Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 13
1.1. Этиопатогенез 13
1.2. Классификация .14
1.3. Клинико-инструментальная характеристика гемангиом печени 17
1.4. Лечебные подходы к больным гемангиомами печени 32
Глава 2. Материал и методы исследования 49
2.1. Характеристика пациентов 49
2.2. Методы исследования 56
2.2.1. Общеклиническое обследование .56
2.2.2. Лучевые методы диагностики 58
2.2.3. Пункционная биопсия 61
2.3. Методы лечения больных гемангиомами печени 62
2.4. Методы статистического анализа 62
Глава 3. Диагностика и тактика хирургического лечения гемангиом печени 63
3.1. Инструментальная семиотика гемангиом печени 63
3.1.1. Ультразвуковое исследование 63
3.1.2. Мультиспиральная компьютерная томография 67
3.1.3. Магнитно-резонансная томография .70
3.1.4. Ангиография .72
3.1.5. Пункционная биопсия 73
3.2. Хирургическое лечение больных гемангиомами печени 77
3.2.1. Динамическое наблюдение 79
3.2.2. Резекция печени при гемангиомах печени 80
3.2.2.1. Патоморфологическая характеристика удаленных материалов .83
3.2.3. Малоинвазивные вмешательства 84
3.2.3.1. Алкоголизация гемангиом печени .84
3.2.3.2. Эмболизация гемангиом печени 86
3.2.3.3. Обоснование и разработка метода микроволновой абляции для разрушения гемангиом печени 91
3.2.3.4. Микроволновая абляция гемангиом печени 101
Глава 4. Результаты хирургического лечения больных гемангиомами печени 112
4.1. Группа динамического наблюдения 112
4.2. Результаты хирургического лечения гемангиом печени .112
4.3. Оценка результатов пункционного склерозирования гемангиом печени .116
4.4. Результаты эмболизации печеночной артерии .119
4.5 Оценка результатов чрескожной микроволновой абляции гемангиом печени .123
4.6. Сравнительная оценка результатов хирургического лечения гемангиом печени .127
Заключение .131
Выводы .138
Практические рекомендации .139
Список литературы 141
- Клинико-инструментальная характеристика гемангиом печени
- Пункционная биопсия
- Обоснование и разработка метода микроволновой абляции для разрушения гемангиом печени
- Сравнительная оценка результатов хирургического лечения гемангиом печени
Клинико-инструментальная характеристика гемангиом печени
Частота выявления гемангиом печени, по данным аутопсий, колеблется от 0,4% до 7,4% [1,12, 25, 28, 76, 116, 127, 150, 151]. При этом около 2% людей имеют врожденную гемангиому, медленно растущую и не дающую в течение долгих лет клинической симптоматики. Заболеванию подвержены все возрастные группы, преимущественно женщины, соотношение полов 1.5-6:1[104, 177], что связывают с беременностью или введением эстрогенов[32]. Есть и другая точка зрения по поводу увеличения в размерах гемангиом – это происходит после кровотечения, внутриопухолевого тромбоза или из-за эктазии сосудистых лакун, нежели как истинный рост новообразования.
Большинство гемангиом печени небольшие, стабильные, и, как правило, протекают бессимптомно и без осложнений. В основном клинические проявления возникают, когда опухоль начинает расти или сдавливает окружающие органы. Наиболее часто пациенты предъявляют жалобы на чувство дискомфорта, тяжесть, боль в правом подреберье или верхних отделах живота, усиливающиеся при плотном приеме пищи. Реже возникает гепатомегалия, вздутие живота, тошнота, рвота и другие диспептические проявления. Есть сообщение, что у больных с гигантскими гемангиомами печени наблюдалась лихорадка неясного генеза, снижение массы тела, анемия, тромбоцитоз, высокий уровень фибриногена и СОЭ, при этом уровень лейкоцитов был в пределах нормы [135, 157, 158].
