Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Актуальность проблемы осложнений при хирургических вмешательствах на органах малого таза (обзор литературы) 12
1.1 Распространенность хирургических вмешательств на органах малого таза 13
1.2 Особенности строения лимфатической системы малого таза 16
1.3 Послеоперационные осложнения в хирургии органов малого таза ... 19
1.4 Возможности профилактики спаечной болезни 30
1.5 Роль дисплазии соединительной ткани в формировании послеоперационных грыж 35
1.6 Проблемы послеоперационной лимфореи 41
1.7 Методы тромбопрофилактики 43
Глава 2. Материал и методы исследования
2.1 Клиническая характеристика наблюдаемых больных 50
2.2 Методы обследования 55
2.3 Методы лечения 67
2.4 Экспериментальные исследования 74
2.5 Статистическая обработка 75
Глава 3. Причины неудовлетворительных результатов хирургических вмешательств наорганах малого таза 77
3.1 Особенности и результаты оперативного лечения при патологии органов малого таза 77
3.2 Послеоперационные осложнения 82
3.3 Осложнения сочетанной лучевой терапии 94
Глава 4. Лечение лимфореи, профилактика тромбозов и кровотечений после хирургических вмешательств на органах малого таза 99
4.1 Патогенетические основы лимфатических осложнений при обширных оперативных вмешательствах на органах малого таза .
4.2 Лечение лимфатических осложнений и профилактика тромбозов и кровотечений у больных после операций на органах малого таза .. 104
Глава 5. Флюоресцентная визуализация лимфатических сосудов малого таза и возможности переливания лимфы при выраженной лимфорее 119
5.1 Экспериментальное исследование по визуализации лимфатических сосудов в малом тазу 119
5.2 Разработка и изучение методики интраоперационной визуализации лимфатических сосудов у пациентов 122
5.3 Переливание лимфы, возможности и результаты
5.3.1 Получение центральной лимфы 129
5.3.2 Сбор лимфы для трансфузии 132
5.3.3 Результаты переливания лимфы 134
5.3.4 Осложнения, связанные с трансфузией цельной лимфы 137
Глава 6. Профилактика спаечной болезни после операций на органах малого таза 139
6.1 Экспериментальное исследование 141
6.2 Результаты клинического применения локальной внутрибрюшной пролонгированной иммуносупрессии 147
6.3 Исследование биопсийного материала брюшины 155
Глава 7. Профилактика развития вентральных грыж
7.1 Изучение дисплазии соединительной ткани 159
7.2 Методы профилактики образования вентральных грыж 163
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 169
Выводы 191
Практические рекомендации
- Послеоперационные осложнения в хирургии органов малого таза
- Экспериментальные исследования
- Послеоперационные осложнения
- Лечение лимфатических осложнений и профилактика тромбозов и кровотечений у больных после операций на органах малого таза
Послеоперационные осложнения в хирургии органов малого таза
Под «тазом» в топографической анатомии понимается та его часть, которая в описательной анатомии называется малым тазом и ограничена соответствующими частями седалищной, подвздошной, лобковой костей, а также крестцом и копчиком. Вверху таз широко сообщается с брюшной полостью, внизу - замыкается мышцами, образующими тазовую диафрагму. Полость таза, как известно, делится на три отдела, или этажа: брюшинный, подбрюшинный и подкожный [22, 23, 55, 136].
У лиц женского пола в брюшинном этаже полости таза помещаются части мочевого пузыря и прямой кишки, и, большая часть матки с ее придатками, широкие маточные связки и верхний участок влагалища, у мужчин вместо матки с придатками имеется предстательная железа. При переходе брюшины с мочевого пузыря на матку, а затем на прямую кишку образуется два брюшинных пространства: пузырно-маточное и прямокишечно-маточное пространство [282].
В прямокишечно-маточном пространстве могут размещаться кишечные петли, а в пузырно-маточном пространстве – большой сальник. Наиболее глубокая часть полости брюшины у женщин известно, как «Дугласово пространство» [22].
Левая брыжеечная пазуха нижней части брюшной полости непосредственно продолжается в полость малого таза справа от прямой кишки, а правая отграничена от полости таза брыжейкой конечного участка подвздошной кишки. Поэтому образующиеся в правой пазухе скопления патологической жидкости, вначале ограничиваются пределами этой пазухи и иногда осумковываются, не проникая в полость малого таза [23, 110, 137].
