Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 12
1.1 Принципы и методы лечения ожогов кожи 12
1.2 Применение физических методов при лечении глубоких ожогов кожи 15
1.3 Современные взгляды на синдром системного воспалительного ответа у больных с глубокими ожогами 28
Глава 2. Материалы и методы исследования 38
2.1 Дизайн исследования 38
2.2 Характеристика клинической группы 38
2.3 Методы исследования 45
2.3.1 Цитологическое исследование мазков-отпечатков у больных с глубокими ожогами кожи 45
2.3.2 Забор биоптатов и получение клеточной суспензии у больных с глубокими ожогами 45
2.3.2.1 Иммунофенотипический анализ 46
2.3.2.2 Определение внутриклеточного содержания IL-8 46
2.3.3 Определение концентрации цитокинов в крови и раневом отделяемом у больных с глубокими ожогами 47
2.3.4 Микробиологическое исследование ожоговой раны 48
2.3.5 Методы лабораторного контроля 49
2.3.6 Методы исследования микроциркуляторного русла у больных с глубокими ожогами 49
2.4 Статистическая обработка материала 51
Глава 3. Комплексная оценка течения раневого процесса у больных с глубокими ожогами, получавших магнитоплазменную терапию 52
3.1 Клиническая эффективность магнитоплазменной терапии 52
3.2 Клиника раневого процесса у больных с глубокими ожогами кожи . 55
3.3 Цитологические изменения в ожоговой ране 65
3.3.1 Исследование раневых отпечатков у больных с глубокими ожогами 65
3.3.2 Исследование клеточного состава биоптатов ожоговых ран 69
3.4 Динамика внутриклеточного содержания IL-8 в биоптатах у больных с глубокими ожогами 72
3.5 Цитокины в раневом отделяемом у больных с глубокими ожогами 74
3.6 Микрофлора ожоговых ран 77
Глава 4. Влияние магнитоплазменной терапии на течение синдрома системного воспалительного ответа у больных с глубокими ожогами 82
4.1 Клиника синдрома системного воспалительного ответа 82
4.2 Провоспалительные цитокины в крови у больных с глубокими ожогами кожи 90
Глава 5. Состояние микроциркуляции у больных с глубокими ожогами, получавших магнитоплазменную терапию 93
Глава 6. Обсуждение полученных данных 103
Выводы 120
Практические рекомендации 122
Список сокращений и условных обозначений 123
Список литературы 125
Список иллюстративного материала 156
- Применение физических методов при лечении глубоких ожогов кожи
- Клиника раневого процесса у больных с глубокими ожогами кожи
- Клиника синдрома системного воспалительного ответа
- Состояние микроциркуляции у больных с глубокими ожогами, получавших магнитоплазменную терапию
Введение к работе
Актуальность темы. Проблема тяжелой ожоговой травмы в эпоху глобализации, индустриализации, техногенных и природных катастроф, терроризма, войн и локальных конфликтов с использованием новых видов оружия остается одной из самых актуальных в современной медицине. Ожоги находятся на 4 месте в мире среди наиболее распространенных видов травмы. По данным ВОЗ ежегодно обращается за медицинской помощью с ожогами примерно 6 миллионов человек. В Российской Федерации термические ожоги занимают третье место среди прочих травм (Алексеев А.А. с соавт., 2012; Фисталь Э.Я., 2014). Около 100 тыс. пострадавших от термических поражений ежегодно проходят лечение в условиях ожогового стационара, из которых 40-46% пациентов по поводу глубоких ожогов (Крылов К.М. с соавт., 2010).
Степень разработанности темы. В комплексном лечении больных с глубокими ожогами главное место занимает оперативное закрытие дефектов кожи аутодермотрансплантатами. Основной задачей местного лечения является создание благоприятных условий для течения репаративных процессов и подготовки ожоговых ран к аутодермопластике (Касаев А.В., 2011; Скворцов Ю.Р. с соавт., 2012; Бобровников А.В. с соавт., 2012; Юрова Ю.В., 2015).
Значительное место в комплексном лечении отводится физическим
методам, направленным на скорейшую подготовку ран к
аутодермопластике (Burd A., 2010). Прогресс медицинской науки и техники, а также клинической медицины в решении этого вопроса обусловлен достижениями в области плазменных технологий, и прежде всего, уникальными свойствами воздушной плазмы. Применение плазменных потоков занимает особое место и хорошо изучено при лечении гнойных ран различной этиологии (Ефименко Н.А., 2014; Хван И.Н., Усманов Д.Н., 2011). Однако данных по лечению этим методом ожоговых ран в литературе крайне мало, многие аспекты использования энергии ионизированной плазмы с целью лечения глубоких ожогов до сих пор не раскрыты (Герасимова Л.И., 2000). Перспективным направлением повышения эффективности плазменных технологий является разработка комбинированных способов физического воздействия на рану.
Цель исследования – улучшение результатов лечения больных с глубокими ожогами кожи путем применения магнитоплазменной терапии.
Задачи исследования
-
Изучить особенности течения раневого процесса у больных с глубокими ожогами, получавших магнитоплазменную терапию, используя критерии цитологического и бактериологического методов исследования.
-
Исследовать характер изменений неспецифических факторов резистентности в раневом экссудате в процессе применения магнитоплазменной терапии (содержание провоспалительных цитокинов IL-1, IL-8, TNF и противовоспалительного цитокина IL-10, фактора роста фибробластов TGF-1), а так же количество клеток, синтезирующих IL-8, в биоптатах ожоговых ран.
-
Изучить особенности течения синдрома системного воспалительного ответа у больных с глубокими ожогами кожи, получавших магнитоплазменную терапию (концентрация цитокинов в крови – IL-1, IL-6, IL-8, TNF; СРБ; лейкоциты, ЛИИ).
