Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1. Методы диагностики узловых форм гинекомастии и мастопатии 10
1.2. Консервативное лечение узловых форм гинекомастии и мастопатии 14
1.3. Хирургическая тактика при узловой форме гинекомастии: состояние вопроса 18
1.4. Хирургическая тактика при узловой форме мастопатии: состояние вопроса 22
1.5. Хирургическая анатомия молочной железы. Теория Фишера 27
1.6. Метод лазерной допплеровской флоуметрии 36
Глава 2. Клиническая характеристика больных и методы исследования . 38
2.1. Материал исследования -38
2.2. Методы исследования 46
Глава 3. Результаты клинического исследования 64
3.1. Основные положения лечебно-диагностического алгоритма ведения больных с узловыми формами гинекомастии и мастопатии 64
3.2. Показания и противопоказания к миниинвазивным способам оперативного лечения узловых форм гинекомастии и мастопатии 68
3.3. Хирургическое лечение больных гинекомастией и мастопатии с использованием миниинвазивных эндоскопических способов 69
3.4. Осложнения в послеоперационном периоде у больных с узловыми формами гинекомастии и мастопатии 90
Глава 4. Сравнительный анализ клинического материала 95
Заключение 105
Выводы 111
Практические рекомендации 112
Список литературы 113
Приложения 136
- Методы диагностики узловых форм гинекомастии и мастопатии
- Материал исследования
- Основные положения лечебно-диагностического алгоритма ведения больных с узловыми формами гинекомастии и мастопатии
- Сравнительный анализ клинического материала
Введение к работе
Актуальность задачи. Узловые формы мастопатии и гинекомастии являются весьма распространенными заболеваниями, и врачам различных специальностей в своей деятельности все чаще приходится сталкиваться с данными патологиями. Изучено, что у 36% здоровых мужчин в возрасте от 17 до 80 лет выявляется пальпируемая ткань грудной железы (ГЖ), общая же частота подобных заболеваний достигает 65% всех госпитализированных больных [П. С. Ветшев с соавт., 2002; Ш. Х. Ганцев с соавт.. 2010]. Так же, определяется тенденция увеличения числа больных узловой формой мастопатией среди женщин. Данное заболевание встречается у 50-60% всех женщин, и является предраковым состоянием молочной железы (МЖ) [О. С. Попов с соавт., 2002; В. Ф. Семиглазов с соавт., 2006]. При гиперпролиферации эпителия без атипии риск рака повышается в 1,5 - 2 раза, а при атипии – в 4 - 5,3 раза [Р. А. Нигматуллин с соавт., 1998; М. Г. Галеев с соавт., 2004]. Также частота развития рака на фоне узловой формы гинекомастии зависит от длительности заболевания и периода наблюдения за больным, причем риск перехода в рак колеблется от 9,3 до 12,2% [В. М. Тимербулатов с соавт., 2002; A. Eckman et al., 2008].
На сегодняшний день, в хирургическом лечении узловых форм гинекомастии и мастопатии нет единого подхода. На основании известных работ невозможно дать четких рекомендаций по хирургической тактике лечения данной категории больных [А. Х. Исмагилов с соавт., 2006]. Неправильный выбор доступа, при удалении узловых форм гинекомастии и мастопатии, нередко приводит к возникновению осложнений, сохраняющихся на протяжении жизни, из-за чего страдает качество жизни пациентов, возникают психологические проблемы [В. Н. Егиев с соавт., 2005; I. Nakamajiama et al., 2006].
В доступных литературных источниках не отражены конкретные показания и противопоказания к оперативному лечению, выбору доступа при той или иной локализации узловых образований при гинекомастии и мастопатии, в том числе с использованием миниинвазивных способов хирургического лечения.
Таким образом, в решении проблемы хирургического лечения узловых форм гинекомастии и мастопатии еще довольно много нерешенных вопросов. Все это обусловливает необходимость продолжения научных разработок в этой области. Учитывая, что основной контингент подобных больных – это люди молодого, трудоспособного возраста, проблема хирургического лечения узловых форм гинекомастии и мастопатии продолжает оставаться актуальной и вызывает необходимость научного поиска в ее решении с современных позиций.