Лимфатическая система женских половых органов имеет выраженную специфичность, что относится как внутриорганного ее строения, так и путей оттока лимфы, а также расположения лимфатических узлов регионарных областей [119, 160].
Околоматочные лимфатические узлы находятся между двумя яичниками, в параметральном пространстве по бокам от матки, запирательные лимфатические узлы находятся по ходу запирательного нерва. К ним лимфа поступает от шейки матки, тела матки и широкой связки, а отток лимфы от этих узлов осуществляется к внутренним подвздошным лимфоузлам [98, 289, 292].
Околовлагалищные лимфатические узлы располагаются по бокам от влагалища, и к ним лимфа притекает от влагалища и далее уходит к внутренним подвздошным лимфоузлам. Крестцовые лимфатические узлы располагаются на передней поверхности по ходу крестцовой артерии, и от них лимфа оттекает к поясничным лимфоузлам. Лимфоузлы промонториума залегают на передней поверхности тела V поясничного позвонка за брюшиной, и к ним лимфа приходит от влагалища, матки и мочеточников и уходит в общие подвздошные лимфоузлы.
Внутренние подвздошные лимфатические узлы располагаются вокруг внутренней подвздошной артерии, и к ним лимфа направляется от влагалища, матки, мочевого пузыря и прямой кишки и далее оттекает в общие подвздошные лимфоузлы [33, 34, 203].
Наружные подвздошные лимфатические узлы расположены по ходу наружных подвздошных артерий и вены. Они принимают лимфу от матки, маточных труб, верхних отделов влагалища. В то же время эти лимфатические узлы являются проходными для лимфы нижней конечности и анального отдела прямой кишки, в них впадают лимфатические сосуды из глубоких и поверхностных паховых узлов, а отток лимфы от них осуществляется в общие подвздошные и поясничные узлы [27, 33, 55].
Общие подвздошные лимфоузлы располагаются по ходу общей подвздош 18 ной артерии и вены в области таза, образуя цепочку. В них лимфа поступает из матки и верхних отделов влагалища, мочеточников, мочевого пузыря, простаты и прямой кишки. В них впадают лимфатические сосуды, идущие от наружных и внутренних подвздошных лимфоузлов, отток лимфы от общих подвздошных лимфатических узлов осуществляется в поясничные лимфатические узлы. Поверхностные паховые лимфатические узлы располагаются в бедренном треугольнике, над широкой фасцией бедра. Они принимают лимфу от наружных половых органов, кожи промежности, анального отверстия, нижней половины живота, отток осуществляется в глубокие паховые и наружные подвздошные лимфатические узлы [110, 136, 292].
Глубокие паховые лимфатические узлы располагаются также в бедренном треугольнике, под широкой фасцией бедра, вокруг бедренных артерий и вены, а также в сосудистой лакуне бедра. Они принимают лимфу от поверхностных паховых лимфатических узлов, глубоких лимфатических коллекторов нижней конечности и отдают в наружные подвздошные лимфоузлы [22, 23, 27].
В последние годы установлено, что при злокачественных опухолях органов малого таза нередко поражаются и поясничные лимфатические узлы. Промежуточная группа лимфатических узлов непостоянна, и в 14% случаев она отсутствует [3, 53, 249].
По данным М.Р. Сапина (2010), промежуточные общие подвздошные узлы располагаются за артерией и веной в ямке, а лимфоузлы, расположенные в клетчатке, окружающей органы малого таза, носят название висцеральных [119, 160].
Другие авторы, изучавшие пути отток лимфы из матки, считают, что околоматочные лимфоузлы встречаются довольно редко и отмечают, что в 4-х из 62 случаев лимфатические сосуды по ходу круглой маточной связки направляются к лимфатическим узлам, лежащим в толще широкой связки при переходе ее на боковую стенку таза. Отток лимфы от яичника идет в целом по лимфатическим коллекторам, сопровождающим одноименную артерию, к лимфоузлам, расположенным вокруг почечной артерии, они также имеют тесные связи через контактные регионарные лимфатические узлы с лимфатической системой желудка, что объясняет метастазирование опухоли из желудка в яичник. А от нижнего отдела прямой кишки и от кожной части заднего прохода лимфатические сосуды направляются к паховым узлам [33, 136].
