Краниопластика с использованием пористой гранулированной гидроксиапатитной керамики [Электронный ресурс] Шатохин Андрей Владимирович

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1. Краниопластика при посттравматических дефектах 10

Глава 2. Общая характеристика клинического материала и методов исследования 41

2.1. Общая характеристика клинического материала 41

2.2 Краткая характеристика методов исследования 49

Глава 3. Клиническая характеристика больных с травматическими дефектами черепа и их лечение 51

3.1. Клиническая характеристика основной группы больных 51

3.2. Хирургическое лечение 55

3.3. Показания к использованию пористой гранулированной гид-роксиапатитной керамики для закрытия посттравматических дефектов черепа 58

3.4. Ближайшие и отдаленные результаты пластики посттравматических костных дефектов черепа 103

3.5. Клиническая характеристика контрольной группы больных 109

3.6. Хирургическое лечение контрольной группы больных 112

3.7. Консервативная терапия 116

Глава 4. Обсуждение результатов исследования 118

Заключение 128

Выводы 131

Практические рекомендации 132

Список литературы 133

• Общая характеристика клинического материала
• Клиническая характеристика основной группы больных
• Ближайшие и отдаленные результаты пластики посттравматических костных дефектов черепа
• Хирургическое лечение контрольной группы больных

Введение к работе

Актуальность проблемы

Черепно-мозговая травма приводит к полифункциональным нарушениям в организме человека, в том числе и сопровождающимся анатомическими дефектами черепа. Нарушение генетически детерминированной архитектоники черепа становится одним из ведущих звеньев в цепи причинно-следственных взаимоотношений патологии острого и отдаленного периодов черепно-мозговой травмы. Краниотомический дефект является источником не только нарушения функции головного мозга, но и постоянным психоэмоциональным раздражителем, природа которого определяется чувством собственной неполноценности и страхом случайного повреждения незащищенного мозга (Лейбзон Н.Д., 1960; Григорян А.С. с соавт., 1996; Доброхотова Т.Д. соавт., 2002; Yoshida К. с соавт.,1999; Hobar P.S., Hunt J.A., 2003).

Черепно-мозговая травма относится к числу наиболее распространенных и составляет около 40 % от всех видов травм и имеет тенденцию к нарастанию, в среднем на 2 % в год, с преобладанием пострадавших молодого возраста (Коновалов А.Н., Лихтерман Л.Б., Потапов А.А. и др., 2002; Гайдар Б.В. с соавт., 2002). Усугубляет эту проблему «расцвет терроризма», значительно добавляя количество пострадавших от минно-взрывных и пулевых повреждений головного мозга и черепа, естественно увеличивая и количество оперативных вмешательств, направленных на устранение костных дефектов черепа (Парфенов В.Е., Черебилло В.Ю., 2002; Парфенов В.Е., Свистов Д.В., 2004).

Наличие у больных посттравматического (посттрепанационного) костного дефекта черепа приводит к возникновению ряда синдромов, таких как «синдром трепанированных», астенический, психопатологический, косметической неполноценности и другие, что, безусловно, диктует необ-

ходимость устранения этих дефектов (Доброхотова Т.А. с соавт.,2002;
Кравчук А.Д., 2002; Erdogan Е. с соавт.,2003).
) Однако устранение посттравматического дефекта костей черепа из-

вестными в настоящее время методами пока еще недостаточно для достижения указанной цели, а наиболее сложную проблему при этом представляет выбор материала, с помощью которого ликвидируется краниотомиче-ский дефект.

Все современные материалы для краниопластики относятся к одной из трех групп: аутотрансплантатам, аллотрансплантатам, ксеноимпланта-там. Всем им присущи существенные недостатки, ограничивающие их использование. При аутотрансплантации отмечается высокий процент резорбции перемещенных тканей, достигающий 40%, что делает непредсказуемым результаты данных операций (Лейбзон Н.Д., 1960; Бухабиб Э.Б., 1978; Gladstone Н.В. с соавт., 1995; Inoue А. С. соавт., 1995), применение аутотканей практически невозможно в местах сложной конфигурации черепа, при обширных костных дефектах, при тонких костях черепа (Кравчук А. Д., 2000).

