Введение к работе
Актуальность проблемы. За последние годы многие аспекты хирургии пищевода претерпели существенные изменения. Совершенство' оперативной техники, анестезиологии и реаниматологии позволило многим хирургам, как у нас в стране , так и за рубежом, пересмотреть свои позицию в отношении производства многоэтапных операций типа'Добромыслова-Торека в сторону одноэтапного вмешательства, используя в качестве пластического материала желудок (Давыдов М.И., 19-91; Карякин A.M. ,1991; Сильвестров В.С, 1991; Черноусое А.Ф.,,1991; Buhr H.,19B0;Arce J.,1983;0rringer M.,19B9). Однако большая травматичность операции, сложность хирургической техники и высокий процент осложнений и летальности, продолжает сдерживать широкое применение этих вмешательств в клинической практике. При этом наиболее тревожным остается достаточно высокая частота развития несостоятельности пищеводного анастомоза. Основной причиной ее развития является отсутствие четко разработанной, общепризнаной, универсальной методики формирования желудочного трансплантата, отличающейся ' максимальной сохранностью органа, гарантированностью кровоснабжения и достаточной длиной. Так, ряд авторов остается приверженцами эзофагопластики целым желудком (Воронов А.А.,1985;Давыдов Ґ1.И.,1991;Скворцов М.Б.,1991; Цалугелашвили А.Р.,1991; Мусулманбеков К.Ж.,1991), другие рекомендуют резекцию его дна и проксимального отдела, как наиболее ущербных в кровоснабжении участков (Зайцев В.Т.,1991;Карякин A.M., 1991;Шалимов С.А.,1991;Akiyama Н..19В1), третьи предпочитают формирование желудочного трансплантата в виде узкой трубки из большой его кривизны в зоне непосредственного действия иелу-дочно—сальниковых артерий, с вынесением пищеводно—желудочного анастомоза на шею (Сигал З.М.,1985; Черноусов А.Ф.,1991; Сильвестров B.C.,1991;3убарев П.Н.,1992;Buhr Н.,1980;Ikeda 11.,1983).
Помимо этой основной проблемы существует ряд связанных с нею вопросов, параллельное разрешение или уточнение которых мої— ло бы способствовать снижению травматииности вмешательства, частоты развития различных осложнений и ведения послеоперационного периода, повышению эффективности вмешательства.
Цель и задачи работы. В соответствии с представленной характеристикой проблемы целью данной работы являлось изыскание путей повышения нгідежности и эффективности производства эзофа-
- 4 -гопластики на почве разработки новой , более рациональной методики Формирования желудочного трансплантата построенной с учетом сохранения внутриорганного магистрального кровотока между основными сосудистыми коллекторами желудка. Для реализации этой основной цели были составлены следующие задачи:
уточнить в условиях эксперимента особенность экстраорганного коллатерального кровоснабжения желудка и дать ему оценку в хирургическом аспекте;
изучить на изолированном органе систему внутриорганного распространения кровотоки к дну желудка из бассейна правой желу-дочно-сальниковой артерии;
установить возможность существования топографо-анатомичес-ки очерченной внутриорганнои сосудистой магистрали, объединяющей основные коллекторы желудка, пренебрежение которой может отрицательно сказываться на кровоснабжении различных его отделов;
изучить возможные пути компенсации кровообращения различных отделов желудка при лигировании основных артериальных ветвей;
на основе открытия интраорганной сосудистой магистрали между a.gastro-epiploica de::tra, a.gastrica sinistra и ь.gastroepiploic^ sinistra, разработать новую методику Формирования желудочного трансплантата для эзофагопластики, предусматривающую достаточную его длину, гарантированность кровоснабжения и максимальную сохранность желудка;
внедрить разработанный вариант эзофагопластики в клиническую практику одноэтапных, преимущественно внутригрудных, вмешательств на пищеводе при различных его заболеваниях;
установить степень надежности кровоснабжения формируемого желудочного трансплантата;
внести ряд технических решений при приведении желудочного трансплантата в правую плевральную полость с последующим расположением его в ложе удаленного пищевода и формировании пищеводно -желудочного анастомоза;
разработать программу ведения больных после резекции пицевода с одноэтапной внутригрудной эзофагогастропластикой.