Е.Я. Выренков в 1967 году выделил два фрагмента, получивших обозначение как VI и VII фрагменты по фрагментарному строению лимфатической системы в полости таза. VII фрагментом расположения лимфоузлов были органы малого таза, развивающиеся из заднего отдела кишечной трубки. Он подчеркивает, что рядом с ветвями внутренней подвздошной артерии, практически на стенке малого таза, располагаются основные регионарные лимфоузлы органов малого таза. Наиболее постоянным и важным из этих лимфоузлов, является узел, лежащий под местом деления общей подвздошной артерии на внутреннюю и наружную ветви [33].
Экспериментальные исследования
Для выявления спаек в полости малого таза и брюшной полости в послеоперационном периоде (наблюдения продолжались до 5 лет) мы пользовались как косвенными способами, так и визуально. К первым относились наличие жалоб, а также выявление специфических положительных проб и симптомов при проведении инструментального обследования. Это возможно было сделать визуально у больных только при выполнении повторных хирургических вмешательств, при этом выраженность спаечного процесса оценивалась в баллах. Для оценки наличия спаечной болезни в брюшной полости и полости малого таза использовались специальные опросники.
К физикальным методам мы относили позиционные пробы: -Симптом Андросова – считался положительным, когда при выполнении пальпации живота в нижних отделах, возникала боль в эпигастральной области при натяжении книзу передней брюшной стенки вместе с рубцом, что бывает и при фиксации большого сальника; -Симптом Кноха – считался положительным, когда больному, в горизонтальном положении, подкладывали под поясницу ортопедический валик, после чего появлялись или усиливались болевые ощущения в области послеоперационного рубца, при фиксации к нему большого сальника; -Симптом Блинова – считался положительным, когда больной, находящейся в вертикальном положении, при переразгибании туловища отмечал жалобы, аналогичные тем, что встречались при симптоме Кноха. Данный симптом не всегда проверялся, особенно у лиц пожилого и старческого возраста; -Симптом Бондаренко – считался положительным, когда при создании поясничного гиперлордоза в горизонтальном положении проводили пальпацию живота в области послеоперационного рубца, и при фиксации большого сальника к передней брюшной стенке у пациента появлялись или резко усиливались болевые ощущения. Иммуногистохимические и электронно-микроскопические исследования брюшины В плане изучения спаечной болезни мы изучали, прежде всего, мезотели-альный покров брюшины, а также подлежащие ткани с помощью методов имму-ногистохимии, оптической и электронной микроскопии. Первичная биопсия (лоскуты интактной брюшины до 1-2см2) бралась у пациентов при выполнении локальной пролонгированной иммуносупрессии во вре 67 мя первого оперативного вмешательства. Во время повторных операций, в том числе по поводу осложнений, бралась повторная биопсия и после исследования биоптатов, производился анализ и сравнение полученных данных. Исследовали мезотелиальный покров висцеральной и париетальной брюшины в интактной и репарированной зонах соответственно с помощью световой и электронной микроскопии в 32 случаях. Гистологическое исследование Гистологический материал, полученный от больных, был исследован посредством первичной и вторичной фиксации, что было необходимо для исключения артефактов. Гистологические срезы изучали с помощью светового микроскопа при увеличении: 16x10; 40x10; 100x10 (иммерсия). Для объективизации данных производилась фотосъемка на микроскопе МБИ-15.
Доброкачественные процессы выявлены у 284 пациентов, среди злокачественных у 629 человек имелись высокодифференцированные опухоли, умеренно-дифференцированные у 172 пациента, низко - дифференцированные у 27 и недифференцированные у 8 человек.
Методика сканирующей электронной микроскопии проводилась на электронном микроскопе Phillips PSEM - 500х коррозионных (СЭМКП) и нативных (СЭМНП) препаратов.
В лечении исследуемых пациентов при доброкачественных процессах при менялся только хирургический метод лечения, а при злокачественных опухолях применялась лучевая терапия, химиотерапия и различные хирургические вмешательства в разных сочетаниях. Химиолучевая терапия применялась как до -так и после операций при наличии морфологически верифицированных злокачественных опухолях.
Консервативная терапия у всех пациентов в основном включала в себя применение обезболивающих препаратов, антикоагулянтов, антибиотиков, антигистаминных и нестероидных противовоспалительных препаратов.
