Содержание к диссертации
Введение
Глава кярвая. Обзор литературы 11-39
Глава вторая. Клинический материал и методы исследования 40-52
Глава третья. Динамика показателей оксигенометрии под влиянием низкоинтенсивной лазерной терапии в комплексном лечении больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей 53-69
Глава четвёртая. Динамика показателей лазерной допплеровской флоуметрии под влиянием низкоинтенсивной лазерной терапии в комплексном лечении больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей 70-78
Глава пятая. Обсуждение полученных результатов исследования . 79-95
Заключение
Выводы 96-97
Практические рекомендации 98-100
Список литературы 101-139
- Клинический материал и методы исследования
- Динамика показателей оксигенометрии под влиянием низкоинтенсивной лазерной терапии в комплексном лечении больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей
- Динамика показателей лазерной допплеровской флоуметрии под влиянием низкоинтенсивной лазерной терапии в комплексном лечении больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей
- Обсуждение полученных результатов исследования
Клинический материал и методы исследования
С 1993 г. по 2003 г. в отделении лазерной терапии ЦКБ Медицинского центра Управления делами Президента РФ лечение по поводу облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей прошли 538 больных.
Представленная работа основана на анализе результатов, полученных при клиническом наблюдении, обследовании и лечении 107 больных (мужчин) за последние 5 лет, страдавших облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей, распределение которых по возрасту представлено в таблице 1.
Комплексное консервативное лечение больных проводили с целью подготовки к оперативному лечению и как метод коррекции состояния гемоциркуляции после проведенных в разные сроки, от 1 до 10 лет, операций, а также у больных, которым хирургические вмешательства было невозможно выполнить из-за диффузных изменений периферического артериального русла, тяжёлой -сопутствующей патологии и преклонного возраста. Длительность заболевания, от появления ишемии до поступления на лечение, варьировала от 3 мес до 15 лет.
Большинство больных до поступления в клинику в течение длительного времени лечились амбулаторно и (или) в условиях стационара. Диагноз облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей верифицировали с учётом жалоб больных, данных анамнеза, совокупности выраженности основных клинических симптомов и результатов специальных исследований - лабораторных и инструментальных, включая цветовое дуплексное ангиосканирование.
Тяжесть артериальной недостаточности поражённой конечности оценивали по клинической классификации, предложенной Fontaine и позднее модифицированной А.В. Покровским, из них у 59 - по данным инструментальных методов исследования - лазерной допплеровской флоуметрии и оксигенометрии.
После обследования больных, уточнения стадии заболевания и сопутствующей патологии вырабатывали план лечения.
Нами были выделены две группы больных. Первая группа - 67 больных, из них у 9 была ША стадия заболевания («боль покоя» при отсутствии ишемического отёка, возможность держать ногу -горизонтально более 2 ч), у 32 - ИБ стадия («перемежающаяся хромота» менее 200 м) и у 26 - ПА стадия («перемежающаяся хромота» более 200 м). Комплекс лечебных мероприятий у этих больных включал в себя традиционную терапию: трентал 5,0-10,0 мл на физиологическом растворе в/в в чередовании с реополиглюкином 400 мл в/в; солкосерил 10 мл на физиологическом растворе; аспирин (50-325 мг в сут) или плавике 75 мг по 1 драже в сутки; гипербарическая оксигенация. С целью улучшения регионарного кровотока и микроциркуляции комплекс лечебных мероприятий дополняли комбинированной (внутривенной и наружной) лазерной терапией.
Контрольную группу составили 40 пациентов, для лечения которых использовали только традиционную терапию. Среди них было 6 пациентов с ША стадией, 23-е НБ стадией и И с ПА стадией заболевания.
Эффективность лечения оценивали перед выпиской больных из стационара. В качестве критериев использовали только клинические показатели, определяющие стадию ишемии нижних конечностей. В случае, если позитивные изменения мотивирующих параметров на превышали 10%, регистрировали отсутствие эффекта лечения. Если в процессе лечения отмечался положительный эффект, но функциональный класс и стадия ведущего клинического проявления атеросклероза не изменялись, то эффект считали умеренным.
Выраженный эффект отмечали при снижении стадии клинического проявления атеросклероза.
