Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Современные методы лечения распространенного перитонита и его интраабдо минальных осложнений (обзор литературы) 11
1.1. Основные принципы лечения распространенного перитонита 12
1.2. Пролонгированный перитонеальный лаваж 1 4
1.3. Лапаростомия и программированные санации брюшной полости 17
1.4. Малоинвазивные технологии программированных санаций брюшной полости при распространенном перитоните 21
1.5. Малоинвазивные технологии при коррекции интраабдо-минальных осложнений распространенного перитонита 26
1.6. Малоинвазивные вмешательства под ультразвуковым и рентгеноскопическим контролем 27
ГЛАВА II. Материал и методы исследования 31
2.1. Клиническая характеристика исследуемых групп больных 31
2.2. Диагностические методы исследования 34
2.3. Морфологическое исследование 36
2.4. Статистическая обработка результатов 36
ГЛАВА III. Применение миниинвазивных методов при программированных санациях брюшной полости
3.1. Традиционные методы санации брюшной полости 37
3.2. Видеолапароскопические санации брюшной полости 42
3.2.1. Видеолапароскопические санации с первичной эндоскопической ликвидацией источника перитонита
3.2.2. Видеолапароскопические санации после ликвидации источника перитонита открытым способом 44
3.3. Морфологическое обоснование миниинвазивных санаций брюшной полости 56
ГЛАВА IV. Применение миниинвазивных методов при внутрибрюшных абсцессах 62
4.1. Лечение внутрибрюшных абсцессов традиционными методами 62
4.2. Лечение внутрибрюшных абсцессов с применением ма лоинвазивнх методик 68
4. 3. Принципы проведения ультразвукового исследования у послеоперационных больных и особенности эхографической семиотики
4.4. Пункционно-дренирующие вмешательства под контролем УЗИ у больных с внутрибрюшными абсцессами 75
4.5 Троакарное дренирование полости абсцесса 82
4.6. Оценка эффективности санации полости абсцесса 84
4.7. Характер осложнений при пункционно-дренирующих вмешательствах 91
ГЛАВА V. Сравнительная характеристика результатов лечения больных основной и контрольной групп заключение 100
Выводы 106
Практические рекомендации 108
Список литературы
- Лапаростомия и программированные санации брюшной полости
- Морфологическое исследование
- Видеолапароскопические санации брюшной полости
- Лечение внутрибрюшных абсцессов с применением ма лоинвазивнх методик
Введение к работе
Актуальность исследования. Несмотря на значительный арсенал как интраоперационного промывания брюшной полости, так и различных активных методик послеоперационных санаций брюшной полости у больных с распространенными формами воспаления брюшины, в 4,9-6,1% случаев приходится прибегать к релапаротомии из-за прогрессирующего перитонита, основными причинами которого являются недостаточное санирование первичного очага и неадекватное дренирование. Летальные исходы достигают при этом 37,1-82,3% . Неэффективность применяемых методик заставила хирургов пересмотреть ранее предлагавшиеся варианты открытого ведения брюшной полости в комплексном лечении распространенного перитонита (РП) (В.С.Савельев, 2009; В.К. Гостищев, 2011; Ml Schein, 2012; М. Raki et al., 2014; J.A. Ren et al., 2014).
Степень разработанности темы. В настоящий момент делаются по
пытки совместить различные методики послеоперационной санации
брюшной полости - перитонеальный лаваж при закрытой эвисцерации. В
то же время достаточно широкое распространение получают миниинва-
зивные, щадящие методики хирургических вмешательств, проводимые с
помощью специального оборудования, и дающие обнадеживающие ре
зультаты (А. Е. Борисов с соав, 2009; Е. Ж. Покровский с соавт., 2010;
В.М. Темирбулатов, 2012; L.S. Khiria et al., 2013).
Оперативная тактика при распространенном перитоните должна бази
роваться на применении различных методик визуально контролируемых
санаций брюшной полости, малоинвазивных технологий в комплексном
лечении больных с РП в том числе и его интраабдоминальных осложне
ний. В данной работе разработаны и обоснованы возможность примене
ния современных малоинвазивных методик и хирургическая тактика у
больных с РП, нуждающихся в продленных санациях брюшной полости.
