Введение к работе
Актуальность проблемы. С внедрением в клиническую практику и развитием методов реконструктивной и пластической микрохирургии появилась уникальная возможность свободной пересадки васкулярпзированных комплексов аутоткапей (Петровский Б .В., Крылов В. С, 1976; Неробеев А. И.. 1982; Белоусов А. Е., 1983, 1984; О Брайен Б. М., 1981;^e^
В зависимости от цели конкретной восстановительной операции васкуляризированный комплекс тканей может содержать самые разнообразные структурно-функциональные элементы, в том числе — сегменты костей и суставы (Белоусов А. Е., Губочкнн Н. Г., 1983; Бранд Я. Б., 1984; Голубев В. Г., 1986; Неробеев А. И., 1988; Хацкевпч Г. А. и 'соавт., 1992; 7їи/оі <&V &/ &, 1975, 1979; Шшр J.^c/^c-Ijoh <^ 1974; иХи&М/8'^ 9<рш^&\ЪЩ.
В современной травматологии и ортопедии, хирургии кисти, онкологии и челюстно-лицевои хирургии проблема адекватного замещения дефектов костей и суставов, возникших в результате травм, хронических воспалительных процессов или онкологических операций, остается одной из наиболее сложных и не до кон-па разрешенных (Плотников Н. А., 1979; Волков М. В. и соавт., 1984; Гришин И. Г. и соавт., 1985; Робустова Т. Г., 1990; Уате^ Ц.< 1971; lOnikhJ в.^ , 1981; Ja^cfvi йИ. Наибольшее число неудовлетворительных результатов лечения н осложнений приходится иа ситуации, когда аваскулярный костный трансплантат помещается в анериостальное, рубцово-изме-нениое, а следовательно, остеогенетически слабое мягкотканное ложе. Подобные ситуации особенно часто встречаются у больных с дефектами нижней челюсти травматического, воспалительного и опухолевого происхождения, основной задачей лечения которых является скорейшее восстановление нормального человеческого облика н важнейших функций, обеспечивающих качество биологической н социальной жизни, а именно: речи, питания, внешнего дыхания, нормального слюноотделения, мимики, нередко значительно нарушенных у подобного рода больных. Применение одного из методов реконструктивной и пластической микрохирургии — свободной пересадки васкулярпзированных мягкоткаино-костных аутотрансплантатов с целью замещения де- фектов нижней челюсти и мягких тканей нижней зоны лица позволяет в сравнительно короткие 'сроки добиться успешных результатов лечения независимо от этиологии, локализации, протяженности дефектов нижней челюсти и степени нарушения кровоснабжения рещшиентнои зоны, поэтому внедрение таких методов лечения в практику представляется более чем актуальным. В нашей стране метод микрохирургической аутотранспланта- ПелЖ^и7).9. г*. *St 1989; Jouiit 9.1, ЪьУиАо? й& 1986; R&cfiWL. Ф. , 1988; ґреиЛсґ/іП) &f!aS. 1988; ТЛеи-У.****-^ *&*№* * , 1992; а&х>кЛ- ztf.p, , 1988). Уидіїако J& специальной литературе не удалось найти сообщений о предоперационном исследовании кровоснабжения тканей нижней зоны лица с целью объективизации показаний к применению васкуляризированных мягкотканно-костных аутотрансплан-татов для замещения дефектов нижней челюсти; отсутствует единый методологический подход к выбору видов и типов васкуляризированных мягкотканно-костных комплексов в зависимости от этиологии, локализации и размеров дефектов нижней челюсти и окружающих мягких тканей; мало работ посвящено пересадке васкуляризированных костных аутотрансплантатов для замещения дефектов нижней челюсти посттравматического и воспалительного происхождения; недостаточно освещены вопросы, касающиеся предоперационной подготовки, анестезиологического обеспечения операций, ведения послеоперационного периода, исследования функциональных и косметических нарушений со стороны донорских зон, используемых для формирования васкуляризированных мягкотканно-костных комплексов. Все вышеизложенное послужило основанием для проведения настоящего исследования. Цель исследования. На основе использования метода микрохирургической аутотрансплантации васкуляризированных мягкотканно-костных комплексов-разработать оптимальные подходы к лечению больных с дефектами нижней челюсти травматического, воспалительного и пострезекционного происхождения. Задачи исследования. 