Содержание к диссертации
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ 5
ВВЕДЕНИЕ 7
ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ТРАВМАТИЗМА И ОР
ГАНИЗАЦИИ ПОМОЩИ ПОСТРАДАВШИМ С СОЧЕ
ТАННОЙ МЕХАНИЧЕСКОЙ ТРАВМОЙ (ОБЗОР ЛИ
ТЕРАТУРЫ) 15
Источники информации о заболеваемости и смертности от травм 15
Эпидемиология травмы 17
Терминология и классификация 19
Проблема объективной оценки тяжести повреждения 23
Проблема организации специализированной медицинской помощи пострадавшим с^сочетанными механическими повреждениями 27
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 36
2.1. Характеристика клинического материала 36
Критерии включения и невключения в исследование ....... 36
Исследуемый интервал времени 36
Сбор первичной информации 37
Погибшие пострадавшие 37
Пострадавшие, поступившие на госпитальный этап 38
2.2. Методы исследования 39
Создание электронной базы данных 39
Характеристика базы данных 39
Оценка тяжести повреждений 46
... Процедура учета отсутствующей медицинской документа-
ции 47
Оценка размеров утраты медицинской информации 47
Экспертная оценка качества диагностики сочетанной травмы 48
2.2.6.1 Аудит кодов сочетанной травмы по МКБ-10 48
_ _ ^ _ Сравнительный анализ характеристик СТ по данным заклю-
' чительных и судебно-медицинских диагнозов 48
2.2.7. Расчет показателя числа потерянных лет потенциальной
жизни (ПЛПЖ) 49
2.3. Оценка эффективности медицинской помощи пострадавшим
с сочетанной травмой в г. Иркутске 49
Характеристика моделей оказания помощи при СТ 49
Характеристика обследованных территорий и систем оказания помощи пострадавшим с СТ 50
Сравнительный анализ характеристик СТ и результатов лечения пострадавших в гг. Барнаул, Иркутск, Улан-Удэ 52
2.4. Методы статистической обработки результатов исследова
ния 52
2.4.1. Расчет операционных характеристик шкал ISS и ВПХ-П ... 52
ГЛАВА 3. МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ МОНИТОРИНГА СОЧЕТАННОЙ МЕХАНИЧЕСКОЙ ТРАВМЫ
(результаты исследования) 55
3.1. Обоснование структуры протокола мониторинга 55
Обоснование выбора критериев включения в исследование . 55
Обоснование выбора критериев невключения в исследование 56
Алгоритм реализации протокола 56
3.2. Экспертная оценка качества диагностики сочетанной травмы 59
3.2.1. Аудит кодов сочетанной травмы по МКБ-10 59
... Сравнительный анализ характеристик СТ по данным заклю-
' чительных и судебно-медицинских диагнозов 60
3.3. Утрата части медицинской информации о пострадавших ... 62
. 3.4. Оценка предикторных свойств квалиметрических шкал .... 63
ГЛАВА 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ ПРОТОКОЛА МОСТ . . 67
4.1. Характеристика сочетанной травмы в Иркутске в 2003-
2007 гг 67
Распределение пострадавших по полу и возрасту 67
Распределение пострадавших по механизму повреждений .. 67
Распределение пострадавших по ведущему повреждению .. 69
Распределение пострадавших по тяжести повреждений .... 70
Анализ летальности 77
Некоторые результаты оказания помощи пострадавшим на территории г. Иркутска в 2003-2007 гг 85
4.2. Анализ эпидемиологических показателей сочетанной трав
мы в Иркутске 88
4.3. Оценка эффективности медицинской помощи пострадавшим
с сочетанной травмой в г. Иркутске 89
Сравнительный анализ половозрастных характеристик 90
Сравнительный анализ механизмов травмы 90
Сравнительный анализ ведущих повреждений 91
Сравнительный анализ тяжести повреждений 92
Сравнительный анализ летальности 93
Сравнительный анализ эпидемиологических показателей ... 97
ГЛАВА 5. КЛИНИКО-ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ ОКАЗАНИЯ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ ПОМОЩИ ПОСТРАДАВШИМ С СОЧЕТАННОЙ ТРАВМОЙ
В Г. ИРКУТСКЕ 99
Догоспитальный этап 101
Госпитальный этап 105
5.2.1. Оценка тяжести повреждений 105
5.3. Этап восстановительного лечения 107
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 112
ВЫВОДЫ 127
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 129
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 131
СПИСОК СОКРАЩЕНИИ И АББРЕВИАТУР, ИСПОЛЬЗОВАННЬЕХ В РАБОТЕ
ВМедА
ГКБ-3
ИГМУ
ИОБСМЭ
ИОКБ
МКБ-10
МОСТ
МСЧИАПО
НИИ СП
ОРИТ
плпж ст
тцмк
Военно-медицинская академия им. СМ. Кирова (г. Санкт-Петербург)
Валовый национальный продукт Всемирная организация здравоохранения МУЗ клиническая больница №3 г. Иркутска НУЗ Дорожная клиническая больница Дорожно-транспортное происшествие Иркутский государственный медицинский университет Иркутское областное бюро судебно-медицинской экспертизы ГУЗ Иркутская ордена «Знак Почета» областная клиническая больница
Международная классификация болезней 10 пересмотра Мониторинг сочетанной травмы
МУЗ Медико-санитарная часть Иркутского авиационно-производственного объединения Научно-исследовательский институт скорой помощи Опорно-двигательная система Отделение реанимации и интенсивной терапии Показатель потерянных лет потенциальной жизни Сочетанная травма Сибирский Федеральный округ Травматическая болезнь Травма-центр
Территориальный центр медицины катастроф Черепно-мозговая травма American College of Surgeons
AIS Abbreviated Injury Scale
ATLS Advanced Trauma Life Support
EMSS Emergency Medical Service System
ISS Injury Severity Score
NISS New Injury Severity Score
PTS Polytraumaschlussel
ТІ Triage Index
Введение к работе
Актуальность проблемы.