Цель исследования. Улучшение результатов лечения больных с распространенным перитонитом и его интраабдоминальных осложнений путем дифференцированного применения малоинвазивных технологий.
Задачи исследования:
-
Изучить возможности и условия применения видеолапароскопической техники для санации брюшной полости у больных с распространенным перитонитом.
-
Провести клиническое, лабораторное и морфологическое изучение течения распространенного перитонита у больных при применении мало-инвазивных технологий.
-
Изучить возможности и условия применения вмешательств под контролем УЗИ с целью коррекции интраабдоминальных осложнений у больных с распространенным перитонитом.
-
Разработать устройства и оперативные приемы, облегчающие и приближающие видеолапароскопические санации к традиционным.
-
Разработать дренажные системы, делающие дренирование полостных образований наиболее эффективным, а также способ, позволяющий судить об адекватности санации полостного образования.
-
Провести сравнительный анализ результатов лечения распространенного перитонита в условиях применения малоинвазивных технологий.
Научная новизна. Впервые в результате проведенных клинических и
лабораторных исследований установлены особенности течения распро
страненного перитонита при различных методах визуально контролируе
мых лаважей брюшной полости. Впервые изучена возможность примене
ния малоинвазивных щадящих методик видеолапароскопических про
граммированных санаций брюшной полости при распространенном пери
тоните. Впервые предложены новые варианты возможности коррекции
интраабдоминальных осложнений распространенного перитонита посред
ством миниинвазивных вмешательств. Впервые разработаны показания
для дифференцированного применения малоинвазивных вмешательств у
больных с распространенным перитонитом с единовременным переводом
диагностического этапа в эффективное инструментальное лечебное воз
действие. Разработаны и внедрены в клиническую практику рационали-
зато рские предложения.
Практическая значимость. Результаты диссертационного исследова
ния имеют важное значение для хирургии и практического здравоохране
ния в целом. Разработанный новый подход к лечению больных с распро
страненным перитонитом с использованием малоинвазивных методик
дал возможность снизить число неоправданных оперативных вмеша
тельств, оптимизировать режим и сочетание визуально контролируемых
методов санации брюшной полости, а также применение малоинвазивных
методик для лечения интраабдоминальных осложнений.
Степень достоверности. В качестве метода исследования применялось морфологическое изучение брюшины. Статистический анализ и графическое исполнение выполнены с использованием статистических компьютерных программ STATISTICA 6 RU, «Biostat» и Microsoft Office-2010. Различия между сравниваемыми средними значениями оценивалась с использованием величин стандартного отклонения. Вычислялись средняя арифметическая (М), среднеквадратичное отклонение (), ошибки средней величины (m), определялась средняя ошибка сравниваемых отно-4
сительных показателей (mр) и достоверность разности относительных величин по критерию t, и считались достоверными по критериям Стью-дента p< 0,05 и Фишера p< 0,05.
Методология и методы исследования. Научная методология исследования основывается на применении различных методов визуально контролируемых санаций брюшной полости, малоинвазивных технологий в комплексном лечении больных РП, а также лечении его интраабдоми-нальных осложнений. Диссертационная работа представляет собой прикладное научное исследование, решающее задачу оптимизации хирургического лечения и диагностического обследования больных с РП и его интраабдоминальными осложнениями. Объектом исследования являлись пациенты с различными формами РП и его интраабдоминальными осложнениями. Предмет исследования – хирургическое лечение больных с РП и его интраабдоминальных осложнений. В качестве приемов, позволяющих осуществить поиск новых решений, в научном исследовании были использованы: разработка показаний для дифференцированного применения малоинвазивных вмешательств у больных с распространенным перитонитом с единовременным переводом диагностического этапа в эффективное инструментальное лечебное воздействие.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Применение программированных видеолапароскопических санаций брюшной полости при распространенном перитоните сопровождается уменьшением количества осложнений в 1,1 раза.
-
У больных с распространенным перитонитом при исходной третьей степени эндогенной интоксикации и Мангеймском индексе перитонита (МИП) более 30 баллов адекватный послеоперационный лаваж брюшной полости обеспечивается методом программированных санаций с интервалом 24-48 часов.
