Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1.
1.1. Достоинства и недостатки современных методов инструментальной диагностики заболеваний желчных путей.
1.2. Перспективы применения магнитно-резонансной холангиопанкреатографии
ГЛАВА 2. STRONG Клинические данные исследования и методы обследования 29
желчевыводящих путей STRONG .
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений 29
2.2. Инструментальные методы обследования пациентов 35
2.3. Модифицированная методика комплексного магнитно- резонансного обследования с использованием МРПХГ
2.4 Статистическая обработка данных 52
ГЛАВА 3. МРПХГ семиотика желчевыводящих протоков при воспалительных заболеваниях, опухолях и аномалиях развития
3.1 МРПХГ картина неизмененных желчевыводящих протоков, варианты развития желчевыводящих протоков
3.2 МРПХГ семиотика заболеваний желчного пузыря 57
3.2.1. Конкременты желчного пузыря 57
3.2.2. Холестероз желчного пузыря, полиповидная форма 59
3.2.3. Рак желчного пузыря 61
3.3. МРПХГ семиотика холедохолитиаза 65
3.4. МРПХГ при воспалительных изменениях желчевыводящих 69
протоков
3.4.1 Хронический рецидивирующий холангит 69
3.4.2. Первичный склерозирующий холангит 72
3.5. МРПХГ при доброкачественных стриктурах желчных протоков
3.6. МРПХГ при кистозной трансформации желчевыводящих протоков
3.7. МРПХГ при объемном процессе БДС 88
3.8. Возможности МРПХГ в диагностике рака внутри и внепеченочных желчных протоков
3.9. МРПХГ после различных реконструктивных вмешательств 99
ГЛАВА 4. STRONG Оценка информативности МРПХГ по результатам сравнительного исследования с интраоперационными методами исследования
4.1. Оценка информативности МРПХГ в STRONG выявлении холедохолитиаза
4.2. Оценка информативности МРПХГ в выявлении стриктур дистального отдела общего желчного протока
ГЛАВА 5. Технические артефакты, ограничения метода МРПХГ и ПО возможные пути их устранения
ГЛАВА 6. Влияние магнитно-резонансного исследования на выбор тактики хирургического лечения
Заключение 121
Выводы 131
Практические рекомендации 133
Список литературы 134
- Перспективы применения магнитно-резонансной холангиопанкреатографии
- Модифицированная методика комплексного магнитно- резонансного обследования с использованием МРПХГ
- Холестероз желчного пузыря, полиповидная форма
- Технические артефакты, ограничения метода МРПХГ и ПО возможные пути их устранения
Введение к работе
Актуальность проблемы
Патологические изменения желчевыводящей системы, требующие хирургической коррекции, отличаются многообразием форм и достаточной схожестью клинической картины. При этом оперативные способы вмешательства на желчных протоках по частоте выполнения занимают одно из лидирующих мест среди всех операций в абдоминальной хирургии [Гальперин Э.И., 2006, Вишневский В.А., 2003, Майстренко Н.А., 2000, Тимошин А.Д., 1999].
Широкое внедрение за последнее десятилетие новых методов оперативных вмешательств, таких как лапароскопическая холецистэктомия, не снизило, а в некоторых лечебных учреждениях даже повысило частоту интра- и послеоперационных осложнений в 2-4 раза, что составляет 0,1-3% от общего числа оперативных вмешательств [Вишневский В.А., 2005, Шаповальянц С.Г., 2006, Борисов А.Е., 2003, Балалыкин А.С, 2000, Huang Z.Q., 2002, Ludwig К., 2002, Boerma D., 2001, Quintero G.A., 2001]. Одной из причин этого является недостаточный объем информации, получаемой до операции о вариантах строения билиарного тракта, а также об осложнениях со стороны желчевыводящих путей. [Нечай А.И., 2006, Страхов А.В., 2006, Дергачев А.И., 2000, Стрекаловский В.П., 1999, Майстренко Н.А., 1998, Van Ное L., 2006, Mortele K.J., 2001, Taourel P., 1996].
До настоящего времени рутинным методом оценки состояния желчевыводящих протоков является стандартное транскутанное ультразвуковое исследование. Несмотря на ряд достоинств УЗИ - его неинвазивность и простоту применения - этот метод не обладает достаточной чувствительностью в оценке ряда заболеваний желчных путей [Pavone Р., 1998, Becker CD., 1997, Hunt D.R., 1996]. В частности, чувствительность данного метода при диагностике изменений в дистальных отделах билиарного тракта составляет всего 10-15% [Васильев А.Ю., Ратников В.А., 2006; Дергачев А.И., 2000, Тимошин А.Д., 1999, Уханов А.П., 1998, Кау С. L., 2003, BruelJ.-M., 2001]
Другим распространенным неинвазивным методом обследования желчных путей является КТ, однако она наиболее информативна у пациентов с блоком желчевыводящих путей. При декомпрессии желчных
путей эффективность ее значительно снижается [Иванчиков А.А., 2003, Шалимов А.А., 1993, Horton К.М., 1999, Wyatt S.H., Fishman Е.К., 1997, Baron R.L., 1997].
