Содержание к диссертации
Введение
1.1. Основные направления в тактике лечения больных повышенного риска с острым холециститом
1.1.1. Консервативное лечение
Глава II. Материалы и методы исследования
2.1. Краткая характеристика больных
2.1.1. Распределение по группам
Глава III. Клиническая характеристика больных острым холециститом с повышенным операционным риском
3.1. Распространенность острого холецистита
Консервативное лечение
Консервативное лечение, несмотря на широкий выбор оперативных вмешательств, и сегодня находит своих сторонников (13, 22). Общая для всех больных схема консервативного лечения включает в себя покой, голод, локальную гипотермию, инфузионно-детоксикационную терапию с одновременным введением антиспастических препаратов, антибактериальную, антигистаминую и противовоспалительную терапию. Для нормализации гомеостаза - электролиты, растворы, улучшающие реологические свойства крови, а также витамины групп В и С, кардиотоники (31,80).
Сторонники консервативного лечения острого холецистита утверждают, что необходимость экстренной и срочной холецистэктомии преувеличена, что операция на высоте воспалительного процесса и в ближайшие сроки значительно повышает риск интра- и послеоперационных осложнений. Летальность у больных с повышенным операционным риском составляет от 8,0% до 45,1%, что в 4-5 раз превышает таковую в группах отсрочено оперируемых больных, и в 10-40 раз меньше у тех, кто не оперируется вообще (25, 26). По мнению некоторых авторов адекватная консервативная терапия позволяет более чем у половины больных добиться объективного улучшения состояния (68, 73, 80). Также существует мнение, что практически любой острый холецистит, даже с признаками деструкции, удается купировать консервативными мероприятиями (25). Более того, даже делается вывод, что проблемы прогнозирования исхода консервативной терапии приступа деструктивного холецистита нет, и воспаление стихает у всех больных (73, 80). Хирургическое лечение таких пациентов в плановом порядке сопровождается вдвое меньшей летальностью, чем при оперативном лечении по экстренным и срочным показаниям (80).
Приведённые данные очень показательны, однако, при таком сравнении, как правило, больные не разделяются на группы по степеням тяжести, не определяется, какая часть оперативных вмешательств была выполнена по жизненным показаниям, т.е. когда речь идет о крайне запущенных формах болезни. В таких случаях летальность во всей группе острых холециститов как бы искусственно увеличивается за счет безнадежных больных, которым выполняются вынужденные операции. То есть приведенное сравнение летальных исходов хоть и эффектно, но не корректно. При этом утверждение о возможности консервативного лечения деструктивного холецистита вызывает значительное сомнение.
Оперативное вмешательство как радикальный метод лечения острого холецистита долгое время считалось основным методом лечения у молодых больных (1, 43, 47, 147). Первую холецистэктомию выполнил американский хирург Карл Лангебух в 1882 году. До сих пор приводят его высказывание: «Желчный пузырь должен быть удалён не потому, что содержит камни, а потому, что он их продуцирует» (26). Одним из самых первых методов оперативного лечения является открытая холецистэктомия, долгое время остававшаяся основным оперативным пособием (4, 19, 86). Открытая холецистэктомия и по сей день применяется в хирургической практике и имеет своих сторонников. Если о необходимости оперативного лечения больных острым холециститом мнения более или менее совпадали, то вопрос о сроках операции всегда оставался предметом дискуссии. Одни авторы призывали оперировать всех больных с острым холециститом, чтобы не допустить развития осложнённых форм (44, 72). Другие утверждали о необходимости сугубо консервативного лечения острого холецистита с операцией в плановом порядке, обосновывая это высокой операционной летальностью, особенно у больных с высоким операционным риском (9, 72). Хирургическая тактика включает в себя несколько подходов: а) "активный" - выполнение операции на высоте приступа, т.е. проведение экстренных и срочных оперативных вмешательств в течение первых 24-48 часов (1, 2, 7, 22). б) "активно-выжидательный" — проведение срочных операций не ранее, чем через 48-72 часов проведения консервативной инфузионной терапии при неэффективности последней (15, 25, 43). в) "консервативно-выжидательный" - проведение консервативной терапии при остром воспалении, выполнение операции в "холодном" периоде после стихания воспалительного процесса в желчном пузыре -отсроченные и плановые операции, т.е. через 2-3 недели после купирования приступа. Сторонники срочных операций у больных пожилого и старческого возраста аргументируют необходимость выполнения холецистэктомии на высоте приступа приведенными ранее патоморфологическими особенностями васкуляризации и развития воспаления в стенке желчного пузыря (1, 7, 85, 88). Отмечается, что деструктивные изменения в ней развиваются в течение первых 24-36 часов от начала воспаления, а некроз и перфорация стенки желчного пузыря ведут к развитию такого грозного осложнения, как желчный перитонит (85, 88). Отмечено, что количество осложнений острого холецистита возрастает с увеличением длительности приступа. Рядом авторов приводятся данные о большом количестве случаев выявления деструктивных форм холецистита во время операции, выполненной в "холодном" периоде, т.е. через 1,5-2 месяца после купирования острого воспаления (17). К тому же, консервативная терапия, купирующая острый процесс, в дальнейшем приводит к возникновению рубцов и спаек в перипузырной клетчатке, что значительно затрудняет как лапароскопическую, так и открытую холецистэктомию (17, 22).