-
Программированные видеолапароскопические санации являются рациональными методами продленных санаций в послеоперационном периоде у больных с первой - второй степенями эндогенной интоксикации и МИП до 30 баллов. Данные малоинвазивные методы сочетают в себе преимущества традиционных способов: адекватную ревизию под контролем зрения, обеспечивающую своевременную коррекцию и диагностику осложнений, а также полноценную санацию брюшной полости.
-
При проведении видеолапароскопических санаций отмечено достоверное уменьшение плевропульмональных осложнений в 1,7 раза, сердечно-сосудистых - в 1,6 раза.
5. Миниинвазивные пункционно-дренирующие методы имеют явное
преимущество перед традиционными методами вскрытия и дренирова-
5
ния внутрибрюшных абсцессов вне зависимости от их локализации. При применении данных методов отмечается уменьшение раневых осложнений в 3,7 раза, сердечно-сосудистых - в 2,7 раза.
Практическое использование полученных результатов. Результаты исследования внедрены и применяются в практической работе хирургических отделений городской кинической больницы скорой медицинской помощи, городской кинической больницы №2 г. Ставрополя и ставропольской краевой клинической больницы. Результаты исследований используются на лекциях и практических занятиях со студентами кафедры факультетской хирургии с курсом урологии, общей хирургии, а также клиническими ординаторами и врачами кафедры хирургии и эндохирур-гии с курсом сосудистой хирургии и ангиологии Ставропольского государственного медицинского университета
Публикации и апробация работы. По теме диссертации опубликовано 19 работ, в том числе 4 работы - в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ, которые достаточно полно отражают содержание работы. Получено 7 удостоверений на рационализаторские предложения. Получен грант на конкурсе научно-исследовательских проектов молодых учёных СтГМУ на соискание финансовой поддержки (внутривузовские гранты) в 2012 году.
Материалы диссертационного исследования доложены на Всероссийской конференции хирургов (Пятигорск, 2011), научной конференции молодых ученых и студентов Ставропольского государственного медицинского университета (Ставрополь, 2010-2015), на IX годичной научно-практической конференции молодых ученых и студентов ТГМУ им. Абу-али ибн-Сина с международным участием (Душанбе, 2014), на научно-практической конференции врачей с международным участием (Тверь, 2015), на межкафедральном заседании кафедр общей хирургии, госпитальной хирургии, факультетской хирургии с курсом урологии Ставропольского государственного медицинского университета (Ставрополь, 2015).
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 136 страницах компьютерного текста и состоит из введения, пяти глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Диссертационная работа иллюстрирована 15 таблицами, 38 рисунками, содержит выписки из историй болезни. Список литературы включает 237 источников, из которых 172 - отечественных, 65 – иностранных. Диссертационное исследование выполнено в соответствии с планом НИР Ставропольского государственного медицинского университета. Номер государственной регистрации – 01201064449
Лапаростомия и программированные санации брюшной полости
Степень эндогенной интоксикации - определяющий прогностический фактор при распространенных и ограниченных формах перитонита [20,31, 43,53,64,95,223].
Современное представление о теории эндогенной интоксикации проясняет механизмы патогенеза распространенного перитонита и, вместе с тем, позволяет определять дифференцированный подход к лечебной тактике. Исходя из этого, лечение перитонита должно строиться с учетом не только его распространенности и фазы, но и степени выраженности эндогенной интоксикации [14,27,51,85,88,194,224].
Поэтому как никогда важен комплексный подход в решении этой насущной проблемы. Вместе с разработкой и совершенствованием техники хирургических вмешательств, модернизацией инструментария и внедрением новых технологий равными по значимости являются борьба с интоксикацией, воздействие на микрофлору и восстановление нарушенных функций жизненно важных органов и систем. Все ранее известные и вновь разработанные методы экстракорпоральной гемокоррекции в виде гемо-, плазмо-, лимфосорбции, лечебного плазмафереза, ксеноспленоперфузии, ультрафиолетового и лазерного облучения аутокрови, а также гипербарической оксигенации воздействуют лишь на одну из составляющих эндогенной интоксикации - эндотоксемию и имеют значение как лечебный фактор только при полноценной санации брюшной полости, устраняющей источник непрерывного поступления токсинов [3,36,223]. Сравнительно изолированное применение этих методов существенно не улучшило результатов и не решило проблемы лечения распространенного перитонита в целом [15,49,122,162,200].