-
Определить влияние магнитоплазменной терапии на состояние микроциркуляции у больных с глубокими ожогами при помощи лазерной допплеровской флоуметрии.
-
Разработать и внедрить в клиническую практику метод лечения больных с глубокими ожогами кожи с применением магнитоплазменной терапии и оценить его клинический эффект.
Научная новизна. Впервые разработана и применена методика лечения ран при глубоких ожогах кожи различной площади поражения с использованием низкотемпературной воздушной плазмы и переменного магнитного поля.
Установлено, что под действием магнитоплазменной терапии в более ранние сроки происходит смена воспалительного типа цитограмм на регенераторный, к третьим суткам после некрэктомии в ране увеличивается количество макрофагов. На десятые сутки отмечается уменьшение числа нейтрофилов и макрофагов, увеличение количества фибробластов.
Доказано, что повышение количества макрофагов в ожоговой ране на третьи сутки после некрэктомии обусловлено увеличением концентрации интерлейкина-8. Впервые установлено, что под действием магнитоплазменной терапии изменяется содержание внутриклеточного IL-8. На третьи сутки количество макрофагов и нейтрофилов в ране, продуцирующих IL-8, выше в 1,6 раза и 1,4 раза соответственно. На десятые сутки в результате применения магнитоплазменной терапии
снижается количество макрофагов и нейтрофилов, что подтверждает более быструю ликвидацию воспалительного процесса в ране.
Показано, что под действием магнитоплазменной терапии в раневом экссудате снижается концентрация провоспалительных цитокинов; увеличивается уровень противовоспалительного IL-10 и ростового фактора TGF-1.
На фоне проводимого лечения у больных с глубокими ожогами
кожи, осложненными синдромом системного воспалительного ответа,
происходит значительное снижение числа лейкоцитов, уровня
провоспалительных цитокинов (IL-1, IL-6, IL-8, TNF) в крови, концентрации С-реактивного белка.
Установлено, что магнитоплазменная терапия улучшает
микрокровоток, что выражается в увеличении показателя
микроциркуляции; коэффициента вариации кровотока; миогенной и нейрогенной активности.
На основании проведенных исследований разработаны показания и рекомендации по применению магнитоплазменной терапии в лечении ожоговых ран.
Теоретическая и практическая значимость работы. Научно-практическая значимость полученных данных заключается в разработке нового эффективного способа лечения глубоких ожогов кожи различной площади поражения, основанного на использовании низкотемпературной воздушной плазмы и переменного магнитного поля. В процессе исследования установлены противовоспалительный, антибактериальный, репаративный эффекты магнитоплазменной терапии.
Способ лечения ожоговых ран внедрен в работу ожогового
отделения ГУЗ «Городская клиническая больница №1» г. Читы.
Применение метода магнитоплазменной терапии в клинической практике
позволило в более ранние сроки проводить химический некролиз и
хирургическую некрэктомию, сократить сроки проведения
аутодермопластики, снизить частоту отторжения кожных трансплантатов в 4,7 раза, а количество аутодермопластик при обширных ожогах сократить в 1,6 раза.
Методология и методы диссертационного исследования. Основой методологии диссертационной работы стали данные проведенных исследований, как в России, так и за рубежом по этиологии, эпидемиологии, патогенезу, лечению больных с глубокими обширными
ожогами кожи. Методами настоящего исследования были следующие:
магнитоплазменная терапия ожоговых ран, лазерная допплеровская
флоуметрия, лабораторный контроль крови, цитологическое исследование
мазков-отпечатков, бактериологическое исследование отделяемого ран,
иммунофенотипический анализ клеточного состава биоптатов,
иммуноферментный анализ крови.
Положения, выносимые на защиту
-
Магнитоплазменная терапия, основанная на воздействии низкотемпературной воздушной плазмы и переменного магнитного поля, повышает эффективность лечения больных с глубокими ожогами кожи: сокращаются сроки очищения ран, появления грануляций и краевой эпителизации; стимулируются регенераторные процессы; в раневом отделяемом снижается концентрация провоспалительных цитокинов (IL-1, IL-8 и TNF), повышается уровень противовоспалительного цитокина IL-10 и трансформирующего ростового фактора бета-1, что позволяет в более ранние сроки проводить аутодермопластику.
-
Магнитоплазменная терапия у больных с ожогами способствует коррекции синдрома системного воспалительного ответа, что выражается в улучшении клинических показателей, уменьшении уровня провоспалительных цитокинов (IL-1, IL-6, IL-8 и TNF) в крови, С-реактивного белка, снижении лейкоцитоза, нормализации лейкоцитарного индекса интоксикации.
-
Магнитоплазменная терапия улучшает микроциркуляцию, что выражается в увеличении показателя микроциркуляции; среднеквадратичного отклонения колебаний кровотока; коэффициента вариации кровотока; миогенной и нейрогенной активности гладкомышечных клеток артериол и прекапилляров.
Степень достоверности. Достоверность результатов диссертации
основывается на обследовании и лечении 116 пациентов с глубокими
ожогами кожи различной площади поражения и разной этиологии. Оценка
динамики показателей ЛДФ, лабораторного контроля крови,
цитологического исследования мазков-отпечатков, бактериологического
исследования отделяемого ран, иммунофенотипического анализа
клеточного состава биоптатов, иммуноферментного анализа крови
подтверждена статистическим анализом. Значимость различий по сравнению с исходным уровнем оценивали при помощи критерия
Вилкоксона, между группами – критерия Манна-Уитни. Для сравнения дискретных величин использовали таблицу сопряженности.
