Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные подходы к лечению острого парапроктита (обзор литературы) 11
Глава 2. Материал и методы исследования 33
2.1. Общие сведения о больных ОП 33
2.2. Методы исследования 43
Глава 3. Традиционные методы лечения острого парапроктита 51
3.1. Предоперационный период и оперативное лечение 51
3.2. Ведение послеоперационного периода 60
3.3. Анализ качества жизни при традиционном лечении ОП 71
Глава 4. Комплексный подход к лечению острого парапроктита 74
4.1. Предоперационный период и оперативное лечение 74
4.2. Ведение послеоперационного периода 78
4.3. Анализ качества жизни при комплексном подходе к лечению ОП 95
Заключение 98
Выводы 118
Практические рекомендации 120
Список сокращений и условных обозначений 121
Список литературы 122
- Современные подходы к лечению острого парапроктита (обзор литературы)
- Предоперационный период и оперативное лечение
- Ведение послеоперационного периода
- Анализ качества жизни при комплексном подходе к лечению ОП
Современные подходы к лечению острого парапроктита (обзор литературы)
Одним из наиболее распространенных колопроктологических заболеваний является ОП. Больные с данной патологией встречаются в 6,1-22,4% среди всех пациентов с проктологическими заболеваниями и в 20-40% - в неотложной колопроктологии. После геморроя, анальной трещины и колита эта патология прочно занимает в структуре патологии прямой кишки четвертое место. Среди госпитализированных в хирургические отделения в Российской Федерации 1 пациент из 1000 – больной с ОП и 5 из 1000 имеют патологию толстой кишки. В структуре острых гнойных заболеваний аноректальной зоны больные ОП составляют 20-48% [2, 39, 58]. При хирургических вмешательствах по поводу острой гнойной колопроктологической патологии операции по поводу ОП достигают 45%. Следует подчеркнуть, что данная патология чаще встречается у людей наиболее трудоспособного возраста, причем до 70% - это пациенты мужского пола в возрасте 20-45 лет [7, 28, 29, 76, 152, 309].
В доступной зарубежной и отечественной литературе под ОП понимается криптогландулярный абсцесс (острое воспаление околопрямокишечной клетчатки), обусловленный распространением инфекции из просвета прямой кишки [35, 58, 324, 327]. Инфекция при травме слизистой прямой кишки или из воспаленных анальных (морганиевых) крипт и желез распространяется на параректальную клетчатку и перианальное пространство [11, 44, 192, 232, 247, 309]. Патогенные микроорганизмы в клетчаточные пространства прямой кишки могут попасть гематогенным и лимфогенным путями, а также при гнойно-воспалительных процессах в пограничных органах и тканях [39, 58, 81, 176 и др.].
T. Didbaridze et al. (2017) придерживаются мнения о том, что внутренний сфинктер является барьером, препятствующим проникновению инфекции с криптогландулярного эпителия в глубокие перианальные ткани. При поражении или воспалении морганиевых крипт этот барьер не срабатывает. Как правило, абсцесс образуется первоначально в межсфинктерном пространстве и затем распространяется на окружающие прямую кишку ткани. При этом из интерсфинктерного пространства чаще всего высевали Bacteroides fragilis, Peptostreptococcus, Prevotella, Fusobacterium, Porphyromonas, and Clostridium [283, 284].
Среди проктологических заболеваний, предшествующих развитию ОП, исследователи чаще всего отмечают геморрой, проктит, анальную трещину, неспецифический язвенный колит и болезнь Крона, а также повреждения слизистой оболочки прямой кишки [28, 29, 58, 40, 81, 231]. A.M. Мадаминов с соавт. (2014) указывают, что у больных, оперированных по поводу заболеваний прямой кишки, в 11,8% случаев имеются сочетанные заболевания анального канала и промежности [81].
G. Ohana et al. (2004) описывают развитие эпидурального абсцесса как метастатический очаг у пациента с ОП. Для диагностики этого редкого осложнения были выполнены бактериологические исследования, МРТ [241].
По характеру возбудителя выделяют ОП аэробный и анаэробный (кло-стридиальный, неклостридиальный), по локализации пораженной крипты -задний, передний, боковой, по расположению первичного гнойного хода к волокнам сфинктера – интра-, транс- и экстрасфинктерный. В зависимости от расположения клетчаточного пространства, в котором имеется гнойно-воспалительный процесс, - подкожный, подслизистый, межмышечный, седалищно-прямокишечный, тазово-прямокишечный, ретроректальный, подковообразный [2, 7, 21, 27, 109].