Научная новизна исследования. Впервые в мире установлена существование строго топографо-аыатомически очерченной внутриорганнои сосудистой магистрали между тремя основными сосудистыми кол-
лекторами желудка - a.gastro-epiploica de: На основании сделанного открытия впервые разработана и научно обоснована универсальная методика формирования желудочного трансплантата, предусматривающая полную сохранность на всем протяжении основной внутриорганной сосудистой магистрали. Эта методика обладает рядом преимуществ по сравнению со всеми ранее предлагавшимися: резекции подвергается лишь небольшая часть желудка, предусмотренная онкологическими канонами; сохраняется целиком на всем протяжении анутриорганная сосудистая магистраль, гарантирующая надежность кровоснабжения всех отделов желудка; достаточная длина трансплантата позволяет накладывать пищеводный анастомоз на любом уровне; отмечается оптимальное расположение сформированного трансплантата в средостении; универсальность методики дает возможность применения ее во всех случаях, независимо от характера заболевания пищевода и уровня его поражения. Разработан ряд оригинальных приемов по увеличению длины трансплантата, в случае необходимости формирования анастомоза на шее. Новый принцип формирования желудочного трансплантата для азофагопластики внедрен в клиническую практику и показал высокую его надежность. Предложено несколько оптимальных технических решений по укладке больного на операционном столе при производстве резекции пищевода с одноатапнай внутригрудной эзафаголластикой, методике проведения желудочного трансплантата в правую плевральную полость и формированию пицеводно-желудочного анастомоза. Рекомендовано воздерживаться от производства срединной диафрагмотомии и разрушения треугольной связки печени, как нерациональных приемов. Практическая ценность работы. Установление существования внутриоргаиной анатомически-очерченной сосудистой магистрали между основными коллекторами желудка (a.gastro-epiploica dextra, a.gastrica sin. и a.gastro-epiploica sin.) дает основание к более обоснованному выбору адекватного характера и объема того или иного хирургического пособив на желудке в плане нанесения минимального ущерба его кровоснабжению. Достаточно убедительно установлена основная причина высокой частоты возникновения несостоятельности пиш,еводно-мелудочного анастомоза - ишемия проксимального отдела трансплантата, в случае формирования последнего с ориентацией только на экстраорганную коллатеральную связь между одноименными желудочно—сальниковыми артериями. Детально разработана новая методика формирования желудочного трансплантата для эгофагопластики, основанная на учете существования и сохранения внутриорганного магистрального сосудистого кровотока, позволяющая создавать последний достаточной длины, с гарантированным кровоснабжением, максимальной сохранностью желудка и оптимальным анатомическим расположением его в средостении. Этот вариант Формирования трансплантата практически полностью исключает возможность развития несостоятельности пиіцеводно-желудочного анастомоза на почве трофических изменений а последнем, и в значительной степени способствует успешному решении проблемы производства од-ноэтапных внутригрудных вмешательств на пищеводе. Предложен ряд оригинальных технических решений по укладке больного на операционном столе. Рациональными являются рекомендации о воздержЕшии от производства срединной диафрагиотомии и разрушении левой треугольной связки печени для проведения желудочного трансплантата в правую плевральную полость. Ручное растяжение ноаек диафрагмы сполна решает эту задачу. Даны рекомендации по особенностям ведения больных в послеоперационном периоде, перенесших эзофагоп-ластику, с акцентом на их раннее антеральное питание. Положения выносимые на защиту. 1. Наряду с существующей четко очерченной внеорганной коллатеральной сосудистой системой желудка, в наибольшей степени выраженной по его большой кривизне, и многочисленными бессистемными экстра — и интраорганными анастомозами, имеется строго то-пографо-анатомически очерченная, устойчивая внутриорганная магистраль, между тремя основными сосудистыми коллекторами - a.gas- - 7 -tro-epiplDica de/.tra, a.gastrica sinistra и a. gastro-epiploica sinistra через систему сосудов, соответственно, первой и второй ветвей нисходящего отдела левой желудочной артерии. Первая ветвь нисходящего отдела левой желудочной артерии через свои А1-а и А1-6 является связующим интраорганным межсосу-дистым анастомозирующим стволом между a.gastrica sinistra и a.gastro-epiploica sinistra, а вторая — между a.gastrica sinistra и a.gastro-epiploica dextra. Б условиях изолированного желудка.с основным источником питании из a.gastro-epiploica dextra кроваснабяение его проксимальных отделов, включая дно, в 100% случаев осуществляется через внутриорганную сосудистую магистраль и в 54"/. дополнительно по экстраорганному межсосудистому коллектору большой кривизны. 4.'Формирование желудочного трансплантата для эзофагоплас-т.ики с учетом сохранения в полном объеме на всем протяжении енутриорганной сосудистой магистрали является наиболее оптимальным вариантом из всех ранее предложенных, т.к. гарантирует надежность кровоснабжения и максимальную сохранность желудка. Расправление угла желудка ниже отхождения второй и третьей ветвей нисходящего отдела левой желудочной артерии, ли-гирование правой желудочной артерии ниже пилорического жома и полное использование дна желудка, позволяет сформировать длину трансплантата достаточной для наложения пицеводно—желудочного анастомоза на любом уровне. Новый вариант Формирования трансплантата практически полностью исключает возможность развития несостоятельнрс.ти пиш,е — водно-желудочного анастомоза на почве трофических изменений последнего, и тем самым в значительной мере способствует успешному решению проблемы производства одмоэтапных .анутригрудных вмешательств на пищеводе. Реализация работы. Разработанная методика Формирования желудочного трансплантата для эзофагопластики внедрена в практику работы Мариинской б-цы С.-Петербурга, клиники общей хирургии СП6СГМИ, 6-це г.Мончегорска Мурманской обл.. Материалы диссертации излагаются в лекциях и на практических занятиях для студентов и клинических ординаторов кафедры Факультетской хирургии, на Факультете повышения квалификации преподавателей СП6ПМИ. Апробация работы и публикации. Материалы диссертации доложены на конференции молодых ученых СЛ-д,1989), Юбилейной научно-практической конференции "Новые достижения в медицинской науке и практике" (Л-д,1989), Городской научно-практической конференции молодых специалистов "Актуальные проблемы здравоохранения Л-да" (Л,1990), Заседаниях Хирургического общества Пирогова (1887,1В89, 1096,2009,2029), Всесоюзном симпозиуме "Пластика пищевода" (М., 1991), Международной конференции молодых ученых по клинической медицине (Киев,1992).' По теме диссертации защищено авторское свидетельство "Способ пластики пиш,евода"за N 1777835, от 01.08.1992 и 6 рационализаторских предложений. По материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ и 8 статей принято к публикации. Объем и структура работы. Диссертация включает введение, обзор литературы, В глав собственных исследований, обсуждение полученных результатов, выводы, практические рекомендации, список литературы, содержащий 158 отечественных и 89 зарубежных источника. Работа изложена на 176 страницах машинописного текста, иллюстрирована В таблицами и 104 рисунками.