Решающее значение в верификации диагноза в настоящее время сохраняют рентгенологические методы прямого контрастирования желчных протоков: эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) и чрескожная чреспеченочная холангиография (ЧЧХ), общая точность которых достигает 90-97%, а также интраоперационные методы диагностики: ИО УЗИ и ИО ХГ [Борисов А.Е., 2003, Патютко Ю.И., 2002, Стрекаловский В.П., 2001, Майстренко Н.А., 2000].
Однако данные методики сопряжены с высоким риском развития
осложнений: общее число осложнений эндоскопической ретроградной
холангиопанкреатографии и эндоскопической папиллосфинктеротомии
может достигать 10,6 %, из них 7,3 % - тяжелых, летальность при
ретроградных вмешательствах на протоках составляет 0.1-1 %
[Шаповальянц СТ., 2001, Луцевич Э.В., 1999, Laasch H.U., 2003, Sharma S.K., 2003, HammarstromL.E., 1997]
Новый метод - магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРГГХГ) позволяет визуализировать желчные и панкреатические протоки неинвазивно в их физиологическом состоянии, без использования контрастного препарата и без какого-либо побочного эффекта. При этом возможности МРГГХГ, по мнению многих авторов, сравнимы с инвазивными методами прямого контрастирования в отношении наиболее распространенных заболеваний желчных протоков, таких как холедохолитиаз [Васильев А.Ю., 2006, Ратников В.А., 2002, Van Ное 2006, McMahon C.J., 2007, Kaltenthaler Е.С., 2006, Fulcher A.S. 1998], злокачественная обструкция желчных путей [Fulcher A.S., 1998, Guibaud Г., 1995,], врожденные аномалии [Heurn-Nijsten Е. W. А., 1999, Fulcher A.S., 1998, Taourel P., 1996]
При имеющихся достоинствах данный метод имеет ряд недостатков при визуализации желчных протоков, которые связаны с артефактами, вызванными наличием воздуха в просвете желчных протоков, артефактами, возникающими при пульсации сосудов, пересекающих проток и другими недостатками, обусловленными особенностями метода магнитно-резонансной холангиопанкреатографии, основанного на получении сигнала
от неподвижной жидкости в просвете полых структур [Van Ное L., 2006, Irie Н., 2001, Watanabe Yu, 2000].
Ряд методических и дифференциальных критериев МРПХГ решен в части диагностических исследований. При этом ошибки при МРПХГ, затрудняющие диагностику заболеваний желчевыводящих протоков, проблемы дифференциальной диагностики различных заболеваний желчевыводящих протоков после реконструктивных операций, вопросы дифференциальной диагностики холедохолитиаза и других состояний желчевыводящих протоков нашли отражение в современной литературе, как нерешенные задачи. Данное обстоятельство предопределило актуальность постановки цели и задач исследования.
Цель исследования:
Определить роль и место магнитно-резонансной
холангиопанкреатографии в дифференциальной диагностике хирургических заболеваний желчевыводящих протоков и выборе тактике хирургического лечения.
Задачи исследования:
Усовершенствовать методику магнитно-резонансной холангиопанкреатографии на 1.0 Т магнитно-резонансном томографе при диагностике хирургических заболеваний, сопровождающихся изменениями желчных путей.
Изучить причины ложноположительных и ложноотрицательных результатов МРПХГ диагностики заболеваний желчных путей
Изучить диагностическую эффективность магнитно-резонансной холангиопанкреатографии при осложнениях желчнокаменной болезни для выбора дальнейшей тактики обследования и хирургического лечения на основе сравнительного анализа результатов магнитно-резонансной холангиопанкреатографии и интраоперационных методов обследования желчных путей.
Установить диагностическую эффективность и значимость магнитно-резонансной холангиопанкреатографии в дифференциальной диагностике при комплексном обследовании желчных путей и выборе хирургической тактики.
Научная новизна
Впервые в сравнительном аспекте изучены возможности современных
методов лучевого исследования желчных путей (интраоперационного
ультразвукового исследования, интраоперационной холангио-
панкреатографии, эндоскопической ретроградной холангио-панкреато-графии, магнитно-резонансной холангио-панкреатографии) оценена диагностическая информативность МРПХГ в рамках комплексной магнитно-резонансной диагностики заболеваний желчевыводящих путей.
Выявлены причины и возможные пути устранения недостатков при
визуализации билиарного дерева, как с помощью выбора специальных
режимов сканирования МРПХГ, так и дополнительных методик, таких как
пероральное контрастирование двенадцатиперстной кишки,
полипозиционное исследование пациента
Выявлены пути уменьшения частоты ложноположительных и ложноотрицательных результатов с помощью дополнительных методик реконструкции.
Проведено сопоставление МРПХГ семиотики различных заболеваний желчевыводящих протоков с семиотикой при контрастных методах исследования и выявлены особенности визуализации изменений желчных протоков при МРПХГ.
Установлено, что метод МРПХГ по информативности сопоставим с методами интраоперационного исследования желчных протоков и в ряде клинических ситуаций магнитно-резонансная томография может являться альтернативой интраоперационным методам исследования. Практическая ценность
В работе усовершенствована и детально изложена методика проведения исследований желчных протоков с использованием метода магнитно-резонансной холангиопанкреатографии при хирургических заболеваниях желчевыводящих протоков.