Апробация работы. Основные положения диссертационной работы
были представлены и обсуждены на II съезде анестезиологов-
реаниматологов Забайкалья с международным участием (Чита, 2013);
всероссийской научно-практической конференции, посвященной 60-летию
Читинской государственной медицинской академии (Чита, 2013); XII
съезде хирургов России (Ростов-на-Дону, 2015); III съезде хирургов
Забайкальского края (Чита, 2016); научно-практической конференции с
международным участием, посвященной 70-летию первого ожогового
центра России «Современные аспекты лечения термической травмы»
(Санкт-Петербург, 2016); национальном хирургическом конгрессе
совместно с XX юбилейным съездом РОЭХ (Москва, 2017);
межрегиональной научно-практической конференции «Хирурги
Забайкалья в России» (Чита, 2017); XVI межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых «Медицина завтрашнего дня» (Чита, 2017); IV съезде Забайкальского общества анестезиологов-реаниматологов (Чита, 2017); международной конференции «Термические поражения и их последствия» (Москва, 2017).
Диссертационная работа апробирована на заседании проблемной
комиссии по хирургическим специальностям «ПК-2» Читинской
государственной медицинской академии (Чита, 2017). Диссертация
выполнена в соответствии с планом научно-исследовательской работы
Читинской государственной медицинской академии (номер
государственной регистрации 01201152871).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 24 печатные работы, в том числе 5 статей в научных журналах и изданиях, которые включены в перечень российских рецензируемых научных журналов для публикаций материалов диссертации.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 158 страницах машинописного текста и состоит из введения, шести глав, выводов, практических рекомендаций, списка сокращений и условных обозначений, списка литературы и списка иллюстративного материала. Список литературы представлен 294 источниками, из которых 134 -зарубежных авторов. Полученные результаты проиллюстрированы с помощью 31 таблицы и 11 рисунков.
Личный вклад автора. Автором сформулирована концепция работы, составлен план ее исполнения. Лично в 100% применена методика местного лечения ожоговых ран МПТ. Автор принимал непосредственное участие в проведении лабораторных исследований, заборе биопсийного материала, 40% которого изучены самостоятельно. Весь первичный материал, представленный в диссертации, собран, обработан и проанализирован с последующей статистической обработкой лично автором.
Применение физических методов при лечении глубоких ожогов кожи
При лечении ожогов помимо фармакологических препаратов [109; 122; 148] и хирургического метода [46; 86; 94; 147] применяют различные физические методы, такие как УФО, ультразвук в непрерывном режиме, низкоинтенсивная лазерная терапия, фототерапия, тетотерапия, магнито-лазерная терапия, криотерапия, озонотерапия, СВЧ-терапия, КВЧ-терапия, ИФ-терапия и другие [27; 119; 141; 259].
Известен способ лечения ожоговых ран воздействием света от источника ультрафиолетового излучения, прошедшим предварительно через полимерную пленку, расположенную на расстоянии 15-20 см от раневой поверхности. Данный метод обладает бактерицидным эффектом, способствует стимуляции репаративных процессов и ускорению эпителизации, что, по мнению авторов, приводит к уменьшению сроков госпитализации [131].
Особое место в комплексном действии на раневой процесс занимает метод фотодинамической терапии, используемый для лечения ран различного генеза [194; 211; 212; 234; 266]. В эксперименте был разработан и патогенетически обоснован метод в лечении ожоговых ран с использованием лазерной фотодинамической терапии с различными фотосенсибилизаторами, иммобилизованными на амфифильных полимерах. При использовании этой технологии происходит нормализация нарушений в микроциркуляторном русле, активация пролиферации клеточных элементов макрофагального и фибробластического ряда, ангио- и коллагеногенеза, сокращение сроков отторжения первичного ожогового струпа, ускорение созревания грануляционной ткани и заживления ожоговых ран [40; 66; 206; 212; 251; 266; 274].
Так же для лечения ожогов используют светодиодное излучение синего цвета с длиной волны 470 нм, которое обладает анальгетическим и антибактериальным эффектом, улучшает капиллярный кровоток, стимулирует пролиферацию эпителия и соединительной ткани, повышает интенсивность тканевого и местного иммунитета, тем самым происходит более быстрое заживление ожоговой раны, сокращение сроков лечения [119; 120].
Известен способ лечения ран мягких тканей красным некогерентным монохроматизированным светом (600-680 нм). Этот способ позволяет сократить сроки госпитализации, эффективно подходит для лечения длительно незаживающих и ожоговых ран, трофических язв. Метод прост и доступен в клинических условиях, однако, представляет значительные неудобства при светолечении ран большой площади, так как одномоментно облучает небольшую поверхность [56; 106; 212].
В 2002 году S. Monstrey с группой единомышленников провел клинические исследования по изучению использования поляризованного полихроматического некогерентного света в диапазоне 480-3400 нм в консервативном лечении глубоких ожогов кожи [173]. В России к этому методу относят светотерапию аппаратом «Биоптрон». По наблюдениям авторов после воздействия поляризованного полихроматического света на ожоговую рану отмечается уменьшение болевого синдрома и отека, усиление пролиферации клеток (в основном фибробластов), высвобождение факторов роста и усиление синтеза коллагена, активный рост краевого и росткового эпителия, положительный результат приживления пересаженной кожи, быстрое заживление раны с увеличением эпителизации и прочности рубцов на растяжение – все это позволяет сократить сроки госпитализации [97; 98; 228]. Было отмечено, что терапия поляризованным светом снижает потребность в хирургических операциях при лечении глубоких ожогов кожи. Метод наиболее приемлем при небольших площадях глубоких ожогов [15; 21; 98; 115; 132; 278].
Инфракрасные лучи умеренно прогревают ткани, вызывают высушивание ожогового струпа при глубоких ожогах, что позволяет в более ранние сроки провести его удаление и подготовить ожоговую рану к аутодермопластике, а при поверхностных ожогах образуют тонкую сухую пленку [22; 43; 102; 212].
В России в последнее двадцатилетие для борьбы с возбудителями гнойной инфекции, проявлениями гипоксии, эндотоксемии, а также для получения иммуномодулирующего эффекта все чаще стали использовать озон.
