Метод лапароскопической трансвагинальной аппендэктомии с NOTES-ассистенцией Святовец Сергей Сергеевич

Введение к работе

Актуальность проблемы

В настоящее время острый аппендицит (ОА) остается самой частой экстренной хирургической патологией в мире, а аппендэктомия самой распространенной экстренной операцией, выполняемой в хирургических стационарах.

Заболеваемость ОА составляет 4-6% от всей ургентной хирургической патологии (Baker А., 1999). Общая летальность при ОА колеблется от 0,1% до 0,5%, а у больных с высоким оперативным риском достигает 37% (Ситников В.Н. и соавт., 2002; Савельев В.С., 2005).

Несмотря на постоянное совершенствование методов предоперационного обследования пациентов, ошибки в диагностике ОА составляют 12-31% (Жолобов В.Е. и соавт., 2002).

Появление и развитие эндохирургических технологий позволило значительно повысить диагностические и оперативные возможности врачей-хирургов. Не осталась без внимания и методика аппендэктомии. С целью уменьшения травматичности и улучшения эстетических результатов операции, DeKok в 1977 году впервые выполнил лапароскопически-ассистированную аппендэктомию. При этом обработка культи червеобразного отростка осуществлялась внебрюшинно, через отдельный минидоступ (Дронов А.Ф. и соавт., 2000). Истинную лапароскопическую аппендэктомию (ЛА) выполнил в 1982 году K. Semm – немецкий гинеколог (Semm K., 1983).

На современном этапе развития абдоминальной хирургии уже накоплен достаточный опыт выполнения ЛА. Наиболее распространенной является оригинальная методика ЛА, которую предложил немецкий хирург F. Goetz в 1988 году. Суть её заключается в введении одного 10 мм троакара в области пупочного кольца и двух 5 мм троакаров, которые устанавливаются на усмотрение оператора (Gotz F. et al., 1991). В.Н. Егиев и соавторы в 2003г. представили опыт выполнения ЛА с использованием минилапароскопического инструментария Mini Site фирмы Auto Suture (Егиев В.Н. и соавт., 2006).

Преимуществами лапароскопической методики является то, что это и диагностическая, и лечебная процедура. Метод позволяет поставить правильный диагноз в 88% случаев (Некрасов А.Ю. и соавт., 2009). При этом, другая экстренная патология выявляется в 11,8-51,82% случаев. К ней относятся: кишечная колика (25%), гинекологические заболевания (15%), другие хирургические заболевания (Ивачев А.С. и соавт., 2009).

Несмотря на заявления приверженцев открытой хирургии о таких недостатках ЛА, как экономическая дороговизна, удлинение оперативного времени, технические проблемы при осложненных случаях заболевания, несомненны её преимущества перед классической методикой, такие как минимальная травматичность, укорочение сроков госпитализации и скорейшее восстановление трудоспособности, снижение количества осложнений и хороший эстетический результат (Becker H., 1997).

Осложнения ЛА достаточно редки. К ним относятся: нагноения операционной раны, внутрибрюшные абсцессы, послеоперационные грыжи и рубцы в области введения троакаров.

Прогресс в области гибкой фиброскопии привел к появлению новых революционных направлений в эндохирургии таких как NOTES (Natural orifice transluminal endoscopic surgery – транслюминальная эндохирургия естественных отверстий человека) и SILS (Single incision laparoscopic surgery – хирургия единого лапароскопического доступа). Основной целью этих вмешательств является снижение травматичности операции и улучшение эстетического результата. В настоящий момент оперативные инструменты для методик NOTES и SILS, как и сами операции, ещё находятся на стадии разработки и становления, в связи с этими фактами данная проблема представляется нам актуальной и требующей дальнейшего изучения.

Цель исследования

Повысить качество хирургической помощи пациенткам с острым аппендицитом.

Задачи исследования:

1. Разработать и внедрить оригинальный метод трансвагинальной лапароскопической аппендэктомии с NOTES-ассистенцией.

2. Изучить возможность использования трансвагинальной лапароскопической аппендэктомии с NOTES-ассистенцией для лечения больных с острым аппендицитом.

3. Изучить ближайшие и отдалённые результаты метода трансвагинальной лапароскопической аппендэктомии с NOTES-ассистенцией.

4. Выявить преимущества и недостатки применения оригинальной методики в сравнении со стандартной лапароскопической аппендэктомией.

Научная новизна исследования

4. 1. Впервые для выбора оптимального способа аппендэктомии у женщин в качестве обязательного метода применяется диагностическая лапароскопия с использованием 2 мм лапароскопа.

   2. Впервые в России использован оригинальный метод аппендэктомии, изучены его ближайшие и отдаленные результаты.

   3. Впервые осуществлено комплексное сравнительное изучение ближайших и отдалённых результатов оригинальной методики и стандартной лапароскопической аппендэктомии.

   Практическая значимость

   1. Трансвагинальная лапароскопическая аппендэктомия с NOTES-ассистенцией является доступным, для внедрения в хирургических стационарах, методом лечения острого аппендицита у пациенток в возрастной категории от 18 до 55 лет.

   2. Применение диагностической лапароскопии позволяет индивидуализировать выбор метода аппендэктомии для каждой пациентки.

   3. Использование метода трансвагинальной лапароскопической аппендэктомии с NOTES-ассистенцией позволяет сократить сроки госпитализации и временной нетрудоспособности, а также повысить эстетический результат аппендэктомии.

   Положения, выносимые на защиту

   1. Использование 2 мм лапароскопа MiniSite позволяет установить показания к выбору методики аппендэктомии у пациенток с острым аппендицитом.

   2. Отсутствие острых воспалительных изменений со стороны наружных половых органов пациентки и выраженного спаечного процесса в малом тазу является благоприятным фактором для безопасного выполнения ТЛА с NOTES-ассистенцией.

   3. ТЛА с NOTES-ассистенцией является альтернативным ЛА малоинвазивным методом лечения острого аппендицита у пациенток в возрасте от 18 до 53 лет.

   Апробация работы и реализация ее результатов

   Основные положения диссертации используются в учебной программе кафедры госпитальной хирургии лечебного факультета ДВГМУ, а также в практической работе клинической базы кафедры – хирургическом отделении «Дорожной клинической больницы на станции Хабаровск-1» ОАО «РЖД».

   Результаты исследования доложены на XI съезде эндоскопического общества хирургов России (г.Санкт-Петербург, V/08), на XII съезде эндоскопического общества хирургов России (г.Москва, II/09), на конференции «Актуальные вопросы эндохирургии» в рамках VII Международного конгресса «Доказательная медицина – основа современного здравоохранения» (г.Хабаровск, IX/08), на XI Краевом конкурсе молодых ученых и аспирантов (г.Хабаровск, I/09), НПК медицинских работников ОАО «РЖД» (г.Владивосток, III/09).

   По теме диссертации опубликовано 3 научные работы, в том числе 3 статьи в центральных медицинских периодических изданиях.

   Личный вклад автора

   Автор проанализировал и логически обработал материалы, представленные в диссертации, а также принимал непосредственное участие во всех ТЛА, курации пациенток, оперированных по этой методике.

   Структура и объём диссертации

   Диссертационная работа состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, литературы и приложений. Текст изложен на 115 страницах. Работа иллюстрирована 5 таблицами и 14 рисунками. Указатель литературы содержит 145 отечественных и 141 иностранных источника.