Цель исследования. Улучшить результаты хирургического лечения больных с узловыми формами гинекомастии и мастопатии путем применения миниинвазивных технологий.
Задачи исследования:
-
Провести ретроспективный анализ результатов хирургического лечения узловых форм гинекомастии и мастопатии в хирургических отделениях больницы скорой медицинской помощи г. Уфы.
-
Разработать и внедрить в клиническую практику лечебно-диагностический алгоритм при узловых формах гинекомастии и мастопатии, с позиции современных технологий.
-
Разработать и внедрить в клиническую практику эндоскопические способы хирургического лечения узловых форм гинекомастии и мастопатии, определить показания и противопоказания к ним.
-
Изучить результаты клинического исследования.
Научная новизна исследования. Впервые предложен лечебно-диагностический алгоритм ведения больных с узловыми формами гинекомастии и мастопатии, с позиции современных технологий, доказана его эффективность. Впервые предложены эндоскопические способы хирургического лечения узловых форм гинекомастии и мастопатии, определены показания и противопоказания к ним, показана возможность их выполнения в амбулаторно-поликлинических условиях. Впервые изучена микроциркуляция сосково-ареолярного комплекса, с использованием метода лазерной флуометрии, при различных методах оперативного вмешательства. Доказана эффективность миниинвазивных эндоскопических способов хирургического лечения узловых форм гинекомастии и мастопатии.
Практическая значимость работы. Разработан и внедрен в клиническую практику лечебно-диагностический алгоритм ведения больных с узловыми формами гинекомастии и мастопатии, с позиции современных технологий. Разработаны и внедрены в клиническую и поликлиническую практику эндоскопические способы хирургического лечения больных с узловыми формами гинекомастии и мастопатии, определены показания и противопоказания к данным способам. Снижены сроки пребывания больных в стационаре, частота послеоперационных осложнений и улучшено качество жизни больных, оперированных эндоскопическими способами.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Традиционные методы хирургического лечения узловых форм гинекомастии и мастопатии являются травматичными, и в ряде случаев приводят к тяжелым осложнениям.
2. Разработанный и внедренный в клиническую практику лечебно-диагностический алгоритм ведения больных с узловыми формами гинекомастии и мастопатии, с позиции современных технологий, позволяет дифференцировано подходить к выбору адекватного способа хирургического вмешательства, тем самым улучшить результаты хирургического лечения.
3. Разработанные и внедренные в клиническую практику эндоскопические способы хирургического лечения больных узловыми формами гинекомастии и мастопатии, являясь малотравматичными и радикальными методами лечения, позволяют снизить частоту послеоперационных осложнений, количество койко-дней, и приводят к ранней реабилитации больных.
Внедрение результатов исследования в практику. Результаты работы включены в курс лекций и практических занятий с интернами, клиническими ординаторами, курсантами кафедры хирургии с курсом эндоскопии Института последипломного образования Башкирского государственного медицинского университета. Результаты диссертации используются в практике хирургических отделений Больницы скорой медицинской помощи, Клиники Башкирского государственного медицинского университета, ГКБ №8, ГКБ №21 г. Уфы.
Апробация диссертации.
Основные положения и результаты диссертационной работы обсуждены на международной конференции «Современные технологии и возможности реконструктивно-восстановительной и эстетической хирургии» (г. Москва, 2008 г.); на научно-практической межрегиональной конференции: «Медицинская наука и образование» (Тюмень, 2008 г.); на Всероссийской научной конференции с международным участием: «Социальные аспекты хирургической помощи населению в современной России» (Тверь, 2008 г.); на заседании Ассоциации хирургов РБ (г. Уфа, 2009 г.); на научно-практической межкафедральной конференции БГМУ (г. Уфа, 2010 г.).
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 149 страницах машинописного текста, иллюстрирована 14 таблицами и 67 рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 246 литературных источников, в том числе 134 работ иностранных авторов.