Очевидным является тот факт, что сама по себе гемокоррекция, наряду с положительным эффектом, привносит целый ряд отрицательных сдвигов в состоянии гомеостаза («травма» форменных элементов крови, сорбция необходимых для поддержания постоянства внутренней среды метаболитов, лекарственных средств, нарушение свертывающей системы, иммунный конфликт и др.), что в сочетании с дороговизной методов не может претендовать на ведущий компонент в программе лечения перитонита [21,57,87,143,175,220].
Применение же антибиотиков без учета чувствительности возбуди теля, а также недостаточная биодоступность препаратов в очаге инфекции и местах диссеминации микроорганизмов приводят к появлению рези стентности микроорганизмов при разлитом перитоните к существующим антибактериальным препаратам и антибиотикам. Применяемые антибакте риальные средства обладают побочными токсическими эффектами, усу губляющими явления полиорганной недостаточности, значительно подав ляют иммунные механизмы защиты и способствует образованию новых высокорезистентных штаммов микроорганизмов, а также повышению роли условно патогенных анаэробных микроорганизмов. Не умаляя достиже ний фармакологии, следует признать, что первоочередным мероприятием в борьбе с эндогенной интоксикацией при распространенном перитоните яв ляются интраоперационная санация источника воспаления и продленные методы послеоперационной санации брюшной полости [17,34,71,73,96,110,141,227].
Без успешного решения этой задачи лечение заболевания чаще всего бесперспективно, поскольку при проведении консервативной терапии летальность достигает 100%. В этом отношении показательны наблюдения Петухова И.А. который вынужден был консервативно лечить 142 больных с распространенным перитонитом, все они умерли [18,33,68,131,146].
Решающее значение в лечении перитонита имеет адекватное хирургическое вмешательство, в том числе рациональная санация брюшной полости [12,58,84,105,158,189,209].
Пролонгированный перитонеальный лаваж для лечения распространенного перитонита начал широко внедряться в практику здравоох ранения с конца 60-х — начала 70-х годов и достаточно длительное время являлся одним из методов завершения оперативного вмешательства.
Показанием к применению пролонгированного перитонеального ла-важа являлось наличие распространенного фнбринозно-гнойного перитонита, когда после первичного осушения и промывания в брюшной полости на петлях кишечника остается большое количество фибринозных наложений, удалить которые одномоментно не представляется возможным. Поскольку фибрин является хорошим адсорбентом токсинов и микроорганизмов, оставление его в брюшной полости чревато развитием осложнений в послеоперационный период, а также прогрессированием перитонита [20,54,75,106,183,204].
Одним из условий проведения пролонгированного перитонеального лаважа является радикальное удаление источника перитонита, поскольку при неустраненном источнике постоянное промывание брюшной полости не только не способствует купированию заболевания, а наоборот, усугубляет его течение и увеличивает контаминацию брюшины микроорганизмами. Вторым непременным условием эффективного перитоне-ального лаважа является надежный герметизм брюшной полости.
Морфологическое исследование
Анализ собранного клинического материала основывался на разработанных статистических картах. Последние включали в себя паспортные характеристики пациента; данные анамнеза жизни и анамнеза заболевания. Кроме того, применяемые карты достаточно объективно отражали общее состояние пациента, описанное при первичном и последующих осмотрах врачом. Также статистические карты включали в себя данные дополнительных методов исследования, в первую очередь наиболее доступные лабораторные методы, такие как развернутый анализ крови, мочи, биохимическое исследование крови, коагулограмма. По показаниям определялась ферментативная активность биологических сред. Статистические карты содержали в себе полную информацию о характере, объеме и времени, затраченном на предоперационную подготовку. Также отражались характер, объем и особенности проведенного оперативного вмешательства, способы санации брюшной полости и методах завершения оперативного вмешательства с обоснованием и имеющимися показаниями к каждой методике. Подробно отражались осложнения, их характер и сроки наступления, а также исход и степень влияния на основной патологический процесс.