Э.Э. Болквадзе, М.А. Егоркин (2012), опираясь на результаты лечения более полутысячи пациентов со сложными формами ОП, приводят разработанную ими клинико-морфологическую классификацию ОП: I. по локализации гнойника – тазово-прямокишечный, позадипрямокишечный, подковообразный, внутристеночно-инфильтративный; II. по клиническому течению – первичный и рецидивный; III. по расположению внутреннего отверстия первичного гнойного хода в анальном канале: 1. источник инфекции не определяется; 2. отчетливо определяется; 3. гнойный ход идет экстрасфинктерно; 4. гнойный ход перфорирует глубокую порцию анального сфинктера. IV. после стихания острого гнойного процесса: 1. узкое внутреннее отверстие гнойника без выраженного воспаления и рубцов; 2. широкое, рубцово измененное; 3. внутреннее отверстие любого диаметра с распространенным рубцовым процессом; 4. дополнительный внутристеночный воспалительный инфильтрат [27].
А.М. Мадаминов с соавт. (2015) выделяют три степени тяжести ОП. Первая степень характеризуется впервые развившимся заболеванием с ин-трасфинктерным расположением первичного гнойного хода. Вторая степень – обширное поражение подкожной клетчатки с затеками, с ограниченным вовлечением седалищно-прямокишечной клетчатки, первичная «фистула» проходит транссфинктерно. Для третьей степени характерны локализация гнойников в седалищно- и тазово-прямокишечном клетчаточных пространствах с затеками и карманами и экстрасфинктерная локализация первичного гнойного хода [109].
В диагностике ОП применяются клинические (пальцевое и бидиги-тальное) и инструментальные (осмотр ректальными зеркалами, аноскопия, ректороманоскопия, эндоректальная электротермометрия, реоректография, абсцессография, хромоабсцессография, ультрасонография, КТ и МРТ) исследования прямой кишки [58, 75, 102, 139, 144, 151, 186].
С.И Севостьяновым с соавт. (2010) изучены 16 показателей иммуно-граммы больных ОП, которые свидетельствовали об изменениях как в клеточном, так и в гуморальном звеньях иммунитета, заключащиеся в стимуляции, а в некоторых случаях - и супрессии иммунокомпетентных клеток. Проведенное исследование позволило авторам рекомендовать применение препаратов вилочковой железы, иммунофана, полиоксидония и др. для коррекции имеющихся иммунологических сдвигов [144]. К.А. Покровский с соавт. (2015) приводят результаты лечения 660 больных, оперированных по поводу ОП. Из них у 24 (3,6%) пациентов был рецидивный ОП. В диагностике опирались на данные объективного обследования, результаты лабораторных анализов, у 316 больных – трансректальное УЗ-исследование, у 46 – КТ малого таза и промежности с контрастированием [152].
Э.Э. Болквадзе с соавт. (2014) делятся результатами обследования и лечения 482 больных со сложными формами ОП: у 127 (26,3%) был анаэробный парапроктит, у 355 (73,6%) – аэробный. Обследование включало клинический осмотр и ректальное исследование пальцем, ректороманоскопию, эн-доректальное УЗИ, по показаниям - МРТ таза [147].
Л.П. Орлова (2015) для уточнения полученных данных клинического обследования, а также оптимальной хирургической тактики лечения больных ОП использовала комплексную эндоректальную ультрасонографию (2D и 3D). Эта ультразвуковая технология позволяла уточнить локалазацию, размеры, объем гнойной полости и, что особенно важно, расположение внутреннего свищевого отверстия, характер изменений в окружающих тканях [140, 187].
Для оценки динамики развития гнойно-воспалительного процесса в мягких тканях и параректальной клетчатке К.И. Сергацкий с соавт. (2015) у 56 больных аэробным и 17 - анаэробным ОП использовали метод джоуль-метрии. В комплексе с другими лабораторно-инструментальными методами диагностики заболевания авторам удалось своевременно определить показания к повторному хирургическому вмешательству при наличии осложнений у больных ОП [144].
U. Sungurtekin et al. (2016) указывают, что первичный гнойный ход во время вскрытия ОП удается выявить от 5 до 83% случаев, что в таких случаях делает невозможным выполнение одномоментных операций [276].
Выбор лечебной тактики при лечении пациентов ОП до настоящего времени остается дискутабельным и наиболее сложным, продолжаются споры о выборе методов хирургического пособия в зависимости от клинико-морфологической формы заболевания и расположения гнойника в том или ином параректальном клетчаточном пространстве [35, 83, 102, 106, 138, 178 и др.]. Выполнение радикальных операций при ОП сопряжено с возможностью повреждения волокон сфинктера прямой кишки, развитием избыточного рубцеобразования в стенке прямой кишки и окружающих ее тканях с формированием обширных, грубых рубцов, вызывающих явления дискомфорта в анальной области, развитие рецидивов и хронического парапроктита.
