Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы .17
1.1. Роль лимфатической системы в регуляции гемомикроциркуляции у больных с заболеваниями вен нижних конечностей 23
1.2. Современные представления о процессе заживления кожной раны 27
1.3. Клинические проявления и диагностика хронической венозной недостаточности нижних конечностей 29
1.4. Методы лечения больных хронической венозной недостаточностью нижних конечностей 38
Глава 2. Клиническая характеристика обследованных больных методы диагностики и лечения 50
2.1. Клиническая характеристика больных 50
2.2. Методы исследования
2.2.1. Исследование гемокоагуляции 56
2.2.2. Определение протромбинового времени 56
2.2.3. Исследование иммунитета 58
2.2.4. Изучение состояния микроциркуляции 59
2.2.5. Исследования микроциркуляции методом лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) 60
2.2.6. Реовазография 61
2.2.7. Капилляроскопия 61
2.2.8. Ультразвуковая диагностика (уздг) 61
2.2.9. Исследования степени гидратации тканей 62
2.2.10. Термографические исследования 62
2.3. Морфологические методы исследования 60
2.3.1. Определение индекса митотической активности для оценки иммуноцитопоэтической функции лимфатических узлов 63
2.3.2. Цитофотометрирование 64
2.3.3.приготовление гистологических препаратов для сканирующей электронной микроскопии
2.3.4 иммуногистохимическое исследование лимфатических узлов 65
2.3.5. Цитологическое исследование раневого содержимого 66
2.3.6. Бактериологическое исследование 66
2.4. Методы лечения больных хронической венозной недостаточностью нижних конечностей 67
2.4.1. Традиционное лечение больных хвн нижних конечностей 67
2.4.2. Лимфотропная антибиотико- и иммунотерапия в комплексном лечении больных хвн нижних конечностей 68
2.4.3. Лечение больных хвн нижних конечностей с венозными трофическими язвами
2.4.3.1. Лечение венозных трофических язв нижних конечностей с помощью оксида азота 70
2.4.3.2. Лазеротерапия венозных трофических язв нижних конечностей 71
2.4.3.3 лечение венозных трофических язв нижних конечностей с помощью анолита нейтрального анк 72
2.4.4. Хирургическое лечение больных хвн нижних конечностей 72
2.5. Статистическая обработка материала 73
Глава 3. Результаты экспериментальных исследований 75
3.1. Исследование пролиферативной и миграционной активности лимфоидных клеток паховых лимфатических узлов в условиях экспериментального воспаления 75
3.2. Показатели объемной плотности гмцр и лимфатических синусов паховых лимфатических узлов в условиях экспериментального воспаления 76
3.3. Влияние серотонина на эндотелий лимфатических сосудов при лимфотропном методе введения 78
3.4. Оксид азота и ангиогенез 79
3.4.1. Влияние оксида азота на эндотелий микрососудов кожи
В условиях гнойной раны 79
3.4.2. Влияние оксида азота на ангиогенез 81
3.5. Влияния анолита нейтрального анк на скорость очищения и эпителизацию инфицированных ран в эксперименте 86
3.5.1 влияние анолита нейтрального анк на пролиферацию Фибробластов 86
3.5.2. Влияние анолита нейтрального анк на пролиферацию базальных эпителиоцитов в гнойной ране 88
3.5.3 иммуногистохимическое исследование митотической активности клеточных популяций лимфатического узла под влиянием анолита нейтрального анк 90
3.6. Влияние низкоинтенсивной лазеротерапии на эпителиоциты и фибробласты в условиях экспериментального воспаления 94
Глава 4. Функциональная морфология венозного эндотелия .
В условиях хронической венозной недостаточности 96
Глава 5. Результаты обследования больных хронической венозной недостаточностью нижних конечностей 108
5.1. Результаты исследования гемокоагуляции 108
5.2. Результаты иммунологических исследований 109
5.3. Результаты изучения состояния микроциркуляции 111
5.4. Результаты изучения состояния микроциркуляции методом лазерной допплеровской флоуметрии (лдф) 112
5.5. Результаты реовазографии 114
5.6. Результаты капилляроскопии 114
5.7.результаты ультразвуковой диагностики (уздг) 115
5.8. Результаты исследования степени гидратации тканей 116
5.9. Результаты термографических исследований 117
Глава 6. Результаты лечения больных хронической венозной недостаточностью нижних конечностей 120
6.1. Лимфотропная антибиотико- и иммунотерапия в комплексном лечении больных хвн нижних конечностей 120
6.2. Результаты комплексного лечения больных хвн с венозными трофическими язвами нижних конечностей 129
6.2.1. Результаты лечения больных с венозными трофическими язвами с помощью оксида азота 127
6.2.2. Результаты лечения больных с венозными трофическими язвами с помощью лазеротерапии 139
6.2.3. Результаты лечения больных с венозными трофическими язвами с помощью анолита нейтрального анк 141
6.3. Медицинская и социально-трудовая реабилитация больных хронической венозной недостаточностью нихних конечностей 142
Заключение 143
Выводы 156
Практические рекомендации 159
Список литературы 160
- Клинические проявления и диагностика хронической венозной недостаточности нижних конечностей
- Исследования микроциркуляции методом лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ)
- Влияния анолита нейтрального анк на скорость очищения и эпителизацию инфицированных ран в эксперименте
- Результаты лечения больных с венозными трофическими язвами с помощью оксида азота
Введение к работе
Актуальность темы. Хроническая венозная недостаточность нижних конечностей (ХВН) – глобальная медико-социальная проблема современности. В России различными ее формами страдают более 35 млн человек, причем у 15% из них имеются трофические нарушения в коже, в том числе венозные трофические язвы (Шаоева З.С., 2007; Горелик С.Г, 2012; Покровский А.В. и соавт., 2014). По данным ряда авторов (Евдокимов А.Г., 2012; Бокерия Л.А., 2014; Кириенко А.А. и соавт., 2015), частота распространения хронической венозной недостаточности достигает у женщин 25–30% и у мужчин – 10–15%. Столь высокая частота встречаемости хронической венозной недостаточности нижних конечностей позволяет назвать это заболевание «болезнью цивилизации». Более того, если раньше заболевание относили к проблемам лиц старшей возрастной группы (более 50 лет), то в настоящее время у 10–15% школьников в возрасте 12–15 лет выявляют первые признаки венозного рефлюкса (Бубнова Н.А., 2004; Морозов А.А., 2007; Мазайшвили К.В., 2008; Lacroix P., 2003).
