Введение к работе
Актуальность проблемы
Заболеваемость острым панкреатитом (ОП) из года в год неуклонно растет. В настоящее время она составляет 5-10% от общего числа пациентов хирургического профиля. В 15-20% наблюдений ОП носит тяжелый деструктивный характер. Тот факт, что 70% больных - лица активного трудоспособного возраста, придает проблеме большую социально-экономическую значимость, а сохраняющаяся высокая летальность определяет необходимость поиска более эффективных методов лечения [Савельев B.C. с соавт., 2000; Малярчук В.И. с соавт., 2000; Бэнкс П.А., 1982].
У 40-70% больных панкреонекрозом происходит инфицирование очагов некротической деструкции. Присоединение инфекции при панкреонекрозе резко ухудшает прогноз заболевания и в 1,5-2 раза увеличивает летальность, а среди выживших больных у 73% наблюдается стойкая утрата трудоспособности, что объясняется незавершенностью исследований, посвященных патогенезу заболевания, трудностями диагностики, недостаточной эффективностью современных методов лечения [Гостищев В.К. с соавт., 1991; Савельев B.C. с соавт., 2000; Ярема И.В. с соавт., 1997; Anderson М.С. 1995].
В настоящее время в клиническую практику широко внедряется озоноте-рапия. Многообразие лечебных эффектов озона, в том числе его способності оказывать антибактериальное и антивирусное действие, осуществлять противовоспалительное и иммуномодулирующее влияние, активизировать микрогемодинамику, и содействовать коррекции нарушений нормального соотношенш процессов перекисного окисления липидов и активности системы антиокси дантной защиты позволяет включать озон в комплекс традиционных лечебны) мероприятий при остром панкреатите. Однако, на сегодняшний день существу ет более 40 вариантов применения озона. Необходимо этиопатогенетическо обоснование подбора наиболее эффективных методов озонотерапии в лечени острого панкреатита [Зайцев В.Я. с соавт., 2000; Bocci V.1990; Mattassi R. 1995]
Одной из причин неудовлетворительных результатов лечения больных гнойными осложнениями при остром панкреатите является отсутствие доказа тельств и убедительных данных о путях инфицирования некрозов поджелудоч ной железы. В последнее время значительно изменилась эпидемиологическа структура возбудителей инфекционных процессов: значительно увеличилос число заболеваний, вызываемых условно-патогенной микрофлорой, ассоци циями микроорганизмов [Брискин Б.С. 2000; Филин В.И. с соавт., 1998; Шаги
моа С.А. с соавт., 1990; Bradley G. et al 1999].
Крайне редко встречаются сообщения о роли микозов в патогенезе пан-креонекроза. Микозы, вызванные дрожжеподобными грибами, существуют во всех странах мира как самостоятельные нозологические формы, в сочетании с бактериальными и вирусными инфекциями и как осложнения нерациональной антибиотикотерапии. Определение болезнетворных грибов, их морфобиологи-ческой характеристики необходимо для ранней диагностики микозов и мико-токсикозов, контроля за распространением грибов, осуществления рациональной системы лечебно-профилактических мероприятий.
В связи с тем, что свойства микроорганизмов под воздействием внешних и внутренних факторов постоянно меняются, актуальными представляются работы, направленные на проведение мониторинга состава и антибнотикорези-стентности микрофлоры при ОП.
Как известно, исход заболевания является результатом взаимодействия трех факторов: болезнетворных качеств микроорганизма, числа микроорганизмов и защитных механизмов макроорганизма.
Для того, чтобы эффективно воздействовать на каждый из факторов, необходима его объективная оценка: количественная и качественная. В проведенном обзоре доступной литературы мы не нашли данных о биологических свойствах микроорганизмов, полученных у больных с панкреонекрозом, позволяющих им участвовать в развитии гнойных осложнений. Не исследованы факторы вирулентности и персистенции, не определены уровни суммарной метаболической активности микробных клеток.