В настоящее время существует несколько мнений об объеме выполняемых вмешательств по поводу острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста. Предлагаются различные тактические схемы хирургического лечения.
Одним из наиболее широко применяемых в последнее время является двухэтапный метод лечения, который заключается в проведении экстренных и срочных дренирующих операций с последующим проведением массивной инфузионной, антибактериальной терапии и выполнением радикальной холецистэктомии после стихания воспалительных явлений (15, 17, 55, 77). Основными аргументами в обосновании этой тактики является то, что больные старшей возрастной категории, как правило, имеют много сопутстующих заболеваний, а острое воспаление вызывает синдром взаимного отягощения, иммунологический статус пожилых больных при остром холецистите резко снижен, и риск радикальной операции на этом фоне слишком велик. Доказано, что при снижении давления в желчном пузыре концентрация антибиотика в желчи резко возрастает, что, соответственно повышает эффективность проводимой противовоспалительной терапии, при этом купирование приступа практически всегда может быть достигнуто декомпрессией желчного пузыря.
Распределение по группам
В I группу вошли больные, которым проводилась только консервативная терапия. Количество больных составило 57 человек. Количество больных, относящихся по шкале ASA на момент поступления к III классу, составило 7 человек, к IV классу - 40 человек, и к V классу - 3 пациента.
Во II группу вошли больные, которым выполнялись оперативные вмешательства на фоне проводимой консервативной терапии. Количество больных составило 65 человек. Больным 2-й группы выполнялась лапароскопическая холецистэктомия (43 пациента), при наличии противопоказаний к ней выполнялась открытая холецистэктомия (22 пациента). По ASA пациенты распределились следующим образом: к III классу относилось 37 больных, к IV классу - 25 больных, и к V классу - 3 пациента.
В 3 группу вошли больные, которым выполнялись декомпрессионно-санационные пункции под контролем УЗИ. Количество этих больных составило 60 человек. Распределение больных по шкале ASA на момент поступления было следующим: к III классу - 4 больных, к IV классу - 49 больных, и к V классу — 7 больных.
Все группы были примерно сопоставимы по половому и возрастному составу. Средний возраст составил 78,2+1,0 лет, 71,4+1,1 лет и 72,3+1,0 год в I, II и III группах соответственно. Женщин во всех группах было больше, чем мужчин. Соотношение мужчин и женщин составило в I, II и III группах 1:5, 1:4,8 и 1:4,2 соответственно.
В наше исследование не включались пациенты с острым холециститом, у которых при поступлении отмечались перитонеальные симптомы. Тактика лечения таких больных не обсуждалась, им выполнялось экстренное оперативное вмешательство. 2.2. Обследование больных острым холециститом
Обследование больных острым холециститом при поступлении в приемный покой включало: опрос жалоб, сбор анамнеза, объективное, лабораторные и инструментальные исследования. 2.2.1. Клинико-лабораторное обследование
При поступлении в приемный покой больные обследовались по стандартной схеме. При опросе жалоб главное внимание уделялось локализации и иррадиации болей, сопутствующим диспепсическим явлениям.
При сборе анамнеза обязательно учитывалась длительность болевого синдрома, частота болей, длительность заболевания, наличие в анамнезе желтух, печеночных колик и явлений острого холецистита. Важное место при сборе анамнеза у пациентов с повышенным операционным риском занимает выявление сопутствующих заболеваний с целью более полного обследования, решения вопроса о необходимости и возможности оперативного лечения а также для подготовки больных в предоперационном периоде.