Неограниченные возможности применения озона, как лекарственного средства в хирургии, открываются в связи с наличием у озона и озононасыщенных растворов антибактериального, детоксицирующего и иммуномодулирующего действия и стимулирующего влияния на репаративные процессы в ранах. Молекула озона, состоящая из трех атомов кислорода, активно вступает в реакции с липидами клеточных мембран с образованием перекисей, пероксидов, озонидов. Можно отметить, что воздействуя на ДНК бактерий, озон нарушает их воспроизводство [76; 137; 138]. Применение локальной озоно-кислородной терапии с учетом различных доз озона позволяет использовать метод во все фазы течения раневого процесса. Местная кислородно-озоновая терапия способствует ускоренному очищению ран от некротических тканей при глубоких ожогах, обеспечивает сохранение жизнеспособных тканей паранекротической зоны, быстрое устранение боли и отека, сокращение сроков эпителизации, улучшение приживления аутотрансплантатов [35; 90; 125; 130; 135].
В последние годы широко применяется методика орошения раны озонокислородной смесью и внутривенным введением озонированного физиологического раствора. Комбинированная озонотерапия оказывает ряд эффектов – бактерицидный, детоксикационный, иммунокоррегирующий и стимулирующий [61; 100; 125].
Гречко В.Н. (2005 г.) разработал, экспериментально и клинически установил достоверную эффективность озоно- и фототерапии преобразованным красным светом в лечении ожоговых, длительно незаживающих и огнестрельных ран мягких тканей. Его методика в комплексе с традиционными лечебными мероприятиями позволяет активно воздействовать на раневую микрофлору и активизировать рост грануляционной ткани и эпителизацию раневой поверхности [23].
Известен опыт применения озоно- и аэроионотерапии ожоговых ран. Аэроионотерапия заключается в применении в лечебных целях аэроинов (электрически заряженных газовых молекул) или гидроаэроинов (комбинированных молекул газа и воды). Проникая через неповрежденную кожу или поверхностные слои раневой поверхности, аэроионы или гидроаэроины изменяют заряд клеток и генерируют слабые электрические токи, это вызывает гибель микроорганизмов и активизирует репаративные процессы. В 2000 году был применен комбинированный метод. Он основан на аэроионизации ожоговой раны, предварительно орошенной озонированным раствором. Этот опыт показал, что озоно- и аэроионотерапия обладают выраженным бактерицидным и бактериостатическим эффектами, создают благоприятные условия для протекания регенераторных процессов в ожоговой ране [77; 110].
Метод местной оксигенотерапии (МОТ) лежит в основе феномена ускорения эпителизации при нахождении ран в воздушной среде с повышенным содержанием кислорода. Однако этот метод не нашел широкого применения, что связано со сложностью оборудования, взрывоопасностью кислорода [54; 166].
Гипербарическая оксигенация (ГБО) применяется в комплексе с другими методами лечения, главным образом для стимуляции заживления вялотекущих ран. Патогенетическим обоснованием данной процедуры является бактерицидное и бактериостатическое воздействие кислорода, компенсация гипоксемии и гипоксии, нормализация нарушенного тканевого метаболизма и микроциркуляции, а также происходит повышение чувствительности микрофлоры к антибиотикам. После сеанса ГБО повышается напряжение кислорода в тканях, активизируются макрофаги и нейтрофилы, в результате чего происходит более быстрое очищение ран от струпа и налета фибрина. Тем самым наступает более быстрое созревание грануляционной ткани, улучшаются результаты аутодермопластики [54; 69; 166; 222].
Криотерапия для лечения ожоговых ран используется редко. Метод криовоздействия основан на особенности сверхнизких температур вызывать реактивную гиперемию местных тканей, в результате улучшается состояние микроциркуляции, стимулируется бактерицидная и фагоцитарная активность лейкоцитов, тем самым происходит очищение раны от нежизнеспособных тканей. Обработка холодом области у краев раны ускоряет эпителизацию [14; 31; 54; 65; 165].
В 2005 году учеными был впервые применен аппарат механовакуумной терапии «СelluM6 Keymodulle I» для лечения термической травмы. Этот метод показал уменьшение отека периочаговой зоны, изменение окраски дистальных отделов конечностей от цианотичного до розового, повышение локальной температуры тканей, улучшение обмена веществ, усиление местного кровообращения, сокращение сроков эпителизации поверхностных ожогов, повышение качества гранулирующих ран перед аутодермопластикой [5; 10; 36; 51; 113; 208; 243; 291].
Известны способы введения антисептических средств в ожоговую рану под давлением в виде пульсирующей струи и вакуумирование раны[13; 75; 289]. Под действием этих физических методов происходит очищение местных тканей ожоговой раны от гематом, некротического детрита, снижается уровень микробного загрязнения. Однако использование большого количества раствора антисептиков, которых для достижения необходимого эффекта требуется 4-8 литров на одну обработку, ограничивает распространенность данного метода в хирургической практике [13; 91; 289].
Одним из широко используемых методов лечения глубоких ожогов в 90-е годы было бесповязочное лечение гранулирующих ран в аэротерапевтических установках с регулируемой абактериальной средой (АТУ-3, АТУ-5, Capesferischild) [8; 9; 38]. В изоляторы подавался непрерывно стерильный, подогретый (от 20С до 40С) воздух с кратностью обмена 40-60 раз в час. В них поддерживалось положительное давление от 5-10 до 50 мм рт. ст. Относительная влажность воздуха в изоляторе зависела от температуры и скорости воздушного потока.