С целью объективизации эффективности проведённой лазерной терапии мы применили комплексную оценку микроциркуляции мягких тканей нижних конечностей с использованием оксигенометрии и лазерной допплеровской флоуметрии у 71 пациента. Из них 12 практически здоровых составили первую контрольную группу, 15 пациентов (среди которых у 3 была ША стадия, у 7 - ІІБ стадия и у 5 -НА стадия), получали традиционную терапию без лазерного воздействия (вторая контрольная группа) и 44 больным (у 6 - ША стадия, у 23 - ИБ стадия, у 15 - ПА стадия), применена традиционная терапия и комбинированная лазерная терапия.
Динамика показателей оксигенометрии под влиянием низкоинтенсивной лазерной терапии в комплексном лечении больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей
С 1993 г. по 2003 г. в отделении лазерной терапии ЦКБ Медицинского центра Управления делами Президента РФ лечение по поводу облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей прошли 538 больных.
Представленная работа основана на анализе результатов, полученных при клиническом наблюдении, обследовании и лечении 107 больных (мужчин) за последние 5 лет, страдавших облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей, распределение которых по возрасту представлено в таблице 1.
Комплексное консервативное лечение больных проводили с целью подготовки к оперативному лечению и как метод коррекции состояния гемоциркуляции после проведенных в разные сроки, от 1 до 10 лет, операций, а также у больных, которым хирургические вмешательства было невозможно выполнить из-за диффузных изменений периферического артериального русла, тяжёлой -сопутствующей патологии и преклонного возраста. Длительность заболевания, от появления ишемии до поступления на лечение, варьировала от 3 мес до 15 лет.
Большинство больных до поступления в клинику в течение длительного времени лечились амбулаторно и (или) в условиях стационара. Диагноз облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей верифицировали с учётом жалоб больных, данных анамнеза, совокупности выраженности основных клинических симптомов и результатов специальных исследований - лабораторных и инструментальных, включая цветовое дуплексное ангиосканирование.
Тяжесть артериальной недостаточности поражённой конечности оценивали по клинической классификации, предложенной Fontaine и позднее модифицированной А.В. Покровским, из них у 59 - по данным инструментальных методов исследования - лазерной допплеровской флоуметрии и оксигенометрии.
После обследования больных, уточнения стадии заболевания и сопутствующей патологии вырабатывали план лечения.
Нами были выделены две группы больных. Первая группа - 67 больных, из них у 9 была ША стадия заболевания («боль покоя» при отсутствии ишемического отёка, возможность держать ногу -горизонтально более 2 ч), у 32 - ИБ стадия («перемежающаяся хромота» менее 200 м) и у 26 - ПА стадия («перемежающаяся хромота» более 200 м). Комплекс лечебных мероприятий у этих больных включал в себя традиционную терапию: трентал 5,0-10,0 мл на физиологическом растворе в/в в чередовании с реополиглюкином 400 мл в/в; солкосерил 10 мл на физиологическом растворе; аспирин (50-325 мг в сут) или плавике 75 мг по 1 драже в сутки; гипербарическая оксигенация. С целью улучшения регионарного кровотока и микроциркуляции комплекс лечебных мероприятий дополняли комбинированной (внутривенной и наружной) лазерной терапией.
Контрольную группу составили 40 пациентов, для лечения которых использовали только традиционную терапию. Среди них было 6 пациентов с ША стадией, 23-е НБ стадией и И с ПА стадией заболевания.
Эффективность лечения оценивали перед выпиской больных из стационара. В качестве критериев использовали только клинические показатели, определяющие стадию ишемии нижних конечностей. В случае, если позитивные изменения мотивирующих параметров на превышали 10%, регистрировали отсутствие эффекта лечения. Если в процессе лечения отмечался положительный эффект, но функциональный класс и стадия ведущего клинического проявления атеросклероза не изменялись, то эффект считали умеренным.
Выраженный эффект отмечали при снижении стадии клинического проявления атеросклероза.
С целью объективизации эффективности проведённой лазерной терапии мы применили комплексную оценку микроциркуляции мягких тканей нижних конечностей с использованием оксигенометрии и лазерной допплеровской флоуметрии у 71 пациента. Из них 12 практически здоровых составили первую контрольную группу, 15 пациентов (среди которых у 3 была ША стадия, у 7 - ІІБ стадия и у 5 -НА стадия), получали традиционную терапию без лазерного воздействия (вторая контрольная группа) и 44 больным (у 6 - ША стадия, у 23 - ИБ стадия, у 15 - ПА стадия), применена традиционная терапия и комбинированная лазерная терапия.
Динамика показателей лазерной допплеровской флоуметрии под влиянием низкоинтенсивной лазерной терапии в комплексном лечении больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей
Целью проведенного исследования являлось изучение возможности клинического применения лазерной допплеровскои флоуметрии больным облитерирующими заболеваниями периферических артерий нижних конечностей для осуществления контроля за эффективностью проводимого консервативного лечения с применением лазерной терапии на фоне медикаментозной.