Во время объективного обследования оценивалось общее состояние больного при поступлении в приемный покой, фиксировались температура, частота пульса, дыхания, артериальное давление.
При объективном осмотре при пальпации обязательно определялисть симптомы острого холецистита: симптомы Ортнера, Мерфи, Кера, Курвуазье, болезненность в точке Мюсси и Мак-Кензи. Обязательные лабораторные исследования включали в себя клинический анализ крови, общий анализ мочи, анализ мочи на содержание амилазы, биохимический анализ крови (АЛТ, ACT, билирубин). Всем больным снималась электрокардиограмма, выполнялось рентгенографическое исследование грудной клетки, также они обязательно осматривались терапевтом.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости проводилось практически всем больным (96,7%) при поступлении или на первые сутки после госпитализации врачами-специалистами.
При ультразвуковом исследовании использовали методику обследования, описанную многими авторами, как отечественными, так и зарубежными (16, 26, 27, 31). Фиксировались следующие параметры, патогномоничные для острого холецистита: - размеры желчного пузыря, при этом особое внимание уделялось поперечному размеру желчного пузыря и его объему; - наличие, расположение, размер и подвижность конкрементов в желчном пузыре, пузырном протоке и холедохе; - состояние стенки желчного пузыря (толщина, слоистость, отечность); - состояние паравезикальной клетчатки (наличие отека, инфильтрата, абсцесса и т.д.). - наличие жидкости и других патологических изменений в брюшной полости и забрюшинном пространстве. По размерам желчного пузыря рассчитывался его объем по формуле: V = 0,227 h (d!+d2)2 где: V - объем желчного пузыря (мл) h - длина желчного пузыря (мм) di - поперечный размер желчного пузыря (мм) d2 - поперечный размер шейки желчного пузыря (мм)
В заключении исследования врач ультразвуковой диагностики ставил сонографический диагноз. При неясном диагнозе исследование проводилось повторно через сутки на фоне проведения консервативной инфузионной, противовоспалительной и антибактериальной терапии. При повторном исследовании оценивалась динамка исследуемых признаков. 2.3. Интегральные шкалы оценки тяжести состояния больных
Отбор больных проводился при помощи шкалы ASA. Однако для количественной оценки тяжести состояния больных острым холециститом при поступлении и в динамике мы использовали несколько интегральных шкал:
SAPS II — интегральная бальная шкала оценки тяжести состояния больного, была разработана как продолжение шкалы SAPS в 1993 году (89, 130). MODS — шкала тяжести полиорганных нарушений, была разработана группой авторов (Marshall JC, Cook DJ) в 1995 году (136). POSSUM - интегральная шкала, разработанная в 1991 году в Ливерпульском госпитале (Copeland GP, Jones D, Walters M) (97, 103, 104, 105).
Распространенность острого холецистита
При оценке по шкале MODS II средняя сумма баллов среди пациентов первой группы составила 0,76+0,1, предполагаемая смертность в ОРИТ — 1-2%, а госпитальная смертность — 7%. Среди пациентов второй группы средняя сумма баллов MODS II была чуть меньше, нежели в первой — 0,59+0,2, смертность в ОРИТ - 1-2%, госпитальная смертность — 7%. У пациентов третьей группы среднее значение баллов оказалось 0,91+0,1, смертность в ОРИТ также составила около 1-2%, госпитальная смертность таюке 7%.
Из представленных данных видно, что оценка по шкале MODS2 носит скорее качественный характер. Полученные различия в сумме баллов никак не сказались величине- предполагаемой смертности, которая для всех групп оказалась одинаковой. Вероятно, это может быть объяснено тем, что в исследуемых группах не было пациентов с выраженным синдромом полиорганной недостаточности.
Данная шкала разрабатывалась в Ливерпульском госпитале Broadgreen специально для оценки не только ожидаемой послеоперационной летальности, но возможности развития послеоперационных осложнений. Результаты представлены в таблице 4.3.
Проводя проспективную сравнительную оценку по шкале POSSUM мы рассчитывая сумму операционных баллов для больных всех групп одинаково, предполагая, что им всем будет выполняться срочная холецистэктомия по поводу острого холецистита без перитонита: холецистэктомия (средний объём операции) — 2 балла, не сочетанное оперативное вмешательство — 1 балл, кровопотеря менее 100 мл - 1 балл, отсутствие перитонита — 1 балл, отсутствие онкопатологии — 1 балл, срочная операция (более, чем через 24 часа) — 4 балла.