В последние десятилетия механическая травма превратилась в одну из ведущих проблем современной медицины и занимает второе место среди причин смертности, уступая лишь сердечно-сосудистым заболеваниям, а в группе лиц моложе 45 лет — первое место. Свыше 75 % пострадавших находится в возрастном интервале 20-59 лет [3, 24, 28, 29, 53, 65, 67, 72, 73, 134,157]. Во всем мире ежегодно от травм гибнет свыше 5 млн. человек [28]. Характерной чертой последних десятилетий является изменение структуры травматизма за счет возрастания тяжести повреждений, и увеличения доли сочетанных и множественных травм, частота которых достигает 55-80%, что обусловливает высокую летальность и инвалидизацию лиц молодого, трудоспособного возраста. Тяжелая соче-танная травма (СТ) является ведущей причиной смертности населения Российской Федерации в возрасте до 34-44 лет [3,21, 53].
Особое место занимают ДТП, летальность при которых достигает 60 %. Более 7% пострадавших остаются инвалидами, что способствует возрастанию социальной напряженности в обществе [43, 53, 65, 79, 95]. По данным ВОЗ ежегодно в мире от ДТП гибнет почти 1,2 млн. человек, а механические повреждения получают до 50 млн. В странах Европы вследствие ДТП ежегодно погибает 120 тыс., а получают травмы 2,5 млн. человек. В США в 2003 г. от травм погибло около 165 тыс. человек, это примерно 400 человек в день, причем 50 из них — дети и подростки [15, 199]. В России в результате ДТП только в 2004 г. погибло почти 35 тыс., ранено около 250 тыс. человек. Это почти в 1,5 раза больше, чем за 25 лет локальных военных конфликтов (Афганистан, Чечня, Северный Кавказ) [21]. Экономический ущерб от ДТП оценивается примерно в 1 % валового национального продукта в странах с низким уровнем дохода, в 1,5 % — в странах со средним доходом и в 2 % — с высоким уровнем дохода [23, 53].
Что касается преждевременной смертности, то последние годы в России отмечены ростом уровня преимущественно насильственной смертности. Об этом
свидетельствует беспрецедентная структура летальных исходов травм и отравлений, тогда как во всем мире ведущей причиной в этом классе являются ДТП [23, 66, 137,200].
В России 90-х годов смертность в результате травм связана с самоубийствами, убийствами, случайными отравлениями алкоголем и так называемыми повреждениями (без уточнений), суммарно составляющими более половины случаев смерти от этого класса причин [22, 69]. ПЛПЖ при данной патологии занимает первое место, среди всех причин смерти, что особо подчеркивает социально-экономическую значимость представленной проблемы [40, 74, 199].
Лечение больных с травмами организовано в нашей стране недостаточно эффективно. Так, в России на 100 пострадавших в ДТП погибает 14-15 человек, тогда как в Европе - 3-4, в США — 1,3-1,4 человека [97, 199].
До настоящего времени отсутствует единая национальная система сбора данных и статистики травм, что затрудняет разработку оптимальных управленческих решений по организации и совершенствованию помощи пострадавшим как на федеральном, так и на региональном уровне, а незнание масштабов проблемы, единства в понимании терминов и определений (изолированная, соче-танная, множественная, политравма), единых правил (стандартов) учета и изучения данной патологии, общепринятого подхода к объективной оценки тяжести травм вводит в заблуждение многих исследователей, приводя к получению противоречивых результатов, которые не могут быть включены в крупномасштабные эпидемиологические исследования [65, 93].