С одной стороны клинические проявления гемангиом печени зависят от размера образования, локализации опухоли, объема измененной паренхимы печени и осложнений. Так, у 40% больных жалобы возникают при размерах опухоли 4 см, а при размерах 10 см процент достигает уже 90 [76, 152]. Причем отмечено, что у пациентов с симптомами заболевания размер образования в левой доле меньше, чем в правой [120]. С другой стороны, часть авторов не отмечают зависимость частоты развития симптомов от размеров и локализации. Скорее всего, это связано с тем, что клиническая симптоматика может быть обусловлена сопутствующими заболеваниями. По сути в клинической картине гемангиом печени нет патогномотичных признаков, характерных только для этого заболевания. То есть при разных локализациях, различных размерах и общего количества опухолей заболевание может проявляться совершенно по-разному, а может и вообще не проявляться. Часто встречается, что при дообследовании пациентов выявляют другие сопутствующие заболевания брюшной полости, которые и являлись причиной жалоб [115]. Так, собирая анамнез и расспрашивая жалобы, нужно учесть, что гемангиома печени в 42% случаев сочетается с кистами печени, желчнокаменной болезнью, грыжами пищеводного отверстия диафрагмы, синдромом раздраженной толстой кишки [70]. Опухоли, расположенные интрапаренхиматозно, в том числе и гигантские, могут никак не ощущаться пациентами. Таким образом, при обнаружении гемангиом, особенно небольших размеров, необходимо тщательно трактовать клинические проявления.
Наряду с безобидностью этой опухоли в преимущественном большинстве случаев, все-таки коварство гемангиом печени заключается в том, что в своем развитии сосудистая опухоль может привести к смертельным осложнениям. Возможные осложнения данного заболевания отражены в классификации В.С. Шапкина, предложенной в 1970 году [91]:
1. Бессимптомные гемангиомы.
2. Неосложненные, но клинически проявляющиеся гемангиомы.
3. Осложненные гемангиомы:
а) разрыв опухоли и внутрибрюшное кровотечение;
б) гемобилия и кровоизлияние в соседние органы;
в) цирроз печени с печеночной недостаточностью;
г) желтуха и асцит;
д) сердечная недостаточность;
ж) злокачественное перерождение;
з) прорастание и метастазирование;
и) перекручивание ножки;
к) тромбоз и воспаление опухоли.
4. Атипичные, маскированные формы.
В отношении малигнизации гемангиом печени вопрос остается дискутабельным. На ранних этапах изучения этого заболевания оно занимало промежуточное место между доброкачественными и злокачественными опухолями. По описанию некоторых авторов, отмечено прорастание гемангиом в соседние ткани и органы и наличие метастазов в другие органы. Однако в более поздних публикациях авторы отрицают возможность малигнизации этих опухолей. Возможно, это связано с тем, что долгое время термин «гемангиома» был собирательным и включал в себя такие разновидности сосудистых опухолей по гистологическому строению, как доброкачественную гемангиоэндотелиому, капиллярную, кавернозную, венозную, гроздевидную ангиомы. То есть в сообщениях, говорящих о возможном озлокачествлении гемангиом, на самом деле, скрываются другие разновидности заболеваний.
Что касается сердечной недостаточности, то она может быть связана с большим артериовенозным шунтированием, которое выявляется по данным ангиографии в 70% случаев [154]. Сердечная недостаточность характерна также для множественного гемангиоматоза в сочетании с гепатомегалией и кожными гемангиомами.
Сдавление окружающих тканей и органов приводит к диспепсическим явлениям, которые являются вторичными. Например, механическая желтуха, обусловленная сдавлением желчных протоков или вследствие гемобилии; возможно развитие желудочно-кишечного кровотечения. Кровотечение в области поражения связано с тромбозом сосудов опухоли и последующим некрозом этой зоны [8].
Частота всех осложнений колеблется от 4% до 20%. Среди всех осложнений спонтанный разрыв опухоли и внутрибрюшное кровотечения являются самыми тяжелыми. Клиническая картина характеризуется острым началом, тахикардией, бледностью кожи, падением уровня гемоглобина, артериальной гипотензией, признаками наличия свободной жидкости в брюшной полости. Чаще разрыву подвергаются гемангиомы, расположенные экстрапаренхиматозно и размер которых составляет больше 5 см. По данным литературы, имеется связь с гигантскими гемангиомами и коагулопатией. Коагулопатическая реакция проявляется повышением уровня фибриногена, снижением протромбинового индекса, что усугубляет интраоперационное течение при экстренном вмешательстве. Смертность от этого осложнения достигает 75-85%.