Дан развернутый анализ ошибок и недостатков данного метода и рекомендации по их предупреждению для повышения эффективности проводимых диагностических исследований.
Изучена и дополнена МРПХГ семиотика различных заболеваний желчевыводящих протоков, требующих хирургической коррекции, а также семиотика изменения желчевыводящих протоков после различных реконструктивных операций. Путем сопоставления данных МРПХГ с
данными инструментальных методов обследования, результатами оперативных вмешательств и морфологического исследования биопсийного и операционного материала определено клиническое значение данного метода в диагностике различных заболеваний поражающих желчевыводящие протоки.
Использование метода МРПХГ в комбинации с методами интраоперационного исследования позволило существенно снизить количество диагностических инвазивных вмешательств на желчных протоках и снизить риск осложнений после данных вмешательств, а также улучшить результаты диагностики осложнений желчевыводящих протоков после реконструктивных операций.
Основные положения, выносимые на защиту
МРПХГ - высокоинформативный метод, позволяющий с высокой точностью диагностировать конкременты желчевыводящих протоков, стриктуры терминального отдела холедоха и папиллостеноз. По информативности метод сопоставим с методами прямого контрастирования желчных протоков
Усовершенствованная методика МРПХГ позволяет улучшить результаты диагностики заболеваний желчных протоков, снизить ложноположительные и ложноотрицательные результаты, а также влияние артефактов.
При обследовании больных после различных реконструктивных операции МРХПГ позволяет установить характер выполненных реконструктивных вмешательств, выявить стриктуры анастомозов, а также осложнения стенотического характера, такие как билиарная гипертензия, холангит, холангиогенные абсцессы печени, конкременты внутрипеченочных желчных протоков.
Магнитно-резонансная томография - метод выбора при дифференциальной диагностике заболеваний желчных путей. Внедрение результатов работы
Усовершенствованный в данном исследовании метод магнитно-резонансной холангиопанкреатографии, успешно используется в работе отделения лучевой диагностики, отдела абдоминальной хирургии и эндоскопической хирургии института хирургии им. А.В.Вишневского, Росмедтехнологий. Апробация диссертации
Материалы диссертации представлены в докладе на съезде Европейского общества рентгенологов. 21 июня 2004г., на заседании секции абдоминальной радиологии «Московского объединения медицинских радиологов» (МОМР), Москва 21 февраля 2005 г, VI Всероссийском научном форуме «Радиология 2005», Москва 31 мая - 3 июня 2005 года, На
VII Всероссийском научном форуме «Радиология 2006», г. Москва, 25-28
апреля, На III научной конференции молодых ученых на английском языке
Институт хирургии им. А.В. Вишневского РАМН, 17 мая 2006 г., на
заседании секции абдоминальной радиологии МОМР 17 января 2007 года,
Невском радиологическом форуме, г. Санкт-Петербург 5-9 марта 2007 г.,
VIII Всероссийском научном конгрессе «радиология 2007» июнь 2007 г,
апробация работы проведена на научно-практической конференции
отделений лучевой диагностики, эндоскопического хирургического
отделения и отдела абдоминальной хирургии Института хирургии им А.В.
Вишневского, Росмедтехнологий. 2 июля 2007 года.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 13 работ, 3 в виде журнальных статей.
Структура и объем работы
Перспективы применения магнитно-резонансной холангиопанкреатографии
Магнитно-резонансная холангиопанкреатография - сравнительно недавний метод, введенный в клиническую практику после разработки и внедрения в 1990-е годы скоростных программ получения изображений при МРТ. МРПХГ сочетает в себе преимущества применяющихся в настоящее методов обследования желчевыводящих путей, так как позволяет получить целостное изображение билиарных путей без использования контрастного препарата, и при этом получаемые изображения потенциально могут быть близки по качеству и информативности изображениям, полученным с помощью таких инвазивных методик, как ЭРПХГ, ЧЧХГ, ИО ХГ, ИО УЗИ. (30,114,145,157, 179,195).
Неинвазивность метода сопоставима с таким методом исследования желчевыводящих протоков, как транскутанное ультразвуковое обследование. При этом данный метод превосходит ультразвуковое исследование при выявлении патологии желчевыводящих протоков, в частности конкрементов общего желчного протока - чувствительность ультразвукового исследования в этом случае составляет 13-75%, а МРТ превосходит 90% (5, 12, 13, 30, 96,192)
Принцип МРПХГ основан на избирательном получении сигнала от медленно текущей жидкости на тяжело Т2 взвешенных изображениях. В результате сигнал от неподвижной жидкости значительно повышается по сравнению с сигналом от окружающих мягких тканей (паренхима печени и поджелудочной железы, внутрибрюшная жировая клетчатка и.т.д.) и желчь имеет очень высокую интенсивность сигнала по сравнению с низкой интенсивностью сигнала от окружающих тканей.
Таким образом, МРПХГ позволяет видеть желчные и панкреатические протоки без использования контрастного препарата и, таким образом, без какого-либо побочного эффекта, и может играть определенную роль в диагностике и динамическом наблюдении пациентов с патологией желчных протоков (75, 104, 121, 131, 155, 194).
