Введение к работе
Актуальность проблемы. Повсеместно отмечаемый рост заболевае-;,'...;,мости ;.злокачественными новообразованиями побуждает к дальнейшему совертенствованию способов их хирургического лечения, снижения послеоперационной летальности. Наиболее распространены опухоли желудочно-кишечного тракта. На их долю приходится до 60$ всех раковых заболеваний ( Шалимов А.А.,Саенко В.ф., 1987). Особое место среди больных раком занимают лига, страдающие сахарным диабетом. В мире более 60 миллионов человек больны сахарным диабетом, и приблизительно столько же случаев недиагноетировано ( Доклад -...ВОЗ, Женева, 1987). Частота сахарного диабета среди онкологических больных колеблется от 5% (Frw6 C.LP, , 1972) до 17 (Kirsch j.J. , 1985). Метаболические расстройства, присущие опухоли как хроническому стрессорному фактору, а такае хирургический стресс с метаболическими сдвигами, сопутствующие операции и наркозу, могут привести к стойкой утрате контроля за .течением диабета. В свою очередь сахарный диабет в значительной степени снижает физиологические резервы организма, сопротивляемость его к операционной траЕме ( Кулешов Е.В.,1986; Мазовенкий А Г., 1987 и др.).
В совеременной литературе недостаточно сведений об особеннос-тях взаимного влияния рака и сахарного диабета, отсутствуют данные о состоянии гормонального гомеостаза в этой группе больных, характере адаптации их к операционной травме; методы подготовки к оперативному Лечения крайне разноречивы.
Актуальны.вопросы изучения причин послеоперационных осложнений, прогнозирования течения послеоперационного периода для рационального планирования лечебной программы до- и после операции с целью снижения летальности, осложнений, торможения процессов мета-стазирования.
Цель работы. Целью данной работы является улучшение непосредственных результатов хирургического лечения больных раком органов желудочно-кишечного тракта с сопутствующим сахарным диабетом.
..,-4-
Задачи исследования:
-
Изучение особенностей клинического течения рака органов . желудочно-кишечного тракта при сопутствующем сахарном диабете; особенностей течения опухолевого процесса и сахарного диабета у этих больных; выявление виновных механизмов синдрома взаимного отягощения. .'"',";'.
-
Изучение гормонального гомеостаза, реакции эндокринной системы на операционный стресс у больных с различными локализациями рака в органах желудочно-кишечного тракта.
-
Разработка принципов рационального ведения этой группы больных в предоперационном периоде с учетом основных механизмов синдрома взаимного отягощения, эндокринно-метаболических сдвигов.
-
Выявление гистсфункшональных особенностей эндокринного аппарата поджелудочной железы при опухолевом процессе экстрапанк-роатических локализаций.
-
На основании савокупности факторов, характеризующих состояние больного, особенности опухолевого процесса, сахарного диабета, объем хирургического вмешательства прогнозировать течение послеоперационного периода с помощью методов математического анализа. Разработать на этой основе систему профилактических мер для снижения числа гнойно-септических послеоперационных осложнений. . ,
Новизна работы. Вскрыты и описаны основные механизмы синдрома взаимного отягощения рака и сахарного диабета. Впервые произведено широкое исследование гормональных реакций в пред- и послеопераиионном периоде; их особенностей при разных локализа-пиях опухоли. Установлен характер адаптации к операционной травме. Выявлена функпиональная недостаточность щитовидной железы и на основании этого предложен новый способ профилактики послеоперационного метастазирования, улучшения течения раневого процесса.
Установлено, что опухолевый процесс приводит к снижению
.... --5 -. гиетофункциональной активности эндокринного аппарата поджелудочной железы. У больных сахарным диабетом это проявляется в усугублении признаков инсулиновой недостаточности.
Выявлены основные факторы, оказывающие влияние на течение послеоперационного периода, позволяющие прогнозировать развитие гнойно-септических осложнений с высокой степенью точности.
Практическая ценность. Разработана программа ведения онкологических больных с сопутствующим сахарным диабетом в пред- и послеоперационном периоде, учитывающая факторы взаимного отягощения, эндокринно-метаболические сдвиги, причины развития талеопераци-онных осложнений. Предложены принципы коррекции имеющихся нарушений. Прогнозирование течения послеоперационного периода позволяет снизить летальность.
Положения, которые выносятся на зашиту:
1. Рак органов желудочно-кишечного тракта у больных сахарным
диабетом характеризуется стремительным ростом опухолей, склон
ностью их к генерализации-, распаду, раннему метастазированип.
Часто отмечаются осложнения в клиническом течении рака ка фоне
суб- и декомпенсации углеводного обмена.