1, Изучить особенности регионарного кровообращения и ок- иігенацііи тканей нижней зоны лица у больных с последствиями травм, хроническими воспалительными процессами, доброкачественными и злокачественными новообразованиями нижней челюсти. Определить показания и противопоказания к операциям свободной пересадки васкуляризировапных мягкотканно-кост-иых комплексов с целью замещения дефектов нижней челюсти различного происхождения. Обосновать выбор васкуляризировапных мягкотканно-кост-иых комплексов в зависимости от этнологии, локализации и размеров дефектов нижней челюсти. Разработать и внедрить в практику новые виды операций микрохирургической аутотранспллига пин васкуляризировапных мягкотканно-костных комплексов. Разработать комплексную систему профилактики и лечения осложнений со стороны решшиентной и донорских зон. Изучить ближайшие и отдаленные результаты операций микрохирургической аутотраиспдантации васкуляризировапных мягкотканно-костных комлексоп v больных с дефектами пннтяеїг челюсти. Оценить степень функциональных и косметических нарушений со стороны донорских зон, используемых для формирования васкуляризировапных мягкотканно-костных комплексов. Научная новизна работы. Впервые на достаточно большом клиническом материале проведено комплексное исследование, посвященное проблеме свободной аутотрапеплантацин васкуляризировапных мягкотканно-костных комплексов с применением микрохирургической техники в целях замещения дефектов нижней челюсти и мягких тканей нижней зоны лица, возникших в результате травм, хронических воспалительных процессов и онкологических операций. На основании комплексного предоперационного исследования состояния регионарного кровообращения и ок'спгенации тканей рецппнентной и донорских зон с помощью инструментальных методов верифицированы показання к проведению операций подобного рода. Разработаны новые способы операции: замещение дефектов нижней челюсти васкуляризпрованным кожио-фасииалыю-хост-ным и фаецнально-костным лучевым лоскутом предплечья с использованием фасциалыюй манжеты, позволяющей производить замещение дефектов слизистой оболочки полости рта; замещение обширных дефектов тела и ветви нижней челюсти васкуляризи-рованпымн мягкотканно-кестньшп комплексами, содержащими фрагмент подвздошной кости, и силиконовым э и д о п р о т е-зом Свенсона, позволяющим адекватно восстанавливать функцию височно-нижнечелгостного сустава: тотальное восстановле- иие нижней челюсти с помощью двух мягкотканно-костных вас-куляризированных аутотрансплантатов из подвздошно-паховых донорских зон; способ реиннерващш нижней зоны лица,; одномоментное замещение части тела, угла, ветви и мыщелкового отростка нижней челюсти васкуляризированньш комплексом тканей из второго луча стопы (положительное решение по заявке на изобретение № 4934186/14/038036 от 7.09.92 г.). Изучены особенности консолидации и функциональной адаптационной перестройки васкуляризированных костных аутотрансплантатов. Проведен комплексный анализ функциональных и эстетических результатов замещения дефектов нижней челю'сти ва-скуляризированньши мягкогканно-костными комплексами, дана оценка степени функциональных н косметических нарушений со стороны донорских зон в отдаленные сроки после операций. Изучены аспекты выбора определенных видов и типов васкуляризированных мягкотканно-костных комплексов в зависимости от этиопатогенетических и анатомических вариантов дефектов нижней челюсти, а также их размеров. Практическая значимость работы. В результате проведенного исследования в клиническую практику внедрен универсальный методологический подход к лечению больных с дефектами нижней челюсти различного происхождения с применением методов реконструктивной и пластической микрохирургии. Показано значение целенаправленных клинических и доступ-пых неинвазивных инструментальных методов исследования, позволяющих проводить предоперационную оценку степени нарушений регионарного кровообращения и оксигенацни тканей ре-нипиентной зоны у больных с патологией нижней челюсти, приводящей к нарушению ее анатомической целостности и, таким образом, объективизировать показания к применению соответствующего метода лечения, результаты которого практически не зависят от состояния кровоснабжения нижней зоны лица, а именно: микрохирургической аутотран'сплантацип васкуляризированных мягкотканно-костных комплексов. Разработаны показания к использованию определенных видов и типов васкуляризированных мягкотканно-костных аутотрансплантатов в зависимости от этиологии, локализации и размеров дефекта нижней челюсти и окружающих мягких тканей. В практику внедрено несколько новых способов операций. Разработана и апробирована унифицированная программа пре-доперационного_обследования пациентов, планирования операций, анестезиологического обеспечения . и рационального ведения послеоперационного периода. Применение комплексного монитор-ного наблюдения с помощью клинических и инструментальных методов позволило своевременно выявлять острые нарушения кровообращения в пересаженных комплексах тканей. На представленном материале показана возможность получения положительных результатов лечения в особо сложных клинических ситуациях, а именно: у больных со злокачественными новообразованиями нижней челюсти, когда в результате расширенных комбинированных онкологических операций образуется не только