Клиника раневого процесса у больных с глубокими ожогами кожи
Эффективность МПТ подтверждается клиникой раневого процесса. Действие магнитоплазменной терапии на болевой синдром изучали у пациентов двух исследуемых групп в состоянии покоя путем опроса на предмет наличия у них болевого синдрома в ране. Проводить данное исследование у больных с разной площадью ожога до удаления струпа нецелесообразно, поскольку у пациентов с глубокими ожогами III степени боли возникают не за счет общей площади глубокого ожога, а за счет ран на границе здоровой и пораженной кожи и перифокального воспаления [59]. В группе пациентов, получавших традиционное лечение, болевой синдром до отторжения струпа продолжался 4,9±1,5 суток, при применении магнитоплазменной терапии он сокращался в 1,4 раза (p 0,05). После отторжения струпа площадь ожоговых ран играет определенную роль в развитии болевого синдрома. Следует отметить, что в период сеанса МПТ и в последующие 6-12 часов после него у пациентов не отмечалось болей в ранах независимо от площади ожога, но затем у 40% больныхони появлялись вновь. В целом продолжительность болевого синдрома в 2-х исследуемых группах представлена в таблицах 10, 11 и 12.
У пациентов, получавших магнитоплазменную терапию, продолжительность болевого синдрома при площади глубокого ожога 10-19% составила 1,8±0,8 суток, что в 1,8 раза меньше, чем в группе клинического сравнения. При площади поражения 20-29% длительность этого синдрома составила 2,2±0,7, что в 2 раза ниже по отношению к группе клинического сравнения. При площади ожога 30-40% поверхности тела различия по длительности болевого синдрома статистически недостоверны (таблицы10, 11 и 12).
Таким образом, эффективность действия МПТ на болевой синдром наиболее выражена в группах с площадью глубокого поражения 10-19% и 20-29% поверхности тела.
Гнойное отделяемое в ожоговых ранах может быть индикатором динамики раневого процесса. У больных, получавших магнитоплазменную терапию, при площади поражения 10-19% поверхности тела очищение ожоговой раны отмечено на 4,1±2,2 сутки (p 0,01), что в 1,8 раза быстрее, чем в группе клинического сравнения. При площади глубокого ожога 20-29% и 30-40% продолжительность гнойного отделяемого снизилась в 1,4 раза и 1,3 раза (p 0,05) соответственно по отношению к группе клинического сравнения (таблицы 13 и 14).Полученные данные подтверждают, что МПТ способствует более быстрому очищению ожоговой поверхности от гнойного отделяемого и ускоряет сроки закрытия ран аутотрансплантатами.
В качестве примера № 1 приводим следующий клинический случай. Пациент И.,30 лет (история болезни № 7737), 27.10.2011г. поступил в ожоговое отделение Городской клинической больницы №1 с диагнозом: Ожог пламенем II-III степени задней поверхности туловища, левых верхней и нижней конечностей S=36% (III-25%). Ожоговый шок. Из анамнеза известно, что получил ожог пламенем в быту (уснул возле костра). Доставлен в ожоговое отделение в первые сутки после получения травмы.
При поступлении состояние оценивалось как тяжелое, сознание сохранено, заторможен. Кожные покровы вне ожоговых ран бледные, сухие, умеренный акроцианоз. На границе с ожогом мягкие ткани отечные. Температура тела 35,8С. После приема жидкости была рвота. Пульс - 115 в минуту, артериальное давление – 90/65 мм рт. ст., частота дыхания – 24 в минуту, Hb – 168 г/л, Ht – 51, лейкоциты – 14,9х109/л. Больному начата противошоковая терапия.
Магнитоплазменная терапия выполнялась на третьи сутки после поступления в стационар и далее через день. На третьи сутки от момента получения травмы состояние больного тяжелое, в сознании, умеренные боли в области ожоговых ран, кожные покровы вне ожоговых ран обычной окраски, сохраняется слабость (рисунок 3). Температура тела 37,5С. Пульс - 100 в минуту, артериальное давление – 110/68 мм рт. ст., частота дыхания – 22 в минуту, Hb – 148 г/л, Ht – 46, лейкоциты – 13,7х109/л. После каждого проведения сеанса магнитоплазменной терапии у больного купировались боли и последующие 8 часов не возобновлялись. Пульс до 94 в минуту, частота дыхания – 19 в минуту.
На 7-е сутки отек тканей на границе ожоговых ран не наблюдался, струп сухой, темно-коричневого цвета, начало отторжения струпа на отдельных участках. Наложена салициловая мазь на площадь 10%. На девятые сутки выполнена некрэктомия по задней поверхности туловища и левой верхней конечности, на оставшиеся участки струпа наложена салициловая мазь. Грануляции зернистые, ярко-розового цвета, отделяемое умеренное, по периферии раны отмечается краевая эпителизация. Боли не беспокоят. На 11-е сутки струп удален полностью. На 13-е выполнена первая аутодермопластика на левую верхнюю конечность – расщепленным неперфорированным кожным лоскутом толщиной 0,3 мм, на заднюю поверхность туловища – расщепленным перфорированным 1:2 кожным лоскутом толщиной 0,3 мм. Трансплантаты забирались с задней поверхности правой нижней конечности больного общей площадью 1200 см2. На 16-е сутки – перевязка, сеанс МПТ. Трансплантаты прижились. Незакрытые гранулирующие раны ярко-розового цвета, отделяемое скудное (рисунок 4).
На 18-е сутки выполнена вторая аутодермопластика на оставшиеся гранулирующие раны расщепленным перфорированным 1:2 кожным лоскутом толщиной 0,3 мм, трансплантаты взяты с передней и боковой поверхностей правой нижней конечности. Перевязка на 21-е сутки, полное приживление трансплантатов.
Всего проведено 10 сеансов магнитоплазменной терапии. Проведен курс физиолечения на левые локтевой и коленный суставы. Пациент был выписан в удовлетворительном состоянии (рисунок 5). Проведен в стационаре 41 койко-день.
