Лапароскопическая холецистэктомия у больных с отключенным желчным пузырем [Электронный ресурс] Попов Олег Анатольевич

Содержание к диссертации

Введение

CLASS Глава 1 Обзор литературы CLASS 7

Лапароскопическая холецистэктомия у больных с осложненной желчнокаменной болезнью

CLASS Глава II Материалы и методы исследования 2 CLASS 5

2.1 Принципы формирования и клинические характеристики исследуемых групп больных

2.2 Методы обследования и предоперационная коррекция заболеваний общего желчного протока 29

Глава III Технические аспекты лапароскопической хлецистэктомии у больных с осложненной желчнокаменной болезнью 39

3.1 Операционная бригада. Положение больного. Оборудование и инструменты для видеоэндоскопических операций 39

3.2 Анестезиологическое обеспечение у больных осложненной желчнокаменной болезнью с 40

3.3 Технические особенности лапароскопической холецистэктомии у больных с осложнениями желчнокаменной болезни 43

3.4 Особенности послеоперационного периода у 55

больных с осложнениями желчнокаменной болезни

Глава IV 57

CLASS Результаты исследования и их обсуждени CLASS е

4.1 Результаты лапароскопического лечения больных с осложненной желчнокаменной болезнью 57

4.2 Переход на лапаротомию у больных осложненной желчнокаменной болезнью с 60

4.3 Осложнения лапароскопического вмешательства. Особенности послеоперационного течения у больных с осложнениями со стороны желчного пузыря 66

4.4 Результаты сочетанных вмешательств у больных с осложненной желчнокаменной болезнью 75

4.5 Результаты лечения больных с сочетанием обтурационного холецистита и заболеваниями общего желчного протока 79

Заключение 83

Выводы 93

Практические рекомендации 95

Список литературы 97

• Принципы формирования и клинические характеристики исследуемых групп больных
• Методы обследования и предоперационная коррекция заболеваний общего желчного протока
• Операционная бригада. Положение больного. Оборудование и инструменты для видеоэндоскопических операций
• Результаты лапароскопического лечения больных с осложненной желчнокаменной болезнью

Введение к работе

Тенденцией сегодняшнего дня является рост заболеваемости желчнокаменной болезнью. Известно, что конкременты в желчном пузыре выявляются у 10% взрослого населения в странах Европы и Северной Америки (P.W.Plaisier, 1993), при этом число осложненных форм калькулезного холецистита остается стабильным и высоким (В.С.Савельев и соавт., 1986). В этой связи, хирургическое лечение желчнокаменной болезни сохраняет свою несомненную актуальность.

Лапароскопии, как одной из форм эндоскопической техники, сегодня отводится важная роль высокоинформативиого метода исследования и лечения в абдоминальной хирургии. Возрастающее значение лапароскопической хирургии объясняется существенными преимуществами, которыми обладают эти методики. Использование специального оборудования, прежде всего видеоэндоскопического, сделало операцию более щадящей без ущерба для ее эффективности. Постоянно, возрастающие объемы малоинвазивных операций объясняются, прежде всего, сокращением времени пребывания больного в стационаре и уменьшением сроков временной нетрудоспособности. Повышение качества жизни больных и безусловный косметический эффект также относят к достоинствам этих операций.

Лапароскопическая холецистэктомия является методом выбора у больных с хроническим калькулезным холециститом, это положение сегодня очевидно (Ю.И Галлингер и соавт., 1992, 1994; С.И.Емельянов и соавт., 1995; О.Э.Луцевич и соавт., 1996; В.А.Кубышкин, 1997; G.Moss et al., 1996; O.P.Horvath, 1997; D J.iez et al., 1998). В то же время, существуют отдельные категории больных, у которых сама

возможность лапароскопического вмешательства и сейчас подвергается сомнению. Речь идет об осложненных формах калькулезного холецистита, в первую очередь, о больных с водянкой и эмпиемой желчного пузыря. Лапароскопическое вмешательство в этих ситуациях является сложной процедурой. Кроме того, у этих больных могут быть выявлены и иные осложнения желчнокаменной болезни, в том числе заболевания общего желчного протока, а также сопутствующие болезни, диктующие необходимость выполнения симультанных операций. В этой связи интерес к обсуждаемой проблеме не уменьшается с годами, прошедшими после начала внедрения методики, о чем говорят и работы последних лет (M.Catani et al., 2003; M.Milicevic, 2003; L.Ferrozzi et al., 2004; O.Asoglu et al., 2004; K.Uchiyama et al, 2004; LA.Khan et al., 2004; E.Debru et al., 2005; M.Johansson et al., 2005).