Современное развитие медицины связано с внедрением в клиническую
практику высокоинформативных методов исследования, существенно
повышающих точность диагностики степени нарушения периферического
кровообращения (Грязев С.В., 2009; Савельев В.С. и соавт., 2013; Варданян А.В.
и соавт., 2014; Беленцов С.М. и соавт., 2015). Особое место занимает изучение
микроциркуляции и состояния кровообращения, в конечном итоге
определяющего течение хронической венозной недостаточности нижних конечностей и целенаправленное лечение (Лосев Р.З., 2005; Дуванский В.А., 2007; Georqopoulos S. et al., 2013).
Тромбофлебиты подкожных вен и острый тромбоз глубоких вен нижних конечностей – довольно распространенное заболевание, наблюдаемое как в поликлиниках, так и в стационарах (Царев О.И., 2007; Полянцев А.А. и соавт., 2015). Главная опасность этих заболеваний – тромбоэмболия легочной артерии, которая возникает у 25–37% больных ( Бокарев И.Н., 2005; Хубулова Д.А., 2007;
Кириенко А.А. и соавт., 2006; Hirmerova J., 2013). Несмотря на определенные
успехи, достигнутые в лечении больных с тромбофлебитом вен нижних
конечностей, у 60–80% пациентов, спустя некоторое время, развивается посттромбофлебитическая болезнь (Диденко Ю.П., 2007; Султанов Д.Д., 2007; Куликова А.Н. и соавт., 2015; Klitfod L., 2013), а в последующем у 15–29% больных – венозные трофические язвы голени (Савельев В.С., 2000; Швальб П.Г. и соав., 2005; Raffetto J.D. et al., 2014). При этом частота ежегодного рецидива в зависимости от используемых методов лечения колеблется от 3 до 28% (Богачев В.Ю., 2006; Кугеев А.Ф., 2007; Хабазова К.Р. и соавт., 2014).
Высокая частота неудовлетворительных результатов лечения больных
хронической венозной недостаточностью нижних конечностей с венозными
трофическими язвами объясняется тем, что при этой патологии происходят
изменения микроциркуляторного русла, удлиняются фазы воспаления и
регенерации, тормозится пролиферация фибробластов и снижается синтез ДНК, РНК, гликопротеидов и коллагена что в свою очередь задерживает формирование грануляционной ткани и эпителизацию язв (Берченко Г.Н.. 1997; Шехтер А.Б., 1998; Толстых М.П., 2003; Жуков Б.Н., 2007). Изменения в венозной системе влекут за собой различные по тяжести и распространенности вторичные изменения в лимфатической системе (Бородин Ю.И., 2004; Lee B.B. et al., 2013).
В связи с постоянным увеличением количества пациентов хронической венозной недостаточностью нижних конечностей, проблема лечения и реабилитации их является не только медицинской, но и социальной (Дрюк Н.Ф., 2003; Азизов Г.А., 2006; Бырихин Н.И., 2007; Cuschieri A., 2003; Lozano-Sanchez F.S. et al., 2013).
В связи с этим является актуальной проблема поиска новых методов лечения больных с патологией вен нижних конечностей (Дибиров М.Д., 2008; Rabe E., 2015). Для решения данной проблемы используются многочисленные лекарственные препараты, а также средства механического, физического, биологического, химического и фотохимического воздействия (Бородин Ю.И., 2006; Калинин Р.Е. и соавт., 2015; Косенков А.Н. и соавт., 2015; Сапелкин С.В.и
соавт., 2015). В течение последних 15–20 лет созданы принципиально новые виды медицинского оборудования, позволяющие повысить эффективность местного лечения ран (Каримов З.З., 2007; Родоман Г.В. и соавт., 2015; Nicolaides A.N. et al., 2013). Эти аппараты работают на принципах квантовой техники – лазерные и плазменные установки, которые позволяют уничтожать в ране патогенные микроорганизмы и снизить опасность побочных явлений и осложнений (Дуванский В.А., 2001; Стародубцев В.Б. и соавт., 2015). К таким приборам относится аппарат «Плазон», являющийся плазменным скальпелем-коагулятором и источником оксида азота, который он вырабатывает из воздуха (Пекшев А.В., 2001). Этот прибор достаточно широко используется для лечения огнестрельных и минновзрывных ран (Марахонич Л.А. и соавт., 2001; Москаленко В.И., 2006). Однако до настоящего времени в литературе имеются лишь единичные сообщения, посвященные лечению венозных трофических язв с помощью аппарата «Плазон» (Кротовский Г.С., 2001; Дуванский В.А. и соавт.,2004; Толстых П.И., 2009).
Кроме оксида азота, в клиническую практику постепенно начинает
внедряться анолит нейтральный АНК. Технология электрохимической активации
– это новая область прикладной электрохимии. Явление электрохимической
активации воды было открыто в 1975 г. инженером В.М.Бахиром. Сущность
явления электрохимической активации состоит в том, что разбавленные растворы
минеральных солей (к ним относится и обычная питьевая соль) в результате
анодной или катодной (униполярной) обработки в диафрагменном
электрохимическом реакторе переходят в метастабильное состояние,
характеризующееся аномальной физико-химической активностью, которая постепенно убывает во времени (релаксирует). Именно в период релаксации ЭХА-среды проявляют свои главные технологические качества.
Электрохимическая обработка маломинерализованных водных растворов в первую очередь связана с превращением разбавленных растворов хлорида натрия (менее 5 г/л) в экологически чистые активированные моющие, дезинфицирующие и стерилизующие растворы преимущественно для медицины и пищевой
промышленности (Вторенко В.И., 1999). Для их синтеза разработаны и серийно производятся установки типа СТЭЛ различных модификаций.