Еще одним очень редким, но грозным осложнением является синдром Казабаха-Мерритта. Впервые описание сочетанного появления таких клинических симптомов, как гигантская кавернозная гемангиома, снижение количества тромбоцитов в крови и нарушение свёртывания крови было представлено в научной медицинской литературе в 1940 году педиатрами Мерриттом и Казабахом [64, 134]. Этиология остается неясна, хотя есть предположения об аутосомно-доминантном типе наследования. Сидром Казабаха-Мерритта встречается только у детей первых лет жизни. Вот почему ранняя диагностика и радикальное лечение при данном заболевании имеет большое значение в улучшении результатов лечения больных с очаговыми поражениями печени.
В последние годы появилось много высокоинформативных неинвазивных методов лучевой диагностики, что привело к большей частоте обнаружения гемангиом при обследовании в доклинической стадии развития заболевания или по поводу других заболеваний.
Ультразвуковые методы исследования заняли одно из ведущих мест в современной клинической медицине. Ультразвуковое исследование (УЗИ) на данный момент является самым распространенным методом для наблюдения гемангиом печени. Этому способствовали ряд факторов и, прежде всего, достоверность получаемых результатов, неинвазивность, доступность и относительная простота процедуры. Исследования можно повторять неоднократно, не причиняя вреда для обследуемого. Еще в 1981 году Taylor C.R. считал, что окончательный диагноз гемангиом менее 2 см обоснованно выставлять на основании клинической симптоматики и, как минимум, полугодового УЗ-наблюдения. Со временем в ультразвуковых аппаратах появилась возможность применения допплеровского картирования кровотока печени. Это позволило диагностировать острое и хроническое воспаление на ранних стадиях, проводить дифференциальную диагностику очаговых поражений путем оценки состояния артериального и венозного кровотока посегментарно. Широкое распространение методик визуализации и повышение разрешающей способности ультразвуковой диагностики привели к значительному увеличению обнаружения гемангиом печени. Выявление этой сосудистой опухоли в преимущественном большинстве случаев не представляет существенных затруднений, однако требует тщательной дифференциальной диагностики с рядом доброкачественных и злокачественных очаговых поражений печени.
Пункционная биопсия
При сомнениях в диагнозе после проведенных УЗИ (изоэхогенность опухоли с гипоэхогенным валом по периферии) и МСКТ (нетипичное накопление контрастного вещества, наличие участков фиброза и стромы) с целью морфологической верификации для исключения вероятности злокачественного роста у 8 больных сделали биопсию опухоли путем чрескожной чреспеченочной пункции под УЗ-навигацией.3 пациента было из второй группы и 5 пациентов – из третьей. По морфологическому строению гемангиомы – это лакуны, заполненные кровью, стенки которых выстланы сосудистым эндотелием. Микроскопически гемангиомы состоят из множества кавернозных сосудистых каналов, которые имеют различные размеры и форму. Стенки этих каналов состоят из фиброзных стромальных перегородок и элементов коллагена, которые выстланы слоем эндотелиальных клеток (Рис. 14 и 15).
В 4 из 8 наблюдениях удалось получить абсолютные признаки гемангиомы. При этом содержание в полученном материале фиброзной ткани или сгустка крови интерпретировали как косвенные признаки, поскольку эти элементы являются частью гемангиомы. У остальных 4 больных гистологическое исследование было не информативно из-за большого количества примеси крови в биоптате или наличия неизменной ткани печени. Таких осложнений, как внутрибрюшное кровотечение, при данной манипуляции не было.
Подводя итог, можно сказать, что прямое или косвенное подтверждение диагноза по результатам чрескожной чреспеченочной пункционной биопсии получено в 50% случаев. Данный процент ниже, чем у современных неинвазивных методов исследования. В связи с риском развития фатальных осложнений мы считаем, что прибегнуть к данной манипуляции можно, только если остаются сомнения в диагнозе (подозрение на злокачественную опухоль) после выполнения всех неинвазивных методов исследования.
