Введение к работе
Проблема лечения больных с острыми хирургическими заболеваниями гепатопанкреатодуоденальной зоны является актуальной. Это связано как с ростом заболеваемости и преобладанием больных с запущенными формами, так и неудовлетворительными результатами традиционного хирургического лечения.
Острый холецистит у лиц пожилого и старческого возраста выходит на первое место среди других заболеваний органов брюшной полости, требующих экстренного вмешательства. Продолжает оставаться достаточно высокой послеоперационная летальность, достигающая 10 -26% и не имеющая существенной тенденции к снижению [Шаповальянц С.Г. и др., 1997; Иванов СВ., Охотников О.И., 1998; Pearse D.M. et al.,1984; Klimberg S. et al.,1987].
Непосредственные результаты хирургического лечения больных с различными заболеваниями гепатопанкреатодуоденальной зоны, осложненными желтухой и холангитом находятся в прямой зависимости от тяжести состояния больных, обусловленного желчной гипертензией, холемией, печеночно-почечной недостаточностью [Гаралик П.В., 1991; Ермолов А.С. и др., 1994; Ермаченко И.А., 1995]. Так при операциях на высоте желтухи по поводу постхолецистэктомических заболеваний желчных путей послеоперационная летальность у больных превышает 10% [Гальперин Э.И., Волкова Н.В., 1988; Нечай А.И., 1993], а при желтухе опухолевого генеза при наличии метастазов достигает 60%. У большой части больных (43,8%) с механической желтухой опухолевого генеза из-за тяжести общего состояния не выполняется даже диагностическая лапаротомия. У 23,5% больных операция ограничивается пробной лапаротомией, без вмешательства на желчевыводящих протоках из-за локализации опухоли в печеночных протоках и диссиминации опухо-
левого процесса [Мазоха В.А., 1989]. Летальность при паллиативных вмешательствах колеблется от 10,2 до 33,3% [Мазоха В.А., 1989; Па-тютко Ю.И., Котельников А.Г., 1995; Ходаков В.В. и др., 1995; Huibregtse K.,Tytgat G.J.N.,1984].
В настоящее время, наряду с ростом хирургической активности, увеличивается количество внугрибрюшных осложнений, в том числе и абсцессов брюшной полости [Заверный Л.Г. и др., 1993; Никольский В Л., 1995; Верзакова И.В. и др., 1997]. Раннее хирургическое лечение больных с абсцессами брюшной полости в сочетании с адекватной антибиотикотерапией приводит к снижению летальности до 15 - 30% [Милонов О.Б. и др., 1990; Bertel С.К. et al., 1986]. Однако при позднем распознавании патологии этот показатель значительно ухудшается, приближаясь к 50% [Петровский Б.В. и др., 1966; Милонов О.Б. и др., 1990; Bertel O.KL etal., 1986].
Проблема лечения ложных кист поджелудочной железы является актуальной, так как отмечается значительное увеличение больных с различными формами панкреатита [Могутов М.С., 1999]. Псевдокисты поджелудочной железы являются осложнением деструктивного панкреатита или травмы поджелудочной железы в 11 - 18% наблюдений [Лотов и др., 1994; Филин В.И., Костюченко А.Л., 1994; Kuligowska Е., Olsen W.L.,1985; Adams D.B., Anderson M.C^.1992]. Самопроизвольное излечение кисты, часто связанной с..главным: панкреатическим протоком, возможно только в 8.- 15% наблюдений [Kuligowska Е., Olsen W.L.,1985; Adams D.B., Anderson M.C.,1992]. Результаты хирургического лечения остро развившейся псевдокисты поджелудочной железы не могут удовлетворить хирургов из-за высокой летальности и значительного числа осложнений. \. -
Определенный прогресс в лечении больных с заболеваниями гепатопанкреатодуоденальной зоны наметился с появлением ма-
лоинвазивных хирургических вмешательств. Несмотря на широкое внедрение новых медицинских технологий в клиническую практику,, многие вопросы по оптимальному их использованию при лечении, больных остаются нерешенными.
В литературе нет четко сформулированного определения малоин-вазивных вмешательств и классификации малоинвазивных хирургических вмешательств, что затрудняет объективную оценку результатов лечения больных при использовании у них различных методов малоин-вазивной хирургии. Не определены место и'значение малоинвазивньк вмешательств в лечебной тактике при различных' заболеваниях гепато-панкреатодуоденальной зоны. Нет четко сформулированных показаний для различных вмешательств. Не разработан алгоритм оптимального использования различных малоинвазивных вмешательств в лечебной тактике при острых заболеваниях гепатопанкреатодуоденальной зоны. Продолжают оставаться актуальными проблемы по улучшению диагностики различных форм острого деструктивного холецистита у лиц пожилого и старческого возраста, повышению безопасносности малоинвазивных операций и улучшению их технического обеспечения. Поэтому исследования, посвященные решению этих вопросов, являются актуальными.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ - улучшить результаты лечения больных с высоким операционным риском при острых заболеваниях гепатопанкреатодуоденальной зоны, разработав лечебно-диагностической программу с алгоритмом оптимального использования различных малоинвазивных вмешательств и дать ей клиническую оценку.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ 1. Разработать лечебно-диагностическую программу с использованием малоинвазивных вмешательств при остром холецистите, механической желтухе, абсцессах верхнего этажа брюшной полости, несфор-
мированных псевдокистах поджелудочной железы у лиц с высоким операционным риском.