Потенциальное преимущество МРПХГ включает: визуализацию желчных протоков, не визуализирующихся на ЭРПХГ из-за стриктуры, неизвазивное определение динамики развития аномалий у пациентов с бессимптомно протекающим заболеванием, ранняя регистрация холангиокарциномы. Эти преимущества, в конце концов, определяют раннюю диагностику и лечение. МРПХГ позволяет уточнить наличие и локализацию обструкции с точностью 95-100% (95, 132, 133, 165, 194).
В последнее время развитие техники быстрого получения изображения при магнитно-резонансной томографии, а также улучшение качества магнитно-резонансного изображения брюшной полости дало новый импульс развитию техники МРПХГ, порождая интерес к MP оценке болезней желчных и панкреатических путей (101, 104, 118, 146,168, 175).
Техника МРПХГ. Технические требования для выполнения данного метода - средняя и высокая напряженность магнитного поля, с наличием в программном обеспечении быстрых импульсных последовательностей таких как FSE(TSE, RARE). Большинство исследований проводятся на томографах с силой магнитного поля 1.0-1.5 Т (56, 68, 95, 98, 145, 156, 180, 195). Однако имеются работы, выполненные на томографе 0.5 Т и имеющие достаточно хорошие результаты (76, 155). Кроме того, в последнее время представлены программы, позволяющие получать изображение на томографах с низкой напряженностью магнитного поля - до 0.23 Т, которые широко представлены в обычных больницах.
Для МРПХГ предложено множество различных импульсных последовательностей. Методика вначале выполнялась с использованием протоколов сканирования, основанных на последовательности градиентное эхо (GRE). Данные последовательности обеспечивали более быстрое время сканирования, чем последовательности с использованием протоколов SE. Однако изображения, полученные с применением таких протоколов, имели недостатки, такие, как слабая визуализация нерасширенных протоков, высокая чувствительность к артефактам, и высокий сигнал от жировой ткани, нивелирующий контраст между внепеченочными протоками и структурами их окружающими. В дальнейшем протоколы стали основываться на последовательности FSE (Fast Spin Echo- «ускоренное спин-эхо»). Эту последовательность также называют TSE - Turbo Spin Echo, RARE - Rapid Acquisition with Relaxation Enhancement, RSE- Rapid Spin Echo. В свою очередь основой ее служит последовательность мульти-эхо - самая распространенная до недавнего времени в клинической МРТ (32). Последовательность FSE (TSE или RARE - в зависимости от фирмы производителя томографа) впервые предложена Meakem et al. и Outwater (141, 149) и в дальнейшем применялась и дополнялась многочисленными работами (56, 136, 155, 164). Данная последовательность особенно важна для выявления холедохолитиаза, так как позволяют визуализировать конкременты диаметром менее 5 мм (62, 160, 170, 194).
Последовательность «ускоренного спин-эхо» удовлетворяет основным требованиям к качеству изображения при МРПХГ - оптимальное соотношение сигнал шум, хорошее пространственное разрешение, небольшая чувствительность к артефактам, таким как артефакты от металла, движения или пульсации сосудов, при небольшом времени сканирования (32, 61, 121, 157).
В последнее время все большее распространение получает модификация последовательности FSE - HASTE (Half Fourier Single-shot Acquisition Turbo Spin Echo) (87, 135, 144, 146, 169, 188). Она основана на ускорении получения изображения при помощи манипуляций с k-пространством, в данном случае на пропуске шагов фазового кодирования, учитывая зеркальную симметрию данных, В этом случае получают только симметричную часть массива данных. Остальные данные заменяют симметричными из другой части к- пространства, то есть получают только половину строк k-пространства за один проход, значительно уменьшая время сканирования. В этом варианте разрешение поддерживается на том же уровне, однако ухудшается соотношение сигнал-шум, ухудшая при этом качество изображения (32, 118, 119, 157).
Кроме соотношения сигнал-шум и пространственного разрешения, качество МРПХГ зависит еще и от возможности устранить артефакты от движения. Артефакты от дыхания могут устраняться разными приемами: коротким временем получения данных (техника задержки дыхания) и получением данных в определенную фазу дыхательного цикла при равномерном дыхании пациента (техника компенсации по дыхательному циклу). В соответствие с вышеизложенным, программы для выполнения МРПХГ можно разделить на 2 большие группы по методу минимизации дыхательных артефактов: программы с задержкой дыхания и программы, использующие синхронизацию с дыханием (101, 107, 131, 133, 136, 180, 189, 194,199,201).
