Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
1.1 Эпидемиология, патогенез и классификация псевдокист поджелудочной железы при хроническом панкреатите 10
1.2 Диагностика очаговых образований поджелудочной железы 16
1.2.1 Неинвазивные методы диагностики очаговых образований поджелудочной железы 16
1.2.2 Контрастные методы диагностики очаговых образований поджелудочной железы 19
1.2.3 Лабораторные признаки очаговых образований поджелудочной железы 22
1.3 Миниинвазивные методы лечения псевдокист поджелудочной железы 24
1.4 Прогностическая значимость перитонеальной цитологии для диагностики злокачественных очаговых образований поджелудочной железы 29
Глава 2. Материалы и методы исследования 34
2.1 Общая характеристика больных, включенных в исследование 34
2.2 Методы клинической, лабораторной и инструментальной диагностики у больных с очаговыми образованиями поджелудочной железы 45
2.2.1 Методы клинического обследования 45
2.2.2 Методы лабораторного исследования 45
2.2.3 Инструментальные методы диагностики очаговых образований поджелудочной железы 46
2.3 Методы статистической обработки результатов исследования 49
Глава 3. Выбор способа миниинвазивного лечения псевдокист поджелудочной железы 50
3.1 Результаты миниинвазивного лечения псевдокист поджелудочной железы при наружном и внутреннем способах дренирования 50
3.2 Отдаленные результаты исследования миниинвазивного лечения псевдокист поджелудочной железы 53
3.3. Анализ отдаленных результатов и оценка качества жизни пациентов с хроническим калькулезным панкреатитом после дуоденумсохраняющей резекции головки поджелудочной железы . 55
Глава 4. Роль перитонеальной цитологии при злокачественных очаговых образованиях поджелудочной железы 61
4.1 Результаты лапароскопической ревизии с перитонеальной цитологией 61
4.2 Отдаленные результаты исследования применения перитонеальной цитологии при злокачественных очаговых образованиях поджелудочной железы 66
4.3 Оптимизация диагностического алгоритма больных с очаговыми образованиями поджелудочной железы 69
Заключение 72
Выводы 79
Практические рекомендации 80
Перспективы дальнейшей разработки темы 81
Список сокращений 82
Список литературы 83
- Эпидемиология, патогенез и классификация псевдокист поджелудочной железы при хроническом панкреатите
- Прогностическая значимость перитонеальной цитологии для диагностики злокачественных очаговых образований поджелудочной железы
- Анализ отдаленных результатов и оценка качества жизни пациентов с хроническим калькулезным панкреатитом после дуоденумсохраняющей резекции головки поджелудочной железы
- Оптимизация диагностического алгоритма больных с очаговыми образованиями поджелудочной железы
Эпидемиология, патогенез и классификация псевдокист поджелудочной железы при хроническом панкреатите
Значительное увеличение числа больных с первичными и вторичными доброкачественными и злокачественными очаговыми образованиями поджелудочной железы (ПЖ) обуславливает увеличение и числа операций на поджелудочной железе. Наиболее грозной патологией ПЖ является протоковая аденокарцинома.
Распространнность рака ПЖ составляет 8,2 случаев на 100000 мужчин и 5,4 на 100 000 женщин, а смертность 7,9 и 5,1 случая на тысяч соответственно (Torre L.A. et al., 2012). По данным Международного агентства по изучению рака в Лионе за 2012 г. рак поджелудочной железы занимает 9-е место по заболеваемости в мире, 4-е – по смертности. От 70 до 80% опухолей локализуются в головке ПЖ или крючковидном отростке. Без ранней выявляемости и улучшения качества алгоритмов диагностики и лечения, рак ПЖ, по прогнозам, в 2030 году станет второй по причине смерти людей от онкопатологии (Rahib L. et al., 2014). Наиболее частой патологией, требующей дифференциальной диагностики с опухолями ПЖ является хронический панкреатит (ХП) (Kida M., 2012), как и основным фактором риска развития рака ПЖ (Kong X. et al., 2014).
Распространенность ХП согласно глобальному обзору составляет 10случаев на 100 000 взрослого населения в год (Xiao A.Y. et al., 2016). Несмотря на множество монографий и публикаций, до настоящего времени нет единого подхода в классификации ХП (Щастный А.Т., 2009; Khanna A.K. et al., 2012).
