Введение к работе
Актуальность темы. Лечение ожогов остается одной из наиболее сложных проблем хирургии, имеющей не только медицинскую, но и социаино-экономическую значимость. Это обусловлено большим удельным весом ожогов среди всех травм (4,1-4,5%), сложностью лечения, высокими показателями летальности, инвалидности, длительностью и стоимостью лечения (Игембердиев З.И., Гольдберг П.Н., 1972; Долинин ВА, 1982; Жегалов ВА., Перетяган СП., 2001).
По данным ВОЗ термические поражения занимают третье место в общей структуре травматизма (Вороненко Ю.В. и соавт., 1988; Дмитриенко ОД., 1993; Новиков B.C. и соавт., 1995). Каждый год (1980-2000 гг.) в развитых странах регистрируется 290-300 ожогов на 100 тыс. населения. В России в 1997 году ожога зарегистрированы у 507,6 тыс. человек. В США за этот же год термическую травму получили около 2 млн. человек, из них около 12 тыс. погибли (Азолов В.В. и соавт., 2004).
Возможно массовое появление обожженных при техногенных катастрофах и стихийных бедствиях. В 1961 г. во время пожара в цирке Niteroi (Бразилия) из 2500 зрителей 400 погибли на месте, а более 1900 человек получили ожога (около 400 из них погибли в первые 48 ч). В 1984 г. в Сан-Джуанико (Мексика) при взрьше хранилища природного газа ожога получили 625 человек, погибли 550 человек (Гембицкий Е.В. и соавт., 1994). При взрьше на газопроводе между Уфой и Челябинском в 1989 году пострадало более 1500 человек (408 погибших и 1368 раненых) (Малахов СФ. и соавт., 1990).
В многочисленных вооруженных столкновениях последних десятилетий отмечаются большие санитарные потери как среди военнослужащих, так и среди мирного населения (Бачино-Астрада А, 1993). Это было характерно для сражений федеральных войск с сепаратистами в Чеченской республике, боевых действий в Никарагуа, Анголе, Эфиопии, Ираке, Кувейте, Афганистане, Югославии, на Филиппинах. В ходе этих вооруженных столкновений в структуре санитарных потерь заметное место занимали обожженные.
Концепция оказания медицинской помощи обожженным в Вооруженных Силах была сформулирована в начале 60-х годов прошлого века. Основные принципы этой концепции длительное время не вызывали серьезных возражений и потому не подвергались пересмотру (Брюсов П.Г., 1997; Ефименко НА, 2000; Гуманенко Е.К., 2001). Концепция была ориентирована, главным образом, на стратегические операции крупномасштабной войны, а также на повседневную практику военно-лечебных учреждений (Долинин ВА, 1975; Вихриев Б.С, 1983; Бурмистров В.М., 1985; Ерюхйн ИА, 1990).
В последнее десятилетие произошли серьезные изменения как в военной доктрине России, организационно-штатном и материально-техническом обеспечении этапов медицинской эвакуации, так и в самих методах оказания помощи обожженным. Тем не менее высокая смертность тяжелообожженных в состоянии шока или в ближайшее время после него требует дальнейшего совершенствования интенсивной терапии и хирургического л ечеиия-этегя КОНТ W ігейта і——
БИБЛИОТЕКА С Петер
Недостаточно обоснованы и остаются дискуссионными вопросы сортировки, оказания медицинской помощи обожженным на этапах медицинской эвакуации, сроков и очередности эвакуации из района боевьж действий. В особой степени это касается тяжелообожженньж и крайне тяжелообожженньж. Отдельной проблемой является вопрос правомочности выделения группы бесперспективньж (агонирующих) больньж. Отсутствуют надежные и простые методики прогнозирования исходов ожоговой травмы. Из этого следует, что анализ, моделирование и прогноз результатов оказания медицинской помощи тяжелообожжен-ным в локальных войнах и военных конфликтах позволит наметить пути оптимизации ее организационной и лечебной составляющих при возникновении подобных ситуаций в будущем.