Степень разработанности проблемы
Данные литературы (Каримов З.З., 2007; Ларичев А.Б и соавт., 2010;
Карпенко А.А., 2015) свидетельствуют о том, что до настоящего времени нет
рандомизированных и контролируемых исследований, посвященных проблеме
лечения больных хронической венозной недостаточностью нижних конечностей,
осложненной венозными трофическими язвами, с применением
фармакологических препаратов и немедикаментозных методов лечения.
Лишь единичные работы посвящены лечению лимфатических отеков
нижних конечностей и трофических язв с помощью лимфотропной терапии.
До настоящего времени в клинике редко применяется оксид азота и не
применяется анолит нейтральный АНК для лечения венозных трофических язв
нижних конечностей, возникших на фоне хронической венозной недостаточности.
Это связано с отсутствием единства взглядов на их влияние на течение
репаративного процесса и не изучена возможность применения их в сочетании с
другими методами лечения. Однако хорошие результаты, полученные при
лечении поражений кожи в условиях чрезвычайных ситуаций (Остроухова Ж.Ф.,
2004), позволили нам применить анолит нейтральный АНК для лечения венозных
трофических язв. Не изучен механизм влияния низкоинтенсивной лазерной
терапии на скорость очищения и эпителизацию венозной трофической язвы.
Отсутствуют четкие данные по многим вопросам, касающимся реабилитации,
физиотерапевтического и санаторно-курортного лечения больных с
заболеваниями вен.
Таким образом, анализ состояния проблемы лечения больных хронической венозной недостаточностью нижних конечностей, осложненной венозными трофическими язвами, свидетельствует о том, что в настоящее время нет лечебного алгоритма для этих пациентов с использованием хирургических, медикаментозных и немедикаментозных методов лечения, что и послужило основанием для выполнения настоящей работы.
Цель исследования
Разработать программу лечения больных хронической венозной
недостаточностью нижних конечностей за счет применения патогенетически обоснованной терапии.
Задачи исследования
-
Изучить микрорельеф венозного эндотелия и общих принципов организации его тканевой мозаики у больных хронической венозной недостаточностью и в сравнительном аспекте с венозным эндотелием нижних конечностей экспериментальных животных.
-
Оценить состояние свертывающей системы крови у больных хронической венозной недостаточностью нижних конечностей и влияние на нее лимфотропной терапии.
-
Изучить изменения клеточного и гуморального звена иммунитета у больных хронической венозной недостаточностью нижних конечностей и влияние на них комплексной терапии.
-
Оценить изменение микроциркуляции у больных хронической венозной недостаточностью нижних конечностей и влияние на нее комплексной терапии.
-
Изучить пролиферативную и миграционную активность лимфоидных клеток паховых лимфатических узлов, а также трансцеллюлярного массопереноса в эндотелиоцитах лимфатических синусов лимфатических узлов в условиях экпериментального воспаления и влияние на них лимфотропной терапии.
-
Изучить в эксперименте влияние оксида азота на ангиогенез и эндотелий микрососудов кожи в условиях инфицированной раны и проанализировать ближайшие и отдаленные результаты применения NO-терапии у больных с венозными трофическими язвами нижних конечностей.
-
Изучить влияние лазеротерапии на экспериментальную инфицированную рану и на сроки эпителизации венозных трофических язв у больных хронической венозной недостаточностью нижних конечностей.
-
Оценить влияние анолита нейтрального АНК на эпителиоциты и фибробласты в условиях экспериментального воспаления и результаты лечения больных венозными трофическими язвами нижних конечностей.
-
Разработать лечебный алгоритм при венозных трофических язвах у больных хронической венозной недостаточностью нижних конечностей в зависимости от длительности существования язвы.
Научная новизна
Разработан алгоритм лечения больных хронической венозной
недостаточностью нижних конечностей, осложненной венозными трофическими
язвами, включающий лимфотропную антибиотико- и иммунотерапию, лазерное
излучение и воздушно-плазменные потоки от аппарата «Плазон» с
последующими ежедневными перевязками с использованием анолита
нейтрального АНК, который способствует быстрой ликвидации лимфовенозной недостаточности и отеков, активизации местного и гуморального иммунитета и улучшению региональной гемокоагуляции, что позволяет сократить сроки лечения и клинического выздоровления больных в 2 раза.
Доказано, что обработка венозных трофических язв оксидом азота от
аппарата «Плазон» на фоне лимфотропного введение антибиотиков и
иммуномодулятора ускоряет эпителизацию венозных трофических язв в 2,8 раза, уменьшает число рецидивов в 4,3 раза за счет бактерицидного действия оксида азота, усиления роста фибробластов и сосудов, ускорения ангиогенеза,
Установлено, что орошение венозных трофических язв анолитом нейтральным АНК сокращает сроки эпителизации язв в 2 раза за счет увеличения митотической активности базальных эпителиоцитов, фибробластов и клеток лимфоидного ряда лимфатических узлов.
Впервые доказано, что обработка инфицированной раны низкоинтенсивным
лазерным излучением способствует повышению митотической активности
эпителиоцитов и фибробластов в 3 раза и сокращению сроков эпителизации в 1,8 раза.
Теоретическая и практическая значимость работы
Теоретическая значимость работы заключается в том, что на основании
проведенных экспериментальных исследований, цитологических,
электронномикроскопических и иммуногистохимических методов получены
данные о патогенетических механизмах действия лазеротерапии, терапии оксидом
азота и анолитом нейтральным АНК, позволяющие обосновать программу
лечения больных хронической венозной недостаточностью нижних конечностей.
Разработанный алгоритм лечения больных осложненной формой
хронической венозной недостаточности нижних конечностей расширяет возможность применения немедикаментозных методов лечения, особенно у пациентов, которые неоднократно получали консервативное лечение, и больных пожилого и старческого возраста с сопутствующей соматической патологией, и может быть использован в практической деятельности врачей хирургических и сосудистых отделений. Лечение не требует дорогостоящей аппаратуры и его можно проводить в амбулаторных условиях.