При аллотрансплантации возникают юридические проблемы, связанные с заготовкой трансплантатов, имеется опасность заражения реципиента специфическими инфекциями, нередким является иммунный конфликт с отторжением трансплантата (Имамалиев А.С, 1973; Артарян А.А., 1977; Gladstone Н.В., 1995; Kubler N., 1995; Vanacloha V., 1997; Lefebvre P., 1999). Кроме того, нередки случаи рассасывания аллотрансплантатов с повторным образованием краниотомического дефекта (Гойхман В.А., 1952; Лейбзон Н.Д.,1960; Ney К. W., 1939). В настоящее время наибольшее распространение в клинической практике получили ксеноматериалы, что связано с относительной доступностью материалов для имплантации и простотой их моделирования (Кравчук А.Д., 2000; Blum K.S.,1997). Для ксе-ноимплантации присущи определенные ограничения, не позволяющие

применять ее у больных, страдающих аллергическими реакциями, перенесших нагноение раны, остеомиелиты, у детей - при растущем черепе (Ормантаев К.С., 1982; Кравчук А.Д. с соавт., 2002). Высок и процент отторжения имплантированных пластин, который превышает 12% (Кравчук А.Д., 2000).

Наибольший интерес в настоящее время представляют остеоиндуци-рующие препараты и, в частности, гидроксиапатитная керамика. Данное соединение обладает уникальной биологической совместимостью, и что наиболее важно, создает в краниотомическом дефекте условия для образования собственной костной ткани. Этот препарат с успехом применяется в стоматологии и травматологии, но практически не используется в нейрохирургии.

Все это говорит об актуальности исследований, направленных на разработку оперативных вмешательств по устранению костных дефектов черепа различной величины, локализации и конфигурации с использованием в качестве имплантата пористой гранулированной гидроксиапатитной керамики; уточнению показаний к подобным оперативным вмешательствам и выявлению ближайших и отдаленных послеоперационных результатов.

Цель исследования Оптимизация процесса хирургического лечения больных с посттравматическими краниотомическими дефектами путем разработки краниопла-стики с использованием в качестве имплантата пористой гранулированной гидроксиапатитной керамики.

Задачи исследования 1. Уточнить особенности клинической картины у больных с посттравматическими дефектами костей черепа.

2. Разработать новый метод оперативного вмешательства по устранению посттравматических дефектов черепа с использованием пористой гранулированной гидроксиапатитнои керамики, позволяющий устранять нормальные, западающие, выбухающие дефекты и дефекты со сложной конфигурацией.

3. Определить показания и противопоказания к оперативным вмешательствам, направленным на устранение костного дефекта черепа с помощью гранулированной пористой гидроксиапатитнои керамики.

4. Проанализировать ближайшие послеоперационные результаты, полученные после использования нового метода устранения костных дефектов черепа, в сравнении с результатами краниопластики самотвердеющей пластмассой.

5. Проанализировать отдаленные послеоперационные результаты оперативных вмешательств по устранению посттравматических дефектов черепа с помощью пористой гранулированной гидроксиапатитнои керамики, в сравнении с результатами краниопластики с помощью самотвердеющей пластмассы.

Научная новизна исследования * Впервые разработан метод краниопластики с использованием в качестве имплантата пористой гранулированной гидроксиапатитнои керамики, позволяющий устранять простые, западающие, выбухающие костные дефекты и костные дефекты со сложной конфигурацией.

Впервые в клиническом исследовании показана возможность формирования в краниотомическом дефекте плотного репарата при введении в него пористой гранулированной гидроксиапатитнои керамики с фиксацией гранул по принципу «стеганого одеяла».

Определены показания и противопоказания к пластике дефектов

черепа с использованием пористой гранулированной гидроксиапатит-ной керамики.

* Выявлены ближайшие и отдаленные послеоперационные результа
ты краниопластики с помощью пористой гранулированной гидро-
ксиапатитной керамики и дана их сравнительная оценка с результата
ми краниопластики самотвердеющей пластмассой.