Классификацией хронического панкреатита, предложенная В. Т. Ивашкиным (Ивашкин В.Т., 1990), характеризует его как полиэтиологичную патологию с разнообразными клиническими и морфологическими проявлениями (таблица 1).
Согласно же Марсельско-Римской классификации (Salers H., 1989) были выделены три морфологические формы хронического панкреатита:
кальцифицируюший ХП, встречающийся чаще всего (50—95% случаев).
К его морфологическим признакам относят нерегулярный фиброз, неоднородное распределение участков разной степени повреждения внутри долек железы или участков разной плотности между соседними дольками. Всегда присутствуют внутрипротоковые белковые преципитаты или пробки, а на поздних стадиях — кальцифицированные преципитаты (камни); возможны атрофия и стеноз протоков. Структурные и функциональные изменения могут прогрессировать даже после устранения этиологического фактора;
обструктивный ХП характеризуется дилатацией протоковой системы проксимальнее окклюзии протока, вызванной, например, опухолью или рубцом.
Морфологические признаки включают атрофию ацинарных клеток и равномерный диффузный фиброз паренхимы ПЖ. Наличие белковых преципитатов и камней не характерно. Структурные и функциональные изменения могут иметь обратимый характер после устранения причинного фактора обструкции;
воспалительный ХП отличается прогрессирующей потерей экзокринной паренхимы вследствие развития плотного фиброза ПЖ и на фоне хронического воспалительного процесса. При гистологическом исследовании отмечают инфильтрацию мононуклеарами.
Псевдокисты ПЖ наиболее частое осложнение ХП и составляют 79,7— 92,6% всех кистозных образований ПЖ (Богданов В.Е., Коромыслов Е.А., 2005; Lerch M.M. et al., 2009; Королев М.П. с соавт., 2012). Количество больных с ПК ПЖ за последние 25 лет возросло в 32 раза (Кузьменко А.Е. с соавт., 2012).
Панкреатические псевдокисты – жидкостные скопления в перипанкреатическом пространстве, лоцирующиеся полностью или частично в паренхиме ПЖ, окруженные фиброзной капсулой и не имеющий эпителиальной выстилки (Kloppel G., 2000). При ХП, причины формирования псевдокист остаются предметом дебатов – связь ПК с протоковой системой подтверждается в двух из трех случаев, у оставшихся пациентов, шунтирующий проток по всей видимости, облитерируется на фоне воспалительного процесса в окружающей паренхиме. С другой стороны, содержимое ПК ПЖ в некоторых случаях не содержит амилолитических ферментов, что опровергает обязательную связь с панкреатическими протоками (ПП) (Aghdassi A.A. et al., 2006). Кроме этого, стоит отметить что активность протеолитических ферментов может помочь в дифференциальной диагностике панкреатических ПК и муцинозных новообразований. Так превышение уровня амилазы в пунктате кисты 6800 ед/л свидетельствует в пользу псевдокисты, а не опухоли, но чувствительность 69% и специфичности 85% удается добиться только при одновременном исследовании онкомаркеров (Oh H.C. et al., 2014), которым и отдается предпочтение в диагностике (Soyer O.M. et al., 2017).
Частота формирования ПК при ХП составляет 20-40% (Andalib I. et al., 2018) и зависит от этиологии – наиболее часто они формируются при алкогольном генезе ХП (70-78%) и менее актуальны при идиопатическом (6-16%) и билиарном хроническом панкреатите (6-8%) (Khanna A.K. et al., 2012; Ahgassi A.A. et al., 2006). В некоторых случаях может происходить спонтанное растворение псевдокисты, но это больше характерно для острого панкреатита, при ХП такое абортивное благоприятное течение маловероятно (Lerch M.M. et al., 2009).
Для клинического применения с учетом потенциальной хирургической тактики предложена следующая классификация псевдокист поджелудочной железы по топографическому признаку (таблица 2).
В формировании псевдокисты различают 4 стадии:
I стадия (до 4-6 недель от начала панкреатита) - в раннем периоде образования кисты на определенном участке панкреатической паренхимы происходит ферментативный аутолиз с образованием рыхлого инфильтрата, содержащего продукты распада тканей. В панкреатическом инфильтрате формируется начальная полость кисты.