В клиническом течении ОП ведущая роль принадлежит эндотоксинемии, имеющей многокомпонентный характер. Несмотря на многообразие подходов к течению печеночной недостаточности (ПеН) при ОП, вопрос о замещении де-гоксикационной функции печени остается принципиальным, так как темп развития эндогенной интоксикации (ЭИ), а следовательно во многом и исход забо-іевания, зависят не только от продукции и резорбции токсинов, но и от дееспо-;обности детоксикационных механизмов организма больного [Владимиров Г.В. : соавт., 1986; Граков Б.С. с соавт., 1992; Гульман М.И. с соавт., 1989].
Многие функции печени (белково-синтезирующую, регуляцию углевод-юго обмена и др.) можно компенсировать путем введения лекарственных пре-іаратов или смесей, однако функцию печени по детоксикации организма до на-:тоящего времени адекватно компенсировать не удавалось.
Печень является первым и главным барьером для токсинов, поступающих по системе воротной вены от поджелудочной железы и из брюшной полости. : Развитие ПеН при панкреонекрозе сопряжено с дегенеративно-дистрофическими изменениями гепатоцитов, развитием глубоких микроцирку-ляторных расстройств и декомпенсацией внутренних механизмов детоксика-ции. В последнее время широкое распространение получили методы регионарной (селективной, органной) инфузионной терапии, позволяющие подводить лекарственные средства непосредственно к очагу и создавать в нем высокую концентрацию. Среди них особое место занимают проводимые с лечебной и профилактической целью внутрипортальные инфузии через разбужированную пупочную вену, правую или левую желудочно-сальниковые, брыжеечные вены. Исходя из анатомо-физиологических отношений печени и портального кровотока это внимание вполне обосновано. В связи с этим перспективными представляются исследования, направленные на изучение гепатопротекторного действия озонотерапиии, эффективности внутрипортального введения озонированного физиологического раствора.
. ..- .Для регистрации параметров, характеризующих метаболизм печени в целом, широко используется метод нерециркуляционной безгемоглобиновой перфузии изолированного органа in situ, позволяющий наиболее адекватно оцениваті интенсивность работы печени, скорость продукции таких метаболитов как лактат пируват и ряд других показателей (Нефедов В.П., 1987). В литературе нет данньп о проведении изолированных нерециркуляционных безгемоглобиновых перфузиі изолированной печени in situ озонированным физиологическим раствором.
Неуклонно увеличивающееся число больных деструктивным панкреати том, высокая, частота разнообразных внутрибрюшинных и экстраабдоминаль ных гнойно-септических осложнений определяют актуальность проблемы вы бора антибактериальной профилактики и терапии при панкреонекрозе. >->. На фоне кишечного дисбактериоза, где преимущественное развитие по лучают грамотрицательные формы, продуцирующие эндотоксин, у больных деструктивным панкреатитом создаются условия для появления возбудителей новых местах обитания. Системная иммунодепрессия, антибиотикотерапия крайне ослабленных больных потенциирует процессы дисбактериоза желудок но-кишечного тракта.
Метод деконтаминации желудочно-кишечного тракта имеет более чем дв; дцатилетнюю историю применения у гематологических больных с компрометс
)ванным иммунитетом. В последние годы он завоевывает все большую популяр->сть в практике хирурпіческих стационаров, отделений интенсивной терапии. В ідоминальной хирургии метод деконтаминации желудочно-кишечного тракта пользуется сравнительно недавно. С целью профилактики внутригоспитального эндогенного инфицирования больных метод селективной деконтаминации ки-гчника (СДК) получил развитие при проведении обширных и травматичных іешательств, длительной искусственной вентиляции легких, в лечении крайне желых больных с комбинированными повреждениями и полиорганными нару-зниями в отделениях интенсивной терапии и реанимации различного профиля ельфанд Б.Р. с соавт., 1998; Бурневич С.З. с соавт., 1994].
Учитывая актуальность проблемы, перспективными представляются ра-ты, направленные на изучение возможности применения для деконтаминации лудочно-кишечного тракта при панкреонекрозе озонированного физиологи-ского раствора и озоно-кислородной смеси.