Проанализированы результаты комплексного обследования и лечения больных хронической венозной недостаточностью нижних конечностей и доказано, что разработанные методы позволили получить хорошие результаты лечения у 83,5% пациентов при отсутствии неудовлетворительных результатов, добиться сокращения сроков лечения в 1,9 раза, уменьшить число рецидивов в 4,3 раза и увеличить период ремиссии свыше 3 лет у 93,5% больных.
Положения, выносимые на защиту
- Установлены патогенетические механизмы лечебного действия
экзогенного оксида азота и лазеротерапии на венозные трофические язвы у больных хронической венозной недостаточностью нижних конечностей (активизация местного и гуморального иммунитета в 1,5 раза, повышение митотической активности эндотелиоцитов в 1,5 раза, ускорение образования капилляров и процессов ангиогенеза в грануляционной ткани в 2,8 раза),
позволившие сформулировать концепцию комплексной терапии,
заключающуюся в том, что NO- и лазеротерапия, проводимые на фоне лимфотропной антибиотико- и иммунотерапии, позволяют сократить сроки эпителизации венозных трофических язв до 17,4±0,5сут.
- Доказан в эксперименте механизм лечебного действия анолита
нейтрального АНК за счет повышения пролиферативной активности базальных
эпителиоцитов, фибробластов и клеток лимфоидного ряда лимфатических узлов,
позволяющего достоверно (р<0,1) ускорить эпителизацию венозных трофических
язв в 3,2 раза (максимальная скорость эпителизации в основной группе 8,2±0,2
сут., в группе сравнения - 26,1±0,3сут) и улучшить отдаленные результаты
лечения
- Благодаря разработанной программе комплексного обследования и
лечения больных хронической венозной недостаточностью нижних конечностей,
осложненной венозными трофическими язвами, удалось сократить сроки лечения
в 2,2 раза и провести его преимущественно в амбулаторных условиях, а также
добиться отсутствия рецидива венозных трофических язв в последующие 3 года.
Личный вклад соискателя
Соискатель осуществила планирование исследования, выполняла хирургическое лечение больных с варикозным расширением вен нижних конечностей, проводила местное лечение венозных трофических язв нижних конечностей с помощью оксида азота, лазеротерапии и анолита нейтрального АНК, эффективно применила методы статистической обработки и анализа полученных результатов, Подготовила публикации по теме выполненной работы.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены на 10-й и 11-й научно-практической конференции по проблемам амбулаторной хирургии (Москва, 2009 и 2010 г.г.), XIV ежегодной сессии научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. Бакулева РАМН (Москва, 16-18 мая 2010), XVI ежегодной сессии научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. Бакулева РАМН. (Москва, 28 ноября -1декабря 2010), ХХХХП научно-практической конференции врачей ФГУ «5
ЦВКГВВС» (Красногорск, 25 мая 2010), IV съезде лимфологов России. (М., 15–17 сентября 2011 г.), заключительной VII совместной науч-практ.конф, посвященной 58 годовщине образования ГКБ №54. (М.: МИКЛОШ. 2013).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 42 печатных работы, в рецензируемых
ВАК печатных изданиях – 12 статей, издана 1 монография, 6 глав в 4
монографиях.
Объем и структура диссертации
Клинические проявления и диагностика хронической венозной недостаточности нижних конечностей
Учению о лимфатической системе минуло более трех веков. Случайно открытая в ходе эксперимента Азелли в 1627 году, она является предметом изучения самых разных специалистов-исследователей. Эмпирически накопленные знания о ее строении и функции периодически обобщались и анализировались. Трудами морфологов создавалось понятие о механизмах происхождения лимфы, ее транспорте, лимфатических узлах и других лимфоидных органах. Доказано огромное значение лимфатической системы в метастазировании бактерий, вирусов, токсинов и клеток злокачественных опухолей, в развитии и распространении инфекционного и воспалительного процесса. Все эти данные имеют большое значение не только для морфологии и физиологии, но и для практической медицины.
Однако только в нашем столетии учение о лимфатической системе приобрело статус отдельной науки и в этом, безусловно, заслуга, в основном, отечественных ученых. Большой вклад в изучение лимфологии внесли такие ученые как Ф.А.Стефанис, Г.М.Иосифов, Д.А.Жданов, Б.В.Огнев, М.С.Спиров, Е.Я.Выренков, М.Г.Привес, Ю.И.Бородин, В.В.Куприянов, М.Р.Сапин, Д.Д.Зербино, А.В.Борисов, Р.С.Орлов, А.Ф.Цыб и их многочисленные сотрудники и последователи. С помощью анатомических методов исследования лимфатических сосудов и узлов накоплен огромный фактический материал, который и составляет на сегодняшний день основу лимфологии. За последние 50 лет, как вехи в истории морфологии, появились фундаментальные работы отечественных ученых: «Общая анатомия и физиология лимфатической системы» Д.А.Жданова, «Пути микроциркуляции» В.В.Куприянова, «Микролимфология» В.В.Куприянова и соавт., «Внеорганные пути транспорта лимфы» М.Р.Сапина и соавт., «Лимфатический узел при циркуляторных нарушениях» Ю.И.Бородина и соавт. В настоящее время бурное развитие клинической лимфологии, несомненно, связано с рядом основополагающих работ, к которым относятся монографии: Р.Т.Панченков, Ю.Е.Выренков, И.В.Ярема «Эндолимфатическая антибиотикотерапия» (1984); Р.Т.Панченков, Ю.Е.Выренков, И.В.Ярема, Б.М.Уртаев «Лимфосорбция» (1982); Р.Т.Панченков, И.В.Ярема, Н.Н.Сильманович «Лимфостимуляция» (1986); А.А.Алексеев, В.М.Буянов, А.П.Радзиховский, И.И.Шиманко «Лимфогенная детоксикация» (1988); В.М.Буянов, А.А.Алексеев «Лимфология эндотоксикоза» (1989); Н.А.Ефименко, Н.Е.Чернеховская, Ю.Е.Выренков «Руководство по клинической лимфологии» (2001); Н.А.Ефименко, Н.Е.Чернеховская, Т.А.Федорова, В.К.Шишло «Микроциркуляция и способы ее коррекции» (2003); Л.А.Бокерия, Ю.Е.