Консервативное лечение дисплазии соединительной ткани у пациентов 1 группы, при отсутствии диагноза рак яичника или рак эндометрия (27 человек), проводилось с заместительной целью в возрасте от 51 до 56 лет фемостоном 1\10, у женщин после гистерэктомии -17 бета эстрадиолом 1 мг в сутки.
В качестве метаболической терапии всем оперированным больным также 1 группы, применялся магнерот, рибоксин и аскорбиновая кислота по 1 табл. 3 раза в день - 3 месяца, а также детралекс по 1 табл. х 2 раза в день 3 недели, 3 курса в год с перерывами по 2-3 недели. Данная терапия была направлена на улучшение синтеза коллагена. Liga Shure Использование методики основано на заваривании кровеносных и лимфатических сосудов аппаратом Liga Shure (рисунок 12) во время выполнения операции. Данным аппаратом оперативное вмешательство выполнено у 139 человек основной группы.
Послеоперационные осложнения
Лечение доброкачественных опухолей органов малого таза ограничивается их удалением, и процент осложнений после таких операций низкий, и при правильном выполнении проблем в послеоперационном периоде практически не бывает, за исключением возможного развития послеоперационных грыж. Исходя из этого, мы более внимательно рассмотрим основные моменты хирургических вмешательств и другие особенности лечения злокачественных новообразований различных органов малого таза, чтобы более чётко иметь представление о возможных осложнениях в послеоперационном периоде.
При раке простаты нами проведены операции в объёме радикальной про-статэктомии, заключающейся в полном удалении предстательной железы, семенных пузырьков и лимфоузлов запирательных ямок (регионарных), с формированием эпицистостомы. В мочевой пузырь устанавливался катетер Фолея. Нижнесрединная внебрюшинная лапаротомия протяженностью от симфиза до пупка производится в положении больного на спине в небольшом положении Трендэленбурга и при немного разломанном на уровне пупка операционном столе. Этим достигается увеличение расстояния между симфизом и пупочным кольцом.
Лимфаденэктомия предшествовала простатэктомии, т.к. носила диагностический характер. Лимфодиссекция начиналась с рассечения фасциального футляра общей подвздошной вены. По окончании лимфодиссекции наружная подвздошная вена, начальная часть внутренней подвздошной артерии, обтураторный нерв и боковая стенка малого таза между ними были практически скелетированы. Обтураторные сосуды по возможности следует оставлять интактными, поскольку они играют роль в сохранении потенции [46].
Дренажные трубки удаляли по мере прекращения по ним отделяемого, и при отсутствии осложнений больных через 7-8 дней выписывали с постоянным уретральным катетером на амбулаторное долечивание. Обычно на 21 день уретральный катетер удалялся. -Тактика лечения рака мочевого пузыря Трансуретральные резекции мочевого пузыря выполнены по поводу первичного и по поводу рецидивирующего рака, при помощи резектоскопа, иногда в сочетании с внутрипузырной ФДТ (фотодинамической терапией) и с внутрипу-зырной химиотерапией. После операции всем пациентам устанавливалась система непрерывного орошения мочевого пузыря фурацилином, которая функционировала в течение 2-3 дней [38, 40]. Операция в объёме резекции мочевого пузыря возможны при локализации опухоли вдали от шейки матки и мочеточников. Цистэктомия (рисунок 18) выполнялась с формированием резервуара для мочи из тонкой кишки по Бриккеру или с наложением уретерокутанеостомы [41]. Из специфических осложнений, купированных во время пребывания пациентов в стационаре отмечены 18 случаев дизурии и 3 случая послеоперационного кровотечения из мочевого пузыря при ТУР, а также в одном случае развился пиелонефрит [39].
При подобном диагнозе нами выполнены следующие варианты операции: резекция прямой кишки, резекция с низведением ободочной кишки в анальный канал с сохранением сфинктера (данная операция возможно при наличии длинной нисходящей кишки при определенных условиях ее кровоснабжения), удаление всей прямой кишки без сохранения анального сфинктера и с выведением коло-стомы. Гистологически у всех больных рак был представлен аденокарциномой, разной степени дифференцировки.
При локализации опухоли на высоте от ануса менее 6 см, выполнялась брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки или операция типа Гартмана (при локализации опухоли на расстоянии не менее 10 см от ануса), у 19 из этих пациентов на 1 этапе лечения проведена лучевая терапия СОД 40 Грей с целью уменьшения объёма опухоли [54].
