Введение к работе
Актуальность проблемы.
Единого представления о характере и динамике изменений моторной и эвакуаторной функций желудка и кишечника в ранние сроки после абдоминальных операций не сложилось. До сих пор не установлены качественные и количественные характеристики стадий и степеней моторно-эвакуаторных нарушений, в результате чего смысл этих терминов понимается по-разному. Об этом свидетельствуют весьма противоречивые данные о частоте послеоперационных двигательных расстройств желудочно-кишечного тракта-от4 до 98 % (Махов Н.И.,Селезнев Г.Ф.,1973; Черпак Б.Д.,1988).
Проблема изучения моторной функции желудка и кишечника привлекает внимание в связи с расширением показанюі к ваготомии не только у больных язвой двенадцатиперстной кишки, желудка и зоны гастроэнтероанастомоза, но и при заболеваниях, патогенез которых так или иначе связан с моторной и эвакуаторной функциями органов пищеварительного тракта: хронический дуоденостаз неязвенной этиологии, хронический панкреатит, хронические запоры, включая гигантизм толстой кишки, и некоторые другие патологические состояния (Курыгин А.А., Румянцев В.В.,1992). В то же время роль блуждающего нерва в регуляции моторной деятельности желудочно-кишечного тракта остаётся во многом неясной. В последнее время получены данные, противоречащие общепринятому положению о вагусно-симпатическом моторном антагонизме, в соответствии с которым стимулирующий эффект приписывается блуждающему нерву, а тормозный - симпатическим нервным структурам (Шанин Ю.Н. и др., 1978; Нечай А.И., Островская М.С., 1981; Milla P.J., 1986). Установлены факты об относительной универсальности парасимпатической и симпатической нервных систем, которые в зависимости от функционального состояния органа способны оказывать как стимулирующее, так и тормозное действие на двигательную активность желудочно-кишечного тракта (Беллер Н.Н. и др., 1980; Ноздрачев А.Д., 1983; Багаев .В.А., 1989; Hashomonai М. et al., 1987).
В настоящее время возрастающее внимание уделяется интрамуральным нервным структурам полых органов, обладающих моторным автоматизмом (Ноздрачев А.Д., Чернышева М.П., 1989; Wood J., 1975; Krishnamurthy Sh., Schuffler M.D., 1987). С этих позиций напрашивается необходимость
пересмотра механизма развития послеоперационных нарушений моторики желудочно-кишечного тракта, а также системы профилактики и лечения таких осложнений как атония желудка, динамическая кишечная непроходимость, постваготомическая диарея и некоторых других. В связи с этим первостепенной задачей в решении изучаемой проблемы является усовершенствование имеющихся и создание новых методик исследования и количественного анализа моторной функции органов пищеварительного тракта.
В перспективе весьма заманчивой представляется идея избирательного воздействия фармакологическими и электрофизиологическими средствами на бульбарные структуры ЦНС с целью коррекции вегетативных и висцеральных нарушений (Багаев В.А., Копылов Е.В., 1991). Другими словами, проблема хирургии вегетативной нервной системы, в частности блуждающего нерва, в гастроэнтерологии далеко не решена и в то же время представляется многообещающей.
Цель работы. Изучить типы и характер моторно-эвакуаторных расстройств желудка, тонкой и толстой кишок после стволовой ваготомии с пилоропластикой и резекции желудка при язвенной болезни, разработать принципы ранней диагностики, прогноза и коррекции нарушений двигательной функции желудочно-кишечного тракта. -
Задачи исследования. 1 .Разработать методику регистрации и количественной оценки моторной функции желудка и кишечника для широкого применения в клинической практике.
2.Изучить в эксперименте моторную функцию тонкой и толстой кишок и влияние на неё стволовой ваготомии с пилоропластикой.
3.У становить особенности моторной и эвакуаторной функций желудка и двенадцатиперстной кишки у больных дуоденальной язвой и оценить их значение для прогноза ранних послеоперационных моторно-эвакуаторных расстройств.
4.Изучить состояние и основные закономерности восстановления моторной и эвакуаторной функций желудка и кишечника в ранние сроки после стволовой ваготомии и резекции желудка при язвенной болезни.
5.У становить клинико-инструментальные критерии основных типов моторно-эвакуаторных расстройств желудка и кишечника в раннем послеоперационном
периоде и возможность их диагностики в доклинической фазе.