Цель настоящего исследования: оценка возможностей лапароскопической холецистэктомии у больных с отключенным желчным пузырем.

Для достижения указанной цели поставлены следующие задачи:

1. Определить возможность применения лапароскопической холецистэктомии у больных с отключенным желчным пузырем.

2. Разработать детали лапароскопической техники у больных с водянкой и эмпиемой желчного пузыря.

3. Изучить частоту и характер интра- и послеоперационных осложнений лапароскопической холецистэктомии у больных с холецистолитиазом при отключенном желчном пузыре.

4. Определить особенности течения послеоперационного периода у больных, оперированных по поводу отключенного желчного пузыря.

Научная новизна:

4. Исходя из значительного опыта, обоснована высокая эффективность лапароскопической холецистэктомии у больных с осложненной желчнокаменной болезнью, показаны сходные результаты применения этого вмешательства у больных с осложненным и неосложненным калькулезным холециститом.

5. Уточнены причины отказа от лапароскопического доступа у больных с осложнениями со стороны желчного пузыря. Отмечена прямая зависимость частоты переходов на лапаротомию от срока, прошедшего после начала приступа, и от опыта выполнения лапароскопических вмешательств.

6. Доказано, что продолжительность реабилитации больных была практически одинаковой, независимо, от наличия или отсутствия осложнений заболевания.

7. Продемонстрирована принципиальная возможность выполнения сочетанных лапароскопических вмешательств у больных с осложнениями желчнокаменной болезни со стороны желчного пузыря.

8. Разработана оптимальная тактика лечения больных с острым калькулезным холециститом и заболеваниями общего желчного протока. Показано, что основные результаты лечения этих больных с использованием видеоэндоскопической техники практически не отличаются от таковых у больных с интактным общим желчным протоком и неосложненной желчнокаменной болезнью.

Практическая значимость:

9. Отработаны технические аспекты лапароскопического вмешательства у больных с обтурацией шейки желчного пузыря. Уточнены особенности вмешательства у больных с эмпиемой желчного пузыря и воспалительным инфильтратом, а также при окклюзии камнем пузырного протока.

10. Обоснована важность антибиотикопрофилактики и тщательной санации брюшной полости антисептиками после удаления желчного пузыря, особенно в тех случаях, когда произошла перфорация желчного пузыря и инфицирование брюшной полости и операционной раны.

11. Обоснована возможность выполнения вмешательства при уровне карбоксипе-ритонеума не более 12 мм рт.ст. У ряда больных вмешательство выполнялось при внутрибрюшном давлении от 8 до 10 мм рт.ст.

12. У больных с осложнениями желчнокаменной болезни со стороны общего желчного протока определена тактика выполнения лапароскопической холеци-стэктомии в ближайшие несколько суток после эндоскопического вмешательства.

Принципы формирования и клинические характеристики исследуемых групп больных

В настоящем исследовании обобщены результаты лечения 515 больных, оперированных за период с апреля 1991 года по май 2004 года в отделении хирургии печени и желчных путей и в отделении общей хирургии Российского научного центра хирургии РАМН.

Для реализации цели и задач настоящего исследования были выделены основная и контрольная группы больных. У больных основной группы лапароскопическая холецистэктомия выполнялась по поводу желчнокаменной болезни, обострения хронического калькулезного холецистита, обусловленного обструкцией камнем шейки желчного пузыря. В эту группу вошли 335 больных, 62 мужчин и 273 женщины, в возрасте от 19 до 79 лет (ср. возраст 50,0±0,7 лет).