II стадия (8-12 мес. от начала панкреатита) - начало формирования капсулы.
Стенка кисты рыхлая, толщиной менее 3 мм, легко рвется.
III стадия (до 6 мес.) - завершение формирования капсулы. Стенка кисты состоит из плотной фиброзной ткани толщиной более 3 мм.
IV стадия (6-12 мес.) - обособление кисты. Киста становится подвижной и легко отделяется от окружающих тканей.
В I и II стадиях киста считается формирующейся, в III и IV стадиях -сформированной.
С учетом размеров и локализации, предложена классификация ПК, на основании которой становится понятна терапевтическая стратегия (Pan G. et al., 2015).
Ранее были предприняты попытки для классификации ПК и определения дальнейшей терапевтической стратегии (Degidio A., Schein M., 1991; Salers, H., 1989), однако оптимизация тактики при панкреатических кистах и развитие эндоскопических методов лечения требует более дифференцированного подхода.
Для стратификации кист по наличию или отсутствию протоковой гипертензии (вирсунгоэктазии), стриктур ПП и связи полости кисты с ним W.H. Nealon и E. Walser (2003) предложили свою классификацию, где выделяют 7 типов ПК. Данная классификация основана на полученных данных после проведения ЭРХПГ (Nealon W.H., Walser E.M., 2003).
Тип I — не расширенный ПП, не связанный с ПКПЖ. Тип II — не расширенный ПП, сообщающийся с ПКПЖ.
Тип III — не расширенный ПП со стриктурой, не связанный с ПКПЖ Тип IV — нерасширенный ПП со стриктурой, сообщающийся с ПКПЖ. Тип V — не расширенный ПП, полная обструкция. Тип VI — расширенный ОПП, не связанный с ПКПЖ. Тип VII — расширенный ОПП, связанный с ПКПЖ
Эта классификация позволяет полноценно оценить состояние протоковой системы ПЖ и выбрать патогенетически обоснованный метод хирургического лечения. При этом она не учитывает зрелости стенки псевдокисты.
Ложные кисты поджелудочной железы можно дифференцировать на три типа относительно связи с панкреатическим протоком (Fabbri C. et al., 2012):
1) острые постнекротические псевдокисты, не связанные с панкреатическим протоком, сформированные после приступа острого панкреатита;
2) постнекротические псевдокисты, возможно имеющие связь с протоком;
3) хронические псевдокисты, возникшие на фоне хронического панкреатита, имеющие четкую связь с протоком.
Таким образом, современная панкреатология четко разделяет хирургическую тактику при жидкостных скоплениях при остром панкреатите и ПК ПЖ при ХП.
Прогностическая значимость перитонеальной цитологии для диагностики злокачественных очаговых образований поджелудочной железы
Перитонеальная цитология (ПЦ), как метод, используется для определения стадии и распространенности опухолевого процесса. Поскольку канцероматоз брюшины является основной причиной рецидива, выявление пациентов с положительной цитологией является актуальной проблемой. Доказано, что ПЦ является независимым предиктором выживаемости, однако принимая во внимание широкую распространенность КТ этот метод не вошел в рутинную практику (Mihalcik S.A. et al., 2017; Yin Z. et al., 2019). Работы российских авторов о прогностической значимости ПЦ при раке желудка, толстой кишки, яичников, эндометрия (Неред С.Н., 2006; Поддубный Б.К. с соавт., 2005; Euanorasetr C., Lertsithichai P., 2007; Cao F. et al., 2017; Ikoma N. et al., 2016), но значимость ПЦ при раке ПЖ, по данным отечественной, литературы малоизученой. Рак ПЖ является первично-распространенным. К моменту первичной диагностики лишь 10-20% больных имеют резектабельную опухоль (таблица 3), у 30-40% рак является местно-распространенным, а отдаленные метастазы имеют 50-60% пациентов (Miller K.D. et al., 2016; Kamisawa T. et al., 2016; Siegel R.L. et al., 2016). Однако и сама по себе операция не дает полного выздоровления, так как 5-летняя выживаемость после нее составляет 10 %, после проведения адъювантной химиотерапии данный показатель удваивается (Базин И.С. с соавт., 2016). По данным РОНЦ им Н.Н.Блохина 5-я летняя выживаемость только при одном оперативном лечении составила 9 %, при добавлении послеоперационной лучевой терапии-4; при послеоперационной адъювантной химиотерапии-25%. Применение адъювантной химиотерапии позволяет сократить частоту рецидивов и положительно влияет на выживаемость, однако определение показаний к ее назначению пока не включено в терапевтические алгоритмы, а результаты интраоперационного цитологического исследования могут помочь в определении оптимального лечения в послеоперационном периоде (Aoyama T. et al., 2018).