Выренков «Лимфатическая система сердца» (2005). Значение лимфатической системы, как дренажной системы нашего организма, поддерживающей тканевой гомеостаз, давно доказано, однако не следует забывать, что кроме путей транспорта лимфы, в лимфатическую систему входят и элементы лимфоидной ткани (лимфоциты), поэтому одной из важнейших ее задач в функциональном отношении – это участие в иммунобиологических реакциях организма. В связи с этим роль лимфатической системы в плане жизнеобеспечения человеческого организма еще больше возрастает. Интерес к изучению лимфатической системы обусловлен бурным внедрением в клиническую медицину методов лимфотропного введения лекарственных веществ (антибиотиков и иммуномодуляторов), проведением лаважа лимфатической системы с последующим отведением токсичной лимфы и экстракорпоральной очисткой ее с помощью методов сорбции и ультрафильтрации, наложением лимфо-венозных анастомозов. Лимфатическая система активно участвует в сложном процессе микроциркуляции [265]. Лимфатическая система вовлекается во все патологические процессы [29, 50]. Нарушение венозного оттока, сопровождающееся острой декомпенсацией венозного пути и дренажа тканей, уже в начальных стадиях заболевания приводит к усилению лимфопродукции и расширению лимфатических сосудов. Связанное с нарушением венозного оттока, полнокровие приводит к морфофункциональным изменениям лимфатических сосудов [35, 166]. Наибольшие изменения претерпевают лимфатические капилляры, превышающие нормальные величины в 4 – 10 раз и более, а диаметр собирательных сосудов, образовавшихся вследствие слияния капилляров, – в 2 – 3 раза. Структура лимфатических капилляров нарушается за счет тканевых метаболитов, токсинов и повышения концентрации протеина, что приводит к значительным затруднениям их резорбционной и транспортной функции. При этом поступление в лимфу тканевых факторов свертывания в условиях местной недостаточности антикоагулянтной активности приводит к превращению фибриногена в фибрин и способствует микролимфотромбообразованию. Деформируются лимфатические сосуды и капилляры, расстояние между двумя клапанами (лимфангион) увеличивается, и раскрываются запасные анастомозы [7]. Подобные изменения возникают при остром нарушении венозного кровотока и приводят к увеличению объема лимфатического русла, усилению дренажной функции лимфатических капилляров и пропускной способности лимфатических сосудов.
Прогрессирующий венозный стаз, особенно при закупорке крупных вен, способствует более грубым морфологическим изменениям. Процесс лимфообразования усиливается и происходит перегрузка лимфатического русла. Возможности лимфатической системы истощаются, и она не в состоянии дренировать и эвакуировать чрезмерное количество лимфы. В исходе развивается лимфостаз и ток лимфы резко замедляется. Отмечается расширение лимфатических сосудов, повышается проницаемость их стенок, сосуды всего лимфатического русла подвергаются чрезмерному расширению, что ведет к наводнению интерстиция и отеку [136]. Насосная функция лимфатических капилляров ослабевает в связи с нарастанием отека, и снижается резорбционная способность кровеносных капилляров. За счет скопления в интерстиции жидкости, богатой белками, наступает развития соединительной ткани, благодаря чему еще больше ухудшается микроциркуляция. В дальнейшем развивается, так называемая, посттромбофлебитическая псевдослоновость [101].
Уже в начальных стадиях венозного тромбоза лимфатические узлы вовлекаются в патологический процесс. После перевязки бедренной вены у собак в эксперименте на ранних стадиях венозного застоя многие авторы отметили значительное снижение пропускной способности лимфатических узлов конечности [95, 355]. Они установили, что транспортные возможности лимфатического узла резко снижались. из-за поступления большого количество плазмы и форменных элементов крови в паренхиму лимфатического узла. При морфологическом и ультраструктурном исследованиях отмечены признаки повреждения их стенки, диапедезные кровоизлияния в паренхиму узла. Лимфатические узлы были отечными, ретикулиновая строма центрального синуса обеднена форменными элементами.
На протяжении трех месяцев после перевязки бедренной вены венозное давление снижалось, н отмечено прогрессирующее снижение транспортной функции узлов и отдельных лимфатических сосудов. При гистологическом исследовании лимфатического узла установлено дальнейшее обеднение его форменными элементами, оттеснение коркового вещества на периферию, нарастание дистрофических изменений, появление признаков гиперплазии ретикулярного остова и склерозирования.
В заключение следует отметить, что существует тесная связь гемо- и лимфоциркуляции [318]. Нарушение кровообращения приводит к перестройке в лимфатическом русле и лимфатическом узле. Вначале при венозном застое происходят компенсаторные процессы, а в дальнейшем из-за нарушения нормальной структуры и функции лимфатического узла, существенно снижаются его функциональные возможности [84, 250].
Исследования микроциркуляции методом лазерной допплеровской флоуметрии (лдф)
Для проведения термографического исследования использовали термотрейсер фирмы AGEMA T-8800 (Швеция). Исследования выполняли в положении больного лежа при темературе 23–24оС. Температуру измеряли в диапазоне 25–41оС. Предельная чувствительность прибора – не менее 0,1оС. Детектор теплового излучения охлаждался с помощью жидкого азота. Для получения точных результатов исследования необходимо отсутствие неэкранизированных обогревателей и ярких источников света. Под контролем монитора наводили аппарат на область исследования. Дистанция между больным и тепловизором была тем меньше, чем меньше зона, подлежащая исследованию. Температуру регистрировали на больной и контрлатеральной конечности в строго симметричных точках. Высчитывали фоновую температуру пораженной конечности и температуру в проекции варикозно расширенных вен. Кроме того, определяли разницу температур между сегментами одной конечности и на симметричных участках обеих конечностей. Оценивали площадь поражения тканей на различных стадиях заболевания и в динамике после лечения. Исследование в режиме изотерм позволяло выявить границы максимальных зон поражения. 2.3. Морфологические методы исследования
Митотический индекс показывает интенсивность деления по наличию клеток в фазе роста делящихся клеток. Чем выше значение, тем интенсивнее проходит процесс деления клеток. Индекс может свидетельствовать о нормальном протекании митоза, об угнетении процесса деления клеток или усилении митотической активности тканей. На основании этого делают заключение о митотическом или митозостимулирующем действии изучаемых факторов.