В таком случае при оценке по шкале POSSUM пациентов первой группы средняя сумма баллов физического состояния составила 22,0+1,2, средняя сумма операционных баллов - 10,0. Вероятность послеоперационных осложнений составила 40,0+1,6%, а вероятная послеоперационная летальность - 7,2+0,4%.
У пациентов второй группы средняя сумма баллов физического состояния оказалась немногим меньше - 18,1+0,9, средняя сумма операционных баллов не изменилась - 10,0. Вероятность послеоперационных осложнений в данной группе - 25,3+1,5%, а вероятная послеоперационная летальность - 4,4+0,4 %, что почти в 2 раза ниже аналогичных показателей в первой группе.
Самое высокое значение средней суммы баллов физического состояния оказалось в третьей группе - 27,1+1,0, средняя сумма операционных баллов аналогична первым двум группам - 10,0. Вероятность послеоперационных осложнений также оказалась самой высокой - 57,7+1,6%, как и вероятная послеоперационная летальность - 12,7+0,6%.
Из представленных данных видно, что основной вклад в различие между суммами баллов между группами вносила разница в оценке физиологического состояния, т.к. операционный балл при проспективной оценке был одинаков.
Далее была проведена оценка суммы баллов POSSUM ретроспективно, с учётом реально выполненного выполненного объема лечения. При этом мы получили следующие результаты (таблица 4.4.)
Сравнительная оценка суммы баллов POSSUM у больных I, II и III групп (ретроспективная оценка) Сумма балловфизическогосостояния Суммаоперационныхбаллов Вероятностьпослеоперационныхосложнений (%) Вероятнаяпослеоперационнаялетальность (%) I группа 22+1,2 0 8,4±0,6 1,5+0,6 II группа 18,1±0,9 10,0 25,3+1,5 4,4+0,4 III группа 27,1+1,0 2,0 23,0+0,9 3,9+0,6 В первой группе без учёта оперативного вмешательства мы видим значительное снижение вероятной летальности — до 1,5+0,6. Во II группе эта цифра осталась неизменной, а в III группе, в которой выполнялось пункционное лечение, вероятность развития послеоперационных осложнений и летального исхода значительно снизились - до 23,0+0,9% и 3,9+0,6% соответственно. При этом выполнение санационно-декомпрессионной пункции под контролем УЗИ мы рассматривали не как операцию, а как инвазивную манипуляцию. В таком случае в сумму операционных баллов вошли параметры: кровопотеря менее 100 мл (1 балл), отсутствие перитонита (Ібалл).
Сравнивая результаты полученные при оценке исследуемых групп больных повышенного риска с острым холециститом по трём интегральным шкалам SAPS II, MODS II и POSSUM можно сказать, что наименее приемлемой шкалой для оценки риска операции и вероятной послеоперационной летальности является шкала MODS II. Это связано с тем, что в основу балльной оценки в этой шкале положены нарушения функции органов при развитии синдрома полиорганной недостаточности. В нашем исследовании больных с истиной полиорганной недостаточностью не встречалось.
Сравнивая интегральные шкалы SAPS II и POSSUM можно отметить, что оценка ожидаемой послеоперационной летальности (при условии выполнения операции) по этим шкалам даёт очень похожие результаты: 6,5+0,7, 5,2+0,7 и 12,1+0,9 в I, II и III группах соответственно по шкале SAPS и 7,2+0,4, 4,4+0,4 и 12,7+0,6 по шкале POSSUM. При расчете по обеим шкалам наиболее тяжёлой и прогностически неблагоприятной оказывалась III группа больных.
Однако, при расчете суммы баллов POSSUM с учётом полного объёма проведенного лечения мы получили снижение значений как вероятной послеоперационной летальности, так и вероятных послеоперационных осложнений в III группе больных - 3,9+0,6% и 23,0+0,9 % соответственно.
И в этом случае наибольшими становятся расчетные показатели у пациентов II группы. Это означает, что выбор санационно-декомперссионных пункций желчного пузыря как метода лечения острого холецистита у больных повышенного операционного риска значительно уменьшает вероятность летального исхода после выполнения вмешательства.
![Хирургическое лечение рубцовых стриктур пищевода с высоким риском малигнизации [Электронный ресурс]](/i/i/4476/205226.png "Хирургическое лечение рубцовых стриктур пищевода с высоким риском малигнизации [Электронный ресурс] Зафиров Ахилес Герасимович")