2. На І-П стадиях опухолевого процесса отмечается стабиль
ное течение сахарного диабета. На Ш-ІУ стадиях синдром взаимно
го отягощения приводит к лабильности сахарного диабета, склон
ности его к суб- и декомпенсации, что является следствием усугуб
ления инсулиновой недостаточности за счет снижения гистофункпиональ
ной активности эндокринного аппарата поджелудочной железы.
3. У больных злокачественными новообразованиями желудочно-
кишечного тракта с сопутствующим сахарным диабетом имеются выра
женные нарушения гормонального баланса, усиливающиеся под влия
нием операционной травмы. Они характеризуются значительным напря
жением стрессреализующих механизмов, нарушением центральной го-
меостатической регуляции,, функциональной недостаточностью щитовид
ной и поджелудочной желез. Выявлена корреляционная зависимость
- б -
меялу дефицитом трийодтиронина и онкологической природой заболевания и отсутствие корреляционной связи между гормонами гипофиза и периферическими эндокринными железами.
-
Опухолевый пронесе. приводит к снижению гистофункциональ-ной активности эндокринного аппарата поджелудочной колеза, проявляющейся уменьшением островкев в размере, их деформацией; выраженностью дистрофических процессов в цитоплазме альфа- и бета-клеток, снижением уровня обмена рибонуклеотидов в них и уменьшением общего числа инсулоштов.
-
Профилактика послеоперационных осложнений должна быть направлена на нормализацию обмена углеводов, коррекцию анемии и белковых расстройств, уменьшение воспалительных изменений в зоне опухоли, дезинтоксикацию; коррекцию нарушений водно-солевого и кислотно-основного обменов; уменьшение стрессорной.напряжен:-ости
и метаболической иммунодепрессии; профилактику метастазирования.
Апробация работы. Апробация диссертации произведена на совместном заседании кафедр факультетской хирургии лечебного факультета и патологической анатомии педиатрического и стоматологического факультетов Саратовского, медицинского института; на заседании Облг-стного научного общества хирургов. '-.'.
Внедрение в практику. Методы лечения применяются в стационарах г.Саратова и области. Изданы методические рекомендации, которые внедрены в учебный процесс. Фрагменьы работы опубликованы в центральной-периодической, печати. Получено 2 удостоверения на рационализаторские изобретения, подана заявка на изобретение.
Объем работы. Работа выполнена на 166 страницах машинописного текста, из которых.34; страницы аанимает указатель литературы из 176 отечественных источников и 179 иностранных. Диссертация состоит из:6 Глав,, введения,заключения, выводов и практических' рекомендаций. Иллюстрирована 33 таблицами,15 рисунками,3 примерами
_ 7 -Клинические наблюдения и методы исследования.
К исследованию привлечен архивный материал и собственные клинические наблюдения за 163 больными злокачественными новообразованиями желудочно-кипечного тракта с сопутствующим сахарным диабетом, находившимися на лечении в факультетской хирургической клинике СШ с 1980 по 1991 годы. Из них 123 человека оперированы. У 27 диагноз сахарного диабета был впервые поставлен в клинике.
Всем больным до операции определяли содержание глюкозы крови орто-толуидиновым методом натощак. А в первые 5 суток после операции и при суб- и декомпенсации - каядые 2-4 часа.Одновременно определяли глюкозурическиЯ профиль,контролировали наличие кетоновых тел в моче. Выраженность ангиопатни оценивали по протеинурии, офтальмоскопии и по клиническим данным.
Наряду с общепринятым!! клинико-яабораторно-инструментальными исследованиями опенивали состояние гормонального статуса с помощью радиоиммуньгх методов с использованием стандартных наборов. Для определения уровня гормонов кровь забирали утром натощак при поступлении, в день операции,в 1-е,3-й,5-е и 9-е послеоперационные сутки.
В таблипе I представлены данные о распределении больных по локализации опухолевого процесса, типу сахарного диабета.
Морфологическомуисследованию подвергали аутопсийный материал, взятый у 19 умерших от рака экстрапанкреатических локализаций. из головки,тела,хвоста поджелудочной железы. В качестве сравнения использовали аналогичный материал у 12 лиц тех же возрастных групп,умерших от заболеваний неэндокринной и неопухолевой природы Помимо традиционных гистологических окрасок (гематоксилин-эозин, азур-эозин,по ван-Гизон) применялись гистохимические окраски: по Фельгену, Браше, толуидиновым синим, импрегнация азотнокислым серебром по Гримеллиусу, альдегид фуксином по Гомори в модификации Н.П.Дыбана. Морфометрическое исследование включало в себя
Таблица I.
Распределение больных по локализации опухоли,возрасту, типу сахарного диабета
в себя измерение диаметра островков,их количество ;оС*цее число пльфа- и бета-клеток в островках Лавгерганса, их соотношение.
Результаты обработаны с помощьо методов математической статистики с применением средних велич'ин (с ИОпользованием коэффициента Стьюдента), коэффициентов парной корреляции и дискриминантно-регресизного анализа. \