Вычисление индекса митотической активности проводили с помощью метода, предложенного Ю.Г.Антроповой [16], для оценки иммуноцитопоэтической функции лимфатических узлов Подсчитывали число лимфоидных клеток с фигурами митозов на одном срезе в 3 – 6 герминтативных центрах. Индекс митотической активности узла определялся как отношение числа митозов к числу исследованных вторичных фолликулов. Пролиферативная активность лимфоидных элементов герминтативного центра определяется индексом митотической активности. При различных состояниях организма он может снижаться, и повышаться при антигенной стимуляции. Формула для вычисления:
И митозов = N митозов : N вторичных фолликулов Индекс миграционной активности (И мигр.) определяется отношением общего количества лимфоцитов, находящихся в просвете посткапиллярных венул (ПКВ) и лимфоцитов, адгезированных к стенке ПКВ, к числу изученных посткапиллярных венул на данном срезе. При иммунодепрессии удлиняется время рециркуляции, уменьшается число мигрирующих лимфоцитов, что, следовательно, ведет к сокращению индекса миграции, а при антигенной стимуляции индекс миграционной активности увеличивается. Формула для вычисления И мигр. И мигр.= (N своб.лф + N адгезир.лф) : N пкв
По закону Ламберта-Бэра слои гомогенной поглощающей среды, имеющие равную толщину, поглощают равное количество света. Это лежит в основе фотометрического исследования. При использовании красителей или гистохимических реакций в клетках и тканях количество связываемого красителя должно линейно зависеть от количества выявляемого вещества (стехиометричность связывания красителя). Фотометрирование для количественного определения обычно проводят при длине волны, при которой поглощение света продуктом реакции максимально. Максимум поглощения для этой реакции был при 540 нм. Измерение содержания АЦ осуществляется с помощью определения поглощения (экстинкции) в окрашенных участках клетки (метод зонда). Произвольные единицы вычисляются на основе данных по среднему оптическому поглощению и площади окрашенного участка. Количественное определение оптической плотности среды стенки вены производили на микроскопе с фотометрической приставкой «Люмам-ИЗ». Для измерения использовали зонд, имеющий диаметр 0,5 мкм, в монохроматическом луче с длиной волны 540 нм. Подсчитывали прореагировавшие клетки в 10 полях зрения при увеличении х40. Таким образом, нами были получены данные о светооптической плотности АЦ в эндотелии вен в сравнении с нормальными показателями, которые мы получили у контрольных животных.
Морфологическое исследование проводили с помощью сканирующей электронной микроскопии нативных препаратов (СЭМНП) [20]. 2.3.3. Приготовление гистологических препаратов для сканирующей электронной микроскопии
Гистологические препараты для сканирующей электронной микроскопии препаратов готовили по методике О.В.Волковой и соавт. [20]. Нативные препараты стенок вен и лимфатических узлов для сканирующей электронной микроскопии отмывали от крови в гепаринизированной среды 199, фиксировали перфузией 2,5% раствором глутарового альдегида на среде 199 и дофиксировали в том же фиксаторе. Препараты обрабатывали 1% раствором осмиевой кислоты и обезвоживали в этаноле восходящей концентрации. Затем образцы замораживали в жидком азоте, раскалывали, оттаивали в 96% этаноле. Препараты обезвоживали, высушивали путем перехода через критическую точку в СО2 и напыляли золотом или платиной. Анализ нативных препаратов проводили в сканирующем электронном микроскопе Philips PSEM-500х со съемкой на коммерческую широко- и узкоформатную пленку.
Иммуногистохимическое исследование лимфатических узлов Срезы инкубировали с первыми антителами в течение 1 часа и затем трижды промывали 0,1% раствором бычьего сывороточного альбумина (БСА) (Renal, Венгрия) на 0,1М фосфатно-солевом буфере (ФСБ). Выявление связавшихся антител проводили с помощью иммуноферментного метода с использованием стрептавидин – биотиновых конъюгатов с пероксидазой хрена. Для этого на срезы, обработанные первыми моноклональными антителами, наносили вторые (противомышиные) биотинилированные IgG (Amersham International plc., Великобритания). После одночасовой инкубации с противовидовыми антителами срезы промывали 0,1% раствором БСА и обрабатывали в течение 30 мин стрептавидин-биотиновым комплексом, связанным с пероксидазой хрена (Amersham International plc., Великобритания). Затем для выявления пероксидазной активности на срезы на 10 – 15 мин наносили хромогенный субстрат, состоящий из 1 части 3% перекиси водорода и 100 частей 0,05% раствора 3,3-диаминобензидина (Serva, Германия) на 0,1 М фосфатно-солевом буфере. По окончании хромогенной реакции с образованием окрашенного продукта срезы промывали дистиллированной водой, докрашивали метиленовым зеленым, обезвоживали, просветляли в толуоле и заключали в бальзам «Histomouth» (Merck,ФРГ). Полученные препараты изучали в микроскопе «Биолам-И» (Россия). Проводили подсчет окрашенных моноклональными антителами клеток в 10 полях зрения при увеличении х40, затем вычисляли среднее количество окрашенных клеток в 1 поле зрения, разделив полученное число на 10.
Влияния анолита нейтрального анк на скорость очищения и эпителизацию инфицированных ран в эксперименте
Клетки соединительной ткани составляют основу регенерационного процесса после повреждения [64].
Так как анолит нейтральный АНК обладает бактерицидыми свойствами в отношении бактерий, вирусов и простейших, и не причиняет вреда клеткам тканей животных и человека, мы решили изучить его влияние на экспериментальную инфицированную рану.
Экспериментальным животным – нелинейным белым крысам линии Вистар создавали модель инфицированной кожной раны путем скарификации эпидермиса в области наружной поверхности бедра с последующим нанесением культуры золотистого стафилококка L500 (штамм 13407), выделенного у больного сепсисом. Через сутки констатировали признаки воспаления. Обработку раневой поверхности проводили анолитом нейтральным ежедневно, 3 раза в день путем орошения.