При оценке полученных данных соразмерного анализа базального кровотока конечности на различных уровнях оказалось, что в основной группе больных до проведения ЛТ средние показатели на стопе, голени и бедре составили, соответственно, 11.4±0.75, 7.6± 0.51 и 6.7±0.69. Эти показатели выше, чем в контрольной группе у здоровых людей, соответственно, 5.7±0.02; 6.5+0.01 и 6.0± 0.02).
Лазерная флоуметрия тыла стопы выполнена у 44 больных хронической артериальной недостаточностью, увеличение ее показателей после ЛТ констатировано у 26 больных (59%), снижение -у 14 (31.8%)), величина показателей не изменилась у 4 (9%). При их сравнении, независимо от их величины и тенденции изменений после применения ЛТ, разница оказалась статистически недостоверной (11.4± 0.75 до ЛТ и 11.9+ 1.10 - после ЛТ, t=0.3755, р 0.5).
Средние статистические показатели величины базального кровотока на голени до ЛТ составили 7.6±0.51, после ЛТ - 9.3±0.86 t=1.7002; p 0.05). За средний исходный показатель по всем данным флоуметрии взята средняя цифра от суммы показателей до ЛТ (7.6±0.51) и после ЛТ (9.3±0.86), равная 8.4. При вычислении разницы показателей обеих групп установлено, что лазерная терапия хотя и обладает определённым положительным эффектом, но явно недостаточным.
Средние статистические показатели базального кровотока на бедре до ЛТ составили 6.7+0.69, после ЛТ - 9.210.75 (t=2.4488; р 0.005). У всех больных показатель микроциркуляции статистически достоверно увеличился. Показатель эффективности составил 100% (табл.9; рис. 6).
Во второй, контрольной, группе больных, не получавших на фоне медикаментозного лечения лазерную терапию, динамика показателей микроциркуляции представлена в таблице 10, на рисунке 7. Таблица 10 Сравнительные данные кровотока на уровне стопы, голени и бедра после лечения без применения лазерной терапии (контрольная группа) и с применением лазерной терапии (основная группа) предсталены в таблице 11.
При сравнении данных только на 14-е сутки лечения выявлена слабо выраженная тенденция к улучшению кровообращения после комбинированного с лазерной терапией лечения на уровне нижней трети бедра (t=2.0333; р 0.05).
При выполнении постишемической пробы из количественных показателей расчитывали: а) интервал времени от момента снятия окклюзии до наступления максимальной гиперемии (Т), выраженный в секундах; б) максимальный постишемический кровоток (МПК); в) постишемический прирост кровотока, выраженный в % (ППК).
Для больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей характерным оказалось увеличение среднего значения Т, выраженного в секундах (68.6±13.9 с), по сравнению с этим показателем в контрольной группе здоровых, у которых максимальная гиперемия наступает практически сразу после снятия окклюзии. После проведения лазерной терапии в основной группе больных среднее значение Т составило 63.1± 24.6 с (t=0.1946; р 0.1), то есть под воздействием ЛТ укорочение интервала времени до наступления максимальной гиперемии не возникло. Во второй контрольной группе больных, получавших консервативную терапию без применения ЛТ, также не произошло статистически значимого изменения показателя Т.
Среди показателей постишемической пробы наибольшую статистическую достоверность имели значения постишемического прироста кровотока (ППК), который в большей степени отражает нарушение микроциркуляции. Для компенсации нарушенной микроциркуляции значения ППК находились в пределах от 300 до 540%.
По нашим данным, отражением субкомпесации нарушения микроциркуляции явился постишемическии прирост кровотока от 150% до 300%, при декомпенсации - менее 150%. Из 44 больных основной группы до лечения ППК с учётом биологического нуля был меньше 150% у 8 больных (18%), после ЛТ количество больных в этой группе уменьшилось до 3 (7%). В группе пациентов с субкомпенсацией нарушенной микроциркуляции (150% ППК 300%) был 21 больной (48%), после ЛТ численность этой подгруппы осталась такой же. В подгруппе из 15 больных (34%) с более высокими показателями ППК ( 300%), которые характерны для компенсации микроциркуляции, под влиянием лазерной терапии количество пациентов возросло до 20 (45%).