Высокая информативность МСКТ с внутривенным контрастированием позволила нам практически полностью отказаться от пункционной биопсии и ангиографии. Мы считаем, что в обязательном порядке для диагностики гемангиом печени из лучевых методов необходимо УЗИ и МСКТ брюшной полости. Эти методы обладают разной чувствительностью и специфичностью, что требует их последовательного применения. Несмотря на высокую чувствительность этих методов, специфичность ультразвукового исследования низка. Последовательное применение комплекса диагностических мероприятий, включающие УЗИ и МСКТ, позволяет установить правильный диагноз с достоверностью до 98,2%.
Подводя итоги, можно сказать, что диагностика гемангиом печени имеет все-таки некоторые сложности. Для обнаружения гемангиом печени необходимо соблюдать следующий диагностический алгоритм:
1. Выяснение жалоб, подробный сбор анамнеза с выявлением характерных симптомов для образований печени (боль в правом подреберье, усиливающаяся после плотного приема пищи, диспепсические явления).
2. Осмотр, пальпация, аускультация. Стоит обратить внимание на асимметрию передней брюшной стенки, пальпируется ли опухоль, имеется ли систолический шум над образованием, что является признаком артерио-венозных шунтов при больших гемангиомах.
3. Оценка клинических анализов. Возможно повышение АСТ, АЛТ, ЩФ, уровня глобулинов крови, гиперфибриногенемия.
4. Результат УЗИ. Этот метод является скриниговым. Характерна картина гиперэхогенного очагового образования овальной формы с ровными контурами.
5. Ангиография. В настоящее время все задачи ангиографии решает МСКТ. Применяется перед непосредственной эмболизацией опухоли. Визуализируются патологические расширенные сосуды, усиление кровотока в зоне опухоли, наличие артериовенозного шунта, смещение типичного хода печеночных сосудов.
6. Анализ МСКТ: картина очага пониженной плотности с четкими контурами, в центре сосудистого узла наличие «гиалиновой щели» -участок низкой плотности. При болюсном внутривенном контрастировании отмечается периферическое усиление с последующим поздним контрастированием в центре опухоли в артериальную фазу (от периферии к центру).
7. МРТ можно использовать как альтернативу МСКТ. Анализируется результат в двух режимах. Т1 – гипоинтенсивный очаг, Т2 – гиперинтенсивный очаг. Контрастное усиление метода позволяет выявить узловое усиление по периферии образования. Сам контрастный препарат долго сохраняется в гемангиоме, отсутствует эффект вымывания. В течение 10 минут наступает полное контрастирование опухоли. Сам метод МРТ является дорогим, но более информативным, поэтому его оправдано выполнять при остающихся сомнениях в диагнозе после МСКТ.
8. Пункционная биопсия с последующим гистологическим исследованием. Данная манипуляция применима только при неоднозначных данных лучевых методов при необходимости дифференциальной диагностики.
Обоснование и разработка метода микроволновой абляции для разрушения гемангиом печени
В современной хирургии очаговых поражений печени для локального термического разрушения опухолей в основном применяют радиочастотную (РЧА) [11, 38, 49, 53, 94, 105] и микроволновую абляции (МВА) [11, 41, 42, 72, 73]. Несмотря на схожий физический принцип термовоздействия на опухоль, между этими двумя методиками имеются существенные различия.
Радиочастотная абляция работает в высокочастотном диапазоне и является биполярной системой. Для работы такой системы необходимо наличие пассивного электрода, который локализуется на теле больного, удаленном от места воздействия на образование. Электрод-антенна непосредственно вводится в опухоль. При работе генератора на электроды поступают высокочастотные токи, которые протекают по всему телу, но преимущественно концентрируются в электроде-антенне. Вокруг антенны непосредственно и формируется зона гипертермии, позволяющая разрушить опухоль. Однако влияние тока на весь организм в целом не учитывается, поэтому применение данной методики противопоказано у пациентов с имплантированными кардиостимуляторами и нежелательно у больных с большими металлоконструкциями. По своим физическим свойствам ток лучше проходим через воду или, соответственно, ткани, наполненные водой.