При локализации опухоли на расстоянии 8-12 см от ануса, сначала выполнялся хирургический этап лечения, а именно брюшно-анальная резекция или передняя резекция прямой кишки (при локализации опухоли на расстоянии 12 см и более), затем лучевая терапия СОД 40 Грей. Комбинированные операции при раке прямой кишки выполнены у 26 больного в объёме удаления прямой кишки с частичным или полным удалением других органов (стенки мочевого пузыря, матки, влагалища), при их прорастании опухолью [43, 44, 48, 52].
При наличии регионарных метастазов или при прорастании раком серозной оболочки прямой кишки в послеоперационном периоде (редко в предоперационном) проводилась химиотерапия (кселода, элоксатин, томудекс) 4-6 курсов.
При I стадии рака показано только оперативное вмешательство. Радиотерапию назначали на 1 этапе всем больным в III и IV стадиями, операцию таким больным выполняли только в составе комплексного лечения. Лучевая терапия проводилась в дозе 40 Грей.
При операции по поводу рака эндометрия выполнялась экстирпация матки с придатками посредством абдоминального доступа. В случае, когда имелись УЗ признаки проникновения опухоли в лимфатические узлы, проводилась селективная забрюшинная лимфаденэктомия.
Если новообразование имело диаметр более 2 см, низкую дифференцировку (или имелся папиллярный, светлоклеточный или серозный рак), а также при распространении опухоли на шейку или перешеек матки, или если нами выявлено её проникновение в миометрий более чем на половину его толщины, то этим пациентам выполнялась лимфаденэктомия.
У больных раком эндометрия операцию выполняли при распространении опухоли до внутреннего зева, переходе на канал шейки матки, тотальном поражении всей полости, низкодифференцированных опухолях, метастазах в подвздошные лимфатические узлы (T1-2N0-1M0).
При раке шейки матки самостоятельный хирургический метод лечения мы применяли у больных при 1а (Т1аN0M0) стадии, ограниченном поражении (инвазия до 5 мм) при отсутствии метастазов в удаленных регионарных лимфатических узлах, выполнялась экстирпация матки с верхней третью влагалища.
При 1б и IIа стадии в плане комбинированного лечения на первом этапе при 81 меняли хирургическое лечение, так как последовательность облучения не влияет на отдаленные результаты лечения. При 1б стадии (T1бN0M0), с инвазией более 5 мм применялась расширенная экстирпация матки с придатками (операция Верт-гейма), которая предполагает удаление не только матки с придатками, но и в одномоментном иссечении тазовой клетчатки с заключёнными в ней лимфоузлами не менее трети влагалищной трубки.
Лечение лимфатических осложнений и профилактика тромбозов и кровотечений у больных после операций на органах малого таза
Лимфовенозное анастомозирование на бедре, было предпринято у 2 пациентов с целью лечения лимфостаза, возникшего после прошивания коллекторного лимфатического сосуда в области малого таза для остановки лимфоистечения, возникшее при операции Вертгейма. Операция выполнялась при помощи операционного микроскопа.
В одном наблюдении достигнут полный эффект, во втором лишь частичный, что потребовало дополнительного комплексного консервативного лечения (физиотерапевтического, эластического бинтования конечности, введения реологических растворов, использования массажа и т.д.).
Выявление и склерозирование лимфоидных кист
Для снижения числа нежелательных последствий лимфаденэктомии в полости малого таза, некоторыми авторами предлагается уменьшить её объем, что противоречит принципам абластики в онкологии. В тоже время возможности профилактики, раннего выявления и лечения лимфореи практически не обсуждаются или обсуждаются узким кругом специалистов.
Радикальным хирургическим лечением злокачественных новообразований органов малого таза достигается повышенная 5-летняя выживаемость с 30-40% до 60-70%, по данным основных источников литературы. Однако, нельзя не отметить, что более обширные по объёму удаляемых тканей операции имеют до 60-65% осложнений в раннем послеоперационном периоде и их функциональные результаты не всегда бывают удовлетворительными.
Зная о возможности развития данных осложнений, мы, начиная со 2-х суток после операций на органах малого таза, осуществляли постоянные, в первую неделю ежедневные УЗ-исследования брюшной полости и малого таза с применением конвексного датчика (частотой 5 МГц). Цель данных исследований заключалась в выявлении жидкостных скоплений в области оперативного вмешательства у наших пациентов.