В качестве примера № 2 приводим следующий клинический случай. Пациентка К.,57 лет (история болезни № 6211), 01.08.2015г. поступила в ожоговое отделение Городской клинической больницы №1 с диагнозом: Ожог пламенем II-III степени туловища, правой ягодицы, правой нижней конечности S=11% (III-10%). Ожоговый шок. Из анамнеза известно, что ожог получила в быту. Доставлена в ожоговое отделение в первые сутки после получения травмы.
При поступлении состояние оценивалось как тяжелое, сознание сохранено. Кожные покровы вне ожоговых ран бледные, сухие. На границе с ожогом мягкие ткани отечные. Температура тела 35,8С. Пульс - 105 ударов в минуту, артериальное давление – 90/60мм рт. ст., частота дыхания – 25 в минуту, Hb – 149 г/л, лейкоциты – 11,0х109/л. Больной начата противошоковая терапия.
Магнитоплазменная терапия выполнялась на третьи сутки после поступления в стационар и далее через день. На третьи сутки от момента получения травмы состояние больной тяжелое, в сознании, умеренные боли в области ожоговых ран, кожные покровы вне ожоговых ран обычной окраски, сохраняется слабость (рисунок 6). Температура тела 37,5С. Пульс – 93 удара в минуту, артериальное давление – 110/65мм рт. ст., частота дыхания – 20 в минуту, Hb – 120 г/л, лейкоциты – 10,5 109/л. После каждого проведения сеанса магнитоплазменной терапии у больной купировались боли и последующие 10 часов не возобновлялись. Пульс до 84 ударов в минуту, частота дыхания – 17 в минуту
Клиника синдрома системного воспалительного ответа
Синдром системного воспалительного ответа представляет собой неспецифический ответ организма на любое стрессовое воздействие: травму, ожог, инфекцию. У больных с глубокими обширными ожогами системный воспалительный ответ является патогенетической основой острого периода ожоговой болезни и синдрома полиорганной дисфункции и недостаточности [205; 262; 272].
В начале 90-х годов XXвека в клиническую практику был введен термин «синдром системного воспалительного ответа» (ССВО или SIRS – Systemic Inflammatory Response Syndrome) по предложению Американского общества торакальных хирургов и общества по лечению больных, находящихся в критическом состоянии. Критерием этого синдрома является наличие хотя бы двух из следующих клинических признаков: 1) гипертермия более 38С или гипотермия менее 36С; 2) частота сердечных сокращений более 90 ударов в минуту; 3) тахипноэ более 20 дыханий в минуту, или РаСО2 меньше 32 mmHg; 4) лейкоцитоз более 12,000/mm3, или лейкопения менее 4,000/ mm3; или количество нейтрофильных метамиелоцитов более 10% [53; 95;153; 199; 226].
Синдром системного воспалительного ответа развивается у пострадавших с обширными поражениями кожи уже в ранние периоды ожоговой болезни, когда еще нет клинических признаков инфекционного процесса [223; 247; 281; 288]. Известно, что проявления и выраженность ССВО при ожоговой травме во многом определяется характером раны: площадью поражения, глубиной поражения, ее инфицированием [1; 32; 142; 190; 198; 247].
Мы оценили степень выраженности системного воспалительного ответа у 116 больных с тяжелыми термическими травмами на 7-е и 14-е сутки после получения ожога. Основную группу исследуемых составили 62 пациента, группу клинического сравнения – 54 больных. Для характеристики активности системного воспалительного ответа у больных с тяжелыми обширными ожогами в исследуемых группах мы взяли показатели функции систем дыхания и кровообращения – тахипноэ и тахикардию; гипертермии; лабораторных данных – лейкоциты, лейкоцитарный индекс интоксикации и С-реактивный белок [53; 95; 153].
Для оценки клинических показателей у разных групп пациентов нами рассчитана частота встречаемости каждого параметра в сравниваемых группах (таблицы 21, 22 и 23).
На 7-е сутки от момента получения глубокого ожога кожи у больных обеих сравниваемых групп регистрируется высокая частота встречаемости обозначенных параметров. Почти у всех пациентов (не менее 85% больных) наблюдаются выраженные тахикардия, тахипноэ, лихорадка, а у отдельных больных – тяжелая гипотермия. Признаки системного воспалительного ответа в группе клинического сравнения наблюдались у всех больных независимо от площади глубокого ожога. Это период тяжелой интоксикации. В группе больных, получавших магнитоплазменную терапию, при площади поражения 10-19% гипертермия и тахипноэ встречались реже в 1,1 раза и 1,6 раза соответственно (p 0,05). При площади 20-29% встречаемость гипертермии снизилась в 1,6 раза (p 0,05), при 30-40% площади глубокого ожога тахипноэ встречалось реже в 1,6 раза (p 0,05). Встречаемость остальных клинических показателей была недостоверна по отношению к группе клинического сравнения (таблицы 21, 22 и 23).
Применение МПТ в комплексном лечении больных к 14-м суткам позволяет добиться определенного клинического эффекта. Все показатели встречаются достоверно реже, чем в группе клинического сравнения. Особенно выражена эта разница в группах больных с площадью глубокого ожога 10-19% поверхности тела. Более чем в 2 раза реже в исследуемой группе встречаются тахикардия (p 0,05), в 3,7 раза - нарушения функции внешнего дыхания (p 0,01), практически в 3 раза снижается встречаемость тяжелой лихорадки (p 0,05).
Группа больных с глубокими ожогами площадью 30-40% поверхности тела немногочисленна: 6 человек в контрольной группе и 8 – получавших магнитоплазменную терапию. Однако в этой группе динамика выбранных нами параметров после курса МПТ заслуживает внимания. Разница между показателями двух сравниваемых групп больных с глубокими ожогами статистически значима по всем параметрам, хотя сами параметры часто отклонены от нормы. Тахикардия и тахипноэ встречались реже в 1,7 раза, а гипертермия – в 2,9 раза. Это подтверждает влияние МПТ на уменьшение воспаления у больных с глубокими обширными ожогами.