Также отмечались проводимые сонографические и рентгенологические методы исследования, от скрининнговых до высокотехнологичных. К первым относились ультрасонографические исследования, которые выполнялись на различной аппаратуре такой как «Toshiba» SSA-220А (Япония).
При применении эндоскопических исследований использовался фиб-родуоденоскоп «Olympus» JF-IT20 (Япония). Компьютерная томография проводилась для детальной диагностики, а также как вспомогательное средство для дренирования глубокорасположенных и сложных по форме полостных образований, применялся многосрезовый компьютерный томограф высокого класса PRESTO с субсекундным сканированием. При выполнении видеолапароскопических операций, в том числе и динамических видеолапароскопических санаций, использовали оборудование и эндохи-рургический инструментарий фирмы «Karl Storz». Операции проводились под эндотрахеальным наркозом.
Брюшная полость дренировалась 4 полихлорвиниловыми трубками с 3-4 отверстиями и диаметром до 0,6-0,8см. Две трубки были установлены по боковым флангам до полости малого таза и выведены в подвздошных областях через отдельные проколы. В верхнем этаже брюшной полости дренажи устанавливались в подпеченочном и левом поддиафрагмальном пространстве. Дренажи выводились через отдельные проколы в подреберьях, подсоединялись к обычным системам для переливания крови и жидкостей. Непременным условием для проведения данного вида послеоперационной санации является радикальное устранение источника перитонита, а также надежный герметизм брюшной полости.
Проводилась оценка макроскопического состояния брюшины ин-траоперационно и при последующих санацих. С наиболее измененных участков бралась париетальная брюшина на гистологическое исследование. Парафиновые срезы биоптатов окрашивали гематоксилином и эозином, использовались гистохимические методы (окраска толуидиновым синим, ШИК-реакция).
Статистический анализ и графическое исполнение выполнены с использованием статистических компьютерных программ STATISTICA 6 RU, «Biostat» и Microsoft Office-2010. Различия между сравниваемыми средними значениями оценивалась с использованием величин стандартного отклонения. Вычислялись средняя арифметическая (М), среднеквадратичное отклонение (), ошибки средней величины (m), определялась средняя ошибка сравниваемых относительных показателей (mр) и достоверность разности относительных величин по критерию t, и считались достоверными по критериям Стьюдента p 0,05 и Фишера p 0,05.
Видеолапароскопические санации брюшной полости
Программированные санации проводились через 18-24 часа после завершения первой операции. Вторая санация проводилась через 24-36 часов после предыдущей. Во время санации выполнялся тщательный осмотр брюшной полости, эвакуировался экссудат из подпеченочного, поддиаф-рагмальных пространств, флангов, межкишечных участков и полости малого таза, снимались пленки фибрина с париетальной и висцеральной брюшины, разделялись спайки между петлями кишечника.
Кроме того, после анестезии рефлексогенных зон проверялась оптимальность положения назоинтестинального зонда с учетом его наилучшей пассивной дренажной функции. Проверялась адекватность стояния дренажей, восстанавливалась проходимость последних; в зависимости от условий дренажи заменялись, либо вводились новые дренажные системы.
В дальнейшем показания к этапным ревизиям определялись в зависимости от изначальной стадии перитонита, этиологического фактора, тяжести эндотоксикоза на момент первой операции и в последующем.
Стабилизация состояния наступала, как правило, к 4-5 суткам с момента первого оперативного вмешательства. Более чем в четверти случаев (27,9%) закрытие лапаростомы произошло на 4-5 сутки. Из данного числа пациентов у трети применен первично отсроченный шов лапаротомной раны. Вторичные швы были применены в 24,7% случаев.
Увеличение числа программированных санаций неизбежно приводит к нарушению регенераторных процессов в ране и образованию обширных дефектов тканей передней брюшной стенки (в результате вынужденных некрэктомий). Это вынуждает хирургов прибегать к методикам кожной пластики, которая в данном случае применена троим пациентам. Всего различные осложнения развились у 47 пациентов (таблица 7). Как видно из таблицы, общее количество осложнений превышает число больных с ос ложнениями, так как у одного больного порой развивалось два и более осложнений.