Само исследование осуществляли вокруг всей раны, отступя по 5-10 см от линии швов. Нами оценивалось эхогенность тканей, состояние раневого канала вокруг окружающих дренажных трубок. Когда выявлялось наличие анэхогенных жидкостных скоплений, их пунктировали под контролем УЗИ или, по возможности, дренировали с последующим промыванием полости раствором антисептика, в частности фурациллином. После эвакуации отделяемого, на следующий день обязательно выполняли контрольное исследование. Если жидкость обнаруживали в области операционного шва, то полость опорожняли посредством пункции.
После прекращения отделяемой по дренажу жидкости дренажные трубки удаляли. Сами раневые каналы на 1-е сутки после извлечения дренажа по данным УЗ-исследования выглядели в виде суженной трубчатой полости с анэхогенным содержимым. Практически всегда, на вторые сутки отмечалась неоднородность канала, ввиду его репаративной регенерации, а в среднем на 4-5 сутки раневой канал вообще не визуализировался.
В том случае, если жидкость носила инфицированный характер, то рану раскрывали зажимом, опорожняли полость, промывали и дренировали. Далее проводили лечение по принципам гнойной хирургии. При наличии температуры пациенту назначались антибактериальные препараты (амоксициллин или цефалоспо-рины, чаще в комбинации с метронидазолом внутривенно). Вторичные швы мы накладывали в трёх случаях после очищения раневой поверхности и появления розовых грануляций, посредством полного иссечения краёв раны под общим обезболиванием.
Для выявления лимфатических кист в области малого таза, которые мы наблюдали в процессе лечения у 21 больного, нами применялся конвексный датчик с частотой 3,5 МГц.
Сведений об использовании эндоскопической техники для диагностики и выявления причин лимфатических кист брюшной полости в литературе не найдено. Мы же имеем ряд подобных наблюдений и для полной картины происходящего решили подробно описать одно из них у пациентки молодого возраста.
Больная К., 50 лет, ИБ 15648, поступила в онкогинекологическое отделение ГКБ № 40 г. Москвы 22 сентября 2008 г. с направительным диагнозом дисплазия шейки матки II–III cт. из районной поликлиники. Считает себя больной с июня 2008 года, когда при осмотре у гинеколога при цитологическом исследовании выявлена дисплазия II–III степени.
При сборе анамнеза в 1991 году выполнена аднексэктомия слева по поводу перекрута кисты яичника. Менструации с 12 лет, по 3–4 дня через 28 дней, умеренные, безболезненные, последняя 14.09.2008 г., без особенностей, беременностей -4, роды -2, аборты -2. Также в 1990 году была выявлена эрозия шейки матки, по поводу чего выполнена лазерная деструкция.
При осмотре наружные половые органы развиты правильно, шейка матки цилиндрической формы, слизистая визуально не изменена, выделения слизистые. На 12 часах имелась йоднегативная зона размером до 0,7 см, наружный зев закрыт.
Матка отклонена кзади, увеличена в размерах, плотная, подвижная, безболезненная, придатки справа обычных размеров и формы, слева отсутствуют. Своды свободны, параметрии не инфильтрированы, прямая кишка на высоте пальца подвижна, без патологии. При ультразвуковом исследовании органов малого таза обнаружена субмукозная миома матки.
23.09.2008 под внутривенным наркозом выполнено раздельное диагностическое выскабливание полости матки, взяты соскобы из цервикального канала, выполнена ножевая биопсия шейки матки. При гистологическом исследовании 54552-56: в соскобе из цервикального канала выявлен плоскоклеточный рак, а в шейке установлен плоскоклеточный рак с началом инвазии. Диагноз: рак шейки матки T2аNxM0.
Получено согласие на операцию и 08.10.2008 под ЭТН выполнена операция Вертгейма. В операции участвовали врачи онкогинекологи, уролог, проктолог и сосудистый хирург. Перед вмешательством в мочевой пузырь установлен катетер Фолея, произведена катетеризация мочеточников.
После лапаротомии ситуация признана операбельной. В ходе операции вдоль ребер матки с каждой стороны наложены прямые зажимы Вертгейма, которыми клеммировались медиальные части маточных труб, мезосальпингс, круглые связки матки и собственные связки яичников.