Методы исследования

Клинический, позволяющий достоверно формулировать клиническую картину заболевания в посттравматическом периоде, анализировать процессы репарации в краниотомическом окне.

Хирургический, позволяющий разработать оптимальную технику оперативного устранения посттравматических дефектов черепа.

Рентгенологический, позволяющий уточнять состояние, локализацию, формы и размеры костного дефекта черепа.

* Сравнительный, демонстрирующий превосходство результатов
краниопластики с использованием пористой гранулированной гид-
роксиапатитной керамики по отношению к краниопластике само
твердеющей пластмассой.

Практическая значимость результатов исследования В результате проведенных исследований разработан и внедрен в практическое здравоохранение новый высокоэффективный хирургический способ устранения посттравматических дефектов черепа.

Использование данного метода позволяет успешно производить кра-ниопластику при различной локализации, форме и размерах краниотоми-ческих дефектов, при выбухающих и западающих дефектах, у детей при растущем черепе, при вовлечении в краниотомический дефект придаточных пазух носа, при первичной пластике.

Достоинством данного метода краниопластики является отсутствие нежелательных тканевых реакций на имплантат и его отторжение, возможность комбинации с аутотрансплантатами и ксеноимплантатами.

Внедрение результатов исследования Результаты исследования внедрены в практическую работу нейрохирургического отделения Муниципального управления здравоохранения Городской клинической больницы № 4 г. Ставрополя, нейрохирургического отделения Государственного управления здравоохранения «Ставропольский краевой центр организации специализированных видов медицинской помощи», они также используются в учебных программах на кафедре неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики, на кафедре травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии Ставропольской государственной медицинской академии.

Основные положения, выносимые на защиту

Разработанный метод краниопластики с использованием пористой гранулированной гидроксиапатитной керамики обладает рядом преимуществ по сравнению с распространенной краниопластикой самотвердеющей пластмассой, как у взрослых, так и у детей.

Показанием к пластике дефектов черепа с использованием пористой гранулированной гидроксиапатитной керамики являются не только простые дефекты, но и дефекты со сложной конфигурацией, вовлечением придаточных пазух носа.

Отдаленные результаты краниопластики с использованием пористой гранулированной гидроксиапатитной керамики свидетельствуют о полном замещении краниотомического дефекта плотным репара-том, надежно защищающим головной мозг.

Публикации и апробация работы Основные результаты исследования отражены в 5 печатных работах. Материалы диссертации доложены на научно-практической конференции (Сочи, 2000), научно-практической конференции (Ставрополь, 2002), итоговых научно-практических конференциях молодых ученых и студентов Ставропольской государственной медицинской академии (Ставрополь, 2004, 2005), на Ставропольском краевом обществе нейрохирургов (2005). Апробация работы проведена на совместном заседании кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики и кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии Ставропольской государственной медицинской академии (октябрь 2005).

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций; изложена на 142 страницах машинописного текста, иллюстрирована 15 таблицами и 11 рисунками. Библиография содержит 103 источника (55 - отечественных источников и 48 - зарубежных).

Диссертационная работа выполнена на базе Муниципального управления здравоохранения «Городская клиническая больница №4 г. Ставрополя», кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики Ставропольской государственной медицинской академии. Номер государственной регистрации 01200500716.

Общая характеристика клинического материала

Под нашим наблюдением находилось 99 больных с посттравматическими дефектами черепа, которые лечились в нейрохирургическом отделении МУЗ ГКБ № 4 города Ставрополя за период с 1995 по 2004 годы. Это отделение является базовым кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики Ставропольской государственной медицинской академии.

Все исследуемые больные были разделены на две группы в зависимости от методики оперативного вмешательства и материала, с помощью которого производилась пластика костного дефекта.

Основная группа, состоящая из 50 больных, в которой использовалась новая методика оперативного вмешательства с пластикой костного дефекта черепа пористой гранулированной гидроксиапатитной керамикой.

Контрольная группа, состоящая из 49 больных, в которой применялась современная стандартная, наиболее распространенная методика пластического закрытия костного дефекта с помощью самотвердеющей пластмассы - протакрил.