Совершенствование системы оказания помощи при тяжёлой СТ должно быть направлено на сокращение этапов эвакуации, прямую госпитализацию пострадавших в специализированные медицинские центры [21, 33, 65].
Традиционно сочетанная травма изучается не как единое целое, а лишь некоторые её эпидемиологические составляющие, например, госпитальная летальность при тяжёлой сочетанной травме [64, 98, 193], частота встречаемости по-
9 вреждения отдельных анатомических областей [113, 180], или более детально — повреждение отдельных органов, например, селезёнки [17], печени [99] при СТ.
Лечение пострадавших с сочетанными механическими повреждениями должно осуществляться в специализированном центре, где под единым началом работают специалисты всех профилей, которые необходимы для лечения конкретного пострадавшего (аналог травма-центра I уровня в американской системе экстренной медицинской помощи) [33, 83].
В большинстве регионов Сибирского федерального округа (СФО), как и страны в целом, организация помощи пострадавшим с сочетанной травмой осуществляется по принципу доминирующего повреждения, т.е. пациент госпитализируется в подразделение, профиль которого определяется результатами начальной диагностики тяжести травмы. В дальнейшем лечение сопутствующих повреждений проводится консультантами из других подразделений лечебного учреждения, а при смене доминирующего по тяжести повреждения пациента переводят в другое профильное отделение. Таким образом, в СФО преобладает модель квалифицированной, а не специализированной помощи пострадавшим в связи с отсутствием центров по лечению данной патологии (травма-центров) [60, 64, 89].
Все выше перечисленное сопровождается недостаточной эффективностью оказываемой помощи, и как следствие, увеличением количества осложнений, ростом госпитальной летальности и увеличением количества пациентов с первичной инвалидностью [64].
Другой актуальной проблемой является сравнение показателей качества оказания медицинской помощи пострадавшим в зависимости от социально-экономических характеристик территорий СФО, имеющих общие характеристики, к которым относятся низкая плотность населения и концентрация медицинских учреждений, оказывающих квалифицированную и/или специализированную помощь пострадавшим, в областных (краевых) центрах [11, 25].
Поскольку в России не существует единого алгоритма, системы оказания помощи пострадавшим с сочетанными повреждениями, представляется целесообразным проведение исследований, направленных на поиск оптимальных организационных схем оказания медицинской помощи пострадавшим на догоспитальном и госпитальном этапах. Все эти обстоятельства явились предпосылками к настоящему исследованию.
Цель исследования: разработать протокол мониторинга сочетанной механической травмы и на этой основе предложить клинико-организационные мероприятия по совершенствованию медицинской помощи пострадавшим с сочетанными повреждениями на территории г. Иркутска.
Задачи исследования:
Создать и усовершенствовать протокол мониторинга сочетанной травмы (протокол МОСТ).
Изучить распространенность, тяжесть и исходы сочетанной травмы в г. Иркутске в интервале 2003—2007 гг. на основе протокола МОСТ.
Провести квалиметрический анализ сочетанной механической травмы и оценить операционные характеристики наиболее распространенных в России шкал оценки тяжести повреждений ISS и ВПХ-П.
Провести сравнительный анализ показателей сочетанной травмы в регионах Сибирского федерального округа с различными системами оказания помощи и провести оценку эффективности модели квалифицированной помощи пострадавшим на основе мониторинга сочетанной травмы в г. Иркутске.
Разработать клинико-организационные принципы организации специализированной медицинской помощи пострадавшим с сочетанной механической травмой.
Научная новизна
Предложена система мониторинга сочетанной механической травмы на заданной территории - протокол МОСТ. Новым является подход к получению и
систематизации данных, предусматривающий сбор и анализ информации о пострадавших с сочетаннои травмой, поступающих в лечебные учреждения и погибших на догоспитальном этапе.
Впервые на основе протокола МОСТ выявлены изменения эпидемиологического профиля сочетаннои травмы в г. Иркутске, которые заключаются в увеличении госпитальной летальности и росте автодорожного травматизма при относительно постоянном количестве пострадавших.
С помощью протокола МОСТ впервые показана целесообразность внедрения модели специализированной помощи пострадавшим с сочетаннои травмой, которая заключается в существенном снижении летальности у пострадавших с тяжелыми и крайне тяжелыми повреждениями по сравнению с моделью квалифицированной помощи.
Впервые выявлена систематическая ошибка в виде недоучета информации о пострадавших с сочетаннои травмой в системе здравоохранения.