Безусловно, объективным критерием тяжести воспалительного процесса являются лабораторные показатели изменения количества лейкоцитов (свыше 12000 в 1 мкл), лейкоцитарный индекс интоксикации, белки острой фазы воспаления.
Определение уровня лейкоцитов является одним из методов лабораторного контроля воспалительного процесса, в том числе воспаления в ожоговой ране. По нашим данным у группы здоровых людей (n=20) концентрация лейкоцитов в сыворотке крови составила 6,8±2,1х109/л. На 7-е сутки после получения травмы в группе пациентов, которым применяли магнитоплазменную терапию, при всех исследуемых нами площадях поражения концентрация лейкоцитов была зарегистрирована выше, чем у здоровых людей (таблица 24). По отношению к группе клинического сравнения этот показатель у больных, получавших МПТ, с площадью 10-19% и 20-29% был ниже на 22% и 20% (p 0,05) соответственно.
На 14-е сутки в группе клинического сравнения отмечалось повышение уровня лейкоцитов. У больных с площадью поражения кожного покрова 10-19% и 30-40% уровень лейкоцитов увеличился, при 20-29% ожога - уменьшился на 16% по сравнению с седьмыми сутками.
На 14-е сутки у пациентов, получавших дополнительно магнитоплазменную терапию, отмечалось снижение данного показателя. При площади поражения 10-19% количество лейкоцитов уменьшилось на 21%, при площади глубокого ожога 20-29% установлено снижение данного показателя на 25% (p 0,05) по отношению к группе клинического сравнения (таблица 24).
С целью комплексной оценки эндогенной интоксикации использовали лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) как показатель процессов тканевой деградации [16; 60; 83]. Лейкоцитарный индекс интоксикации один из неспецифических предикторов воспалительного ответа, опосредовано показывающий наличие или отсутствие осложненного течения процесса в ожоговой ране [129; 142; 192]. Также как и концентрация лейкоцитов, уровень ЛИИ определяли на 7-е и 14-е сутки после получения термической травмы у основной и группы клинического сравнения. Для оценки результатов мы вычисляли этот показатель у 20-и здоровых людей. Результаты вычисления лейкоцитарного индекса интоксикации по формуле Кальф-Калифа в динамике были следующими (таблица 25).
У группы здоровых людей ЛИИ составил 0,8 [0,6; 1,4]. У пациентов в группе клинического сравнения этот показатель был выше по отношению к контролю. С площадью глубокого ожога 10-19% в группе клинического сравнения ЛИИ на 7-е сутки был выше в 5,8 раз, при площади 20-29% в 7,6 раз и при 30-40% в 9,8 раз. На 14-е сутки у больных с площадью поражения 10-19% произошло снижение данного показателя на 77% (p 0,001) по сравнению с седьмыми сутками. Это связано с очищением ожоговой раны от некротических масс. С площадью поражения 19-29% и 30-40% ЛИИ уменьшился в 1,1 и 1,3 раза (p 0,01 и p 0,05) соответственно (таблица 25). В этот период происходит уменьшение площади ожоговой раны за счет начавшейся краевой эпителизации.
У пациентов с площадью ожога 10-19%, которым применяли магнитоплазменную терапию, на 7-е сутки данный показатель уменьшился на 28% (p 0,01) по отношению к группе клинического сравнения. С площадью 20-29% и 30-40% ЛИИ достоверно снизился в 2,1 и 1,7 раза соответственно (таблица 25). На 14-е сутки отмечается такая же тенденция к снижению ЛИИ по отношению к группе клинического сравнения. С площадью поражения 10-19% и 20-29% данный показатель достоверно снизился в 2,4 и 2,6 раза (p 0,05 и p 0,01). У пациентов с площадью 30-40% ЛИИ уменьшился на 88% (p 0,05).
Состояние микроциркуляции у больных с глубокими ожогами, получавших магнитоплазменную терапию
Состояние микроциркуляторного русла является определяющим фактором в патогенезе ожоговой травмы. Объективная регистрация микроциркуляторных расстройств важна для оценки системных и регионарных нарушений гемодинамики, что является критерием жизнеспособности тканей [24; 44; 45; 63; 163]. С помощью неинвазивных методов невозможно в клинике изолировано оценить влияние миогенных, нейрогенных и эндотелиальных компонентов тонуса микрососудов. Метод лазерной допплеровской флоуметрии в этом отношении является уникальным [7; 49; 143; 227]. Несмотря на значительное количество работ по изучению периферической гемодинамики, показатели микроциркуляции и сосудистого тонуса у пациентов с глубокими ожогами недостаточно изучены. Магнитоплазменная терапия доказала свою клиническую эффективность, однако, влияние этого метода на микроциркуляцию у больных, получивших глубокие ожоги кожи, не рассматривалось.
Проведено исследование микроциркуляции у 36 пациентов с глубокими ожогами нижних конечностей III степени площадью от 10% до 30% поверхности тела, в возрасте от 25 до 50 лет. Всем пострадавшим проводили местное медикаментозное лечение ран (антисептики и мази на полиэтиленгликолевой основе), некрэктомию, аутодермопластику, а также общее лечение (инфузионную и антибактериальную терапии). Пациенты были разделены на 2 группы. Основную группу составили 18 пострадавших, которым дополнительно к комплексному лечению проводили магнитоплазменную терапию. Группа клинического сравнения – больные, получавшие традиционное общее и местное лечение (18 человек). Пациенты обеих групп были сопоставимы по возрасту, полу, характеру и площади поражения. Из исследования исключали пациентов с облитерирующими заболеваниями сосудов и нервов конечностей, сахарным диабетом, гипертонической болезнью; больных с анаэробной инфекцией мягких тканей. Сравнение показателей микроциркуляторного русла и компонентов сосудистого тонуса оценивали в случае одностороннего поражения нижней конечности с контралатеральной. Полученные данные сравнивали с результатами исследований, проведенными на 20 здоровых людях соответствующего возраста.