Контрольную группу составили 180 больных, 27 мужчин и 153 женщины, в возрасте от 11 до 79 лет (ср. возраст 49,8±1,0 лет). В нее были отобраны больные с неосложненной желчнокаменной болезнью. Критериями отбора контрольной группы явились: отсутствие осложнений желчнокаменной болезни, подтвержденное ин-траоперационно; отсутствие клинических проявлений заболевания в анамнезе и на момент поступления;

Таким образом, для повышения достоверности результатов, в контрольную группу были отобраны, преимущественно, больные с бессимптомным холе литиазом, у которых заболевание было выявлено случайно, зачастую при диспансеризации или обследовании по поводу сопутствующих заболеваний. Кроме того, из этой группы были исключены больные, которым выполнялись сочетан-ные вмешательства.

Характер осложнений желчнокаменной болезни у больных основной группы указан в таблице №1.

Диагноз во всех случаях основывался на интраоперационных данных и подтверждался патологоанатомическим заключением. Флегмона желчного пузыря сопровождала формирование эмпиемы желчного пузыря у 15 больных, околопузырный инфильтрат был отмечен у 96, а околопузырный абсцесс у 5 больных

Особенности течения заболевания у больных основной группы указаны в таблице №2.

Полученные различия по указанным параметрам не были существенны и достоверны. Более подробно сроки, прошедшие после начала приступа до момента хирургического вмешательства указаны в таблице №3. В группе больных с эмпиемой желчного пузыря было выполнено больше ранних вмешательств, что, безусловно, объясняется тяжестью состояния и очевидной неэффективностью консервативного лечения больных с этим осложнением желчнокаменной болезни.

Распределение сопутствующих заболеваний у больных исследуемых групп указано на рисунке 1. Как видно из представленной диаграммы соотношение основных групп заболеваний в сравниваемых группах было сходным, достоверных различий по частоте встречаемости не получено (р 0,05).

Ряду больных в основной и контрольной группах до поступления были выполнены хирургические вмешательства на органах брюшной полости и малого таза, а также на брюшной стенке. Перенесенные операции указаны в таблице №4.

Методы обследования и предоперационная коррекция заболеваний общего желчного протока

Для уточнения характера поражения желчного пузыря и желчных протоков 9 больным основной группы потребовалась инфузионная и сочетанная хо-лангиография. Сочетанное исследование предусматривало прием внутрь контрастного вещества (билитраст, холевид) за 12-14 часов до рентгенографии. Перед рентгенографией в течение 30 минут внутривенно вводили контрастное вещество (20% раствор билигноста из расчета 1 мл/кг) в 200-250 мл 5% раствора глюкозы с 6-8 ЕД инсулина. Исследование выполняли через 10, 30 и 60 минут после окончания инфузии. Отсутствие контрастирования желчного пузыря («отключенный» желчный пузырь) выявлено в 5 случаях. Диаметр и гомогенность вне-печеночных желчных протоков были определены у 8 больных. больным (8 больным с водянкой и 15 - с эмпиемой желчного пузыря) были выполнены эндоскопические вмешательства на общем желчном протоке и большом сосочке двенадцатиперстной кишки (БСДК).

Заболевания общего желчного протока, по поводу которых выполнялись эндоскопические операции, указаны в таблице №7.

Для проведения вмешательств использовали дуоденофиброскопы фирмы "Olympus" (Япония). В работе применяли стандартные и торцевые папиллотомы фирмы "Olympus" и "Willson-Cook" (США). Исследование проводили после стандартной премедикации.

Рассечение БСДК выполняли после контрастирования желчных протоков и уточнения диагноза. Чаще всего выполняли ЭПСТ канюляционным методом. В общий желчный проток вводили стандартный папиллотом, обязательно контролируя его положение. При натяжении струны выполняли рассечение БСДК и продольной складки общей протяженностью 15-17 мм. Неканюляционная папиллосфинктеротомия игольчатым папиллотомом потребовалась одному больному в связи с невозможностью канюляции. Рассечение продольной складки от устья сосочка проводили в направлении "11-12 часов" короткими движениями папиллотома сначала поверхностно, а затем разрезая более глубокие слои. В ряде случаев, после раскрытия устья общего желчного протока вводили стандартный папиллотом, и вмешательство завершали канюляционным способом.