Методы диагностики узловых форм гинекомастии и мастопатии
По данным большинства авторов, диагностический алгоритм, как при гинекомастии, так и при мастопатии включает в себя: правильный сбор анамнеза (прием лекарств, тщательное выявление сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой системы, печени, почек и др.), пальпацию, исследование гормонального профиля, применение инструментальных методов исследования (ультрозвукового исследования (УЗИ), тонкоигольной аспирационной биопсии - ТАБ, маммографии, компьютерной томографии (КТ) и магнито-резонансную томографию (МРТ) по показаниям) [2, 16, 17].
Они указывают, что осмотр начинать следует с физикального обследования (пальпации) ГЖ и МЖ. При данном методе исследования можно определить локализацию узлового процесса, приблизительные размеры, плотность, состояние по отношению к окружающим тканям и болезненность. При доброкачественном процессе ткань ГЖ мягкая, эластичная или плотная, но не твердая. Пораженная область располагается концентрически вокруг ареолы. Клинически поражение в половине случаев определяется в обеих ГЖ. Злокачественное новообразование (карцинома), как правило, твердая или плотная, локализуется вне сосково-ареолярного комплекса и в большинстве случаев односторонняя. Кроме того, углубления кожи и втянутости соска не бывает при гинекомастии, но они наблюдаются при карциноме. Болезненность может наблюдаться при гинекомастии, но она необычна для опухолевого процесса. В 10% случаев при карциноме ГЖ у мужчин определяется кровотечение или выделения из соска, чего не бывает при гинекомастии [34, 39, 77]. При узловой мастопатии пальпацию необходимо проводить на 10-15 сутки менструального цикла, тогда как при гинекомастии сроки не имеют значения. Фиброматозный узел определяется как опухолевидное образование мягкой эластичной или плотной, но не твердой консистенции. Как правило, опухоль не спаянна с окружающими тканями МЖ и подвижна. С профилактической целью, необходимо вести санпросвет работу с населением, в поликлиниках и женских консультациях, и обучать самопальпации и самообследования, что в свою очередь, сократит число поздней обращаемости и соответственно частоту заболевания раком МЖ [94, 95, 113].
По мнению ряда авторов, при исследовании гормонального профиля мужчин, повышение уровня 17-кетостероидов в моче и дигидроэпиандросте-рона в плазме предполагает синдром адреналовой феминизации; повышение содержания ЛГ и снижение уровня тестостерона в плазме - тестикулярную недостаточность, гипопитуитаризм или секрецию эстрогенов опухолью, а повышение концентрации ЛГ и тестостерона в плазме свидетельствует о резистентности к андрогенам [100, 108, ПО, 187].
Как подчеркивают некоторые авторы, остается нерешенный вопрос - не проведен проспективный анализ соотношения цена/польза при лабораторной диагностике причины гинекомастии. Ретроспективное исследование 87 мужчин с симптоматически манифестной гинекомастией показало, что у 16% было заболевание печени или почек, у 21% - лекарственно индуцированная гинекомастия, у 2% — гипертире о дизм. У 61% гинекомастия была идиопатической; 5 из 53 больных с идиопатической гинекомастией были обследованы в эндокринологическом плане, и только у одного больного была выявлена эндокринная патология - оккультная опухоль тестикулярных клеток Лейдига [32, 44, 82, 170].
Относительная простота проведения УЗИ ГЖ и МЖ, 100% специфичность метода, безопасность его для пациентов, возможность частого осмотра при динамическом наблюдении и сравнительного анализа в процессе лечения, позволяют многим исследователям признать его весьма эффективным в плане дифференциальной диагностики узловых форм гинекомастии и мастопатии (истиной и ложной гинекомастии, фиброаденомы и кисты МЖ). Так, например, при истинной гинекомастии эхограмма ГЖ представляет собой группы участков однородной (иногда слоистой) структуры, средней эхогенности, как правило, расположенной в области ареолы, в то время как при ложной гинекомастии избыточно развитая подкожная жировая клетчатка определяется в виде гипоэхогенных пластов, имеющих большую толщину в области ареолы, но не изменяющих свою структуру и вид при осмотре ткани выше и ниже ГЖ (рис. 1) [60, 121].