Модифицированная методика комплексного магнитно- резонансного обследования с использованием МРПХГ
Respiratory compensation. (компенсация по дыхательному циклу) = triggering Время сканирования = 5 мин, без учета компенсации по дыхательному циклу. У другой части пациентов (81 пациент) для ускорения процесса исследования ТІ взвешенные изображения выполняли с использованием импульсной последовательности FFE со следующими параметрами: ТЕ (время эхо) = 6,91 мс in phase. TR (время повторения) = shortest FOV (поле обзора) = 375 мм. Flip angle (угол наклона) = 80. Matrix scan 256x256. Matrix reconstruction 256x256. Slice Thickness (толщина среза) =5 мм. Slice gap (интервал) = 1 мм. Number of slices (количество срезов) = 35. NSA (число повторений) = 2. Respiratory compensation (компенсация по дыхательному циклу) = breath hold (с задержкой дыхания), выполнялось на 1 задержке дыхания (рис. 2.3.4). Рис. 2.3.4. Поперечное ТІ в.и. полученное с помощью последовательности FFE. Холангиокарцинома с поражением преимущественно левого долевого протока. Множественные холангиогенные абсцессы печени. Для уточнения наличия очаговых образований в печени, а также уточнения состояния паренхимы печени после операции, дополнительно выполняли изображения с использованием методики STIR у 55 пациентов для подавления сигнала от жировой ткани с использованием последовательности IR: ТЕ (время эхо) = 20 мс. TR (время повторения) = 1600 мс. TSE factor (турбо фактор) = 4. FOV (поле обзора) = 375 мм. Matrix scan (матрица сканирования) = 256x256. Matrix reconstruction (матрица реконструкции) = 512x512. Slice Thickness (толщина среза) = 5 мм. Slice gap (интервал) = -1 мм. Number of slices (количество срезов) = 35. NSА (число повторений) = 1. Respiratory compensation (компенсация по дыхательному циклу) triggering Время сканирования = 5 мин, без учета компенсации по дыхательному циклу (рис. 2.3.5). Рис. 2.3.5. Аксиальное изображение, полученное с помощью последовательности STIR с подавлением сигнала от жировой ткани на том же уровне, что и на рис 8. Холангиокарцинома с поражением преимущественно левого долевого протока. Множественные холангиогенные абсцессы печени. При наличии очаговой патологии печени для уточнения ее характера у 34 пациентов выполняли динамическое исследование с болюсным контрастным усилением препаратами гадолиния в концентрации 0.5 ммоль\л из расчета 0.2 ммоль на 1 кг массы тела пациента и получением динамических сканов, взвешенных по ТІ с использованием импульсной последовательности FFE. Параметры ее были следующими: ТЕ (время эхо) = 3,45 мс out phase. TR (время повторения) = shortest. FOV (поле обзора) = 375 мм Flip angle (угол наклона) = 80. Matrix scan (матрица сканирования) = 208x208. Matrix reconstruction (матрица реконструкции) = 256x256. Slice Thickness (толщина среза) =5 мм. Slice gap (интервал) = 1мм. Number of slices (количество срезов) = 35. NSА (число повторений) = 1. Respiratory compensation (компенсация по дыхательному циклу) = breathhold с 4мя задержками дыхания пациентом и получением изображений в до введения контрастного препарата, на 15 сек, 60 сек и 3 минуте после болюсного введения контрастного препарата в нативную, артериальную, венозную фазы и фазу усреднения. Время сканирования 1 мин 20 сек (рис. 2.3.6).
В норме жидкостные структуры на Т2 взвешенных изображениях (желчный пузырь, внутрипеченочные протоки, вирсунгов проток, жидкость в желудочно-кишечном тракте) имеют высокоинтенсивный сигнал, что приобретает большое значение при выявлении патологии билиарно-панкреатической системы. При сравнении полученных Т2 взвешенных изображений, ТІ взвешенных изображений и изображений, полученных с подавлением сигнала от жировой ткани с помощью последовательности STIR, нами отмечено, что при визуализации опухолевой ткани желчных протоков, головки поджелудочной железы и большого дуоденального сосочка диагностически значимым является метод STIR. Рис. 2.3.6. Динамические сканы с внутривенным болюсным введением хелатов гадолиния. А. артериальная фаза, полученная на 20 секунде после болюсного введения контрастного вещества. Б. Фаза воротной вены, изображение, полученное на 60 секунде после болюсного введения контрастного вещества. В. Фаза усреднения, изображения полученные на 3 минуте после болюсного введения контрастного препарата.
После оценки стандартных MP изображений выполнялась методика МРПХГ. Принцип данного метода основан на избирательном получении сигнала от медленно текущей или неподвижной жидкости на тяжело Т2 взвешенных изображениях. В результате сигнал нее значительно повышается по сравнению с сигналом от окружающих мягких тканей (паренхима печени и поджелудочной железы, внутрибрюшная жировая клетчатка и.т.д.) и желчь имеет очень высокую интенсивность сигнала по сравнению с низкой интенсивностью сигнала от окружающих тканей.
Мы получали изображения в косой коронарной плоскости под углом 30-40 по отношению к коронарной, а также с небольшим наклоном к поперечной плоскости для наиболее полного включения зоны интереса в исследование и исключения структур, содержащих неподвижную жидкость желудок, петли кишечника на интересующем уровне, чашечно-лоханочная система почек и ликвор спинномозгового субарахноидального пространства. В нашем случае МРПХГ выполнялась с использованием стандартной программы, входящей в пакет прикладных программ томографа «GYROSCAN Intera» (1.0 Т) фирмы «Philips» и основанной на импульсной последовательности TSE. Параметры ее были следующими: ТЕ (время эхо) = 470 мс TR (время повторения) = 1800 мс TSE factor (турбо фактор) — 150 FOV (поле обзора) = 300 мм Flip angle (угол наклона) = 90. Matrix scan (матрица сканирования) = 256x256. Matrix reconstruction (матрица реконструкции) = 512x512. Slice Thickness (толщина среза) =1,5 мм. Slice gap (интервал) = 0 мм. Number of slices (количество срезов) = 50. NSA (число повторений) =2. Respiratory compensation (компенсация по дыхательному циклу) = Triggering. Общее время сканирования с учетом компенсации по дыхательному циклу составляло 15-20 мин (рис. 2.3.7)
Магнитно-резонансная холангиограмма неизмененных желчевыводящих протоков. В наших исследованиях мы пытались найти компромисс между достаточным пространственным разрешением, хорошим соотношением сигнал - шум и уменьшением времени сканирования пациентов.