У одного больного рассечение большого сосочка двенадцатиперстной кишки выполняли в два этапа. Ревизия общего желчного протока корзинкой Дормиа потребовалась у 7 больных, при этом у 1 больного была извлечена за-мазкообразная масса. Еще у 3 больных были удалены конкременты, числом от одного до трех, максимальный диаметр 0,7 см.

Таким образом, основная и контрольная группы были сопоставимы по таким параметрам, как средний возраст, соотношение полов, а также ряду базовых клинических характристик (встречаемость сопутствующих заболеваний, операций в анамнезе, результаты лабораторных исследований), что и позволило проводить сравнительный анализ. В то же время, отмечены различия, в том числе статистически достоверные, при оценке результатов инструментальных методов обследования и в предоперационной тактике между группами, а также в пределах основной группы у больных с водянкой и эмпиемой желчного пузыря. Влияние указанных различий на результаты лечения больных продемонстрировано в последующих главах.

Полученные данные обработаны методами вариационной статистики. Достоверность различий средних величин и относительных показателей для непарных выборок и для сопряженных пар определяли на основании t-критерия (критерия Стьюдента). Различия считали достоверными при р 0,05. Статистический и корреляционный анализ основывали на результатах компьютерной обработки данных (Microsoft Excel).

Операционная бригада. Положение больного. Оборудование и инструменты для видеоэндоскопических операций

Настоящая глава посвящена результатам лапароскопических операций у больных с осложненной желчнокаменной болезнью. Результаты лечения оценивали по основным клиническим характеристикам, в том числе срокам лечения и хирургического вмешательства, частоте встречаемости и характеру интраопера-ционных и послеоперационных осложнений, а также переходов на лапаротомию. Как было обозначено ранее, данные были сравнены с результатами лечения контрольной группы больных с желчнокаменной болезнью. Сравнение результатов лечения двух групп больных оказалось возможным благодаря тому, что по демографическим и клиническим параметрам они были сопоставимы (см. главу 2). 4.1 Результаты лапароскопического лечения больных с осложненной желчнокаменной болезнью

Мы расценивали результаты как хорошие в тех случаях, когда лапароскопическое вмешательство оказалось возможным и прошло без осложнений, как во время операции, так и в раннем послеоперационном периоде.

Для всей основной группы хорошие результаты были получены у 84% больных (рис.22). Результаты, полученные при раздельном рассмотрении больных с эмпиемой и водянкой желчного пузыря, представлены на рис.23 и 24, а больных контрольной группы на рис.25.

скопического доступа. Если исключить этих больных (о них речь пойдет в следующей подглаве), то процент хороших результатов будет практически идентичен во всех группах, составляя 91,7 - 93,8% (р 0,05).

Мы не считаем переход на лапаротомию осложнением или неудачей лапароскопического вмешательства в тех случаях, когда необходимость лапаротомии диктует сложная интраоперационная ситуация. Известно, что в ряде случаев вопрос о возможности выполнения видеоэндоскопической операции может быть решен только во время самого вмешательства. В сложных ситуациях отказ от продолжения лапароскопического вмешательства представляется вполне разумным и обоснованным решением. В тех же случаях, когда лапаротомия обусловлена развившимся интраоперационным осложнением, неудача вмешательства определяется именно этим обстоятельством, а не лапаротомией, выполняемой для разрешения возникшей проблемы.

Тем не менее, для оценки целесообразности лапароскопического доступа у больных с осложнениями желчнокаменной болезни, изучение этого параметра представляет несомненный интерес. Сопоставление групп по этому показателю продемонстрировано на рис.26.

Как показано на диаграмме, у больных с обтурационным холециститом переход на лапаротомию потребовался достоверно чаще. Данная ситуация не нуждается в комментариях, так как наличие воспалительного инфильтрата в области шейки желчного пузыря, по мнению многих авторов (M.R.Cox et al., 1993; R.E.Miller et al., 1993; J.H.Peters et al.,1994; G.Liguori et al., 2003; O.Asoglu et al., 2004) является основной причиной лапаротомий. Именно это обстоятельство было основанием для перехода на лапаротомию у 29 из 33 больных в основной группе (87,9%). Лишь в 4 случаях показанием к лапаротомий была повышенная кровоточивость ткани печени или кровотечение из пузырной артерии, хотя и у этих больных вмешательство выполнялось на фоне воспалительного инфильтрата.