Материал исследования
В основу диссертационной работы положен анализ результатов обследования и лечения 188 больных, находившихся на стационарном лечении в отделении малоинвазивной и реконструктивной хирургии Больницы скорой медицинской помощи г. Уфы с 01 января 1999 по 01 января 2009 годы включительно. План обследования больных с узловой формой гинекомастии включал сбор анамнеза, при этом особое внимание обращали на то, когда появилось увеличение ГЖ у мужчин, было ли подобное у родственников мужского пола в юности, какие лекарственные препараты использовал пробанд, уточняли экологические и пищевые факторы. Оценивали физическое и половое развитие, этап-ность и сроки появления вторичных половых признаков. Определяли характер оволосения, выраженность и перераспределение подкожной жировой клетчатки, тембр голоса. Осматривали гениталии, устанавливали размеры полового члена и яичек. Обращали внимание на наличие симптоматики поражения эндокринной системы, а также на проявления другой симптоматической патологии (нервной системы, печени, почек). Пальпаторно оценивали симметричность увеличения ГЖ, размеры, консистенцию, присутствие очагов уплотнения и явных узлов. Приблизительный объем ГЖ рассчитывали по формуле 0,54хХ3 (см3), где X - расстояние (в см) от соска до субмаммарной складки. Проверяли состояние сосков: их болезненность, размер, наличие отделяемого, характер пигментации. Обследовали состояние регионарных лимфатических узлов. План обследования больных с узловой формой мастопатии включал: сбор анамнеза, осмотр и пальпацию МЖ, биопсию узлов с цитологическим ис- следованием, маммографию (MPT - по показаниям), сонографическое исследование МЖ, лабораторные методы, консультация онколога. Обследование больных на начальном этапе проводилось в условиях поликлиники, затем больные поступали в стационар на оперативное лечение. Показанием к операции у больных с гинекомастией служили длительное (от 1 до 2 лет) увеличение ГЖ до размеров, создающих значительный косметический дефект, обуславливающий проблемы психологического характера, также наличие болевых ощущений при пальпации и неэффективность консервативной терапии в течении 6 месяцев. Больные были разделены на две группы: основную и контрольную. В основную группу включены 82 больных, из них проанализировали результаты обследования и хирургического лечения 28 (34%) больных с узловой форма гинекомастии, в возрасте от 18 до 56 лет, и 54 (66%) женщин с узловой формой мастопатии, в возрасте от 18 до 39 лет. В контрольную группу вошли 106 человек, из них 30 (28%) составили мужчины и 76 (72%) - женщины. Средний возраст больных составил 38,5лет ± 2,5 г. Группы были однородны по полу (рис. 13) и возрасту и статистически сравнимы (табл. 1). мужчины D женщины мужчины D женщины Среди больных основной и контрольной групп мужчин было 58 (30,9%), женщин 130 (69,1% ). Как в основной, так и в контрольной группе большинство больных было от 18 до 25 лет. Наибольший пик заболеваемости приходился на этот возрастной промежуток (рис. 14). Давность заболевания среди больных обеих групп колебалась от 1,5 месяцев до 2-х лет и в среднем составляла 1 год ± 0,06 года. У 112 (59,6%) больных имелись сопутствующие заболевания различной степени тяжести (табл. 2). Самыми распространенными по нашему наблюдению были заболевания эндокринной системы (39,3%). Под термином «другие заболевания» подразумевались: прием лекарственных препаратов, травматические повреждения грудной клетки и хронические заболевания других органов (сахарный диабет, гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца и т. д.). Все больные узловыми формами гинекомастии и мастопатии госпитализированы в стационар в плановом порядке, все они были направлены из поликлиник г. Уфы или обратились за помощью в клинику самостоятельно. Всем поступившим 188 больным было проведено оперативное лечение в плановом порядке. При мастопатии узел располагался в различных сегментах МЖ (табл. 3, рис. 15). Для деления МЖ на квадранты мы использовали теорию Фишера. Наибольшее количество больных наблюдалось с локализацией фиброматозно-го узла в верхнем квадранте