Размер опухоли более 2 сантиметров является прогностически значимым фактором неблагоприятного прогноза после радикальной операции и связан с наиболее агрессивной биологией опухоли (Li D. et al., 2018).
ПЦ ставит вопросы нужна ли неадъювантная химиотерапия и химиотерапия после радикально выполненной операции. Критерии резектабельности представлены в таблицах 3 и 4.
Основной задачей неадъювантной химиотерапии является улучшение результатов лечения пациентов с плохим прогнозом (низкая степень дифференцировки опухоли, сосудистая инвазия и т. д.). Но она также дает возможность добиваться улучшения результатов лечения III стадии болезни, влиять на ранние микрометастазы, также увеличивает общую выживаемость и частоту выполнения 0 резекций.
Прогностическая значимость положительной ПЦ неоднозначна, ряд авторов из Японии доказали, что положительная цитология без видимых отдавленных метастазах не должна исключать радикальную операцию у резектабельных больных, поскольку долгосрочная выживаемость возможна при наличии адъювантной химиотерапии (Yachida S. et al., 2002, Yamada S. et al., 2013).
Другие же авторы описывают, что положительная ПЦ при раке ПЖ сопровождает прогрессирование заболевания в ранние сроки и соответственно плохой прогноз, выживаемость (Iwagami Y. et al., 2015; Hirabayashi K. et al., 2015; Satoi S. et al., 2015). В связи с разнополярными выводами американский комитет по раку (National Comprehensive Cancer Network) постановил учитывать положительную ПЦ как IV стадию ракового процесса, что само по себе являлось противопоказанием к резекции поджелудочной железы. (Edge S.B., Compton C.C., 2010; Tempero M.A. et al., 2010). Японские же исследователи не рассматривали ПЦ для классификации рака ПЖ (Isaji S. et al., 2004). В нашей стране также у ПЦ нет статуса (верификационной значимости), что позволяла бы ей вносить корректировки в классификацию и влиять на химиотерапевтические схемы лечения. В ряде центров, как этап предоперационного обследования, применяют просто лапароскопическую ревизию брюшной полости, но ведь отсутствие видимых метастазов и асцитической жидкости в брюшной полости совсем не означает, что нет распространенности процесса, и тем самым пропускается невидимое глазом поражение брюшины.
Описаны в отечественной литературе лишь взятие цитологического материала при раке желудка, который осуществляли путем введения в брюшную полость подогретого до температуры тела изотонический раствор хлорида натрия с расчетом объема на массу тела. Экспозиция жидкости составляла 7–10 минут, после чего выполнялся лаваж левого и правого поддиафрагмальных пространств, боковых каналов брюшноий полости и малого таза. Полученную жидкость пропускали через восьмислойную марлю, играющую роль фильтра и отправляли на цитологическое исследование (Дорошенко А.М. с соавт., 2010). Подобных работ по ПЦ при раке ПЖ, по данным Российских авторов нет, поэтому нами был предложен и внедрен способ забора ПЦ при опухолях гепатопанкреатобилиарной зоны.
Таким образом, вопрос о применении ПЦ в качестве предоперационного дообследования и полноправного признания положительной ПЦ в Российской Федерации, как показателя распространенности опухолевого процесса, остается не изученным и дискутабельным.