обширный дефект нижнечелюстной кости, по и окружающих мягких тканей. В результате применения методов реконструктивной и пластической микрохирургии в лечении больных стоматологического профиля удалось добиться положительных результатов лечения в 95,1% наблюдений, сократить сроки нетрудоспособности и избежать нарушений социальной адаптации пациентов, В практику внедрены способы комплексной оценки функциональных и эстетических результатов лечения. Внедрение в практику. Результаты проведенного исследования внедрены в практику отделении микрохирургии и хирургической стоматологии многопрофильной областной клинической больницы г. Воронежа, а также в учебный процесс на кафедрах госпитальной хирургии и стоматологи/і ФУВ Воронежского государственного медицинского института им. Н. Н. Бурденко. На защиту выносятся следующие положения: Целенаправленное клиническое обследование с применением инструментальных методов, таких как транскутаиная полярография по кислороду, электротермометрия и ультразвуковая доп-плерографня, позволяет подтвердить или выявить нарушения ре-пюнаршюго кровообращения и оксигенации тканей в зоне имеющегося или образующегося в дальнейшем дефекта нижней челюсти, что имеет важное значение в плане выбора метода восстановительной операции. Нарушение васкуляризации тканей в зоне дефекта нижней челюсти увеличивает тіероятность неблагоприятного исхода восстановительной операции в случаях использования аваску-лярного костпо-пластического материала, поэтому в подобных ситуациях целесообразно применение метода микрохирургической аутотрансплантащш васкулярнзированпых мягкотканно-ко-стпых комплексов, результаты которого практически не зависят от состояния кровоснабжения и оксигенации тканей реципиент-ной зоны. Применение в качестве пластического материала васкулярнзированпых мягкотканно-костных аутотрансплантатов—лучевого лоскута предплечья, комплекса тканей подвздошно-паховой донорской зоны, второго луча и второго пальца стопы—позволяет добиться адекватного замещения дефектов нижней челюсти любого происхождения, локализации и протяженности. В определенных случаях предусмотрена возможность сочеташюй пересадки и взаимозаменяемости указанных комплексов тканей. С помощью мышечно-костно-суставного васкуляризирован-иого комплекса тканей, сформированного из второго луча стопы, можно не только заместить дефект тела, угла и ветви нижней челюсти, но и восстановить функцию височно-нижнечелюстного сустава. Унифицированная программа предоперационного обследования пациентов, анестезиологического обеспечения и проведения микрохирургических операций, ыониторного наблюдения за состоянием кровообращения в пересаженных комплексах тканей и ведения послеоперационного периода позволяет свести до минимума вероятность послеоперационных осложнений п проводить их своевременную коррекцию. Строгое соблюдение определенных правил и технических приемов во время операции формирования ва'скуляризировап-пых мягкотканно-костных комплексов позволяет предотвратить функционально и косметически значимые нарушения со стороны донорских зон. Апробация работы. Основные положения работы доложены па: 3 Всесоюзном симпозиуме по микрохирургии (Саратов, 1989 г.). Международном симпозиуме по опухолям головы и шеи (Таллинн, 1991 г.). 4 Всесоюзном симпозиуме но микрохирургии (Москва, 1991 г.). 17 конгрессе Международной ассоциации челюстно-лице-вых хирургов (Санкт-Петербург, 1992 г.). Научно-практической конференции «Вопросы практической хирургии» (Воронеж, 1992 г.). Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, внедрено 7 рационализаторских предложений, получено положительное решение по заявке на изобретение. Структура н объем диссертации. Диссертация изложена на 345 страницах' машинописного текста ц состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования», трех глав с описанием собственных результатов клинических исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. В библиографию включены 393 источника литературы, из которых 163 отечественных и 230 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 25 таблицами н 120 рисунками.
ции васкуляризированных мягкотканно-костных комплексов тка
ней в целях замещения дефектов нижней челюсти применяется
ограниченно (Неробеев А. И., 1988; Иванов В. Е., 1990; Полыштм
И. В., 1990; Милаиов Н. О. и соавт., 1991; Варшавский А. И. и
соавт. 1992; Соколов В. Н. и соавт., 1992; Хацкевич Г. А. и соавт.,
1992), в то время как специалисты США, Канады, Великобрита
нии, Германии, Франции, Австралии, Японии и других стран уже
подводят итоги 10-летнего успешного применения методов рекон
структивной и пластической микрохирургии в лечении больных
стоматологического профиля ( У^ег/ ЇМ- &f &? 1988;