По данным отдельных авторов, применение консервативной терапии, включающей назначение противовоспалительных препаратов, микроклизм с антисептиками, витаминов, теплых сидячих ванн и свечей, физиолечения, очистительных клизм, щадящей диеты и т.д. было эффективным в 5 случаях из 1000 только в начальном периоде заболевания [7, 29, 30, 137, 279, 282, 294, 303].
Oliver et al. (2003) сравнили результаты лечения двух групп пациентов с ОП. У одних выполнялось вскрытие и дренирование полости перианально-го абсцесса, у других – вскрытие гнойника в просвет прямой кишки по Габриэлю. В случаях транссфинктерного направления первичной «фистулы» рассеченные поверхностные порции сфинктера ушивались. В первой группе больных получено 29% рецидивов, после операции Габриэля – 5% [294, 303].
H.M. Quah et. al. (2006) сравнили результаты одно- и двухэтапного методов лечения 405 больных с ОП. Опираясь на то, что у 72% больных ОП после вскрытия и дренирования полости гнойника рецидива заболевания не отмечено, под сомнение ставится вопрос о необходимости выполнения радикальных операций всем больным [282].
Предоперационный период и оперативное лечение
Предоперационная подготовка больных ОП у 124 пациентов контрольной группы включала следующие элементы:
1. За 1 час до операции выполнялась очистительная клизма;
2. Для полного очищения кишечника от промывных вод после клизмы в прямую кишку на глубину до 6-7 см вводилась резиновая трубка сечением 1 см;
3. Гигиеническая ванночка с 0,05% раствором kmgo4;
4. Бритье сухим способом кожи перианальной области и промежности;
5. Опорожнение мочевого пузыря;
6. При наличии сопутствующих заболеваний, выраженной интоксикации, особенно при глубоких формах оп, выполнялся комплекс необходимых диагностических и лечебных мероприятий;
7. Положение больного на операционном столе – на спине с согнутыми в коленных суставах ногами на гинекологических держателях и выдвинутым вперед тазом;
8. Обработка операционного поля;
9. Вид обезболивания – спинномозговая анестезия.
Все 124 пациента контрольной группы оперированы радикально. Выбор объема оперативного вмешательства определялся следующими факторами: локализацией гнойно-воспалительного процесса, отношением первичного гнойного хода к волокнам анального сфинктера, развитием рубцового процесса в стенке прямой кишки и окружающих ее тканях.
После пункции гнойника и частичной эвакуации гноя у 94 (75,8%) больных в его полость вводили раствор метиленового синего или бриллиантового зеленого в равных соотношениях с 3% раствором H2O2 для контрастирования гнойника и определения локализации внутреннего отверстия первичной «фистулы» в одной из крипт прямой кишки. Выделение контраста в области одной из крипт помогло установить локализацию внутреннего отверстия первичного гнойного хода у 64 (68,1%) пациентов.
По результатам пальцевого исследования прямой кишки, контрастирования гнойника, зондирования первичного гнойного хода и аноскопии изменения (признаки воспаления, рубцовый процесс и др.) в области анальных крипт выявлены у 105 (84,7%) больных контрольной группы (рисунок 11).
Чаще всего внутреннее отверстие первичного гнойного хода локализовалось в задней крипте - у 85 (68,5%) больных. Почти вдвое меньше выявлены изменения в передней крипте - у 30 (24,2%) пациентов. Значительно реже эти изменения выявлены в одной из боковых крипт - у 9 (7,3%) оперированных. У 6 (%) больных с подкожным ОП и у 2 (1,6%) пациентов с ишиоректальным ОП внутреннее отверстие удалось выявить только после купирования острых воспалительных явлений к концу 5-6 суток после операции.
Расположение первичного гнойного хода к волокнам сфинктера определяли при его зондировании (таблица 9).
Интрасфинктерное расположение первичного гнойного хода по отношению к волокнам сфинктера прямой кишки определено у 64 (53,2%) пациентов с подкожным и 2 (1,6%) больных с ишиоректальным парапроктитами. Транссфинктерное направление первичный гнойный ход имел у 49 (37,9%) больных ишио- и пельвиоректальным парапроктитами: у 13 (10,5%) он проходил через поверхностные порции анального сфинктера, у 34 (27,4%) – через глубокие. Экстрасфинктерно первичная «фистула» располагалась у 9 (7,3%) человек.