Таким образом, мы выяснили, что под влиянием комплексной терапии, включая лазерную, 5 больных с низкими показателями ППК (до лечения ППК 150%) перешли в подгруппу с умеренно сниженными показателями (150% ППК 300%). Такое же количество больных из подгруппы с умеренно сниженными показателями ППК перешли в подгруппу с наиболее высокими показателями ( 300%) (табл. 12; рис. 8).
Обсуждение полученных результатов исследования
Проблема консервативного лечения больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей остается актуальной по настоящее время. Продолжается поиск наиболее эффективных медикаментозных и немедикаментозных методов лечения. Одним из современных эффективных методов лечения является лазерная терапии. Включение ее в комплекс лечения больных хронической артериальной недостаточностью нижних конечностей позволяет повысить качество жизни. Это относится к больным, которым не показано оперативное лечение чаще всего из-за технической невозможности его выполнения, наличия тяжелых сопутствующих заболеваний и преклонного возраста. Анализ данных литературы показал, что большинство специалистов по лазерной терапии при оценке ее эффективности при лечении таких больных используют только клинические симптомы. В результате затруднена объективная оценка эффективности проводимого лечения.
В доступной литературе мы обнаружили описание более 30 методов исследования макро- и микрогемодинамики для оценки эффективности лечения этих больных. Однако, большая часть этих методов не дает количественных показателей, они либо неприменимы из-за их инвазивности или очень громоздки, требуют специального дорогостоящего оборудования и недоступны для пациентов обычных стационаров. Оценку результатов исследования авторы обычно проводят на клиническом материале, включающем больных различными облитерирующими заболеваниями, острой и хронической ишемией и с учетом усредненных показателей, независимо от степени ишемии.
Для объективизации оценки эффективности лазерной терапии и прогнозирования результатов лечения мы использовали два информативных неинвазивных метода исследования микроциркуляции - оксигенометрию и лазерную допплеровскую флоуметрию мягких тканей конечностей на разных уровнях.
Было выполнено клиническое обследование 107 больных облитерирущим атеросклерозом артерий нижних конечностей. Первая группа состояла из 67 больных, из них у 9 была ША стадия заболевания, у 32 - ПБ стадия и у 26 - ПА стадия . Комплекс лечебных мероприятий у этих больных включал в себя традиционную терапию, которую дополняли комбинированной лазерной терапией - внутривенной и наружной. Во второй группе из 40 пациентов для лечения использовали только традиционную терапию, среди них было 6 пациентов с ША стадией, 23 - с ПБ стадией и 11 - с ПА стадией.
Результаты проведенного нами исследования показали, что курс комбинированной лазерной терапии в составе комплексного лечения оказал положительное влияние на течение заболевания (табл. 15; рис. 10).
Важно отметить, что после 3-5 сеансов лазерной терапии у 42% пациентов отмечено исчезновение так называемых «малых признаков» ишемии, таких, как повышенная чувствительность к холоду, зябкость, ранняя утомляемость мышц ног, судороги, парестезии, чувство онемения стопы. Поскольку у каждого пациента не обязательно имели место все перечисленные выше жалобы и для каждого из них был характерен индивидуальный симптомокомплекс, изменения жалоб на фоне лазеротерапии также носили индивидуальный характер.
У пациентов с ПА и ПБ стадиями ишемии толерантность к физической нагрузке постепенно повышалась после каждой процедуры, перемежающаяся хромота появлялась после прохождения большей дистанции. У больных со ПБ и IIIА стадиями ишемии -исходные резервные возможности кровообращения нижних конечностей были низкими, что достоверно подтверждалось данными цветового дуплексного ангиосканирования. Симптом перемежающейся хромоты появлялся при прохождении расстояния менее 50-100-200 м, то есть исходно имелись особенности индивидуальной толерантности к нагрузке. К концу курса ЛТ толерантность к нагрузке увеличивалась в 2-4 раза. Параллельно с этим, больные отмечали нормализацию сна, улучшение общего состояния и настроения. Это дает основание говорить об умеренном клиническом эффекте ЛТ у больных со ИБ и ША стадиями ишемии. Больные с ША стадией заболевания после 5-8-10-й процедур отмечали уменьшение или прекращение болевого синдрома в покое (в том числе по ночам) и при физической нагрузке. Выявлена корреляция между тяжестью ишемии и количеством процедур, необходимых для достижения обезболивающего эффекта.
![Эндоваскулярные вмешательства в лечении больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей [Электронный ресурс]](/i/i/4277/205879.png "Эндоваскулярные вмешательства в лечении больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей [Электронный ресурс] Андросов Алексей Николаевич")
