Введение к работе
Актуальность проблемы
Лапароскопическая спленэктомия (ЛС), вошедшая в практику всего около 15 лет назад, признана «золотым стандартом» при хирургическом лечении иммунной тромбоцитопении (ИТП), аутоиммунной гемолитической анемии (АИГА), наследственных гемолитических анемий (НГА), ряда других заболеваний крови и очаговых образований селезенки (Емельянов С.И., 2004; Федоров, И.В., 2001). Основное достоинство лапароскопической спленэктомии заключается в отсутствии широких разрезов и обусловленных ими осложнений (Sapucahy M.V., 2003). В то же время ЛС сопровождается значительным числом конверсий и осложнений (Гржимоловский А.В., 2003; Тимирбулатов М.В., 2004), а ее продолжительность намного выше, чем традиционной открытой спленэктомии (Delaitre B., 2000).
Известно, что отличительной чертой хирургической анатомии селезенки является значительная вариабельность размеров органа, строения его связочного аппарата, ангиоархитектоники (Douglas W., 2003). Влияние этих факторов на ход и осложнения ЛС практически не изучено (., 2004; ., 2000). Проблема спленомегалии так же далека от решения (Smith L., 2004).
Анализ литературы показал, что изучение ЛС находится на описательной стадии. Аналитические исследования, нацеленные на разработку путей преодоления технологических проблем ЛС, до настоящего времени не проведены (Patel A. G., 2003; Qureshi F. G., 2005). Не исследованы пути унификации техники ЛС, а ее технология не увязана с индивидуальной анатомической и клинической ситуацией (Asoglu O., 2004; Douglas W., 2003).
До настоящего момента не разработаны и продолжают уточняться противопоказания к ЛС (Griffiths J., 2005; Maluenda F., 2004; Weiss C. A., 2005).
Необходимы исследования, позволяющие систематизировать подход к эндохирургическому лечению основных гематологических заболеваний и патологии селезенки, путем рационализации предоперационной подготовки и создания системы планирования технологии лапароскопической спленэктомии.
Цель исследования: разработать концепцию предоперационного планирования подготовки и проведения лапароскопической спленэктомии, обеспечивающей безопасность лапароскопической спленэктомии.
Задачи исследования:
1. Изучить осложнения открытой (конвенциональной) и лапароскопической спленэктомии
2. Выявить факторы прогноза технических трудностей и осложнений открытой (конвенциональной) и лапароскопической спленэктомии
3. Обосновать способ объективизации выбора технологии и индивидуального варианта лапароскопической спленэктомии на трехмерной компьютерной модели по данным магнитно-резонансной томографии
4. Разработать противопоказания для лапароскопической спленэктомии при спленомегалии
5. Разработать и клинически апробировать концепцию индивидуального предоперационного планирования подготовки и проведения лапароскопической спленэктомии.
Научная новизна
Показано прогностическое значение факторов, влияющих на возникновение и развитие осложнений ЛС. Установлено, что основными факторами прогноза развития осложнений ЛС являются технически трудные условия операции, обусловленные особенностями анатомического строения и патоморфологическими изменениями в зоне вмешательства.
Разработана и внедрена в клиническую практику виртуальная модель операции, основанная на трехмерной (объемной) реконструкции брюшной полости. Показано, что компьютерная модель на основе трехмерной реконструкции по данным магнитно-резонансной томографии (МРТ) позволяет осуществить виртуальное построение индивидуального лапароскопического доступа перед операцией с учетом стереометрических принципов оперирования, объективизировать способ дренирования ложа селезенки, провести достоверное измерение ее размеров. На основании моделирования условий дренирования брюшной полости показано, что оптимальной точкой установки дренажа после ЛС является IX межреберный промежуток слева.
На основании разработанной модели обоснованны противопоказания к ЛС при спленомегалии. Доказано, что невозможность моделирования лапароскопического доступа, соответствующего критериям безопасного оперирования, является абсолютным противопоказанием к ЛС при спленомегалии.
Теоретическая и практическая значимость работы
Теоретический результат проведенного исследования для хирургии заключается в разработке комплексной концепции индивидуального планирования технологии лапароскопической операции на предоперационном этапе. При этом под понятием предоперационного планирования понимается система, призванная обеспечить безопасное проведение эндохирургических вмешательств за счет выявления и анализа факторов риска осложнений операции и дооперационной коррекции плана вмешательства с их учетом.
Практическим результатом внедрения разработанного подхода к ЛС стало уменьшение числа конверсий на лапаротомию, сокращение продолжительности операций и интраоперационной кровопотери, значительное уменьшение числа послеоперационных осложнений у пациентов с гематологическими заболеваниями и очаговыми образованиями селезенки.
Положения, выносимые на защиту:
1. Решающее влияние на ход лапароскопической спленэктомии и хирургические результаты операции у пациентов с заболеваниями системы крови, абсцессами и кистами селезенки оказывают морфологические особенности и изменения в зоне вмешательства, а спленомегалия является основным предиктором послеоперационных осложнений лапароскопической спленэктомии.
2. Трехмерное компьютерное моделирование лапароскопической спленэктомии по данным магнитно-резонансной томографии позволяет воспроизвести индивидуальные условия операции у конкретного пациента и, при необходимости, провести их дооперационную коррекцию.
3. Внедрение разработанной концепции индивидуального предоперационного планирования в клиническую практику позволит прогнозировать тактические и технические ошибки и снизить риск развития интраоперационных и послеоперационных осложнений за счет индивидуализации предоперационной подготовки и коррекции плана лапароскопической спленэктомии на дооперационном этапе.
Апробация материалов диссертации
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Всероссийской научно–практической конференции: «Многопрофильная больница: проблемы и решения» (Ленинск–Кузнецкий, 2003), Х Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 2006), Всероссийской конференции «Актуальные вопросы современной хирургии», посвященной 85-летию Астраханского областного научного медицинского общества хирургов (Астрахань, 2006), XI Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 2007), XIV международном Конгрессе хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии» (Санкт-Петербург, 2007), 15-th ЕАES Congress (Athens, 2007).
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 29 печатных работ. В том числе в журналах, рекомендованных ВАК для публикаций материалов диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук – 9. Получено 3 патента РФ на изобретения и полезную модель.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 200 страницах машинописного текста. Состоит из введения, аналитического обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 4 глав результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения и выводов, практических рекомендаций, иллюстрирована 49 рисунками и 30 таблицами. Указатель литературы содержит 187 источников, в том числе 127 зарубежных авторов.
Личный вклад автора
Разработка концепции предоперационного планирования лапароскопической спленэктомии, выполнение 81 из 84 лапароскопических удалений селезенки, обследование пациентов в раннем и позднем послеоперационном периоде, систематизация, анализ и статистическая обработка полученных результатов, написание диссертации выполнены автором лично. В соавторстве с сотрудником Кемеровского кардиологического центра Мошнегуцем С.В. выполнено компьютерное моделирование оперативного доступа и способа дренирования поддиафрагмального пространства.