Во время РЧА происходит обезвоживание тканей вокруг электрода, что может вызвать прерывание тока или его падение, что не приведет к необратимым изменениям в очаге воздействия, несмотря на высокую подводимую мощность аппарата (50-300 Вт). Еще одним недостатком метода является необходимое охлаждение генератора РЧ-аблятора. Охлаждение происходит путем поступления холодной воды в систему охлаждения. Для этого нужно предварительно заготавливать лед для лучшей теплоотдачи, но подобная методика не всегда приводит к желаемому результату. Также расположение опухоли вблизи крупных сосудов является противопоказанием к РЧА. В результате эффекта тепловой потери вблизи крупных сосудов или обильным кровоснабжением опухоли происходит медленный нагрев ткани, что не позволяет адекватно выполнить РЧА [17, 35, 38, 41, 53, 69, 72, 94, 105, 136].
Микроволновая абляция за счет сверхвысокочастотной (СВЧ) энергии приводит к быстрому нагреванию очага до 120С, а контроль температуры и времени на генераторе позволяет создать предсказуемые по размерам очаги деструкции независимо от их локализации в организме. Воздействие сверхчастотных волн на молекулы воды приводит к вращению молекул с огромной скоростью, создавая впоследствии фрикционное тепло, нагревание опухолевой ткани и гибель клеток вследствие коагуляционного некроза (схема 1). МВА не зависит от электропроводимости тканей, в ней отсутствует замкнутая электрическая цепь, не требуется охлаждения и, в результате того, что длина волны короче, чем при РЧА, обеспечивает меньший эффект теплоотведения сосудов. Помимо этого, энергия МВА более эффективно передает мощность в область воздействия, что намного сокращает время нагрева биологической ткани. Воздействуя высокой температурой на необходимую зону, уменьшается количество потребляемой жидкости, контактирующей с рабочей частью зонда-антенны. Вследствие этого поле СВЧ проникает в ткань глубже, что обеспечивает нагрев всего объема образования. Это свойство также значительно сокращает время проведения абляции.
Все эти различия физических характеристик методов РЧА и МВА обусловили выбор в пользу МВА как более эффективного и практичного метода для локального термического воздействия на гемангиому.
Система микроволновой абляции AveCure 881 состоит из микроволнового генератора, абляционных антенн (зондов) и комплекта силового (СВЧ) и сигнального кабелей (рис. 18). Генератор подключается к антенне через комплект кабелей для передачи СВЧ-энергии на рабочую часть зонда и отображения на экране генератора характеристики выбранного режима и достигнутую в процессе абляции температуру в очаге. Генератор работает в режиме абляции с постоянной температурой в очаге. Мощность аппарата 32 Вт +/- 2 Вт, при выходной частоте микроволн 902-928МГц (шаг 1 МГц). На его консоли можно задавать и регулировать температуру и время воздействия. Диапазон регулировки температуры от 60 до 120С +/- 3С. Максимальное время воздействия 15 минут.
Абляционные антенны имеют разную длину, диаметр и размер рабочей части. По размеру рабочей части выделяют Mini, Small и Large - антенны. Mini – антенна имеет рабочую зону длиной 1 см и создает максимальную зону абляции 1,3х1,4 см; Small – 2 см с максимальной зоной абляции 2,5х3 см и Large – 4 см с максимальной зоной абляции 5х6 см. Возможный диаметр антенн Mini и Small – 16G, для антенны Large – 12G, 14G, 16G. В зависимости от диаметра антенны возможна разная их длина: 16G – 15см, 14G – 7, 11, 15, 23 см, 12G – 30 см.
Сама антенна является прочной и остроконечной для легкого и безопасного введения. Встроенный в нее температурный датчик и система передачи информации на экран генератора позволяет в режиме реального времени контролировать температуру и время воздействия в зоне интереса, что делает абляцию более безопасной и эффективной (рис. 19).