6.Оценить эффективность наиболее распространённых методов профилактики и
коррекции ранних моторно-эвакуаторных расстройств желудка и кишечника.
7.Представить физиологическое обоснование возможности перорального и
энтерального зондового питания больных в первые дни после операций на
желудке.
Научная новизна.
Оригинальность работы заключается в том, что методом регистрации вігутрипросветного давления изучена моторная функция желудка, тонкой и толстой кишок в клинических условиях и хроническом эксперименте в разные сроки после стволовой ваготомии.
Предложены методика количественной оценки сократительной активности желудка и кишечника, а также критерии различных степеней их моторных расстройств.
Апробирована и подготовлена к практическому применению первая отечественная компьютерная программа для регистрации и автоматизированного анализа гастро-, энтеро- и колонограмм, получаемых при исследовании внутрипросветного давления.
На основании хронических экспериментов на собаках представлена детальная характеристика постваготомических изменений моторной функции тонкой и толстой кишок, в том числе при постваготомической диарее.
Впервые приводится подробное описание колебаний отрицательного внутрнкишечного давления и показана его роль в секреторном процессе.
Предметом изобретения явился разработанный способ одновременного исследования моторной и секреторной функций тонкой кишки в хроническом эксперименте.
Получены новые факты, свидетельствующие о существовании универсального приспособительно-компенсаторного нервного интрамурального механизма, обеспечивающего достаточную сократительную активность и эвакуаторную способность тонкой и толстой кишок в первые дат после операций на желудке.
Установлены закономерности восстановления моторной и эвакуаторной функций пищеварительного тракта в раннем послеоперационном периоде.
Выявлен один из ведущих механизмов эвакуации из желудка в условиях
Zi.ttl
его постваготомической адинамии.
Получены новые доказательства одной из гипотез о механизме стимулирующего влияния длительной эпидуральной блокады на моторную функцию кишечника.
Предложена гипотеза о механизме лечебного эффекта стволовой ваготомии при хронических запорах и гигантизме ободочной кишки.
Практическая значимость работы.
Использованные в работе телеметрический и баллонографический методы регистрации внутрипросветного давления и методика количественной оценки с компьютерным анализом гастро-, энтеро- и колонограмм доступны для экспериментальных и клинических исследований моторной функции желудка и кишечника. Предлагаемая система мониторинга может быть рекомендована в реаниматологическую практику. Дана характеристика основных причин нарушения эвакуации из желудка или его культи в раннем послеоперационном периоде.
Применённые критерии оценки сократительной активности тонкой и толстой кишок на основании исследования вігутрипросветного давления в первые дни после операции позволяют распознать нарушения моторной деятельности до их клинического проявления и прогнозировать состояние кишечной моторики на ближайшие 6-12 часов.
Представлена характеристика основных методов профилактики и коррекции ранних послеоперационных моторно-эвакуаторных расстройств желудка и кишечника. Физиологически обоснована возможность перорального и энтерального зондового питания больных, начиная со вторых суток после операции на желудке.
Положения, выносимые на защиту.
1. Телеметрический метод регистрации внутрипросветного давления и
предложенная методика количественного анализа сократительной активности
желудка и кишечника с использованием компьютерной программы
представляют собой один из наиболее информативных методов исследования
моторной функции пищеварительного тракта в клинике и эксперименте.
2. После стволовой ваготомии и резекции желудка развивается выраженное
и длительное угнетение сократительной активности желудка или его культи
независимо от дооперациошюй интенсивности моторики, при этом базальное
внутрипросветное давление не подвергается столь же значительному снижению. В условиях ранней гипо- и адинамии желудка или его культи эвакуаторный процесс обеспечивается положительным желудочно-кишечным градиентом базального давления и "насосным" перистальтическим эффектом тонкой кишки.
-
Качественная перестройка моторной функции тонкой и сигмовидной кишок в первые трое суток после стволовой ваготомии и резекции желудка представляет собой универсальную адаптационно-компенсаторную реакцию кишечника на операционную травму и наркоз независимо от вида хирургического вмешательства и степени экстраорганной денервации пищеварительного тракта. Регуляция кишечной моторики в этот период имеет автономный режим и осуществляется интрамуралъной нервной системой.
