Введение к работе
Актуальность проблемы.
Заболеваемость острым панкреатитом неуклонно растет приобретая значение не только медицинской, но и социальной проблемы. Вместе с этим возрастает количество деструктивных форм острого панкреатита летальность при которых не смотря на достижения медицинской науки остается высокой, достигающей даже в хорошо оснащенных, высокоспециализированных клиниках от 5 до 30,5% (Bardley E.L. et al 1984; Warshaw A.L. & Jin С. 1985; Reber H.A et al 1991; Rattner D.W. et al 1992). По данным различных авторов отечественных и зарубежных, частота развития поздних осложнений при остром панкреатите колеблется от 1 до 20%. Согласно классификации принятой на К Всероссийском съезде хирургов (2000г.) к осложнениям острого панкреатита относят:
-
Парапанкреатический инфильтрат.
-
Панкреатогенный абсцесс.
-
Перитонит: ферментативный (абактериальный), бактериальный.
-
Септическая флегмона забрюшинной клетчатки: парапанкреатической, параколической, паранефральной, тазовой.
-
Аррозивное кровотечение.
6. Механическая желтуха.
7. Псевдокиста: стерильная, инфицированная.
Основной клинико-морфологической формой деструктивного панкреатита в ранние сроки заболевания является стерильный панкреонекроз. Инфицированные формы панкреонекроза выявляются в среднем у 25% больных на 1-й недели, у 30%- на 2-й неделе и у 70%-на 3-й неделе заболевания (Толстой АД., Андреев М.И., Супаташвили С П, Козлов В.К., Медведев Ю.В., 2002). В сроки более 3 недель заболевания, как правило развиваются панкреатогенные абсцессы. При этом летальность при гнойно-деструктивных формах острого панкреатита резко возрастает по сравнению с неинфицированными формами воспаления.
Основными причинами летальных исходов при остром деструктивном панкреатите являются:
в стадии ферментемии- шок и полиорганная недостаточность (так называемая "ранняя смерть");
в реактивной стадии- гнойные осложнения (так называемая "поздняя смерть").
В последние десятилетия "поздняя летальность" стала преобладать над "ранней летальностью". Поэтому профилактика гнойных осложнений является приоритетным направлением в лечении острого панкреатита ( Егорова В.Н., Толстой АД., Андреев М.И., Смирнов М.Н., 2002). Клинические проявления реактивной фазы заболевания включают два основных признака: парапанкреатический инфильтрат и резорбтивную лихорадку. Клинически парапанкреатический инфильтрат определяется с 5-6 суток острого панкреатита. К 13-14 суткам клиническая картина
РОС. ііАЦІІОНА.ІЬНЛ» і
БИБЛИОТЕКА і 1
заболевания позволяет прогнозировать возможный исход парапанкреатического инфильтрата:
-рассасывание (35%);
-образование кист через стадию оментобурсита (35-40%);
-нагноение (25-30%). Наиболее рациональной тактикой лечения пациентов в реактивной фазе острого деструктивного панкреатита, является строгая консервативная тактика. Цель лечения данной категории больных- это обеспечение асептического течения парапанкреатического инфильтрата.
В реактивной фазе острого деструктивного панкреатита отмечается развитие вторичной иммунной недостаточности. Уже в первые сутки тяжелого деструктивного панкреатита отмечается постоянный и ранний признак иммунодефицита- падение абсолютного числа Т-лимфоцитов, уменьшение количества Т-хелперов и цитокинических лимфоцитов (Козлов В.К., Смирнов М.Н., Егорова В.Н., Лебедев М.Ф., 2001). Таким образом, иммуноориентированная терапия при остром панкреатите призвана восполнить дефицит клеточных и гуморальных компонентов систем иммунореактивности, что означает возможность реставрации иммунной системы. Особенностью панкреатогенного вторичного иммунодефицита является то, что его центральное патогенетическое звено локализуется в Т-клеточном компоненте иммунной системы. В этой связи целесообразно использование рекомбинантного IL-2 (интерлейкина-2 ) человека- препарата Ронколейкин.
Цель работы: улучшение результатов лечения острого деструктивного панкреатита.
Задачи исследования:
-
Проанализировать заболеваемость и течение острого деструктивного панкреатита, сравнить результаты различных методов лечения.
-
Изучить результаты лечения у больных с острым деструктивным панкреатитом в клинике госпитальной хирургии РУДН за период с 2000 по 2003гг.
-
Провести сравнительную характеристику результатов лечения деструктивного панкреатита в 3-х группах больных:
а), с применением общепринятой комплексной терапии;
б), с включением в комплексную терапию сандостатина;
в), с включением в состав терапии ронколейкина. 4: Определить алгоритм показаний для иммунокоррегирующей терапии при остром деструктивном панкреатите.
Научная новизна:
Проанализированы результаты лечения у 151 пациента с острым деструктивным панкреатитом. Обработан и проанализирован клинический
материал по применению препарата с выраженной иммуностимулирующей направленностью при лечении острого деструктивного панкреатита. Накоплен и обобщен опыт применения ронколейкина. Проведена сравнительная характеристика в группах больных с различными подходами к лечению деструктивного панкреатита.
Практическая значимость:
Достигнуты положительные результаты в лечении деструктивного панкреатита по разработанной и внедренной в практику схеме терапии. Выработаны показания для проведения иммуностимулирующей терапии. В работе показаны преимущества консервативной тактики ведения больных с парапанкреатическими инфильтратами в реактивную фазу заболевания.
Разработанная комплексная терапия острого деструктивного панкреатита внедрена в клиническую практику в ГБ№ 17. Терапия проводилась в хирургическом и реанимационном отделениях стационара. Аспекты внедрения иммунокоррегирующей терапии внедрены в курс преподавания хирургии у студентов 5-го курса на кафедре госпитальной хирургии РУДН. Проведена научно-практическая конференция врачей хирургов и реаниматологов городской больницы №17 по применению препарата ронколейкин.
Основные положения выносимые на защиту:
1. Целесообразность применения иммунокоррегирующих препаратов
(ронколейкин) в комплексной терапии острого деструктивного
панкреатита.
-
Необходимость сочетания антибактериальных препаратов последнего поколения и сандостатина в комплексе неотложных реанимационных мероприятий при деструктивном панкреатите.
-
Необходимость использования в консервативной терапии антибактериальных препаратов, сандостатина и ронколейкина для предупреждения развития гнойных осложнений.
Апробация работы:
Диссертация апробирована на совместном заседании кафедры госпитальной хирургии Российского Университета дружбы народов и сотрудников Центральной клинической больницы им. Н.А Семашко МПС РФ, ГБ№17 12 января 2004 года.
Публикации по теме диссертации:
По теме диссертации опубликовано 4 научные работы в центральной прессе.
Структура и объем работы: