Введение к работе
Актуальность проблей* Проблема своевременной диагностіїгаї и лечения механических желтух в связи с большим количеством больных, высокой послеоперационной летальностью остаются в центре внимания хирургов. Значительную часть среди окклюзии желчных путей составляют те, которые развиваются на почве паразитарных заболеваний печени. При альвеококкозе механическая желтуха наблюдается в 7,5-30,6 % (Брёгадзе И. Л., 1968; Альперович Б. И. , 1983; Шихман С. М.. 1985),-при эхинококкозе - в 6-11,8 % (Аскерханов Р. XI, Гиреев Г. И., 1964; Мовчун А. А. с соавт., 1981; Каримов ЕЙ. с соавт. , 1991; Massalloli N. et al.. 1989), при осложнениях описторхоза - в 41,6 X (Браинико-ва Н. А. , 1989). С учетом распространенности названных заболеваний
КОЛИЧеСТВО СОЛЬНЫХ С ЭТИМ Серьезным Осложнением ДОСТИГаеТ ВНУЕИ-
тельных цифр.
Вопросы диагностики, лечебной тактики при механических зпэдту-хах желчекаменного, опухолевого генеза, как наиболее часто встречающихся, разработаны детально (Хачатрян Р. Г., 1990; Шихыан Jt С., 1993; Lau W. Y. et al., 1990; Tsuzuki Т. et al. , 1990). Этого нельзя сказать о холестазах паразитарного происхождения. Они рассматриве-ются обычно с точки зрения осложнений основного процесса в соответствующих главах монографий, . посвященных альвеококкозу (Альперович Б. II, 1972, 1983), эхинококкозу (Деииека И. Я , 1968; ПетровскиЛ Б.К с соавт., 1S85), описторхозу (Альперович Б.И. с соавт., 1990). В журнальных статьях о механических желтухах паразитарного генеза упоминают чаще всего под рубрнгая доброкачественных заболеваний Си-лиарного тракта. Исключением является непроходимость хелчных путей на почве альвеококкоза, вопросы которой изучены в работах lfe-ленть-евойЛЕ (1972), Дедерера Ю. М с соьвт. (1981),. Каааицева 11 И.
C1S34), [йіхмана СИ (1986). однако, они не охватывают всех сторон этой темы. Наблюдения свидетельствуют, что желтухам паразитарной природы свойственен ряд особенностей, позволяющих объединить их в отдельную проблему. Клиническая картина обструкций желчных путей вследствие паразитарных заболеваний представляет сложный еимптомо-комплекс, состоящий из признаков, характерных для 1)основного заболевания, 2)механического холестаза, 3)паразитарного характера процесса. Развиваются они, как правило, на фоне уже имеющихся серьезных осложнений основного заболевания. Перечисленные моменты не могут не отразиться на диагностике, врачебной тактике.
Публикаций, посвященных механическим желтухам паразитарного генеза как отдельной проблеме, нет. Не изучены в полной мере клиника их, особенности клинического течения, вопросы диагностики. Нет четких рекомендаций по ведению дооперационного периода, методам хирургической коррекции и ведению послеоперационного периода.
В связи с этим была определена цель настоящей работы - с учетом особенностей механических желтух паразитарной природы разработать принципы эффективной диагностики их и оптимальной лечебной тактики.
Для достижения цели поставлены следующие задачи:
-
Изучить клиническую симптоматику механических желтух паразитарного происхождения.
-
Выявить особенности клинического течения паразитарных желтух.
-
Исследопать функциональное состояние печени при'механическом холеотазе на почве паразитарных процессов.
-
Изучить состояние некоториу показателей иммунологической реактивности организма и определить их значение в прогнозировании тяжести течения послеоперационного периода.
D. Изучить патоморфологичоскир изменения в ткани печени при,
- 4 -механических желтухах паразитарной природы.
-
Определить эффективность современных методов исследования в до- и послеоперационной диагностике их, разработать рациональную схему-алгоритм обследования больных.
-
Разработать и обосновать принципы и оптимальные сроки предоперационной подготовки больных с механической желтухой паразитарной этиологии.
-
Обосновать принципы хирургической коррекции холестааа на почве паразитарных процессов.
-
Выяснить причины , структуру послеоперационных осложнений после вмешательств по поводу механических делтух паразитарного ге-неза, предложить методы профилактики и лечения их.
10. Оценить непосредственные и отдаленные результаты хирурги
ческого лечения больных с механическими желтухами паразитарной при
роды.
Научная іявкзиа работы определяется комплексным подходом к изучению теш механических яелтух паразитарного генеза как отдельной проблемы.
На большом клиническом материале изучены варианты и особенности клинического течения паразитарных желтух, предложена классификация их.
Исследованы функциональное состояние печени, ее патокорфологгл и некоторые показатели иммунологической реактивности при кагдои паразитарном процессе в сравнении друг с другом, предложены иыыуноло-гические критерии для диагностики механических язлтух паразитарной природы и прогнозирования осложнений послеоперационного периода. Разработаны прогностические критерии вероятности развития печеночной недостаточности в до- и послеоперационном периоде, гпойнщ осложнений, летальных исходов в зависимости от нлиншсо-лабораторних
- 5 -показателей.
Определена диагностическая значимость современных методов исследования. С учетом этого предложена рациональная схема-алгоритм обследования больных.
Определены особенности предоперационной подготовки больных с паразитарными желтухами, разработаны программы инфузионной терапии. Обоснованы принципы хирургической коррекции обструкций желчных путей вследствие паразитарных заболеваний, предложен метод фистулоэн-теростомии при желчных свищах.
Выявлены причины развития и структура послеоперационных осложнений, предложены методы профилактики и лечения их. На основе математических методов анализа разработан метод прогнозирования функционального состояния печенії в послеоперационном периоде.
Практическая цэмюсть работы заключается в том, что предложенные классификация механических желтух паразитарной этиологии и схема-алгоритм обследования больных дают возможность в короткий срок (3-4 дня с момента госпитализации) установить характер желтухи, определить причину и уровень обструкции желчных путей.
Разработанные с учетом особенностей клинического течения паразитарных желтух программы инфузионной терапии позволяют улучшить функциональное состояние печени, а 25,42 больных с холестазом описторхозного генеза купировать желтуху в ходе предоперационной подготовки.
Методы прогнозирования течения послеоперационного периода, функционального состояния печени дают возможность предусмотреть развитие печеночной недостаточности, гнойных осложнений и предпринять меры профилактики их.
Предложенные методы коррекции пагчзитарных желтух, профилактики и лечения послеоперационных осложнений значительно улучшают исходы хирургического лечения больных с этой патологией за счет
- 6 - .
снижения числа осложнений, послеоперационной летальности и процента неудовлетворительных отдаленных результатов.
Реализация результатов работы. Разработанная лечебно-диагностическая тактика, направленная на улучшение результатов хирургического лечений больных с механическими желтухами паразитарной природы, внедрена в клиническую практику в зональном гепатологическои центре Минздрава Российской Федерации г. Томска, хирургических отделениях городской больницы N 3.
Практические рекомендации по диагностике механических желтух паразитарного генеэа с использованием схемы-алгоритма, ведению до-п послеоперационного периодов, хирургическому лечению применяются в лечебно-профилактических учреждениях г.Томска и Томской области.
Для более широкого внедрения результатов исследований в лечебную практику на тему работы написана и сдана в печать монография "Шханическая желтуха паразитарного происхождения".
Результаты работы используются в учебном процессе кафедри хирургических болезней N 2 и для подготовки врачей-интернов.
Подана заявка на изобретение по способу прогнозирования тяжести тяжести течения послеоперационного периода у больных с очаговыми поражениями печени ( приоритетная справка N 6065791 от 5.08.92 г.).
Апрсбздкя работа Основные положения работы доложены на заседаниях научно-практического общества хирургов Тонсксй области (1Q92), на научных конференциях хирургов *'Актуальній попроси реконструктивной и восстановительной хирургии" (Иркутск, 1984,1957,1991), на Всесоюзной научися конференции "Нзйрогумсралъ-ные механизмы регуляции висцеральных органов и систем" (Тсиск. 1S8U), на Всероссийски конференции хирургов "Диъгнсогика и лечение 8аболеваний печени, поджелудочной лелеян, i.f-^зпііки и двенадцати-
перстной кишки" (Тюмень, 1990), на научно-практической конференции по проблеме "Актуальные проблемы описторхоза" (Томск, 1986) и юбилейной конференции "Описторхоз. Современное состояние проблемы, перспективы развития" (Томск, 1991), на Всероссийской конференции хирургов "Диагностика и лечение доброкачественных заболеваний желчных протоков" (Тула, 1991), на Всероссийской конференции хирургов "Отдаленные результаты лечения заболеваний органов гепатопанкреато-дуоденалыюй зоны и грыж брюшной стенки" (Тюмень, 1992).
Публикации. По теме диссертации опубликована 31 научная работа.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 32Z страницах основного текста, состоит из введения, обзора литературы,7 глав собственных исследований, заключения, выводов, пракических рекомендаций, указателя литературы. Работа иллюстрирована 99 рисунками, 38 таблицами, 26 выписками из историй болезней. Указатель литературы содержит 368 наименований работ (254.отечественных и 114 иностранных авторов).