В нашей практике мы использовали иглы с размером рабочей поверхности Large с диаметром 14 и 16G. По заявленным характеристикам компании MedWave у данных зондов формируется разная зона деструкции в зависимости от времени воздействия при температурном режиме (рис. 20).
Судя по графику зависимости сформированной ширины и длины очага от времени, то за 1,25 минуты формируется очаг размером 1,2х3,6 см, 2,5 минуты – 2,5х4,0 см, 5 минут – 3,2х4,6 см, 10 минут – 4,0х5,2 см, 15 минут 5х6 см.
Таким образом, преимуществом методики МВА являются:
1. Равномерный одномоментный нагрев всего массива ткани (центральной и периферической).
2. Распределение энергии не зависит от импеданса ткани.
3. Минимальное влияние теплоотводящего действия сосудов на зону воздействия.
4. Максимальная предсказуемость формы и размеров коагулята.
5. Отсутствие отводящих электродов и систем.
6. Регулировка контроль параметров температуры и времени в реальном времени.
7. Простое управление системой.
8. Отсутствие системы охлаждения электродов за счет встроенного температурного датчика.
9. Сокращение времени воздействия при сохранении эффективности.
Сравнительная оценка результатов хирургического лечения гемангиом печени
Сравнивая результаты МВА, алкоголизации гемангиом малых размеров и селективной эмболизации, следует отметить, что группы пациентов, подвергнутых малоинвазивному лечению, не отличались по среднему значению возраста и половому распределению. Группа больных с алкоголизацией и микроволновой абляцией также не отличались по наличию сопутствующей патологии в анамнезе (табл. 9, рис. 34).
Группы селективной эмболизации (n=11) и алкоголизации (n=8) значимо не отличаются по частоте сохранения симптомов болезни после вмешательства (p=1) и частоте рецидивирования болезни (p=0,6332). Аналогично, группы резекции печени/энуклеации (n=32) и микроволновой абляции (n=25) не отличаются между собой статистически по частоте сохранения симптомов (p=0,0608) и рецидивированию болезни (p=0,5762). При этом сохранение симптомов болезни и частота рецидивов значимо чаще происходят при селективной эмболизации и алкоголизации печени, чем при резекции печени/энуклеации и микроволновой абляции (p 0,0001 и p p 0,0001, соответственно). По частоте послеоперационных осложнений данные группы оперативных вмешательств между собой не отличаются (p=0,0646).
При сравнении методов, применяемых при опухоли больше 6 см показано, что при резекции/энуклеации сохранение симптомов болезни и рецидив заболевания происходят значимо реже, чем при эмболизации (p=0,0001 и p=0,0005). При этом по частоте послеоперационных осложнений данные группы оперативных вмешательств между собой не отличаются (p=1). При сравнении методов, применяемых при опухоли меньше 5 см показано, что при микроволновой абляции сохранение симптомов болезни и рецидив заболевания происходят значимо реже, чем при алкоголизации печени (p 0,0001 и p=0,0006). При этом по частоте послеоперационных осложнений данные группы оперативных вмешательств между собой не отличаются (p=0,2424) (табл. 9, рис. 34).
Сравнивая эффективность алкоголизации и микроволновой абляции как методы малоинвазивных малотравматичных технологий, оказалось, что МВА достоверно лучше по следующим параметрам: большая эффективность первичного применения, меньше клинических проявления, связанных с некрозом печеночной ткани, меньшая вероятность рецидива и возможность эффективной борьбы с ним. Селективная эмболизация оказалась достоверно менее эффективна, чем резекция печени с точки зрения рецидива заболевания, однако как вариант малоинвазивных технологий достоверно менее грозила осложнениями (табл. 9, рис. 34).
Нам представлялось некорректным сравнивать результаты резекции печени и МВА с учетом слишком большой разницы объемов удаленных опухолей. Но преимущество МВА очевидно с точки зрения уменьшения объема хирургической агрессии при не меньшей надежности полного удаления опухоли, что лишний раз вновь обосновывает целесообразность использовать МВА при небольших гемангиомах, имеющих тенденцию к прогрессирующему росту.