Прогресс современных технологий в лечении острого панкреатита тесно язан с появлением новых данных о патогенезе заболевания, особенностях ме-5олизма ацинарной клетки. Участие иммунных механизмов в развитии остро-панкреатита не вызывает сомнений: деструкция ткани поджелудочной желе-и уменьшение общего пула лимфоцитов сопровождаются сенсибилизацией мунокомпетентных клеток к антигенам железы и печени.
В литературе нет информации об активности внутриклеточных фер-нтов и липидного спектра клеток поджелудочной железы, изменениях в элегической мембране при панкреатите. В связи с этим проведение ком-гксного исследования с определением метаболических и липидных показате-I, поверхностных клеточных антигенов, интерлейкинов, изучением биологи-:ких мембран методом флуоресцентного зондирования представляется не-содимым для правильного понимания этиопатогенеза заболевания и объек-іной оценки эффективности проводимого лечения.
Цель исследования.
основать эффективность применения различных методов озонотерапии для гения, профилактики деструктивного острого панкреатита и его осложнений.
Задачи исследования.
-
Изучить эффективность сочетанного воздействия ОФР и антибиотиков на клинические штаммы Acinetobacter baumanii, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Esherichia coli, Proteus vulgaris, Enterobacter cloacae in vitro.
-
Изучить количественный и качественный состав микрофлоры при деструктивных формах ОП в клинике. Исследовать биологические свойства микроорганизмов, полученных у больных с панкреонекрозом, позволяющие им участвовать в развитии гнойных осложнений: факторы вирулентности (гемолитическую, лецитиназную, лизоцимную активность), факторы персистенции (ан-тиинтерфероновую, антикомплементарную активность), определить уровень суммарной метаболической активности.
-
Обосновать экспериментально на лабораторных животных и апробировать в клинике эффективность сочетанного применения ОФР и антибиотиков для лечения и профилактики гнойных осложнений ОП.
-
Исследовать влияние ОФР на интактную печень при внутрипортальном введении в условиях перфузии органа in situ. Провести сравнительный анализ эффективности внутрипортального введения ОФР для профилатики и леченш печеночной недостаточности при ОП в эксперименте, апробировать метод і клинике.
-
Оценить характер изменений бактериального спектра в ЖКТ у больных < деструктивным панкреатитом. Установить, существует ли идентичность межд; составом микрофлоры ЖКТ, сальниковой сумки, содержимого ДПК и других ана томических областей. Исследовать эффективность деконтаминации ЖКТ озони рованным физиологическим раствором и озоно-кислородной смесью.
-
Изучить влияние озонотерапии на иммунную систему, биологически мембраны у лабораторных животных и в клинике у больных с стрым панкреа титом.
Научная новизна работы.
Впервые в эксперименте и клинике изучена эффективность сочетанног применения озонированного физиологического раствора и антибиотиков в ле чении и профилактике гнойных осложнений острого панкреатита.
Впервые проведена идентификация дрожжеподобных грибов, вьіделеї ных у больных с острым панкреатитом и установлена их роль в этиопатогене:
.болевания. Изучены биологические свойства микроорганизмов, позволяющие л участвовать в развитии гнойных осложнений при ОП.
Впервые исследовано влияние озонированного физиологического раствора. і печень при впутрипортальном введении в условиях изолированной перфузии >гана in situ. Установлено, что внутрипортальное введение препарата повышает ^нкциональную активность печени, оказывает гепатопротекторное действие. На иовании экспериментальных исследований предложен и внедрен в клинику ме-д регионарной озонотерапии у больных с различными формами панкреонекроза я профилактики и лечения печеночной недостаточности.
Обосновано применение и дана оценка эффективности деконтаминации КТ озонированным физиологическим раствором и озоно-кислородной смесью.