Для анализа полученных данных все больные были разделены на 4 возрастные группы: первая включала детей до 14 лет; во вторую группу были отнесены лица в возрасте 15-44 года; в третью - от 45 до 59 лет и в четвертую - 60 лет и старше.

Приведенные данные указывают на возрастную и половую идентичность в обеих группах с преобладанием мужчин. В основной клинической группе мужчины составили 92,0±4%, в контрольной - 94,0±3,5%, преимущественно в возрасте 15-44 года, соответственно 25(50±7,4%) и 30(61,3±8,8%). Следует отметить более высокий удельный вес лиц детского возраста в основной клинической группе (0,05 Р 0,01).

Распределение больных в группах по причинному фактору образования краниотомического дефекта приведено в табл. 2.

Материал таблицы 2 показывает, что наиболее частой причиной образования костного дефекта черепа являлись субдуральные гематомы — 35,3±4,8% и вдавленные переломы черепа - 33,3±4,7%. Аналогичные костные дефекты черепа в обеих группах чаще диагностировались у лиц в возрастной группе 15-44 года. У детей аналогичные травмы преобладали в основной группе- 34,0±6,7%, с достоверностью (0,05 Р 0.01). И если вторая причина образования костного дефекта вполне понятна, то первая объясняется тяжестью состояния больных и невозможностью выполнить у них костно-пластическую трепанацию, позволяющую избежать образования костного дефекта. Таблица 2 К малым были отнесены костные дефекты площадью до 10 кв.см, средние - от 11 до 30 кв. см, большие - от 31 до 60 кв. см, обширные -свыше 60 кв. см.

Из данных таблицы 4 видно, что у больных преобладали костные дефекты черепа со средней площадью - 47(47,4±5,0%), большие дефекты составили 21(21,2±4,1%) и третье место занимали обширные — 17(17,1±3,7%), преимущественно у больных контрольной группы.

Клиническая характеристика основной группы больных

Основная группа включала в себя 50 больных, у которых устранение костного дефекта осуществлялось с помощью пористой гранулированной гидроксиапатитной керамики.

Данная группа состояла из 46(92±4,0%) мужчин и 4(8,0±3,8%) женщин в возрасте от 4 до 62 лет. В возрастном аспекте удельный вес мужчин выше в возрасте до 44 лет - 41(82,0±6,0%). Женщин данного возраста -3(6,0±3,3%)(Р 0,001).

Больные, включенные в данную группу, перенесли тяжелую -31(62±8,7%) и среднетяжелую - 19(38±6,8%) черепно-мозговую травму.

Наиболее частой причиной, приведшей к образованию краниотоми-ческого дефекта, оказались операции по поводу внутричерепных гематом -24(48±7,0%). Учитывая тот факт, что по клиническим проявлениям к ним близко стоят субдуральные гигромы, то показатель причин краниотомии при данном виде сдавлений мозга увеличился до 32(64±6,7%).

Объяснением такому частому использованию резекционной краниотомии вместо костно-пластической трепанации являлись тяжесть больных в острейшем периоде черепномозговой травмы, сопутствующий отек головного мозга, и, что немаловажно, удаление внутричерепных гематом из поисковых фрезевых отверстий путем расширенной краниотомии. Второе место по частоте резекционной трепанации занимали вдавленные переломы черепа - 17(34±6,7%), которые чаще всего заканчивались удалением вдавленных костных отломков, что, естественно, приводило к костному дефекту. У одного больного краниотомический дефект образовался вследствие удаления контузионного очага и выраженного отека мозга (2±1%).

Локализация костного дефекта зачастую диктовала тактику в выборе наиболее рациональной методики пластического закрытия этого дефекта.

Наиболее часто краниотомические дефекты располагались в височной и теменной области - 36(72±6,3%), что было обусловлено наиболее частой локализацией внутричерепных гематом. При их удалении, в особенности у больных, находящихся в тяжелом состоянии, операции заканчивались резекционной краниотомией. Декомпрессивная краниотомия также связана с височной областью, и наложение фрезевых поисковых отверстий нередко заканчивалось расширенной краниотомией.