МЖ (55,4%), затем в наружном (20,8%), во внутреннем (13,1%), менее всего в нижнем квадранте (10,7%) в обеих группах. Если рассматривать по группам в отдельности, то в основной группе фиброматозный узел локализовывался в большинстве случаев в верхнем квадранте МЖ - 43 женщины, что составило 79,6% и 11 больных с локализацией в наружном квадранте, что составило 20,4%. Больных с локализацией узла во внутреннем и нижнем квадрантах не было (т. к. эти больные не входили в основную группу). Среди больных узловой мастопатией наибольшее количество больных наблюдалось с левосторонним поражением — 95 больных, что составило 73,1% (табл. 4). Больных с правосторонним поражением наблюдалось 35 (26,9%). В основной группе больных с фиброаденомой левой МЖ было 39 больных, что составило - 72,2%, и 15 (27,8%) больных с поражением правой МЖ. В контрольной группе 56 (73,7%) больных так же с левосторонним поражением, а с фиброаденомой правой МЖ - 20 больных, что составило 26,9% (табл. 4). Среди больных узловой формой гинекомастии наименьшее количество больных наблюдалось с двухсторонним поражением - 12 больных, что составило 20,7% (рис. 16). Больных с односторонним поражением наблюдалось 46 (79,3%).
Основные положения лечебно-диагностического алгоритма ведения больных с узловыми формами гинекомастии и мастопатии
Больные основной группы велись согласно разработанному лечебно-диагностическому алгоритму, с позиции использования мининвазивных хирургических технологий (рис. 27). Больным контрольной группы алгоритм не применялся, так как в эту группу включены оперированные больные до разработки и внедрения эндоскопических способов хирургического лечения узловых форм гинекомастии и мастопатии (ретроспективный анализ). Суть данного алгоритма состоит в следующем. При поступлении больного проводится объективное исследование, обязательным компонентом которого является пальпация ГЖ и МЖ. С целью уточнения диагноза и размеров узлов выполняется УЗИ ГЖ и МЖ, рентгенография ГМ и МЖ, а при необходимости КТ и МРТ. Затем производится пункционное цитологическое исследование, по заключению которого определялась дальнейшая тактика ведения больных. В случае подтверждения злокачественного процесса, пациентов направляли на оперативное лечение в Республиканский онкологический диспансер, в наше исследование данные больные не включены. При определении узловых форм гинекомастии и мастопатии, больным проводилась консервативная терапия гормональными препаратами (тамокси-фен при узловой гинекомастии и мамоклам при узловой мастопатии), при отсутствии эффекта определяли показания к оперативному лечению. Больным с положительной динамикой после консервативной терапии оперативное лечение не проводилось, поэтому они не включены в клинический материал. Показаниями к использованию миниинвазивного способа хирургического лечения узловых форм гинекомастии явились: - увеличение ГЖ; - болезненность при пальпации; - неэффективность консервативной терапии; - желание больного получить косметический эффект; - размер ГЖ диаметром менее 15 см. Противопоказаниями явились: - переломы ключицы, лопатки, плечевой кости или ограничение движений в плечевом суставе со стороны локализации опухоли; - размер ГЖ диаметром более 15 см. В этих случаях использовались традиционные методики оперативного вмешательства на ГЖ, с применением косметических доступов, таких как, например параареолярный. Данный алгоритм предусматривает показания и противопоказания к ми-ниинвазивному способу хирургического лечения у больных с узловой мастопатией. Показания: - болезненность при пальпации; - неэффективность консервативной терапии; - желание больной получить косметический эффект; - локализация узла в наружном, верхнем квадрантах МЖ (по Фишеру). Противопоказания: - переломы ключицы, лопатки, плечевой кости или ограничение движе ний в плечевом суставе со стороны локализации опухоли; - локализация узла в нижнем и внутреннем квадрантах МЖ (по Фишеру). В этих случаях выполнялись традиционные методики оперативного вмешательства на МЖ, с применением косметических доступов. Таких как, например параареолярный или субмаммарный.