Проведено комплексное исследование иммунологического статуса боль-IX с острым панкреатитом, включающее оценку поверхностных клеточных тигенов CD3 (Т-лимфоциты), CD4 (Т-хелперы), CD8 (Т-супрессоры), сыворо-чных иммуноглобулинов А, М и G, ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-6, серотонина, тестосте-н-эстроген-связывющего глобулина ,(5-эндорфинов до и после проведения оиотерапии. Впервые в эксперименте на белых крысах линии "Vistar" изучена тивность внутриклеточных ферментов и липидного спектра клеток поджелу-чной железы до и после озонотерапии. Исследованы компоненты биомем-ан: фосфолипиды, холестерин, эфиры холестерина, нейтральные липиды и иколипиды. На модели мембраны эритроцита с помощью высокоинформа-вного метода флюоресцентного зондирования впервые установлены измене-я плазматической мембраны при остром панкреатите. Принципиально важ-[м представляется клеточная универсальность мембранных нарушений, что зволяет экстраполировать полученные данные на другие мембранные струк-ш организма.
Практическая значимость.
При панкреонекрозах преимущественно высевается грамотрицательная крофлора и ассоциации микроорганизмов, чувствительные к антибиотикам шпы карбапенемов, цефалоспоринов 3 поколения и аминогликозидов 3 по-іения.
Обоснована необходимость динамического бактериологического контро-перитонеального экссудата, содержимого сальниковой сумки, крови, желчи.
Перфузия печени in situ является удобной моделью для изучения ее функций и выявления гепатотропного механизма действия исследуемого фармакологического агента.
Регионарная озонотерапия у больных с деструктивными формами острого панкреатита позволяет более эффективно проводить профилактику и лечение печеночной недостаточности.
При деструктивном панкреатите развивается дисбактериоз кишечника, увеличивается проницаемость стенки кишки для условно-патогенных бактерий и их эндотоксинов.
Доказано, что деконтаминация ЖКТ озонированным физиологические раствором и озоно-кислородной смесью играет существенную роль в улучшении результатов хирургического лечения больных с панкреонекрозом.
Сочетанное лечение ОФР и антибиотиками позволяет снизить послеопе рационную летальность и продолжительность пребывания больных с деструк тивным панкреатитом в стационаре.
Отечная форма острого панкреатита сопровождается Т иммунодефицитом 1-2 степени тяжести, дисбалансом иммунорегуляторны: субпопуляций Т-лимфоцитов, в то же время отмечено сохранение функции гу морального звена иммунной системы.
При остром панкреатите имеются достоверные изменения матрикса мем браны. Применение озонотерапии оказывает иммунокорригирующее действие восстанавливает нормальные белково-липидные взаимоотношения в биологи ческой мембране.
Основные положения, выносимые на защиту.
-
Сочетанное применение ОФР и антибиотиков является эффективны методом лечения и профилактики гнойных осложнений деструктивных фор острого панкреатита.
-
Внутрипортальное введение озонированного физиологического раї твора не оказывает отрицательного влияния на морфологическую структуру функциональную активность печени, обладает гепатопротекторным эффектом
-
При панкреонекрозе в печени развиваются тяжелые дегенеративные морфофункциональные изменения уже на ранних стадиях заболевания. Эффе тивным способом профилактики и лечения печеночной недостаточности nj остром панкреатите является регионарная озонотерапия.
-
Деструктивный панкреатит сопровождается дисбактериозом кишечни-а. Деконтаминация ЖКТ озонированным физиологическим раствором и озоно-ислородной смесью играет существенную роль в улучшении результатов хи-ургического лечения больных ОП.
-
При отечном панкреатите имеется Т-иммунодефицит 1-2 степени тяже-ги, который сопровождается дисбалансом иммунорегуляторных субпопуляций -лимфоцитов.
6. У больных с острым панкреатитом происходит изменение матрикса
ембраны в виде снижения количества белков, уменьшения погруженности
глков в липиды, усиления связи в белково-липидных структурах поверхност-
ого слоя, снижения энергетического потенциала клетки. Применение озоноте-
апии в комплексном лечении больных острым панкреатитом оказывает имму-
окорригирующее действие, восстанавливает нормальные белково-липидные
шимоотношения в биологической мембране.
Внедрение в практику.
