Введение к работе
Актуальность
Целенаправленный анализ доступной медицинской литературы за последнее десятилетие показал, что локорегионарная анестезия (ЛРА) при нейрохирургических вмешательствах на головном мозге в полном объеме (сочетание методов проводниковой и местной анестезии) используется лишь при хирургическом лечении эпилептогенных очагов и при «краниотомии в сознании» по поводу глиальных опухолей, локализованных в функционально важных речевых и моторных зонах коры головного мозга [А.Ю. Лубнин и соавт.,2000; Black et al., 1986; Bloomfield et al., 1998; Craen et al, 1997; Girvin, 1984 А.Б; Manninen et al., 1986; Shiau et al.,1998;]. При нейроонкологических вмешательствах на передней, средней и задней черепных ямках ЛРА в сочетании с общим обезболиванием не применяется вообще, либо используется ограниченно, главным образом перед наложением на голову скобы для жесткой фиксации [Pinosky et al., 1996; Schaflranieetz et al.,1999].
В рамках концепции поликомпонентной сбалансированной анестезии в нейрохирургической практике продолжается поиск эффективных методов, позволяющих добиться снижения фармакологической нагрузки на организм больного во время операции. Такое комбинированное адекватное обезболивание, включающее в себя применение препаратов разнонаправленного действия, в том числе и местных анестетиков, позволяет улучшить условия периоперационнои защиты от хирургической агрессии, и, в конечном итоге, ускорить пробуждение больных для раннего выявления неврологических нарушений.
В течение последнего десятилетия появились новые местные анестетики с малой токсичностью и высоким аналгетическим потенциалом (бупивакаин, ропивакаин) [Prithvi Raj, 2000]. Однако до сих пор отсутствует даже рабочая классификация многочисленных вариантов проведения ЛРА мягких тканей головы, например, в зависимости от локализации интракраниального процесса или от хирургического доступа. Остается не вполне решенной также и проблема выбора метода или сочетания методов для эффективной
послеоперационной аналгезии у нейрохирургических больных. Все вышеизложенное заставляет по-новому взглянуть на проблему, как возможности, так и необходимости использования местных анестетиков и ЛРА мягких тканей головы с учетом появления новых препаратов и методов их применения.
Цель исследования
Цель работы - изучение клинической целесообразности применения ЛРА у больных с интракраниальными объемными процессами в комплексе анестезиологического обеспечения.
Задачи исследования
1. Оценить эффективность применения различных вариантов ЛРА мягких
тканей головы в сочетании с общей анестезией у нейрохирургических больных
с опухолями головного мозга.
2. Выявить преимущества и недостатки ЛРА мягких тканей головы,
проводимой в комбинации с общей анестезией.
Разработать оптимальные варианты проведения ЛРА в зависимости от хирургического доступа и локализации опухолевого процесса.
В качестве контроля адекватности анестезии исследовать динамику гемодинамических, метаболических и гормональных параметров на фоне применения общей анестезии и методики ЛРА мягких тканей головы. Сравнить динамику этих показателей в группе больных на фоне изолированной нейролептаналгезии (без ЛРА).
5. Оценить влияние разработанных вариантов методики на время
пробуждения.
6. Сравнить эффективность послеоперационной аналгезии у
нейрохирургических больных при комбинированном (с ЛРА) и изолированном
(нейролептаналгезия) методах обезболивания.
Научная новизна
Установлена клиническая целесообразность включения ЛРА в комплекс анестезиологического обеспечения у нейрохирургических больных.
Впервые дана объективная оценка эффективности применения ЛРА в комплексе анестезиологического обеспечения у нейрохирургических больных на основе комплексного исследования эндокринно-метаболических параметров в динамике при нейрохирургических вмешательствах на головном мозге.
Разработан новый рациональный вариант применения ЛРА мягких тканей головы в сочетании с общей анестезией для усиления аналгетического компонента анестезиологического пособия, Кроме того, разработаны оптимальные методики проведения ЛРА в зависимости от хирургического доступа с подбором адекватных доз местных анестетиков при нейрохирургических вмешательствах на головном мозге.
Доказана необходимость включения разработанной методики ЛРА в комплекс анестезиологического обеспечения для эффективного усиления защиты больного от периоперационного стресса.
Практическая значимость
Доказана эффективность и целесообразность применения ЛРА у данной группы оперируемых больных, как средства, усиливающего защиту больного от хирургического стресса.
Разработаны оптимальные варианты ЛРА в сочетании с общим обезболиванием в зависимости от хирургического доступа и локализации интракраниального процесса.
Уточнены показания и дозы новых препаратов, используемых для данного метода анестезии.
Основные положения, выносимые на защиту
Для уменьшения влияния хирургического стресса при нейрохирургических вмешательствах на головном мозге в сочетании с общим обезболиванием целесообразно применение методики локорегионарной блокады мягких тканей головы.
Включение этой методики в комплекс анестезиологической защиты надежно блокирует болевую импульсацию из операционной раны, что объективно подтверждается динамикой концентрации катехоламинов в крови больных, обеспечивает стабильность гемодинамических показателей во время операции, существенно сокращает потребность в опиоидах и нейролептиках, а также укорачивает время пробуждения больных и уменьшает интенсивность послеоперационной боли.
Реализация работы.
Разработанная нами методика ЛРА мягких тканей головы в сочетании с общим обезболиванием при нейрохирургических вмешательствах на головном мозге широко внедрена в практику отделения нейроанестезиологии Института Нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко РАМН и активно используются в повседневной работе.
Апробация работы.
Основные положения диссертации доложены на итоговой научной конференции НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко РАМН 11 марта 2004 года. По теме диссертации опубликованы 4 печатные работы (тезисы в материалах VII Международного симпозиума «Новые технологии в нейрохирургии» (Санкт-Петербург, 2004 год), тезисы в материалах III Всероссийского съезда нейрохирургов (Санкт-Петербург, 2002 год), тезисы в материалах научно-практической конференции молодых ученых (Томск, 2001 год)) и статья принята в печать и будет опубликована в журнале «Анестезиология и реаниматология», № 3 за 2005 год. Апробация диссертационной работы состоялась на заседании проблемной комиссии «Хирургия основания черепа» 27 декабря 2004 года.
Объем и структура диссертации
Диссертационная работа включает в себя введение, шесть глав, выводы и библиографический указатель. Первая глава представляет собой обзор литературы по теме диссертации и освещает основные вопросы фармакологии
современных местных анестетиков и методы применения этой группы препаратов в нейрохирургической практике. Во второй главе приведены характеристики клинического материала и методов исследования. В третьей, четвертой, пятой и шестой главах описаны результаты собственньж исследований. Библиографический указатель включает в себя 62 источника. Диссертация изложена на 81 странице машинописного текста, включает в себя 14 таблиц, 18 рисунков (в том числе 2 диаграммы).