Лобная кость травмировалась при прямой, чаще всего, автодорожной травме. Такой механизм повреждения нередко вызывал образование вдавленных переломов, которые необходимо было удалять, устраняя компрессию мозга, и это также приводило к костным дефектам. Локализация костных дефектов в лобной области занимала второе место - 11(22±5,8%). В остальных случаях краниотомические дефекты располагались в теменно-затылочной и лобно-теменной областях. 6(12,0±4,3%) трепанационных дефектов были двусторонними.

Наиболее часто встречались костные дефекты средних размеров - у 32(64±6,7%) больных. У 10(20±5,7%) больных, на втором месте, диагностировались малые дефекты. Малые и средние дефекты черепа значительно преобладали в детском возрасте и у людей молодого возраста - 39(78%) больных. Большие дефекты имелись у 7(14,0±4,9%) больных. Они были характерны для больных преимущественно молодого и среднего возраста. Обширный костный дефект был выявлен лишь у одного человека молодого возраста. Обусловлен он был обширным многооскольчатым переломом костей свода черепа.

При анализе характера функционирования зоны посттравматического костного дефекта было отмечено, что у большинства больных -38(76,0±6,0%), ткани не выбухали в костный дефект (располагались на уровне свода черепа). Западение тканей отмечено у 9(18,0±5,4%) больных (Р 0.001). У 3(6,0±3,3%) пациентов отмечено пролабирование тканей в костный дефект. Для абсолютного большинства больных - 45(90±4,2%) были характерны краниотомические дефекты, которые свободно передавали пульсацию головного мозга и только у 5(10,0±3,2%) больных они были непульсирующими (Р 0,001).

В исследуемой группе преобладали пациенты, у которых длительность существования посттравматических костных дефектов составляла два месяца - 18(36±6,7%), а у 13(26,0±6,2%) больных этот временной промежуток находился в пределах от трех до шести месяцев. Стоит отметить, что у 15(30,0±6,4%) пациентов после перенесенных краниотомии костные дефекты присутствовали от полугода до 5 лет.

Необходимо указать на тот факт, что чем дольше была продолжительность существования посттравматического костного дефекта, тем чаще у больных развивались клиника, присущая «синдрому трепанированных».

Клиническая картина синдрома трепанированных сочетала в себе симптомы как перенесенной черепно-мозговой травмы, так и негерметичного черепа. В зависимости от их преобладания больные были подразделены на 6 групп.

Наиболее часто у больных отмечались общемозговые симптомы в виде головной боли общего или, реже, локального характера, которые больные связывали с изменениями метеоусловий - метеопатический синдром. Несколько реже в данной группе встречались пациенты с различными вариантами как простого, так и сложного астенического синдрома, протекавшие по гипостеническому и гиперстеническому типу. При гипосте-ническом типе у больных преобладали общая слабость, утомляемость, ис-тощаемость, вялость, дневная сонливость, адинамия. Гиперстенический вариант отличался повышенной- раздражительностью, аффективной лабильностью, гиперестезией на фоне истинно астенических явлений.

У значительной части больных ведущим являлся паретический синдром, с присущим ему монопарезом или гемипарезом конечностей.

К психопатическому синдрому мы отнесли пациентов с синдромами снижения психической деятельности, синдромами эмоциональных и аффективных нарушений, пограничных психических нарушений.

У одного больного в клинической картине преобладали эпиприпад-ки. И у одного пациента ведущими были речевые нарушения в виде моторной афазии.

Ближайшие и отдаленные результаты пластики посттравматических костных дефектов черепа

Ближайший послеоперационный период охватывал время от производства оперативного вмешательства, направленного на устранение имеющегося костного дефекта черепа и до выписки больного из стационара (от 11 до 30 суток). Осложнения, отмеченные в этот период, представлены в табл. 10.

Данные, приведенные в таблице 10, указывают на то, что в раннем послеоперационном периоде, у 3(6±3,3%) больных отмечались незначительные, не имеющие решающей роли в дальнейшем послеоперационном течении осложнения. К ним были отнесены покраснение краев раны в области швов и имбибиция кожного лоскута, которые были обусловлены операционной травмой мягких тканей.