Таким образом, у больных подкожным парапроктитом первичный гнойный ход, как правило, расположен интрасфинктерно. В большинстве наблюдений пациенты с глубокими формами ОП имели транссфинктерную и экстрасфинктерную локализацию первичной «фистулы».
При вскрытии гнойников в параректальной клетчатке, независимо от их локализации, использовали полулунный разрез, выполняемый в месте наиболее выраженной болезненности или имеющейся флюктуации, но не ближе 3-4 см от края заднепроходного отверстия. При таком доступе, обеспечивающим хорошее зияние раны, создаются оптимальные условия для оттока гнойного содержимого, имеется возможность продления разреза в необходимом направлении.
Оперативное пособие направлено на вскрытие гнойника, его адекватное дренирование, ликвидацию внутреннего отверстия первичного гнойного хода с целью разобщения полости вскрытого гнойника с просветом прямой кишки (таблица 10). Основные этапы операции:
- контрастирование полости гнойника с целью локализации пораженной крипты;
- полулунный разрез длиной 3-5 см в 3-4 см от края анального отверстия, как правило, в месте флюктуации или наибольшей болезненности;
- санация полости гнойника, гемостаз;
- зондирование с целью определения направления хода первичной «фистулы» и локализации пораженной крипты;
- рассечение перианальной кожи по зонду с иссечением участков кожи и слизистой прямой кишки вместе с морганиевыми криптами у внутреннего отверстия в виде треугольника с вершиной в анальном канале в зоне расположения внутреннего отверстия «фистулы»;
- санация полости гнойника 3% раствором H2O2, марлевые турунды с 10% раствором NaCl или мазями на водорастворимой основе;
- газоотводная трубка и мазевой тампон в прямую кишку.
Такое хирургическое вмешательство выполнено всем 66 больным с подкожным парапроктитом. Надо отметить, что у 64 (51,5%) из них первичный гнойный ход располагался интрасфинктерно, а у 2 (1,6%) – в поверхностных порциях анального сфинктера. Этот же объем оперативного вмешательства выполнен 9 (7,3%) пациентам с ишиоректальным и 6 (4,8%) больным с пельвиоректальным ОП, у которых первичная фистула проходила через поверхностные порции сфинктера прямой кишки.
Двухэтапное лечение при глубоких формах заболевания применено у 8 (6,5%) больных при первичном и 15 (12,1%) пациентов при рецидивирущем ОП, у которых рубцовый процесс был выражен слабо, ограничивался пределами пораженной крипты, а слизистая оставалась подвижной. Трассфиктер-ная локализация первичного гнойного хода определена у 20 (16,1%) оперированных с ишиоректальным ОП и 1 (0,8%) больного с пельвиоректальным ОП. Экстрасфинктерно гнойный ход проходил по 1 (0,8%) разу при ишио-ректальном и пельвиоректальном ОП.
Ведение послеоперационного периода
Лечебные мероприятия:
1. Диета - жидкие протертые блюда, исключая жирные, острые, соленые продукты, с постепенным расширением рациона питания.
2. Обильное питье (до 2-2,5 литра) в первые сутки после операции.
3. Обезболивание (наркотические аналгетики, 5% раствор кетопрофена по 2 мл).
4. По показаниям проводили дезинтоксикационную терапию, наз-назначали антибиотики, седативные, сердечно-сосудистые, уросептические средства.
5. На следующий день после операции перевязка (рану промывали 3% раствором H2O2 или раствором фурациллина и после осушения рыхло тампонировали марлевыми турундами с 3% мазью, содержащей диэтилбензимида-золия трийодид и полиэтиленгликоль).
6. Ежедневные перевязки (в фазе воспаления - 3% мазью, содержащей диэтилбензимидазолия трийодид и полиэтиленгликоль, в фазе регенерации -3% мазью, содержащей диэтилбензимидазолия трийодид). 3% мазь, содержащая диэтилбензимидазолия трийодид:
- блокирует воспаление – препятствует синтезу медиаторов воспаления - простагландинов. В результате снижения уровня этих медиаторов прекращается воспалительный процесс, устраняются боль и отечность;
- восстанавливает кровоснабжение пораженных тканей – активирует факторы роста сосудов vegf-a и vegf-b (диэтилбензимидазолия трийодид в 2,4 раза ускоряет прорастание капилляров, в 7,5 раза увеличивает число фиб робластов);
- оказывает прямое влияние на заживление ран – многократно активирует функцию митохондрий и увеличивает их размер;
- наступает не только краевая, но и островковая эпителизация.