Анализ отдаленных результатов и оценка качества жизни пациентов с хроническим калькулезным панкреатитом после дуоденумсохраняющей резекции головки поджелудочной железы
Хронический панкреатит - рецидивирующее или непрерывное поражение ПЖ, характеризующееся необратимыми морфологическими изменениями, как правило, сопровождающееся болями и нарушением экзокринной и (или) эндокринной функций (Петров Р.В., Егоров В.И., 2012; Ратчик В.И. с соавт., 2014). Показаниями к дуоденумсохраняющей резекции головки ПЖ с продольным панкреатоеюноанастомозом является некупирующийся болевой синдром, неэффективность миниинвазивных вмешательств и подозрение на злокачественное образование головки ПЖ (Щастный А.Т., 2009).
Проведн ретроспективный анализ результатов оперативного лечения 39 пациентов, которым была выполнена дуоденумсохраняющая резекция головки ПЖ с продольным панкреатоеюноанастомозом по поводу ХП в хирургических отделениях ГБУЗ АО «Первая городская клиническая больница им. Е.Е. Волосевич» с декабря 2010 по июнь 2015 годах. В исследуемой группе было 8 (21%) женщин и 31 (79%) мужчин. Из которых, по данным анкетирования (n=22), продолжали употребление алкоголя 17 (77%) пациентов в послеоперационном периоде, а 10 (45%) пациентов не принимали ферментативных препаратов. Из прооперированных больных ХП с благоприятным исходом (п=37) контакт не удалось установить с 4 (10,8%) больными. Отдаленные результаты изучены ретроспективно у 33 больных; средний период наблюдения пациентов 44,8+15,8 месяцев. Физикальное, ультразвуковое исследования (ультразвуковой сканер HitachiEUB 7000) и анкетирование больных интегральным опросником SF-36 выполнено у 22 пациентов.
У каждого пятого больного ранний послеоперационный период дуоденумсохраняющей резекции головки ПЖ протекал без осложнений. Осложнения встретились у 7 (17,9%) пациентов (таблица 10), летальный исход - у 2 (5,1%).
Несостоятельность панкреатикоеюноанастомоза (панкреатический свищ) наблюдалась в одном случае, больному было выполнено дренирование полости до полного прекращения, отделяемого по дренажу, дополнительно выполнялась инъекция антисекреторного препарата (Октреотид-депо 200мг).
При внутрибрюшном кровотечение (п=1) выполнена селективная ангиография с эмболизацией зоны экстравазации, что помогло достигнуть окончательного гемостаза. У больного с явлениями ранней спаечной непроходимости выполнялась релапаротомия с назоинтестинальной интубацией с последующим благоприятным исходом.
Летальный исход наступил у одного больного с несостоятельностью панкреатикоеюноанастомоза на фоне тяжелой сопутствующей патологии и прогрессирующих явлений полиорганной недостаточности. Другой больной с острой язвой желудочно-кишечного тракта и перфорацией на фоне выраженных явлений белково-энергетической недостаточности был реоперирован, но несмотря на комплексную терапию наступил летальный исход.
Среди выживших больных (n=37) повторная госпитализация (таблица 11) в хирургические отделения отмечена у 15 (40,5%) пациентов: по причине механической желтухи - в 1 (2,7%) случае, для лечения послеоперационных вентральных грыж у 3 (8,1%), с обострением ХП - 14 (37,8%). В среднем число госпитализаций оказалось 3,1 на одного пациента.
Из 37 выживших больных летальный исход (таблица 12) в отдаленном периоде констатирован у 5 (13,5%). Причина смерти в 2 случаях - опухоль головки ПЖ, один суицид на фоне алкоголизма и астено-депрессивного синдрома, у 2 по причинам не связанным с заболеваниями ПЖ.
При оценке отдаленных результатов у выживших больных, с которыми был возможен контакт (n = 28), выявлено, что все они, несмотря на рекомендации, продолжали употреблять алкоголь, курить, нерегулярно используют заместительную терапию.
Панкреатогенный сахарный диабет развился у 9 (32,1%) пациентов, послеоперационная вентральная грыжа у 8 (28,6%), билиарная гипертензия 5 (17,9%). Субъективно все пациенты отмечают значимое улучшение самочувствие (купирование хронического болевого синдрома, переносимость погрешностей в диете, повышение уровня качества жизни).