Обращает внимание, представленное на рис.27, более чем семикратное преобладание переходов на лапаротомию у больных с эмпиемой желчного пузыря по сравнению с больными с водянкой. При пересчете для всей группы больных, переход потребовался 2,7% больных с водянкой и 15,8 больных с эмпиемой желчного пузыря (р 0,01).

Результаты лапароскопического лечения больных с осложненной желчнокаменной болезнью

Мы расценивали результаты как хорошие в тех случаях, когда лапароскопическое вмешательство оказалось возможным и прошло без осложнений, как во время операции, так и в раннем послеоперационном периоде.

Для всей основной группы хорошие результаты были получены у 84% больных (рис.22). Результаты, полученные при раздельном рассмотрении больных с эмпиемой и водянкой желчного пузыря, представлены на рис.23 и 24, а больных контрольной группы на рис.25.

Обращает на себя внимание то обстоятельство, что различия в группах определяют лишь больные, которым потребовался переход на лапаротомию, то есть по тем или иным причинам не удалось завершить вмешательство из лапаро

скопического доступа. Если исключить этих больных (о них речь пойдет в следующей подглаве), то процент хороших результатов будет практически идентичен во всех группах, составляя 91,7 - 93,8% (р 0,05).

Мы не считаем переход на лапаротомию осложнением или неудачей лапароскопического вмешательства в тех случаях, когда необходимость лапаротомии диктует сложная интраоперационная ситуация. Известно, что в ряде случаев вопрос о возможности выполнения видеоэндоскопической операции может быть решен только во время самого вмешательства. В сложных ситуациях отказ от продолжения лапароскопического вмешательства представляется вполне разумным и обоснованным решением. В тех же случаях, когда лапаротомия обусловлена развившимся интраоперационным осложнением, неудача вмешательства определяется именно этим обстоятельством, а не лапаротомией, выполняемой для разрешения возникшей проблемы.

Тем не менее, для оценки целесообразности лапароскопического доступа у больных с осложнениями желчнокаменной болезни, изучение этого параметра представляет несомненный интерес. Сопоставление групп по этому показателю продемонстрировано на рис.26.

Как показано на диаграмме, у больных с обтурационным холециститом переход на лапаротомию потребовался достоверно чаще. Данная ситуация не нуждается в комментариях, так как наличие воспалительного инфильтрата в области шейки желчного пузыря, по мнению многих авторов (M.R.Cox et al., 1993; R.E.Miller et al., 1993; J.H.Peters et al.,1994; G.Liguori et al., 2003; O.Asoglu et al., 2004) является основной причиной лапаротомий. Именно это обстоятельство было основанием для перехода на лапаротомию у 29 из 33 больных в основной группе (87,9%). Лишь в 4 случаях показанием к лапаротомий была повышенная кровоточивость ткани печени или кровотечение из пузырной артерии, хотя и у этих больных вмешательство выполнялось на фоне воспалительного инфильтрата.

Обращает внимание, представленное на рис.27, более чем семикратное преобладание переходов на лапаротомию у больных с эмпиемой желчного пузыря по сравнению с больными с водянкой. При пересчете для всей группы больных, переход потребовался 2,7% больных с водянкой и 15,8 больных с эмпиемой желчного пузыря (р 0,01).

Похожие диссертации на Лапароскопическая холецистэктомия у больных с отключенным желчным пузырем [Электронный ресурс]

Топографо-анатомическое обоснование выбора рационального доступа к желчному пузырю в условиях лифтинговой методики лапароскопической холецистэктомииРаботский Игорь Александрович

Способ обработки ложа желчного пузыря с использованием диодного лазера при лапароскопической холецистэктомииПряхин Александр Николаевич

Симультанные лапароскопические холецистэктомии и гинекологические операции при сочетанной патологии желчного пузыря и органов малого тазаЛебедева Екатерина Андреевна