Перед нанесением мази из раны обязательно удаляли гной, промывали ее 3% раствором H2O2 или раствором фурациллина, тщательно промокали рану марлевым тампоном. Мазь наносили тонким слоем около 1.5-2 мм непосредственно на раневую поверхность, после чего накладывали стерильную марлевую повязку. Слой мази превосходил по окружности размеры раны не менее чем на 5 мм. Смену повязок проводили 1-2 раза в сутки. Суточная доза - не более 10 г. Длительность лечения в среднем составляет 5-8 суток.
После очищения раны в ткани, формирующие раневую поверхность, вводили ОТП с содержанием тромбоцитов 106/мкл, используя шприц 1,0 с инъекционной иглой BogMark 0,5х16. По показаниям процедуру повторяли через 4-5 суток. Терапевтическое действие ОТП:
- способствуют увеличению концентрации факторов роста;
- оказывает стимулирующее действие, ускоряя рост сосудов, так называемый ангиогенез;
- стимулирует митоз клеток, участвующих в процессах регенерации.
7. Следили, чтобы при лигатурном методе заживление шло из глубины раны, и нить не зарастала грануляциями. Лигатуру подтягивали по мере прорезывания тканей и ее ослабевания с интервалом в 3-4 суток. Если не наступало самостоятельного прорезывания лигатуры, то мостик тканей пересекали под местной анестезией.
8. При необходимости применением слабительных средств или очистительной клизмы добивались первого стула на 4-5 сутки после операции.
9. Два раза в сутки, а также после стула и перед перевязкой больные принимали сидячие ванночки со слабым теплым раствором KMgO4.
Диагностические мероприятия:
1. Осуществляли сбор мочи в течение суток каждые 2-3 часа (для определения ацетиляторной активности организма).
2. Брали кровь больных для постановки иммуноферментной реакции (ИФА) с магноиммуносорбентной тест-системой с адсорбированным на ней рубцовым антигенным комплексом, выделенным из патологических рубцов (для определения индивидуальной предрасположенности пациентов к развитию избыточного рубцеобразования).
3. На 1, 3 и 8 сутки послеоперационного периода у 75 больных основной группы брали мазки-отпечатки со стенок и дна послеоперационных ран и проводили их микроскопическое изучение.
4. За развитием воспалительных изменений следили по динамике уровня -дефензинов крови.
Изучение ацетиляторной активности у пациентов с ОП Проведенными ранее исследованиями было доказано, что высокая аце-тилирующая активность организма является важным компонентом алгоритма, позволяющего выявить у пациента повышенную склонность к развитию избыточного рубцеобразования [54]. Поэтому у всех 250 больных основной изучен тип ацетилирования. Распределение процента ацетилирования у больных ОП представлено на рисунке 19.
Среди 165 (66,0%) больных ОП быстрая ацетиляторная способность в пределах 3-6% оказалась у 72 (28,8%) человек со средним процентом ацетилирования 4,6±0,35, а у 93 (37,2%) пациентов - в интервале от 6,1 до 10% -8,3±0,34.
Анализ качества жизни при комплексном подходе к лечению ОП
Оценка параметров КЖ у больных основной группы в разные сроки исследования по всем шкалам, достоверно более низкая по сравнению с показателями КЖ группы сравнения (практически здоровые лица), приведена в таблице 30.
При сравнении показателей КЖ группы практически здоровых лиц и пациентов основной группы при выписке получены данные, свидетельствующие об ограничении: физической активности (PF) последних в среднем на 24,6%; физической активности из-за боли (ВР) – на 23,6%; повседневной деятельности (RP) – на 29,5%; оценка состояния здоровья и перспектив дальнейшего лечения (GН) – на 21,8%. Уменьшение показателя VT на 17,2% свидетельствует об утомлении, снижении жизненной активности в связи с болезнью; а значений RE - о наличии ограничений в труде и будничной жизни на 25,2%. При сравнении показателей SF, МН достоверных различий не выявлено.
При выписке из стационара имеется достоверное снижение интегральных показателей КЖ «РН общий - физический компонент здоровья» на 28,4%, а «МН общий - психологический компонент здоровья» у пациентов контрольной группы - на 26,3%.
По всем данным опросника SF-36 получено улучшение параметров КЖ через полгода в сравнении с таковыми при выписке из стационара. Самая большая положительная динамика выявлена при изучении параметров: «физическое функционирование» (PF) – на 17,7%; «ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием» (RP), - на 23,8%; «интенсивность боли» (ВР) – на 20,5: «ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием» (RE) - на 18,1%. Динамика улучшений показателей по шкалам психологического компонента КЖ была менее выражена. Достоверно (Р 0,05) только увеличение показателей VT – на 13,1% и RE – на 18,2%.