Введение к работе
Актуальность проблемы. Острый аппендицит является самым распространенным заболеванием в ургентной абдоминальной хирургии. Количество аппендэктомий по отношению ко всем другим неотложным операциям в абдоминальной .хирургии достигает 85% (И.Л.Ротков, 1988). Клиническая картина острого аппендицита многообразна и может протекать под маской множества других острых хирургических заболеваний (А.Г.Кононов и соавт., 1989). Наибольшие трудности представляет диагностика острого аппендицита у женщин детородного возраста вследствие схожести его клинической картины с острыми гинекологическими заболеваниями, а также у пожилых больных, когда течение болезни может иметь стертое течение.
Ошибки диагностики при этом заболевании составляют в среднем 15-45% (В.И.Колесов,1974; А.П.Подоненко- Богданова, 1981; Н.С.Мазченко,1983; В.Ф.Озеров, С.Н.Левковский, 1989; B.O.Anderson et al., 1989; G.E.Ferzli et al.,1990 и др.), а по сведениям отдельных авторов достигают 77% (C.E.Callado et al, 1987). Стабильной остаётся и летальность, составляющая 0,2-0,4% (И.Л.Ротков, 1988; А.П.Уханов, 1989; G.J.Alvanez, 1990; G.V.Poole, 1988 и др.)).
Основным путем снижения летальности при остром аппендиците, как и при большинстве других острых хирургическігх заболеваний является своевременная и точная диагностика. В связи с этим предложен ряд дополнительных инструментальных методов обследования, среди которых наиболее информативным в настоящее время является лапароскопия. Ее информативность при данной патологии составляет 95-99%.(Ю.Е.Березов и
соавт., 1979; М.Ю.Дятлов, 1980; Р.Х.Васильев, 1988; А.Ф.Дронов и соавт., 1989; О.С.Кочнев, И.А.Ким, 1988; Г.И.Перминова, 1987; Ю.В.Синев, 1991; 1982,; Spirtos N.M. et al., 1987; G.G.Kusler и соавт., 1992; R.Morcos и соавт., 1993 и др.).
Вместе с тем лапароскопия, как и любая иная методика, имеет свой предел точности. Существует ряд объективных причин, в силу которых бывает трудно правильно интерпретировать эндоскопическую картину, что приводит, в свою очередь, к диагностическим ошибкам.
Все факторы, затрудняющие лапароскопическую диагностику острого аппендицита можно распределить в 2 большие группы:
1. Трудности интерпретации видимых макроскопических изменений
червеобразного отростка.
2. Трудности визуализации червеобразного отростка.
Трудности интерпретации лапароскопической картины связаны со
стертостью макроскопических проявлений острого аппендицита в первые часы развития заболевания, а также с необходимостью дифференцировать истинное воспаление червеобразного отростка и его вторичные изменения на фоне другой острой патологии брюшной полости, в первую очередь- при остром аднексите, когда макроскопические изменения в нем напоминают острый аппендицит (А.Ф.Дронов, 1994;Г.И.Перминова, 1987).
Ко второй группе факторов относятся трудности визуализации червеобразного отростка, связанные с его атипичным расположением либо наличием спаечного процесса в правой подвздошной области. В этих случаях невозможность непосредственного осмотра червеобразного отростка снижает точность лапароскопического исследования (Ю.П.Атанов,1980 ).
Отсутствие четких лапароскопических критериев, позволяющих произвести дифференциальную диагностику в трудных ситуациях, обусловленных наличием сочетанной патологии брюшной полости, атипичным расположением червеобразного отростка, желание повысить диагностическую точность лапароскопии и избавить пациентов от неігужньїх оперативных вмешательств побуждают нас к поиску новых дифференциально-диагностических лапароскопических признаков, которые помогут установить точный диагноз в данных случаях.
Цель исследования. Повышение диагностической точности лапароскопии при остром аппендиците.
Задачи исследования:
1) Выявить наиболее частые причины ошибок во время лапароскопии при подозрении на острый аппендицит;
2)Выявить дифференциально- диагностические лапароскопические критерии острого аппендицита и вторичных изменений червеобразного отростка при друпгх острых заболеваниях органов брюшной полости;
3) Уточнить лапароскопические признаки острого аппендицита при атитгчном расположении червеобразного отростка.
Научная новизна. Впервые описаны лапароскопические дифференциально- диагностические критерии, позволяющие произвести дифференциалыгую диагностику острого аппендицита и вторичных изменений червеобразного отростка при друпгх острых заболеваниях органов брюшной полости, в первую очередь- при острых воспалительных гинекологических заболеваниях, уточнены косвенные признаки острого аппендицита при атипичном расположении червеобразного отростка. Предложены новые приемы визуализации червеобразного отростка при
лапароскопии в случае его атипичного расположения и при наличии спаечного процесса.
Практическая ценность работы. Применение в клинической практике лапароскопических дифференциально-диагностических признаков острого аппендицита позволило значительно улучшить своевременную диагностику острого аппендицита и заболеваний, клиническая картина которых может симулировать острый аппендицит. С внедрением результатов научно-исследовательской работы диагностическая точность лапароскопии при подозрении на острый аппендицит составила 99,3%, чувствительность-99,5%, специфичность- 99,2%. Это позволило добиться снижения сроков дооперационной диагностики при этой патологии и уменьшения числа неоправданных оперативных вмешательств за 1990-1994 гг. с 34,8 до 15,5% (по данным гистологического исследования удаленных отростков).
Апробация работы. Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции кафедры госпитальной хирургии РГМУ и сотрудников Городской клинической больницы N 15 (Москва, 1995).
Публикации. По теме работы опубликовано 2 научные работы.
Объем работы и ее структура. Диссертация состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы.
Перая глава представляет собой обзор литературы, посвященной вопросам лапароскопической диагностики острого аппендицита. Дано обоснование целесообразности применения лапароскопии при подозрении на острый аппендицит, актуальности настоящего исследования.
Во второй главе приведена клиническая характеристика больных,
описание методики экстренной лапароскопии.
Третья глава состоит из трех подглав и представляет собой анализ основных результатов лапароскопии у обследованных больных, анализ трудных случаев визуализации червеобразного отростка и интерпретации его макроскопических изменений.
Диссертация изложена на 126 страницах машинописного текста (включая таблицы, рисунки, фотографии, указатель литературы). Текст иллюстрирован 15 рисунками, 13 таблицами, 6 фотографиями.
Список литературы содержит 137 отечественных и 135 иностранных наименований.
Диссертация выполнена на кафедре госпитальной хирургии N1 РГМУ под руководством доктора медицинских наук, профессора А.А.Гринберга.