Расчет операционных характеристик шкал для оценки тяжести повреждений ВПХ-П и ISS впервые проведен на выборке пострадавших, включающей погибших на догоспитальном этапе. При этом установлено, что применение шкалы ВПХ предпочтительно для исключения риска смерти при легкой и среднетяже-лой травме, а применение шкалы ISS целесообразно для определения вероятности летального исхода при тяжелой и крайне тяжелой травме.
Впервые выявленные факты заложены в основу теоретической разработки системы оказания специализированной помощи пострадавшим с сочетаннои травмой в г. Иркутске.
Практическая значимость
Для применения в практическом здравоохранении разработана технология получения объективных данных о характере, распространенности, тяжести и исходах сочетаннои механической травмы в регионе, в результате применения которой, созданы теоретические предпосылки для усовершенствования системы
12 организации помощи пострадавшим в Иркутске и области. Разработаны рекомендации по использованию шкал для оценки тяжести повреждений.
Предложенные организационно-функциональные модели специализированной помощи пострадавшим с тяжелыми сочетанными повреждениями и травма-центра I уровня на базе крупной многопрофильной больницы, могут явиться основой для стратегического и текущего планирования деятельности органами управления здравоохранением, как на региональном, так и муниципальных уровнях.
Внедрение в практику
Технология МОСТ внедрена в стационарах, оказывающих экстренную медицинскую помощь пострадавшим с сочетанной травмой на территории г. Иркутска — ГУЗ Иркутская ордена «Знак почета» областная клиническая больница, МУЗ ГКБ №3, МУЗ МСЧ ИАПО, НУЗ «Дорожная клиническая больница» ОАО «РЖД»), г. Улан-Удэ (Республиканская клиническая больница им. Н.А. Семашко), г. Барнаул (МУЗ Городская больница №1), а также в Иркутском областном, Республиканском (Республика Бурятия) и Алтайском краевом (г. Барнаул) бюро судебно-медицинской экспертизы.
Результаты диссертационного исследования используются в учебном процессе кафедр госпитальной хирургии с курсом онкологии и общественного здоровья и здравоохранения Иркутского государственного медицинского университета.
Основные положения, выносимые на защиту
Для получения объективной картины травматизма при сочетанных механических повреждениях необходимо анализировать совокупность, включающую как выживших, так и погибших на догоспитальном и госпитальном этапах.
Протокол мониторинга сочетанной травмы позволяет констатировать изменения эпидемиологического профиля сочетанной механической травмы во
13 времени, что дает возможность проводить объективный анализ распространенности, тяжести и исходов сочетанной механической травмы в регионе и принятия соответствующих управленческих решений.
3. Внедрение модели специализированной помощи пострадавшим с сочетанной травмой в условиях Сибирского федерального округа позволит существенно снизить летальность и улучшить качество оказания помощи пострадавшим.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены на Всероссийской научно-практической конференции хирургов Российской Федерации «Сложные и нерешенные вопросы диагностики и лечения острого аппендицита, острой кишечной непроходимости и сочетанной травмы» (Санкт-Петербург, 3—4 июня 2004 г.), на I съезде хирургов Сибири и Дальнего Востока с международным участием (г. Улан-Удэ, 22—24 июня 2005 г.), на международной хирургическом конгрессе «Новые технологии в хирургии» (Ростов на Дону, 5-7 октября 2005 г.), на Всероссийской конференции с участием стран СНГ, посвященной 60-летию Победы Советской медицины в Великой отечественной войне 1941-1945 гг. (Краснодар - Анапа, 2005 г.), на Всероссийской научно-практической конференции «Политравма: диагностика, лечение и профилактика осложнений» (Ленинск-Кузнецкий, 29—30 сентября 2005 г.) на международной конференции «Современные подходы к диагностике, лечению и реабилитации пострадавших с сочетанными повреждениями» (Москва, 25-26 мая 2006 г.), на международной конференции «Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени» (Санкт-Петербург, 26-28 октября 2006 г.), на научно-практической конференции хирургов Иркутской области и XIII съезда ОО Ассоциации хирургов Иркутской области (Иркутск, 27—28 апреля 2006 г.), на заседании Иркутского областного общества хирургов, посвященном хирургии повреждений мирного времени (октябрь 2007 г.), на заседании президиума ВСНЦ СО
14 РАМН (2007 г.), на международной конференции молодых ученых Сибирского и Дальневосточного федерального округов, посвященной 10-летию со дня образования НЦ РВХ ВСНЦ СО РАМН (Иркутск, 29-30 октября 2008 г.).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 26 печатных работ, в том числе 11 — в изданиях, включенных в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертации на соискание ученой степени доктора и кандидата наук.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 151 странице, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Иллюстрирована 27 рисунками и 19 таблицами. Список литературы содержит 206 источников, из них 106 отечественных и 100 иностранных.