Эти осложнения ликвидировались уже на 3 - 5 день после оперативного вмешательства, без использования противовоспалительных средств. Смещения гранул имплантата были отмечены у 2(4,0±2,1%) больных, причем одно - во время первой операции (до разработки базовой методики); в другом случае — миграция единичных гранул возникла из-за неадекватно расположенных фиксирующих лигатур и не потребовала повторной операции, поскольку процесс репарации пластины завершился удачно. Ни у одного больного при краниопластике пористой гранулированной гидроксиапатитной керамикой, в отличие от пластики самотвердеющей пластмассой, не возникло нарастания неврологических нарушений, эпиприступов, скопления жидкости в области имплантата.

Поздние послеоперационные осложнения являются более серьезными. Клинически они проявлялись в сроки от 30 дней после оперативного вмешательства до 9 лет (по данным наших исследований) и требовали для их устранения повторного оперативного вмешательства. Осложнения отдаленного послеоперационного периода диагностированы только у 2(4,0±2,1%) больных основной группы. Возникли они в связи с неадекватной обработкой краев краниотомического окна. Краевая резекция склеро-зированного края дефекта с добавлением гранул гидроксиапатита при повторной операции привела к консолидации пластины.

Приводим пример одного из этих наблюдений. Больной Б-о Н. В., 47 лет, находился в нейрохирургическом отделении МУЗ ГКБ № 4 с 14. 05. 97 года по 03. 07. 1997 года (история болезни №6801/741). Больной поступил в нейрохирургическое отделение в 11 часов в плановом порядке с жалобами на головные боли, зависящие от метеоусловий, головокружение, общую слабость.

Анамнез заболевания. В июле 1996 года перенес тяжелую черепно-мозговую травму, по поводу чего был экстренно оперирован с удалением вдавленного перелома левой теменной кости с образованием костного дефекта размером 7x3 см. В сентябре 1996 года больному была произведена пластика костного дефекта с помощью пористой гранулированной гидро-ксиапатитной керамики. В последующем динамическое наблюдение (на протяжении 8 месяцев) показало постепенное уплотнение в области краниотомического дефекта. К концу второго месяца после операции при пальпаторном исследовании исчезла пульсация мозга в области бывшего костного дефекта, однако позднее была отмечена подвижность (флюктуация) вновь образованной пластины в области ее задневерхнего края.

Анамнез жизни. Рос и развивался нормально. В детстве ничем не болел, взрослым - часто переносил ОРЗ. Женат, детей нет. Не курит, умеренно злоупотребляет алкоголем.

Общесоматический статус. Больной в сознании, на вопросы отвечает правильно, ориентирован в месте и времени. Телосложение правильное, питание достаточное, кожа и видимые слизистые обычной окраски. Пульс 76 ударов в минуту, удовлетворительных свойств, ритмичный. Артериальное давление 120/70 мм ртутного столба. Дыхание везикулярное, хрипов над легкими не прослушивается. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Физиологические отправления в норме.

Локальный статус. В левой теменной области имеется келоидный подковообразный рубец, под которым пальпируется плотный флюктуирующий имплантат, небольшой костный дефект в верхнезадних отделах бывшего краниотомического дефекта.

Неврологический статус. Больной астеничен, предъявляет массу жалоб. Лицо симметричное, язык по средней линии. Сухожильные и перио-стальные рефлексы с небольшим преобладанием справа, нечеткая правосторонняя гемигипестезия. При пробе Ромберга устойчив. Оболочечных симптомов нет. Дополнительные исследования. Анализы мочи и крови в норме. Сахар крови - 4,4 ммоль/л. ЭКГ - ритм синусовый, число сердечных сокращений - 80 в минуту. Диффузные изменения миокарда. Рентгенография черепа. В задней части трепанационного окна имеется участок размером 8x15 мм, в котором отсутствуют гранулы гидро-ксиапатитной керамики. Люмбальная пункция. Ликворное давление 200 мм водного столба, состав ликвора нормальный. Операция.-Повторная пластика костного дефекта в левой теменной области пористой гранулированной гидроксиапатитной керамикой. Положение больного на операционном столе и обезболивание - стандартные. Иссечен дугообразный келоидный рубец. Апоневроз рассечен дугообразным разрезом вокруг краниотомического дефекта. Обнаружено, что новообразованная костная пластина не полностью консолидирована с краями костного дефекта. Отмечено отсутствие сращения, наиболее выраженное в задних отделах краниотомического дефекта. В этом месте выполнена краевая резекция кости до появления губчатого вещества. На твердую мозговую оболочку уложен слой гранул пористой гидроксиапа-титной керамики. Апоневротический лоскут уложен на место, ушит одиночными капроновыми швами. Рана ушита наглухо капроновыми швами. Асептическая повязка. С профилактической целью больному проведена антибактериальная терапия гентамицином на протяжении 9 дней. Швы сняты на 11 сутки после оперативного вмешательства. Заживление раны первичным натяжением.