При этом для сравнения у 12 больных с выявленной патологией мы выполняли быстрые последовательности МРПХГ на задержке дыхания пациентом, основанные на модифицированной последовательности TSE, такой как последовательность HASTE. Время сканирования при этом уменьшалось до 20 сек. Параметры были следующими: ТЕ (время эхо) = 200 мс TR (время повторения) = 1600 мс TSE factor (турбо фактор) =150 FOV (поле обзора) = 375 мм Flip angle (угол наклона) = 75о Matrix scan (матрица сканирования) = 256x256. Matrix reconstruction (матрица реконструкции) = 512x512. Slice Thickness (толщина среза) = 4 мм. Slice gap (интервал) = 1 мм. Number of slices (количество срезов) =8 NSA (число повторений) = 2. При сравнении изображений со стандартной МРПХГ последовательностью мы выявили, что данные изображения позволяют получать предварительную оценку состояния билиарного дерева и выявить грубые патологические изменения - билиарная гипертензия, выраженные стриктуры (рис. 2.3.8). Рис. 2.3.8. Хронический калькулезный холецистит. Холедохолитиаз. А. Быстрая последовательность на задержке дыхания. Б. Медленная последовательность, полученная при синхронизации дыхательного цикла.
Однако, ни в одном случае мы не получили достаточно детального изображения желчного дерева и в дальнейшем отказались от быстрых последовательностей. Большинство зарубежных авторов при подозрении на холедохолитиаз рекомендуют проводить М ПХГ в 2 плоскостях. Для оценки эффективности такого подхода при подозрении на холедохолитиаз мы также использовали МРПХГ аксиальными срезами на общий желчный проток в добавлении к стандартной методике МРПХГ для уточнения характера изменений у 20ти пациентов. Полученные результаты мы сравнивали с результатами встроенных программ мультипланарной реконструкции и программы объемной ре-реконструкции срезами 10, 20 и 40 мм в аксиальной плоскости рабочей станции «EasyVision» фирмы Philips (рис. 2.3.9, 2.3.10). Рис. 2.3.9. Вид программ мультипланарной (А) и объемной (Б) реконструкции рабочей станции «EasyVision» фирмы Philips
Холестероз желчного пузыря, полиповидная форма
У 24 больных зону анастомоза было хорошо видно при МРПХГ, у 11 пациента зона анастомоза не визуализировалась при МРПХГ. Из них у 5 больных зону анастомоза оценить не удалось из-за наличия выраженных Рубцовых изменений анастомоза, у 6 больных из-за наличия артефактов от металла в зоне анастомоза (рис 3.9.4).
Во всех случаях были хорошо видны внутрипеченочные желчные протоки, что позволило определить наличие билиарной гипертензии и, при ее наличии оценить ее степень (рис. 3.9.1.)
Степень билиарной гипертензии оценивалась по степени расширения сегментарных внутрипеченочных желчных протоков и имела 3 градации: 1. небольшая при диаметре сегментарных протоков, не превышающих 3 мм. 2. умеренная, когда диаметр сегментарных желчных протоков был 3-5 мм. 3. выраженная, когда просвет сегментарных протоков превышал 5 мм. 24 пациента имели умеренную или значительную дилятацию внутрипеченочных протоков, у остальных 11 пациентов внутрипеченочные желчные протоки не были расширены. Рис. 3.9.1. Больной Т. 45 лет Рубцовая стриктура гепатикоэнтероанастомоза тип III по Bismuth, билиарная гипертензия. А. МРПХГ объемная реконструкция до операции. Б. МРПХГ после бужирования зоны анастомоза, уменьшение степени расширения внутрипеченочных желчных протоков.
Из 24 больных стриктуру анастомоза выявили у 22 пациентов, из которых у 15 пациентов - стриктура была вызвана Рубцовыми изменениями наложенного ранее анастомоза, в 7 случаях стриктура была вызвана инфильтративным ростом опухоли. В 2 случаях билиарная гипертензия была вызвана сдавлением протоков растущим образованием.
Кроме того, у пациентов по данным комплексного инструментального обследования и последующего оперативного вмешательства были выявлены осложнения со стороны желчных протоков, вызванные Рубцовым стенозирующим процессом. Данные осложнения представлены в таблице № 3.9.2
У 22 из 27 пациентов с наличием признаков рецидивирующего холангита по данным клинико-биохимического обследования на МРПХГ, хорошо визуализировались неравномерность контуров протоков у 12 из 15 пациентов с наличием инфильтративных изменений в перипротоковой ткани, что также хорошо определялось по аксиальным сканам с помощью последовательности STIR, отмечалась нечеткость контуров протоков (рис 3.9.2).