-
Ранняя послеоперационная моторная энтероколопатия характеризуется достаточно высокой сократительной активностью и необходимой эвакуаторной способностью кишечника за счёт частой и регулярной генерации мигрирующігх моторных комплексов, обладающих пропульсивным эффектом. При неосложнённом течении послеоперационного периода восстановление моторной функции тонкой кишки завершается к 10-12, а сигмовидной кишки - к 5-6 дням.
-
Суточное количество отделяемого по постоянному желудочному зонду является надёжным показателем состояния эвакуаторной функции желудка или его культи в ближайшем послеоперационном периоде. Задержка желудочного содержимого более 500 мл на 4-й и последующие дни после операціга свидетельствует о выраженном эвакуаторной нарушении, требующем коррекции.
-
Постоянное дренирование желудка или его культи в течение 3 суток после операции является эффективным средством профилактики функциональных моторно-эвакуаторных расстройств желудка. Наиболее надёжным методом профилактики и лечения ранних функциональных моторно-эвакуаторных расстройств желудочно-кишечного тракта является длительная эпидуральная блокада. Выраженным стимулирующим действием на моторную и эвакуаторную функции желудка и кишечника обладает автономный электростимулятор слизистых оболочек.
7. В 1-ом полугодии после стволовой ваготомии у собак специфических и
2«
устойчивых количественных изменений моторной функции тонкой кишки не происходит. Во 2-ом полугодии отмечена тенденция к ослаблению иипечной моторики.
В первые 3-4 мес. после стволовой ваготомии усиливаются проявления двигательного автоматизма и значительно возрастает интенсивность сократительной активности левой половины толстой кишки. К концу полугодия основные качественные и количественные характеристики её моторной функции не отличаются от дооперационных показателей.
Апробация и реализация результатов работы.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на:
Ленинградской городской конференции молодых учёных и специалистов "Механизмы регуляции физиологических функций", Л., 1988;
IV Всесоюзной конференции "Кровоснабжение, метаболизм и функция органов при реконструктивных операциях", Ереван, 1989;
- VIII научной конференции ЦНИЛ Тбилисского ИУВ "Центральная
регуляция вегетативных функций", Тбилиси, 1989;
- X юбилейной научной конференции молодых учёных Военно-
медицинской академии им. С.М.Кирова, Л., 1989;
Четвёртом Всесоюзном съезде гастроэнтерологов, М.-Л., 1990;
Всесоюзной юбилейной научной конференции, посвященной 90-летию со дня рождения академика АМН СССР И.С.Колесникова, "Проблемы торакальной хирургии", Л., 1991;
- научно-практической конференции "Актуальные вопросы лечения
желудочно-кишечных кровотечений и перитонита", СПб., 1995;
Первой Российской гастроэнтерологической неделе, СПб., 1995;
конференции "Новое в гастроэнтерологии", М., 1996;
- 1-ом Российском конгрессе "Парентеральное и энтеральное питание в
гастроэнтерологии", М., 1996;
- Второй Российской гастроэнтерологической неделе, М., 1996;
- научно-практической конференции "Актуальные вопросы клинической
диагностики", СПб., 1997.
Основные положения диссертации используются в практической деятельности трёх хирургических клиник Военно-медицинской академии, а также в педагогической работе этих кафедр. Выполненная работа легла в
основу нового направления в научно-исследовательской деятельности кафедры абдоминальной хирургии ВМедА и лаборатории кортико-висцеральной физиологии Института физиологии им. И.П.Павлова РАН.
По материалам диссертационного исследования опубликовано 29 работ, в их числе 3 монографии, 2 учебных пособия, одно авторское свидетельство на изобретение.
Работа выполнена на кафедре абдоминальной хирургии Военно-медицинской академии и в лаборатории кортико-висцеральной физиологии Института физиологии имени И.П.Павлова Российской академии наук.
Объём и структура диссертации.
Диссертация изложена на 372 страницах машинописного текста, состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация содержит 27 таблиц, 86 рисунков. Указатель литературы включает 231 отечественных и 154 иностранных источников.
![Нарушение функции почек в зависимости от длительности механической желтухи и методов предоперационной подготовки (клинико-экспериментальное исследование) [Электронный ресурс]](/i/i/4402/203997.png "Нарушение функции почек в зависимости от длительности механической желтухи и методов предоперационной подготовки (клинико-экспериментальное исследование) [Электронный ресурс] Бугров Вадим Юрьевич")