Результаты исследования нашли применение при лечении больных с де-груктивными формами панкреатита в условиях хирургических отделений КБ№7, дорожной больницы ст.Красноярск и могут быть рекомендованы для ^пользования в учреждениях здравоохранения.
Апробация работы.
Основные положения диссертации доложены на 20 хирургических научно-рактических конференциях, симпозиумах, съездах. В том числе на 3-м Междуна-эдном Конгрессе Северных стран и регионов.(Петрозаводск-Париж, 1999г.); сероссийской конференции хирургов "Актуальные вопросы гнойных осложне-ий и заболеваний в хирургической практике" (Новосибирск, 1999г.); International edical symposium 7, Japan-Russia (Hirosaki, 1999); 2-й Всероссийской научно-эактической конференции с международным участием «Внутрибольничные ин-екции - проблемы эпидемиологии, клиники, диагностики, лечения и профилак-іки» (Москва, 1999 г.); 3-м Всероссийском симпозиуме "Применение лазерной эпплеровской флоуметрии в медицинской практике" (Москва, 2000г.); междуна-эдной конференции хирургов, посвященной 80-летию со дня рождения основа-:ля кафедры хирургии РУДН профессора В.В. Виноградова (Москва, 2000 г.); сероссийской конференции "Новые направления в клинической медицине" (Ле-
нинск-Кузнецкий 2000г.); Международной конференции "Антибиотики и анти-биотикорезистентность на пороге XXI века". (Москва 2000г.); II Всероссийском симпозиуме "Хроническое воспаление", посвященном памяти заслуженного деятеля науки РФ, профессора Дмитрия Николаевича Маянского. (Новосибирск 2000г.); IX Всероссийском съезде хирургов. (Волгоград 2000г.); Всероссийской конференции хирургов, посвященной 80-летию профессора Р.ПАскерханова (Ташкент 2000г.); IV Всероссийской научно-практической конференции "Актуальные вопросы инфекционной патологии и современные методы лечения" (Пенза 2000г.); IV Всероссийской научно-практической конференции "Озон и методы эфферентной терапии в медицине" (Нижний Новгород 2000г.); 1-й Всероссийской конференции "Развитие научных исследований на медицинских факультетах университетов России" (Москва 2001г.); Всероссийской конференции заведующих кафедрами общей хирургии вузов Российской Федерации "Вопросы преподавания общей хирургии. Общие вопросы хирургической инфекции" (Ростов-на-Дону 2001г.); 3-й научно-практической конференции хирургов Северо-Запада России и XXIV конференции хирургов Республики Карелия (Петрозаводск 2001г.); IV съезде иммунологов и аллергологов СНГ (Москва 2001г.); Всероссийской научной конференции "Физиологически активные вещества на основе перфторуглеро-дов в экспериментальной и клинической медицине" (Санкт-Петербург 2001г.); The Ninth International Symposium of the Japan-Russia Medical Exchange 2001 (KANAZAWA 2001); Всероссийской научно-практической конференции хирургов, посвященной 55-летию научного хирургического общества на Кавказски* минеральных водах (Пятигорск 2001г.).
Публикации.
ГІо теме диссертации опубликовано 73 работы, из них 7 в международной і 23 в центральной печати, монография, глава в монографии пособие для врачей зарегистрированы в КрасГМА 3 рационализаторских предложения. Получено ' справок о приоритете № 99117876 от 18.08.99. на изобретение "Лечение эндо токсикоза у больных деструктивным панкреатитом", № 200131337 от 13.12.00 на изобретение "Способ повышения эффективности антибиотикотерапии соче танным применением озонированного физиологического раствора и антибио тиков у больных деструктивным панкреатитом", № 2001102348 от 25.01.01. н изобретение "Метод деконтаминации желудочно-кишечного тракта с исполь зованием озона у больных панкреонекрозом", № 2001102355 от 25.01.01. н изобретение " Способ коррекции нарушений иммунитета сочетанным примене
ниєм озонированного физиологического раствора и гелий-неонового лазера у больных деструктивным панкреатитом", № 2000128973 от 20.11.00. на изобретение "Способ моделирования панкреонекроза".
Структура и объем работы.