При воздействии анолита нейтрального АНК иммуногистохимическое исследование малодифференцированных и зрелых фибробластов свидетельствовало об их интенсивном делении (рисунок 5, таблица 11). Таблица 11 Пролиферативная активность фибробластов при обработке анолитом нейтральным АНК экспериментальной гнойной раны Группыэкспериментальныхживотных Сроки от начала эксперимента Митотическаяактивность фибробластов Интактные животные - 1,71±0,11 Животные с гнойной раной 3 2,13±0,43 3,95± 0,32 5,52 ± 0,64 Животные с гнойной раной после обработки анолитом нейтральным АНК 3 6,37± 0,84 11,23± 1,16 16,02±1,12 Как видно из таблицы 11, у контрольной группы животных интенсивность пролиферации фибробластов составляла 1,71±0,11 кл. В условиях экспериментального воспаления количество пролиферирующих клеток у 2-й группы животных на 3-и сутки увеличилось по сравнению с интактными животными и составило 2,13±0,1 кл, а затем продолжало нарастать к 7-м суткам (5,52±0,64 кл). Результаты, полученные в 3-й группе животных, инфицированные раны которых орошали анолитом нейтральным АНК, свидетельствовали о том, что количество пролиферирующих клеток возрастало к 3-м суткам в 3 раза по сравнению с контролем (6,37±0,84 кл), а к 7-м суткам – более чем в 3 раза превышало показатели, полученные во 2-й группе животных (17,02±0,1 кл).
На 2-е сутки после воздействия анолита нейтрального АНК на кожную гнойную рану наблюдалось очищение раны, а с 3-х суток – появление грануляций в дне. Это доказывает, что анолит нейтральный АНК приводит к интенсивному делению фибробластов и, следовательно, ускоряет образование грануляционной ткани в ране.
3.5.2. Влияние анолита нейтрального АНК на пролиферацию базальных эпителиоцитов в гнойной ране
Эпителий кожи является многослойным плоским ороговевающим. Во всех эпителиальных тканях любого происхождения (экто-, эндо- и мезодермального) существуют ростковые или стартовые зоны [32]. По данным А.Хэма и Д.Кормака [316], в многослойном плоском эпителии кожи стартовые зоны расположены в базальном слое. Эти клетки мало специализированы и поэтому они сохранили способность делиться. В процессе деления образующиеся новые клетки продвигаются по направлению к поверхности эпителиального пласта и по мере продвижения специализируются для выполнения защитных функций. Достигнув поверхности, они теряют способность к делению. В результате воспалительной реакции при раневом процессе условия для деления клеток становятся более благоприятными, так как происходит нарушение контактного торможения клеток.
В связи с этим в ходе экспериментальной работы мы исследовали пролиферативную активность базальных эпителиоцитов многослойного плоского ороговевающего эпителия кожи в области гнойной раны. Исследование пролиферативной активности эпителиоцитов интактных животных, также как и фибробластов, показало их низкую активность (таблица 12). Таблица 12 Изменение пролиферативной активности базальных эпителиоцитов гнойной раны под влиянием анолита нейтрального АНК
Группыэкспериментальныхживотных Сроки от начала эксперимента Митотическаяактивность базальныхэпителиоцитов Интактные животные - 1,52+0,13 Животные с гнойной раной 3 1,85+0,31 2,98+0,24 4,26+1,02 Животные с гнойной раной после обработки анолитом нейтральным АНК 3 4,98+1,09 8,13+1,17 11,38+1,12 В области краев гнойной раны отмечено увеличение пролиферации клеток эпителиального пласта. Однако к 7-м суткам эти показатели были ниже, чем показатели популяции фибробластов. При ежедневном орошении гнойной раны анолитом нейтральным АНК отмечено ускорение деления базальных эпителиальных клеток. Как показало исследование эпителиальных клеток, анолит нейтральный АНК ускоряет процессы регенерации инфицированной раны. При сравнении с 1-ой и 2-ой группами животных, на 3-и сутки отмечено увеличение количества базальных эпителиальных клеток более чем в 2 раза (до 4,98+1,09), а к 7-м суткам - до 11,38+1,12.
Раны в основной группе животных полностью эпителизировались к 10-м-11-м суткам. В группе контрольных животных раны эпителизировались на 17-е-18-е сутки.
Таким образом, обработка гнойной раны анолитом нейтральным АНК способствовала быстрому очищению и эпителизации раны за счет ускоренного митотического деления фибробластов и эпителиоцитов, что в свою очередь является основой для более быстрого образования грануляционной ткани.
Лимфоидная ткань лимфатического узла гистологически делится на мозговое и корковое вещество. В состав коркового вещества входят лимфоидные узелки со светлыми (герминтативными) центрами (В-зонами). В светлых центрах фолликулов находятся бластные формы В-лимфоцитов, плазматические клетки, небольшое количество Т-лимфоцитов, макрофаги и ретикулярные дендритные клетки, принимающие участие в иммунном ответе путем захватывания и удерживания на своей поверхности комплекса антиген-антитело.
Исследования, проведенные Ю.Е.Выренковым [70], установили, что структурно-функциональной единицей лимфатического узла является компартмент, который состоит из центральной части, локализованной в области паракортекса (Т-домен), расположенного над ним участка коры с лимфоидными фолликулами и подлежащего мозгового вещества (В-домен). Центральная часть Т-домена состоит в основном из Т-лимфоцитов
При антигенной стимуляции повышается митотическая активность клеточных популяций как в Т-, так и в В-доменах лимфатического узла. В центрах лимфоидных фолликулов отмечается высокая митотическая активность В-клеточных бластов (плазмобластов). Герминтативные центры окружены малыми В-клетками, образующими лимфоцитарную корону или мантильную зону. При антигенной стимуляции Т-лимфоциты паракортикальной и экстрафолликулярной областей лимфатического узла обладают высокой митотической активностью, о чем свидетельствует наличие большого количества клеток в разных стадиях митоза.
Иммуногистохимическое исследование митотической активности является высокоспецифичным методом, с помощью которого можно определить не только клетки, вступившие в митоз, но и клетки, готовящиеся к этому процессу, так как моноклональные антитела PCNA специфически связываются с белком циклином, содержащимся только в клетках, находящихся вне Go-фазе митотического цикла (таблица 13).