Хирургическое лечение контрольной группы больных

Оперативное устранение посттравматических дефектов черепа в этой группе больных осуществлялось по наиболее распространенной в настоящее время методике с использованием в качестве имплантируемого в кра-ниотомическое окно самотвердеющей пластмассы - протакрила.

Предоперационная подготовка проводилась по общепринятым принципам и включала мытье головы мыльным раствором накануне оперативного вмешательства и бритье головы в день операции.

Обезболивание осуществлялось проведением эндотрахеального наркоза. Больной укладывался на операционный стол на спину, с валиком, подложенным под гомолатеральное плечо; голова поворачивалась в противоположную сторону и головной конец операционного стола поднимался на 10 градусов.

Проводился дугообразный разрез мягких тканей, окаймляющий кра-ниотомический дефект, по имевшемуся послеоперационному рубцу. Выделялись края краниотомического дефекта. Отсепаровывались рубцовые сращения кости с твердой мозговой оболочкой. При обнаружении дефекта твердой мозговой оболочки производилась ее пластика участком апоневроза или широкой фасцией бедра. Имплантат из самотвердеющей пластмассы изготавливался следующим образом. Жидкость и порошок протакрила смешивались в соотношении по объему 1:2, смешивание производилось до образования гомогенной массы в течение 15 минут. Твердая мозговая оболочка прикрывалась влажной марлевой салфеткой. Тестообразная масса протакрила помещалась в краниотомический дефект и моделировалась по его форме до окончательного затвердения. Поскольку реакция полимеризации носила экзотермический характер, то профилактика местного перегрева мозга осуществлялась орошением имплантата холодным физиологическим раствором. После окончания полимеризации пластина погружалась в этиловый спирт на 10 минут или подвергалась кипячению в течение 15 минут, после чего промывалась физиологическим раствором. Изготовленный таким образом имплантат помещался в краниотомический дефект и фиксировался к краям костного окна проволочными или капроновыми швами, числом не менее четырех. Сверху на него укладывался мы-шечно-апоневротический лоскут. Рана послойно ушивалась наглухо. Накладывалась стерильная мазевая повязка. Швы снимались на 8 - 10 сутки. Контроль результатов ближайшего послеоперационного периода осуществлялся путем неврологического обследования, осмотром состояния швов и кожного лоскута на перевязках до снятия швов, а затем визуально и паль-паторно области операционного поля до выписки пациента из стационара.

Данные, приведенные в таблице 13, свидетельствуют о том, что наиболее часто - у 9(18,6±5,5%) больных — отмечалось покраснение краев раны, и скопление жидкости под кожным лоскутом - у 5(10,2±4,3%) больных.

С помощью динамического диспансерного наблюдения оперированных пациентов выявлялись поздние послеоперационные осложнения. Эти данные приведены в табл. 14.

По данным таблицы, поздние осложнения отмечены у 9(18,3±5,5%) больных, которым для закрытия дефекта черепа применялся протакрило-вый имплантат. Из них наиболее частым оказалось нагноение и отторжение имплантата - у 8(16,3±4,0%) больных. Неоднократные попытки устранить воспалительный процесс мягких тканей консервативным путем, назначением массивной антибактериальной терапии, не приводили к желаемому результату.