Для объективизации качества жизни у оперированных больных в отдаленном послеоперационном периоде использовалась интегральная шкала SF 36 (n=22). При оценке значений качества жизни по шкалам физического функционирования (PF) = 74,09±25,85, ролевого функционирования, обусловленного физическим состоянием (RP) = 67,05±41,11, по шкале интенсивности боли (BP) = 71,73±25,16, по общему состоянию здоровья (GH) = 60,09±18,62, жизненной активности (VT) = 65,45±17,11, социальному функционированию (SF) = 80,11±22,71, по ролевому функционированию, обусловленному эмоциональным состоянием (RE) = 69,69±39,73, по шкале психического здоровья (MH) = 69,09±18,48, полученные показатели оказались на уровне «выше среднего». При подсчете значений общих показателей по шкалам физического (PH) и психологического (MH) компонентов здоровья (PH = 47,86±10,43; MH = 48,12±10,42) выявлено, что их уровень - «ниже среднего», но остаются достаточно высокими.
Таким образом, дуоденумсохраняющая резекция головки ПЖ с продольным панкреатоеюноанастомозом является операцией выбора для лечения болевого синдрома и профилактики осложнений хронического панкреатита. Пациенты, перенесшие данный вид операции требуют психологической и наркологической помощи. Больные с ХП являются группой риска для развития рака головки ПЖ (5,4%), что обуславливает необходимость прицельного онкологического поиска в предоперационном периоде.
Оптимизация диагностического алгоритма больных с очаговыми образованиями поджелудочной железы
Алгоритм диагностики, своевременно верно выбранная тактика определяют прогноз и качество, продолжительность жизни у пациентов с очаговыми образованиями ПЖ. Наиболее сложной задачей инструментального исследования является установление факта поражения ПЖ, проведение дифференциальной диагностики в первую очередь между ХП и раком ПЖ, определение распространенности патологического процесса, выявление осложнений. КТ брюшной полости с болюсным контрастированием, в большинстве своем, помогает определить является ли очаговое образование солидным или кистозным, имеет доброкачественную или злокачественную природу. Инструментальное исследование ПЖ должно быть направлено на диагностику очагового образования, оценку паренхимы и протоковой системы ПЖ, а также смежных органов и тканей. Очередность и выбор использования диагностических методов зависит от наличия оборудования, целью же является постановка правильного диагноза, а затем индивидуальное планирование лечения, условиями которого являются радикальность, уменьшение травматичности, экономичность, социальная целесообразность и полнота реабилитации.
Логическая последовательность и взаимосвязь шагов алгоритма заключается в необходимости выполнения следующего этапа и определяется результатами предыдущих обследований. Компьютерная томография является обязательным исследованием в диагностике очаговых образований ПЖ. Метод позволяет определить локализацию, толщину стенок, наличие перегородок и отношение с кровеносными сосудами. Следующим этапом диагностике является эндоскопический ультразвук, он помогает оценить состояние панкреатических и желчных протоков, определить природу стриктуры, размеры очага и инвазию в смежные сосуды, а также лимфаденопатию.
Если кистозное образование является ПК и имеет размер менее 4 см и клинически себя никак не проявляет, то таком случае показано динамическое наблюдение. Если все же клиника имеет место, то выполняется пункция с цитологическим исследованием содержимого и кистография.
При выявленной ПК 4-6см, предпочтительней выполнить внутреннее дренирование, при невозможности - наружную декомпрессию.
При выявлении опухоли оценивается резектабельность согласно существующим критериям. При нерезектабельном раке выполняется прицельная биопсия для верификации диагноза и назначения химиотерапии.
В оптимизированном алгоритме ведения (рисунок 19) больных с очаговыми образованиями поджелудочной железы, при подозрении на рак, акцент делается на необходимости применения лапароскопической ревизии с забором цитологического материала на предоперационном этапе обследования с целью прогнозирования распространенности процесса, а также во избежание ненужных эксплоративных лапаротомий. На основе распространенности опухолевого процесса по данным цитологии и гистологии, решается вопрос о химиотерапевтическом лечении как у резектабельных, так и нерезектабельных больных. Открытым остается вопрос о применение неадъювантной химиотерапии при положительной ПЦ.
Данный алгоритм приводит к уменьшению числа обследований, тем самым снижая себестоимость медицинских услуг с непосредственным улучшением отдаленных результатов лечения очаговых образований ПЖ.