Сравнительный анализ клинического материала
Клинические группы по своей структуре были сравнимыми и репрезентативными. Показатель послеоперационных осложнений в контрольной группе составил 8,5%, в основной - 2,4% (табл. 10).
Таким образом, оптимизация методов диагностики, хирургического лечения больных с узловыми формами гинекомастии и мастопатии с позиции использования мининвазивных хирургических технологий позволило снизить показатели послеоперационных осложнений в 3,5 раза.
Радикальность оказалась выше при использовании миниинвазивного метода хирургического лечения узловых форм гинекомастии и мастопатии. Так как во время операции визуальный контроль лучше при использовании эндоскопического оборудования (отсутствовала инфильтрация анальгетическими растворами; можно провести ревизию непосредственно вблизи узла, что трудно сделать при параареолярном, субмаммарном доступах). В контрольной группе было выявлено 8 случаев рецидива, что составило - 7,5%. Когда в основной группе был зафиксирован 1 случай рецидива, что составило 1,2%.
Дополнительных затрат на внедрение разработанного метода в хирургическую практику не потребовалось. Вся использованная эндоскопическая техника является штатной в операционной больницы скорой медицинской помощи, где проходило исследование.
Время, затраченное на выполнение операции в среднем составило: в основной группе - 40±5 мин. и в контрольной группе - 30±5 мин., при одностороннем поражении. При двухстороннем оперативном лечении разница во времени составила, в среднем, 20±5 мин. Эта разница, в основном, зависит от анестезиологического пособия.
Больные, которым проводился миниинвазивные методы хирургического лечения, предупреждались о возможной конверсии, ни одного случая зафиксировано не было.
Показаниями для разработанного метода миниинвазивного способа хирургического лечения узловых форм гинекомастии и мастопатии явились те же самые, что и для традиционного удаления узллов под местной анестезией. Отличиями были: а) локализация в верхнем и наружном квадрантах МЖ (по Фишеру); б) размер узла не более 5 см (при мастопатии) и 15 см (при гинекомастии); в) желание пациента получить косметический эффект («скрытый» рубец в подмышечной области, без повреждения кожного покрова ГЖ или МЖ). Что ограничивает применение разработанного миниинвазивного метода оперативного лечения.
1. Показатели микроциркуляции М и сигма и Kv в участке САК с оперированной стороны несколько ниже, чем в контрольной зоне, и в целом перфузия лучше, чем в рубцовой ткани.
2. Показатели АЧС в участке САК показывают наличие неудовлетворительного кровотока и имеют показатели несколько ниже перфузии, чем в контрольной зоне.
На основании изложенного можно сделать следующее резюме: Хирургические вмешательства по поводу удаления доброкачественных новообразований ГЖ и МЖ обычно сопровождаются стойкими многофазными функциональными нарушениями регионарного кровообращения САК, характеризующимися спазмом магистральных сосудов, понижением кислородной емкости и выносливости к гипоксии тканей, включением коллатералей. Что свидетельствует об острой ишемии ткани САК и возможности развития некроза соска.
После применения миниинвазивных способов хирургического лечения узловых форм гинекомастии и мастопатии никаких изменений в микроциркуляции САК не происходит, что подтверждено исследованиями при помощи лазерного анализатора капилярного кровотока.
Использование разработанного нами лечебно-диагностического алгоритма ведения больных позволило сократить среднее количество койко-дней пребывания в стационаре, с 15 до 7 суток или в 2,1 раза. 3 больных основной группы провели в стационаре 1 койко-день, что соответствует принципам ста-ционарозамещающих технологий.
Также был улучшен косметический эффект после операции. Он оценен 76 (92,8% ) больными как отличный, и 6 (7,2%) как хороший. В контрольной группе только 5 (4,7% ) больных остались удовлетворены косметическим эффектом.
![Выбор метода хирургического лечения резистентных форм колостаза [Электронный ресурс]](/i/i/4317/198562.png "Выбор метода хирургического лечения резистентных форм колостаза [Электронный ресурс] Алешин Денис Викторович")