Осложнения со стороны желчевыводящих протоков после реконструктивных операций на желчных протоках, выявленные при магнитно-резонансной томографии Осложнения Количе ство пациен тов % от общего числа пациентов после реконструктивных вмешательств Число пациентов, у которых выявлена патология по данным МРПХГ % от общего числа пациентов %выявления Билиарная гипертензия 24 68.6% 24 68.6% 100% Холангит 27 77.1% 24 68.6% 88,9% Холангиогенныеабсцессыпечени. 8 22.9% 8 22.9% 100% Стриктура анастомоза 22 62.9% 22 62.9% 91,7% Конкрементывышеанастомоза. 4 11.4% 3 8.6% 75% Всего 35 100% 35 100% Рис. 3.9.2. А. Больная П., 44 года. Стриктура гепатикоеюноанастомоза, тип IV по Bismuth. Холангит. Визуализируются неравномерно расширенные внутрипеченочные желчные протоки с частичным блоком на уровне анастомоза. Б. Больной Ж., 54 г. стриктура гепатикоеюноанастомоза, холангит. Аэрохолия. Видны неравномерно расширенные протоки с наличием перетяжек, контур протоков нечеткий. В 3 случаях при наличии клинических признаков рецидивирующего холангита мы не нашли никаких изменений со стороны желчевыводящих протоков с помощью метода МРПХГ.
У 3 пациентов после реконструктивных вмешательств мы нашли конкременты в области внутрипеченочных желчных протоков выше зоны анастомоза, что в дальнейшем подтвердили данными интраоперационной холангиографии и интраоперационного ультразвукового исследования. Как правило, конкременты сочетались с наличием признаков хронического холангита. У 1 пациента наличие конкрементов не было выявлено на МРПХГ, при интраоперационной холангиографии был выявлен микрохолангиолитиаз. (Рис. 3.9.3)
Рис. 3.9.3. А МРПХГ больной Г. 44 года, с рубцовой стриктурой гепатикоеюноанастомоза тип IV по Bismuth, холангит, холелитиаз. В анамнезе холецистэктомия с травмой гепатикохоледоха и левого долевого протока. Конкремент в области конфлюенса. Б. Через 3 месяца после тригепатикоеюностомии на петле по Ру. Визуализируется правый долевой проток. В просвете его отчетливо определяется участок выпадения MP-сигнала. В. Сырые данные. Видна область анастомоза и наличие конкрементов. Г. На сырых данных в данном участке визуализируется 2 конкремента.
А.МРПХГ больной Г. 54 года. Стриктрура билиодигестивного анастомоза. Билиарная гипертензия, вызванная рубцовым процессом в зоне анастомоза расширение протоков, выпадение сигнала зоне анастомоза. Б. На изображении, выполненном в режиме BFE, отмечается понижение сигнала от перипротоковых тканей в зоне анастомоза - рубцовые изменения.
Больной Г. 44 года А. МРПХГ билиарная гипертензия, обусловленная опухолью проксимальных печеночных протоков, состояние после транспеченочного дренирования желчных протоков. Б. МРПХГ того же больного после левосторонней гемигепатэктомии, резекция левой порции 1 сегмента печени, внепеченочных желчных протоков, формирование бигепатикоеюностомоза на включенной по Ру петле тощей кишки.
У всех 7 пациентов с выполненным ранее холедоходуоденоанастомозом аэрохолии, определялись достаточно большие конкременты дистальнее зоны анастомоза - синдром так называемого «слепого мешка» при МРПХГ (Рис. 3.9.6.). Аналогичные изменения выявлялись при ЭРПХГ.
Таким образом, МРПХГ является высоко информативным методом в выявлении осложнений реконструктивных операций на желчевыводящих протоках. Учитывая, что методы «золотого стандарта» в случае оперативно измененного билиарного тракта в данном случае достаточно сложно выполнимы. Выполнение ЭРПХГ невозможно выполнить у пациентов с наличием билиодигестивного анастомоза на выключенной по Roux петле тонкой кишки. ЧЧХГ является наиболее подходящей методикой для обследования таких пациентов, однако при наличии изменений со стороны желчевыводящих путей часто также имеет трудности в выполнении - при умеренной билиарной гипертензии, при наличии разобщения долевых протоков для полной визуализации билиарного дерева требуются множественные пункции. Кроме того, ЧЧХГ является инвазивнои процедурой и часто вызывает такие осложнения как холангит, желчеистечение и даже кровотечение. Кроме того, в случае исследования билиарного дерева после реконструктивных операций МРПХГ давала возможность получить дополнительную информацию -наличие ограниченных жидкостных скоплений, позволяет видеть отдельные долевые протоки, которые исключены из обшего билиарного тракта и не включены в билиодигестивный анастомоз. Такие «изолированные протоки» хорошо видны на МРПХГ, так как их визуализация не зависит от наличия контрастного вещества.
Технические артефакты, ограничения метода МРПХГ и ПО возможные пути их устранения
При оценке ошибок в выявлении стриктур мы обратили внимание, что артефакт от пульсации рядом расположенных артерий, который встретился у 17 пациентов, выглядит при МРПХГ как участок циркулярного сужения просвета протока и может быть ошибочно принят за стриктуру. Отсутствие престенотического расширения, характерного для истинных стриктур наряду с типичным расположением является отличительным признаком такого рода артефакта.
