Введение к работе
Актуальность. Диагностика и лечение травмы груди мирного времени является актуальной задачей торакальной хирургии. Эта проблема приобретает особую остроту в настоящее время, т. к. с повышением уровня цивилизации и научно-технического прогресса отмечается также повсеместный рост частоты травмы груди. Помимо этого травма груди по числу уносимых человеческих жизней, количеству дней нетрудоспособности и уровню инвалидизации населения занимает одно из ведущих мест в структуре общего травматизма (Вагнер Е. А, 1985).
Одним из тяжелых осложнений травмы груди является гемоторакс, частота которого колеблется от 26 до 59,9% (Корякина Г. И., 1972; Вагнер Е. А., 1975; Milfeld D. I. et al., 1978; Griffith D. L. et al, 1978). При этом известно, что у 3,5—15% пострадавших формируется свернувшийся гемоторакс (Bai-нер Е. А. и соавт., 1984; Шапот Ю. Б. и Новиков А. С, 1987; Cosselii I. S. ct al., 1984). Вместе с тем, несмотря на большое число работ, посвященных поеттравматнческому свернувшемуся гемотораксу (ПТСГ), эту проблему нельзя считать окончательно решенной (Смоляк Л. Г., 1955; Кицай В. Е., 1957; Разоренов Л. В., 1960; Чепчерук Г. С, 1976). Так, до сих пор нет полной ясности в отношении патогонеза свернувшегося гемоторакса.
Остается также открытым вопрос о лечебной тактике при ПТСГ. Так сторонники консервативной терапии возлагают надежды на фибринолитические препараты и настоятельно рекомендуют производить «энзимную декортикацию», хотя они отмечают возможность повторного кровотечения, инфицирования и удлинения сроков лечения (Мухин Е. П. и соавт., 1981; Соколов Е. А. и соавт., 1981; Bergh N. P. et al, 1976). В то же время приверженцы активной тактики, напротив, склонны рассматривать успешное решение проблемы исключительно в хирургическом лечении ПТСГ (Вагнер Е. А., 1981; Доцснко А. П. и Бандаи В. И., 1985; Conlan А. А., 1981).
Различные представления о тактике лечения свернувшегося гемоторакса объясняются тем, что в литературе отсутству-
'; * і ют данные о патогенетически обоснованных сроках nbamfficr.'. ния хирургической или консервативной терапии, а также немногочисленными исследованиями по изучению функциональных возможностей легких в отдаленном периоде травмы груди (Бойцов В. И., 1977; Новиков А. С. и соавг., 1987; Wilson I. М. et al., 1979). Вместе с тем известно, что неадекватное лечение ПТСГ приводит к таким тяжелым последствиям, как эмпиема плевры или фиброторакс с «блокированным легким».
Следует заметить, что патоморфологическое изучение геморрагии в динамике, в контесте общепатологических процессов, исследовано достаточно глубоко (Абрикосов А. И., 1954; Давыдовский И. В., 1969; Сергеев В. М., 1967). В то же время нам не удалось встретить в литературе специальных исследований, которые столь же подробно детализировали бы патогенез, исход постравматического гемоторакса и стадии организации сгустков крови. Между тем хирургическое лечение ПТСГ должно проводиться с учетом последних.
Таким образом анализ изученной литературы убеждает в том, что до настоящего времени патогенетически обоснованные сроки хирургического лечения ПТСГ разработаны недостаточно.
Цель и задачи исследования. Целью работы является: разработать н обосновать рациональные сроки и методы хирургического лечения поеттравматического свернувшегося гемоторакса.
Для осуществления поставленной цели предстояло решить следующие задачи:
-
Уточнить влияние гемолиза излившейся крови па патогенез свернувшегося гемоторакса.
-
Изучить динамику морфологических свойств посттравматического свернувшегося гемоторакса.
-
Разработать показания к ранней торакомии при ПТСГ.
-
Провести оценку непосредственных и отдаленных результатов лечения.
Научная новизна. Изучено влияние механического гемолиза на показатели гемокоагуляции и на основании этого дана трактовка патогенеза свернувшегося гемоторакса. Разработана классификация ПТСГ на основе сопоставления интра-операционной и морфологической картины сгустков крови, а также отдаленных результатов лечения. Рекомендованы патогенетически обоснованные методы лечения ПТСГ.
Практическая значимость. Внедрение разработанной лечебной тактики обусловило снижение числа отдаленных осложнений, сокращение сроков лечения в условиях стационара, улучшение функциональных возможностей легких, что имеет определенное медицинское и социально-экономическое значение для практического здравоохранения.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены натіаучно-практичсских конференциях хирургов Новгородской области и города Ленинграда (Новгород, 1987 и 1989гг); на заседании хирургического общества Новгородской области 20.10.89 г.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 научных работ в центральных медицинских журналах и трудах конференции.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 128 страницах машинописного текста, содержит 17 таблиц и 25 рисунков. Состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы содержит 151 работу, в том числе 111 отечественных и 40 иностранных авторов.
Положения, выносимые на защиту.
1. Интенсивность гемолиза, излившейся в плевральную по
лость крови, вызывая определенные сдвиги показателей гемо-
коагулящш, оказывает существенное влияние на образование
поеттравматпческого свернувшегося гемоторакса.
-
Динамика морфоструктурных изменений сгустка крови, плевры и легкого является определяющей в выборе сроков хп-руртческого лечения свернувшегося гемоторакса.
-
Объем свернувшегося гемоторакса, степень его организации и осложнения служат основными критериями в выборе показаний к ранней торакотомии.
-
Тактика ранней торакотомии при свернувшемся гемотораксе является эффективным методом лечения пострадавших с травмой груди.