-
Уточнить показания для малоинвазивных операций, определить их место в лечебной тактике и выяснить эффективность при различных заболеваниях гепатопанкреатодуоденальной зоны.
-
Разработать дифференциально-диагностический тест с целью раннего выявления гангрены желчного пузыря и дать ему клиническую оценку.
4. Разработать способ чрескожного дренирования полостных образова-
'" ний под контролем ультразвукового сканирования, катетеры, дре
нажные устройства и дать им клиническую оценку.
5. Разработать классификацию малоинвазивных хирургических вмеша
тельств.
Разработана лечебно-диагностической программа при хирургических заболеваниях гепатопанкреатодуоденальной зоны с алгоритмом оптимального использования различных малоинвазивных вмешательств и дана её клиническая оценка.
Уточнены показания для различных малоинвазивных операций при заболеваниях гепатопанкреатодуоденальной зоны. Определены место, значение и эффективность малоинвазивных вмешательств в лечебной тактике при различных заболеваниях органов брюшной полости.
Разработан способ дифференциальной диагностики различных форм деструктивного холецистита, позволяющий своевременно выявить гангрену желчного пузыря при стертой клинической симптоматике у больных с высоким операционным риском (положительное решение ВНИИГПЭ на выдачу патента от 24.03.98 г. по заявке № 95119340/14/033869).
Разработан способ пункционной чрескожной холецистостомии, катетеры, дренажные устройства, позволяющие более безопасно выполнять дренирование под контролем ультразвука различные полостные образования, и дана клиническая оценка (патенты № 2077344, № 2014098 соавтор Б.Н.Жуков, 2012371; авторские свидетельства № 1803145, 1819630, 1803146, 1819693 соавтор С.Л.Александров).
Разработана классификация малоинвазивных хирургических вмешательств.
Разработанная лечебно-диагностическая программа с дифференцированным использованием различных малоинвазивных вмешательств позволяет индивидуализировать лечебную тактику и улучшить результаты лечения лиц с высоким операционным риском при острых хирургических заболеваниях гепатопанкреатодуоденальной зоны.
Доказана высокая эффективность и значимость малоинвазивных вмешательств в решении диагностических, лечебных и тактических задач у больных с высоким операционным риском при хирургических заболеваниях гепатопанкреатодуоденальной зоны.
Разработанные меры профилактики, включающие способ чрескожной холецистостомии, катетеры и дренажные устройства, повышают безопасность и эффективность дренирования под контролем ультразвукового сканирования, уменьшают вероятность возникновения послеоперационных осложнений.
Разработанная классификация малоинвазивных хирургических вмешательств позволяет четко определить круг операций относящихся к ним, оптимизировать и объективизировать анализ результатов лечения при использовании методов малоинвазивной хирургии.
РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ На основании проведенных исследований разработаны 8 изобретений: «Устройство для дренирования полых органов» - авторское свидетельство № 1803145; «Дренажное устройство» - авторское свидетельство № 1819630; «Катетер» - патент № 2012371; «Хирургический дренаж» - авторское свидетельство № 1803146; «Способ пункционной чрескожной холецистостомии и устройство для его осуществления» -патент № 2077344; «Установка для промывки каналов и полостей» -авторское свидетельство № 1819693 (соавтор С.Л.Александров); «Катетер» - патент № 2014098 (соавтор Б.Н.Жуков); «Способ дифференциальной диагностики различных форм острого холецистита» - положительное решение ВНИИГПЭ на выдачу патента от 24.03.98 г. по заявке № 95119340/14/033869 (соавторы А.В.Андрианов, И.А.Бараев, М.А.Мартимов).
Результаты исследований внедрены в МСЧ № 5, в работу Центра экстренной хирургии КМСЧ № 3, где организован кабинет малоинва-зивной хирургии. Министерство здравоохранения Российской Федерации признало целесообразным промышленную разработку предложенных нами катетеров.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Результаты исследований доложены на заседаниях Самарского областного научного медицинского общества хирургов имени В.И.Разумовского (1991; 1992; 1993); Российском симпозиуме "Ошибки и осложнения эндоскопической хирургии" (1996); Международной научно-практической конференции (1997); Первом Российском съезде по эндоскопической хирургии (1998); на заседании Самарского областного научного медицинского общества хирургов имени В.И.Разумовского (1998); 31-й итоговой научной конференции военно-медицинского факультета при СГМУ (1998); 3-ем Съезде Ассоциации
специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (1999); юбилейной научно-практической конференции (1999); 3-ем Российском съезде по эндоскопической хирургии (2000); Международной конференции «Актуальные вопросы современной хирургии, Российская урология на пороге третьего тысячелетия, диабетическая стопа» (2000),
По теме диссертации опубликовано 24 работы, из них 11 в центральной печати.
Объем и структура работы. Диссертация написана на русском языке с использованием текстового редактора Word 7 for Windows шрифтом 14 Times New Roman на 253 страницах, иллюстрирована 34 рисунками и 25 таблицами. Состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 185 отечественных и 188 иностранных источников.,.;-,..