Результаты лечения больных с венозными трофическими язвами с помощью оксида азота
При сравнении результатов лечения больных с помощью лимфотропного и традиционного методов введения лекарственных препаратов установлено, что у больных основной группы на 2-е–3-и сутки от начала лечения прекращались боли, на 3-й–4-й день лечения уменьшались гиперемия, отек, а к 5-м суткам исчезали перифлебитические воспалительные явления.
Больные основной группы находились на лечении в среднем 11±0,1 дней. При изучении ближайших результатов лечения больных основной группы установлено, что хорошие результаты получены у 205 пациентов (86,5%). У них исчезли боли в пораженной конечности, чувство тяжести, ночные судороги мышц голени и зуд. Трудоспособность была полностью восстановлена.
Удовлетворительные результаты лечения отмечены у 32 (13,5%) больных. У них уменьшились боли в конечности, но сохранялись быстрая утомляемость, тяжесть при длительной ходьбе, отеки. Трудоспособность их была ограничена.
Неудовлетворительных результатов лечения с отсутствием положительной динамики в основной группе не отмечено.
Отдаленные результаты лечения прослежены в сроки до трех лет. У 16 больных (6,8%) отмечен рецидив заболевания. Им проведен повторный курс лимфотропного лечения с хорошим результатом у 12 из них. У 4 пациентов имели место удовлетворительные результаты лечения – у них оставались боли в конечности, при длительной ходьбе и физической нагрузке появлялись отек, утомляемость и тяжесть в ноге. При ультразвуковой допплерографии выявлена недостаточность клапанов глубоких и коммуникантных вен.
Из 20 больных группы сравнения хорошие результаты лечения получены у 14 (70%) пациентов. У них на 8–9-е сутки купировались боли, на 14-е–15-е сутки уменьшались уплотнения по ходу пораженных вен. Среднее пребывание больных в стационаре составило 21±0,5 день. Неудовлетворительные результаты лечения имели место у 6 (30%) пациентов. Несмотря на проведенное лечение, у них сохранялись боли и отеки в конечности, усиливающиеся при физической нагрузке, несколько прогрессировала хроническая венозная недостаточность. Изучение отдаленных результатов лечения установило рецидив заболевания у 9 больных (45%). Таким образом, применение комплексной лимфотропной терапии способствовало более быстрой ликвидации лимфатической недостаточности, микроциркуляторных расстройств и отека, активизировало местный иммунитет, а также улучшало как центральную, так и региональную гемокоагуляцию. Все это в итоге способствовало сокращению сроков лечения в 1,9 раза, улучшению ближайших и отдаленных результатов лечения, а неудовлетворительных результатов лечения не было.
Нами проанализированы результаты лечения 186 больных с венозными трофическими язвами нижних конечностей различной этиологии. 117 (62,9%) больных ранее неоднократно получали консервативную терапию в стационарных или амбулаторных условиях. Однако в большинстве случаев пациенты отмечали кратковременный эффект от проводимого лечения. В связи с длительным, часто эмпирическим лечением, более чем у 40% больных имелась сенсибилизация к ранее применявшимся лекарственным препаратам.
В качестве базисного лечения выполняли комплексную лимфотропную терапию, которую начинали проводить в день обращения пациента или на следующий день. Лимфотропно вводили цефотаксим и полиоксидоний.
Критериями оценки эффективности лечения больных основной группы и группы сравнения являлись динамика воспалительного процесса (сроки очищения венозной трофической язвы), формирование грануляциооной ткани и эпителизация язвенных дефектов. Клинический эффект оценивали в конце курса терапии. Также изучены отдаленные результаты лечения больных с венозными трофическими язвами нижних конечностей в зависимости от использованного метода лечения.
Терапию оксидом азота на фоне лимфотропного лечения выполнили 74 пациентам, у которых венозные трофические язвы нижних конечностей существовали от 5 мес до 2 лет. Группа сравнения (20 больных), получавшая традиционную терапию, была рандомизирована по возрасту, полу, размерам язв и продолжительности заболевания. В цитограмме отпечатков с язв до лечения отмечалось до 95,8±1,3% нейтрофильных лейкоцитов, большинство из которых находилось в состоянии дегенерации и деструкции. Характерной особенностью цитологической картины явилось почти полное отсутствие макрофагов и лимфоцитов, что свидетельствовало о значительном снижении клеточного иммунитета и отсутствии процессов регенерации.
У больных основной группы уже после 3–4 сеансов N0-терапии отчетливо отмечалось стихание воспалительных явлений. Уменьшались гиперемия и отек тканей. Активнее, чем у больных группы сравнения, проходили процессы очищения язвы. При цитологическом исследовании отделяемого из язвы на 3-и сутки от начала лечения в основной группе больных установлено уменьшение количества клеточного детрита, количество нейтрофилов составило 75,6±1,7% и увеличилась их сохранность с 15% до 55–60%. На долю лимфоцитов и моноцитов приходилось 10–15% клеток, т.е. цитологическая картина соответствовала дегенеративно-регенераторному типу клеточной реакции. У больных группы сравнения цитологическая картина характеризовалась дегенеративно воспалительным типом. К 7-м суткам цитологическая картина в основной группе имела выраженный регенераторный характер, а у больных группы сравнения – воспалительно-регенераторный.
Была изучена коагулограмма у больных с венозными трофическими язвами нижних конечностей. Исследования показали значительные нарушения в состоянии свертывающей и антисвертывающей системах крови. В центральном кровотоке эти изменения были менее выражены, чем в региональном. Так, отмечено увеличение протромбиновой активности крови на 10% в центральном, и на 20% в региональном кровотоке (таблица 28).
Была понижена толерантность плазмы к гепарину в центральном и региональном кровотоке соответственно на 11% и 22%. Увеличена концентрация фибриногена соответственно на 38% и 56%. У 35% больных фибриноген определялся в центральном, и у 74% - в региональном кровотоке. Фибринолитическая активность крови была снижена в центральном кровотоке на 19%, в региональном – на 30%.