Датчик аппарата ЛАКК-02 устанавливали по передней поверхности проксимальной части I межплюсневого промежутка на пораженной и интактной конечностях. Исследования проводили в одно и то же время суток. Перед исследованиями пациенты не принимали пищу или напитки, изменяющие состояние микроциркуляции, не курили. При тестировании все обследуемые находились в положении лежа на спине. Исследования проводили при одинаковой температуре в помещении: +21-24С. В течение 15 минут до начала диагностики испытуемые находились в спокойном состоянии.
Обработку результатов выполняли в 2 этапа - сначала регистрировали показатель микроциркуляции (ПМ), среднеквадратичное отклонение (), отражающее среднюю модуляцию кровотока во всех частотных диапазонах, коэффициент вариации (Kv). Затем, после компьютерной обработки и вейвлет анализа получали индекс эффективности микроциркуляции (ИЭМ), шунтирования (ПШ), а также максимальные амплитуды колебаний эндотелиального (Аэ), нейрогенного (Ан), миогенного (Ам), дыхательного (Ад) и пульсового (Ас) диапазонов.
Результаты 1-ого этапа исследования у больных, леченных традиционным способом, представлены в таблице 30.
Установлено, что на 5-е сутки у больных, получавших традиционное комплексное лечение, показатели микрокровотока были снижены относительно контрольных значений. Так, параметр М, характеризующий среднеарифметическое значение показателя микроциркуляции, снижался в 2,0 раза (p 0,001); индекс эффективности микроциркуляции (ИЭМ) – 2,2 раза (p 0,001) (таблица 28). Нарушение перфузии в этот период можно объяснить спазмом сосудов, а также выходом в кровеносное русло продуктов распада некротических тканей из зоны термического поражения, что негативно влияет как на сосудистую стенку капилляров и артериол, так и на ее проницаемость [24; 152].
Вероятно, обнаруженные нами изменения микрокровотока связаны с активацией макрофагов и синтезом последними провоспалительных цитокинов, оказывающих спастическое действие на сосудистую стенку. Параметр , отражающий среднее колебание перфузии относительно показателя микроциркуляции, уменьшался в 2,6 раза (p 0,001). Это свидетельствует об угнетении активных вазомоторных механизмов модуляции тканевого кровотока, а также преобладании в регуляции тонических симпатических влияний. Коэффициент вариации (Кv), отражающий соотношение величин М и , уменьшался лишь на 16%. На 8-е сутки увеличивались все изучаемые показатели микроциркуляции у пострадавших с глубокими ожогами нижних конечностей, хотя и не достигали контрольных значений (таблица 28).
На 11-е сутки наблюдения отмечалось повторное снижение исследуемых показателей микрокровотока, таких как М и на 21% и 66% соответственно по отношению к предыдущим суткам (р 0,001). Остальные показатели имели тенденцию к снижению, однако разница статистически незначима (таблица 28). Уменьшение перфузии, вероятно, связано со снижением пролиферативной активности камбиальных элементов всех структур кожи, уменьшением плотности капиллярной сети и транспортной функции эндотелия в данный период после травмы.
У пациентов, дополнительно получавших магнитоплазменную терапию, на 5-е сутки исследования наблюдалось увеличение показателей микроциркуляции (таблица 29). Так, параметры М, и ИЭМ увеличивались в 1,4; 1,6; 1,4 раза соответственно (p 0,001) по отношению к группе клинического сравнения. Это связано с расширением мелких сосудов и капилляров в ожоговой ране, улучшением текучести крови и понижением тромбообразования в мелких сосудах раны под действием оксида азота и переменного магнитного поля.
Аналогичная тенденция наблюдалась и на 8-е сутки исследования. Значение параметра М увеличивалось на 21% (p 0,01) и ИЭМ на 49% (p 0,001) по отношению к группе клинического сравнения.
На 11-е сутки после травмы у пострадавших, которым проводили магнитоплазменную терапию, достоверно отмечалось повышение параметра М на 34% и ИЭМ на 44%, чем в группе клинического сравнения (таблица 29).
По всей видимости, на 5-е сутки у пациентов, получавших традиционное лечение, роль активных механизмов регуляции сосудистого тонуса нижних конечностей не так существенна (таблица 30). В данный период исследования отмечено повышение показателя шунтирования (ПШ) на 31% (p 0,05) и, тем самым, снижение показателя Ан и Ам в 1,4 и 1,7 раза соответственно (p 0,05), что обусловлено повышением шунтового кровотока, которое связано с преобладанием миогенного тонуса сосудов за счет уменьшения симпатического звена регуляции. Максимальная амплитуда колебаний дыхательного диапазона увеличилась в 2,4 раза по сравнению с таковой у здоровых людей. Дыхательная волна в микроциркуляторном русле обусловлена изменением венозного давления при легочной механической активности, то есть местом локализации дыхательных ритмов в системе микроциркуляции являются венулы [49; 56; 93].
Полученные нами данные значения могут говорить об уменьшении проникновения дыхательных волн в систему микроциркуляции за счет спазма артериол, снижения микроциркуляторного давления. Ухудшение оттока крови сопровождается увеличением объема крови в венулярном звене. Возрастание амплитуды дыхательной волны одновременно с увеличением показателя микроциркуляции показывает проявление застойных явлений в микроциркуляторном русле (отек тканей). Таким образом, у пострадавших с глубокими ожогами нижних конечностей после поражения снижалось кровенаполнение в артериальной и венозной частях системы микроциркуляции [50]. Очевидно, что у пациентов сданным видом патологии изменения состояния микроциркуляторного русла изначально имели большую выраженность, но в дальнейшем наблюдалась динамика к нормализации указанных показателей.