Адгезивные формы перитонита зачастую приводили к выраженному инфильтративному, а в последующем - и спаечному процессу как в брюшной полости, так и между краями раны и предлежащими к ней органами брюшной полости. При окончательном закрытии подобных ран не всегда была возможна четкая дифференцировка слоев передней брюшной стенки, что неминуемо приводило в последующем к формированию послеоперационных вентральных грыж. Летальность в приведенной подгруппе составила 11,9% (8). Среди умерших все пациенты имели МИП более 30 баллов.
Развитие и разнонаправленное применение щадящих, малоинвазив-ных методик побудило к использованию видеолапароскопической техники для этапных ревизий брюшной полости при распространенных формах перитонита, в том числе и с целью санации последней.
Основная группа состояла из 53 пациентов, программированные санации у которых проводились видеолапароскопическим способом. Новые возможности видеолапароскопических технологий позволили пересмотреть показания к видолапароскопии как к радикальному вмешательству, в иных случаях, позволяющему устранить источник перитонита, так и вмешательству, дающему возможности выполнять в последующем програм-41 мированные санации брюшной полости, если к таковым имелись показания. Как традиционные программируемые санации, так и санации брюшной полости, выполненные миниинвазивными методами, неизбежно сопряжены с развитием у определенного процента больных послеоперационных интраабдоминальных осложнений, к которым относится формирование внутрибрюшных абсцессов и синдрома кишечной недостаточности. Последний может проявляться в виде послеоперационного пареза кишечника и ранней спаечной послеоперационной непроходимости.
Значительное количество интраабдоминальных осложнений перитонита возникает в раннем послеоперационном периоде. Объективно оценить состояние больного «мешает» медикаментозная коррекция, систематическое обезболивание, в том числе и наркотическими анальгетиками, массивная инфузионная и антибактериальная терапия маскирует возникшие осложнения. А минимально проявляющие себя на этом фоне возникающие клинические проявления расцениваются как результат операционной травмы.
У 42 двух пациентов основной группы изначально выполняли диагностическую лапароскопию, хотя диагноз распространенного перитонита не вызывал сомнения. Исследование же проводилось с целью оценки возможности ликвидации источника перитонита видеолапароскопически и последующей видеолапароскопической санации брюшной полости. Точки доступа зависели от предполагаемого диагноза, основанного на клинических данных и данных дополнительных методов обследования.
Производилась видеолапароскопическая ревизия под эндотрахеаль-ным наркозом, при которой оценивали наличие и выраженность пареза желудочно-кишечного тракта, характер и распространенность выпота, выраженность спаечного процесса. Для предотвращения распространения патологического выпота в условиях работы инсуфлятора сразу же вводился аквапуратор, и по возможности экссудат максимально быстро эвакуировался. Рыхлые спаечные сращения тупо разделялись. В первую очередь осмотру подлежали анатомические области с наиболее выраженными воспалительными изменениями брюшины: отек, полнокровие сосудов, налет фибрина, рыхлая фиксация пряди сальника к данному участку. Используемые при этом дополнительные инструменты старались вводить через те точки, через которые, в последующем можно было осуществить дренирование брюшной полости.
Лечение внутрибрюшных абсцессов с применением ма лоинвазивнх методик
После охлаждения форма сохраняется за счет «эффекта памяти» по-лиуретановой трубки (рис. 31). Таким образом, после введения в полость абсцесса дренажа подобной формы он заполняет всю полость, как показано на рис. 30, и позволяет адекватно санировать абсцесс. На сегодняшний день основным методом оценки адекватности санации является визуальная оценка раствора антисептика (прозрачность, наличие взвеси и т.д.), а также посев отделяемого на микрофлору и чувствительность к антибиотикам. Первое весьма субъктивно, второе длительно по оценке результатов.
