Введение к работе
Актуальность проблемы. Перитонит является наиболее часто встречаемым инфекционным осложнением различных острых заболеваний органов брюиной полости и послеоперационного периода (Савчук Б. Д. 1985, Савельез В. С. и соавт. 1987.)
Летальность при распространенных формах гнойного перитонита остается высокой и в настоящее время достигает 50-80 (Зиневич В.П. и соавт. 1984, Савельев КС. и соавт. 1987, Darling et al. 1988,Fry 1988). Неудовлетворительные результаты лечения делают эту проблему чрезвычайно актуальной (Федоров В. Д. 1974, Савчук Б. Д. 1979,Сгрукоз А.И. и соавт. 1987).
Одним из путей, позволяюиих улучшить результаты лечения перитонита, является дальнейшее изучение качественных и количественных характеристик микрофлоры, участвующей в инфекционном процессе. Еще совсем недавно инфекционный процесс в брюшной полости представлялся как моноинфекция, обусловленная, в основном, кишечными палочками, стафилококками, или их ассоциациями (Шалимов А. А. и соавт. 1981). Микробиологические исследования последнего времени показали, что в перитонеальном экссудате у большинства больных высеваются ассоциации разнообразных аэробных* и анаэробных микроорганизмов, а монокультуры выделяются редко (Колесов А. П. и соавт. 1984, Brennan et al. 1982, Krukowski 1987).
В настоящее время особое внимание акцентируется на существенном значение анаэробной кеклостридиальной микрофлоры при перитоните, что отражается на схемах антибактериальной терапии (Петровский Б.Е и соавт. 1984, Богомолова ЕС. и соавт. 1989, Sherlok et al. 1984, Meseltine st al. 1986, Berne et al. 1987).
* Здесь, к далее под аэробами подразумеваются аэробные п факугьтатіЕяо глазробкыч представители микрофлоры.
В то же время имеются единичные публикации (Борисов И. А. 1986, Колесов А. П. и соавт. 1987,1989, Исламов КО. 1989), отражающие особенности контаминации брюшной полости смешанной аэробно-- анаэробной микрофлорой.
В последнее время в практику лечения тяжелых форм разлитого гнойного перитонита внедрен метод повторных программируемых ревизий и санаций брюшной полости, однако отсутствуют данные о динамике микрофлоры брюшной полости в процессе его применения.
В доступной нам литературе мы не встретили публикаций, отражающих особенности проявления дисбактериоза кишечника у больных с распространенными формами перитонита.
Известно, что дисбактериоз кишечника становится источником интоксикации и сенсибилизации, то есть фактором, отягощающим патологические процессы в кишечнике. Изменение микрофлоры представляет собой важное звено в сложной патогенетической цепи хро-низации заболеваний желудочно - кишечного тракта (М. А. Ахматов 1980).
Таким образом, в многогранной и сложной проблеме перитонита остается много вопросов, требующих дальнейшего изучения и уточнения.
Цель и задачи исследования. Целью исследования явилось изучение закономерностей бактериального обсеменения брюшной полости в вависимости от уровня перфорации желудочно - кишечного тракта (желудок,тонкая кишка,толстая кишка), выявление изменений микрофлоры брюшной полости и толстой кишки в процессе лечения у больных с перитонитом. Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:
-
Изучить качественный и количественный состав микрофлоры брюшной полости при различных уровнях ее инфицирования.
-
Исследовать микрофлору желудка, тонкой и толстой кишки- и
выявить закономерности обсеменения брюпной полости в зависимости от состояния микрофлоры органа, перфорация которого явилась причиной перитонита.
-
Выявить изменения микробного пейзажа брюшной полости в процессе лечения перитонита.
-
Исследовать динамику микрофлоры толстой кишки в процессе лечения перитонита.
-
Изучить влияние бактериотерапии антибиотикоустойчивыми бифидобактериями на состояние микрофлоры толстой кишки в процессе лечения перитонита и определить показания к этому методу.
Научная новизна. Выявлены закономерности формирования микробного пейзажа брюшной полости при перитоните в зависимости от состояния микрофлоры органа, перфорация которого явилась причиной перитонита. Показано влияние пареза кишечника (ПК) на этот процесс. Доказано, что внешний вид и органолептические свойства экссудата зависят от качественно-количественного состава содержащихся в нем микроорганизмов.
Впервые изучены: 1. динамика аэробной и анаэробной микрофлоры при применении в лечении перитонита метода программируемых ревизий и санаций брюшной полости; 2. дисбактериоз кишечника у больных с перитонитом.
Доказана высокая эффективность штамма антибиотикоустойчивых бифидобактерий в лечении дисбактериоза кишечника у больных с распространенными формами перитонита.
Практическая значимость. Установлены макроскопические признаки высокой степени контаминации брюшной полости ассоциативной аэробно-анаэробной флорой, позволяющие уже во время операции,до получения ответа бактериологического исследования, правильно диагностировать характер внутрибрюшной инфекции.
Выявлены отличия контаминации брюшной полости в зависимости от наличия или отсутствия ПК яри источнике инфицирования, расположенном в желудке, 12 перстной и тонкой кишке, что необходимо учитывать при выборе методов лечения.
На основании бактериологических исследований установлено, что применение метода программируемых ревизий и санаций брюшной полости в комплексе лечения тяжелых форм разлитого гнойного перитонита эффективно деконтаминирует брюшную полость, особенно в отношении анаэробных микроорганизмов.
Доказана необходимость лечения дисбактериаза кишечника у больных с распространенным перитонитом, получавших антибактериальные препараты, влияющие на нормальную микрофлору кишечника. Определены показания к применению штамма антибиотикоустойчивых бифидобактерий для коррекции дисбакгериоза кишечника у больных с распространенным перитонитом.
Апробация работы. Основные пололения диссертации доложены на конференции кафедр экспериментальной и клинической хирургии-медико-биологического факультета и микробиологии 2-го ЮЛГМИ им. а И, Пирогова, совместно с врачами хирургических отделений городской клинической больницы N 55.
По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ.
Внедрение в практику. Способы микробиологической диагностики характера бактериального обсеменения брюшной полости, дисбак-териоза кишечника, а также методы лечения последнего штаммом антибиотикоустойчивых бифидобактерий внедрены в практику хирурги ческих отделений городской клинической больницы N 55 города Москвы и Центральной районной больницы Солнечногорского района Московской области.
Разработаны- и внедрены в клиническую практику методические рекомендации: "Лечение анаэробного неклостридиального перитонита",
утвержденные МЗ РСЇСР в 1987 году и "Метод многократных ревизий брюшной полости и лапаростомия в лечении распространенного гнойного перитонита", утвержденные МЗ СССР в 1988 году.
Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библи-Графического указателя.
Текст диссертации изложен на страницах машинописного
текста, иллюстрирован таблицами, 2 графиками, 2 комплек-
тами диаграмм. Библиографический указатель включает отечественных и зарубежных источников.