В 15 случаях данный артефакт располагался в проксимальном отделе общего печеночного протока и был вызван правой печеночной артерией. У 2 пациентов артефакт располагался в начальном отделе общего желчного протока и был вызван гастродуоденальной артерией. Кроме того, при анализе «сырых» данных, а также результатов мультипланарной и объемной реконструкции можно видеть линейную аинтенсивную тень, пересекающую проток в косом или поперечном направлении.
Также большое количество воздуха в просвете общего печеночного протока выглядит при МРПХГ как стриктура. Анализ сырых данных МРПХГ в аксиальной плоскости с помощью программы мультипланарной реконструкции и комплексной оценке результатов рутинного МРТ исследования позволило избежать ошибки диагностики в данном случае.
При исследовании 16 пациентов с холангиоцеллюлярным раком МРПХГ семиотика зависела от локализации опухоли. У 2 пациентов с раком дистального отдела холедоха определялись внутрипротоковые массы, при локализации опухоли в воротах печени МРПХГ картина была представлена стриктурой на уровне ворот печени.
В отличие от стриктур доброкачественной природы все 10 стриктур были представлены резким обрывом просвета протока с неровными, достаточно четкими контурами.
При интраоперационной ревизии тип стриктуры по Bismuth в 100% случаев соответствовал типу стриктуры, определенному при МРПХГ.
При локализации процесса в области внутрипеченочных желчных протоков во всех 4 случаях отмечалась типичная МРПХГ картина с расширенными извитыми пораженными желчными протоков и перипротоковыми массами, хорошо визуализируемых при МРПХГ.
Мы обследовали 62 пациентов с клинической картиной хронического рецидивирующего холангита. Из них 23 пациента были с диагнозом постхолецистэктомический синдром, 10 пациентов с опухолевым поражением ворот печени, 2 пациентов с болезнью Кароли и 27 пациентов со стриктурами билиодигестивных анастомозов. Семиотика холангита при МРПХГ представлена незначительно или умеренно расширенными протоками неравномерного диаметра. При острых. явлениях холангита у 47 отмечалась нечеткость контуров протоков при МРПХГ вследствие перидуктальной инфильтрации.
При первичном склерозирующем холангите в неосложненных случаях МРПХГ картина была представлена множественными стенотическими сужениями желчных протоков, чередующихся с участками престенотического расширения. При этом отличительным признаком неосложненного течения заболевания явилось отсутствие расширения протоков. При присоединении вторичного рецидивирующего холангита МРПХГ картина была представлена выраженными мешотчатыми расширениями желчных протоков, по типу дивертикулов, чередующихся с участками сужения. Полученные данные согласуются с большинством литературных данных (Fulcher AS, 2000, Ernst О, 1998 Vitellas 2000)
При врожденной кистозной трансформации желчевыводящих протоков выявленной у 9 пациентов МРПХГ позволил точно установить тип кистозной трансформации по Todani Т. и также у 3 пациентов позволил выявить аномальное панкреато-билиарное соединение.
При исследовании 35 пациентов с билиодигестивными анастомозами МРПХГ позволил достоверно визуализировать зону анастомоза у 24 больных.
У остальных пациентов зона анастомоза нечетко определялась из-за наличия артефактов от металла в зоне анастомоза (6 пациентов) и выраженных рубцовых изменений в зоне анастомоза (5 пациентов). В данном случае диагностировать наличие стриктуры анастомоза было возможно только на основании степени внутрипеченочной билиарной гипертензии.
При этом во всех случаях МРПХГ позволил оценить наличие и степень билиарной гипертензии. Кроме того, при сравнительном анализе результатов МРПХГ и последующей интраоперационной ревизией желчных протоков, метод позволил выявить на дооперационном этапе выявить такие распространенные осложнения стенотического процесса как холангит в 89% случаев, холангиогенные абсцессы в 100% случаев, стриктуру анастомоза в 100% случаев, конкременты внутрипеченочных желчных протоков в 75% случаев.
При оценке билиодигестивных анастомозов выявили основные трудности, затрудняющие оценку анастомоза.
При функционирующих дренажах возникали сложности в оценке зоны анастомоза и степени билиарной гипертензии.
При отсутствии жидкости в приводящей петле тонкой кишки возникали сложности в оценке протяженности стриктуры и было невозможно оценить сообщение с кишкой. В данном случае мы не согласны с некоторыми зарубежными работами, в которых предлагается для полного исключения наложения сигнала от петель кишечника давать железо содержащие препараты per os (74).
Метод МРПХГ позволил на дооперационном этапе скорректировать дальнейшую тактику оперативного вмешательства у 68,6% больных, перенесших ранее реконструктивные операции на желчевыводящих протоках, у 75% больных с холангиоцеллюлярным раком и у 55,1% больных с «постхолецистэктомическим синдромом»
Таким образом, полученные нами данные свидетельствует о том, что МРПХГ является высокоинформативным неинвазивным методом в диагностике подавляющего большинства заболеваний желчевыводящих путей и осложнений хирургических вмешательств и при правильном его использовании позволяет на дооперационном этапе получить полноценную информацию о желчных протоках, что дает возможность заранее планировать оптимальную тактику хирургического вмешательства.