Разбавленные растворы (около 0,1 %) перманганата калия нашли широчайшее применение в медицине как антисептическое средство, для полоскания горла, промывания ран, обработки ожогов. В качестве рвотного средства для приёма внутрь при некоторых отравлениях используют разбавленный раствор. При соприкосновении с органическими веществами выделяет атомарный кислород. Образующийся при восстановлении препарата оксид образует с белками комплексные соединения — альбуминаты (за счет этого калия перманганат в малых концентрациях оказывает вяжущее, а в концентрированных растворах — раздражающее, прижигающее и дубящее действие). Обладает также дезодорирующим эффектом.
Нами данный раствор использовался для промывания гнойных полостных образований: внутрибрюшных абсцессов, полости желчного пузыря при эмпиеме, полости сальниковой сумки при гнойном оментобурсите. Доказано, что в очаге воспаления (кислая среда) действие местных анестетиков и антисептиков проявляется слабо, так как не происходит преципитации свободного основания, обеспечивающего желаемый эффект. При наличии гнойного содержимого в тканях, когда рН приближается к 5,5, эффективность местных анестетиков и антисептиков неуклонно снижается (Конобевцев О.Ф., 1985). Помимо своих антисептических свойств, раствор перманганата калия может служить для решения актуальной задачи – оценки эффективности санации гнойных полостей. Связано это со свойствами перманганата калия обесцвечивать растворы в кислой среде.
В воспаленном очаге, в стадии замедления тока крови, количество молочной кислоты ввиду ослабления ресинтезирования резко увеличивается. Уменьшение кислорода и, возможно, чисто количественная недостача сульфгидрильных акцепторов приводят к накоплению молочной кислоты. В дальнейших стадиях воспаления ослабление тока крови или стаз ее, с одной стороны, задерживает восстановленные формы акцепторов в воспаленном очаге, они в таком виде неспособны к дальнейшему дегидрированию продуктов обмена, а с другой стороны - приток окисленных акцепторов заторможен, или, в случае стаза, прекращается. Дегидрирования не происходит, и накапливаются промежуточные кислотные продукты обмена. Эти кислоты частично диссоциируют, и концентрация водородных ионов увеличивается. Степень диссоциации усиливается благодаря слабой концентрации этих кислот.
Таким образом, в воспалительном очаге создаются условия для повышения концентрации водородных ионов, вследствие чего среда становится кислой. Перманганат калия проявляет окислительные свойства в кислой среде и реагирует с данными веществами, в результате чего смесь обесцвечивается. На практике происходит оценка степени изменения окраски раствора перманганата калия (0,1%), то есть, при сохраняющихся явлениях воспаления, при промывании гнойной полости раствором перман ганата калия в условиях взаимодействия с кислой средой происходит обес цвечивание раствора (рис.34).
Эвакуация же неизмененного либо слабо изменившего окраску раствора перманганата калия свидетельствует об увеличении pН экссудата, то есть его ощелачивании и регрессе воспаления (рис.35).
Для доказательства данного факта нами проведено исследование 47 пациентов с дренированными гнойными полостями. Для оценки концентрации водородных ионов нами были использованы универсальные индикаторы, представляющие собой смесь из нескольких кислотно-основных индикаторов. Универсальный индикатор последовательно меняет цвет с красного через жёлтый, зелёный, синий до фиолетового при переходе из кислой области в щелочную (рис.36).
Измерялся pН экссудата до и после санации гнойной полости. У всех пациентов до начала санации pН составлял от 3,5 до 4,1. Сразу же после определения концентрации водородных ионов вводился 0,1% раствор пер-манганата калия (от 20 до 40 мл). После экспозиции в 30-60 секунд раствор эвакуировался. В 100% случаев происходило обесцвечивание раствора. После санации полости растворами антисептиков вновь измерялся pН отделяемого из полости.
В зависимости от сроков заболевания, объема полостного образования Значении колебались от 5,7 до 7,8 pН. Далее вновь вводился раствор пер-манганата калия, который после экспозиции эвакуировался. При данных показателях раствор либо не менял окраску, либо изменения были весьма незначительны. Достоинствами метода явились быстрая и объективная оценка эффективности санации, простота, доступность, отсутствие дополнительных материальных затрат.