Цель исследования: Выявить основные закономерности течения и исходов ожоговой болезни у тяжело и крайне тяжелообожженньж и разработать предложения по организации оказания медицинской помощи этой категории пострадавших на этапах медицинской эвакуации в локальных вооруженных конфликтах.
Задачи исследования:
Изучить структуру пострадавших с тяжелой термической травмой.
Определить диагностические критерии, характерные для тяжелой термической травмы несовместимой с жизнью.
Разработать прогностическую модель исходов лечения тяжелой ожоговой травмы.
Дать лечебно-эвакуационную характеристику тяжело и крайне тяжелообожженньж.
Разработать дополнительные предложения по организации оказания медицинской помощи тяжелообожженным с целью ее оптимизации на этапах медицинской эвакуации в локальных вооруженных конфликтах.
Научная новизна. Впервые на обширном модельном контингенте за 30-летний период проведено статистико-аналитическое исследование течения и исходов ожоговой болезни у тяжело и крайне тяжелообожженньж. Установлены клинические критерии выделения из пострадавших с тяжелой термической травмой группы лиц бесперспективньж для лечения. Определены предложения по изменению существующей структуры организации оказания медицинской помощи данным группам обожженных на этапах медицинской эвакуации. Разработана прогностическая модель для тяжелой термической травмы.
Практическая значимость. Создана база клинических и лабораторных данньж. Получены данные о клиническом течении и исходах лечения ожоговой болезни в группах тяжелообожженньж с различной площадью глубокого ожога и видом поражения. Определены важные в прогностическом отношении клинические признаки и на их основе создана модель прогноза исхода при тяжелых ожогах. Предложены клинические критерии, позволяющие объективно осуществлять сортировку пострадавших с тяжелой термической травмой с выделением среди них лиц бесперспективньж для лечения, а также изменения в структуре организации оказания медицинской помощи тяжелообожженным на этапах медицинской эвакуации. Полученные результаты могут найти применение в руко-
водящих документах по организации и содержанию медицинской помощи обожженным на этапах медицинской эвакуации. Положения, выносимые на защиту:
Удельный вес пострадавших с тяжелой термической травмой среди госпитализированных обожженных достигает 40%. Данный контингент отличается высокими показателями летальности, увольняемости, инвалидизации и длительности потери бое- и трудоспособности.
Обожженных с площадью глубокого ожога более 20% для медицинской службы ВС РФ следует считать пострадавшими с крайне тяжелой термической травмой.
Для этапов медицинской эвакуации необходимо выделение группы пораженных с травмой, несовместимой с жизнью. Критерии этой группы, по сравнению с 70 гг. XX века, изменились и представлены глубокими ожогами площадью более 60% и/или термохимическими поражениями дьжательньж путей крайне тяжелой степени.
Необходимость учета многих клинических критериев и, следовательно, усложнение расчетов являются главными проблемами на пути создания и применения в повседневной практике бальной прогностической модели для термической травмы.
Апробация работы. Основные материалы диссертации доложены на:
XX Съезде хирургов Украины, Киев, 2002 г.;
И-ой Региональной научно-практической конференции «Искусственное питание и инфузионная терапия больных в медицине критических состояний», Санкт-Петербург, 2002 г.;
European Respiratory Society Annual Congress. Vienna, 2003 г.;
European Respiratory Society Annual Congress. Glasgow, 2004 г.;
VIII-ой Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Проблемы лечения тяжелой термической травмы», Нижний Новгород, 2004 г.;
межкафедральном заседании кафедр термических поражений, военно-полевой хирургии и военно-морской и общей хирургии от 23.06.2004 г.
IX Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье», Санкт-Петербург, 2004 г.
По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, 5 рационализаторских предложений и 1 изобретение.
Реализация работы. Основные положения и выводы диссертации внедрены в работу клиники термических поражений Военно-медицинской академии и используются при проведении занятий по курсу термических поражений с различными контингентами обучающихся.
Объем и структура диссертации: работа изложена на 221 странице текста, набранного шрифтом Times New Roman в редакторе Woid 97 юг Windows 95, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложений и списка литературы. Диссертация включает 52 таблицы и 42 рисунка. Список литературы состоит из 373 источников, среди которых - 265 отечественных и 108 иностранных авторов.
