Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА Симультанные операции при сочетанных заболеваниях органов брюшной полости и забрюшинного пространства (обзор литературы) 14
Терминология 14
2 Оперативный доступ и эргономика симультанных операций 17
3 Симультанные лапароскопические операции 22
Симультанные операции при сочетанных заболеваниях печени и почек 25
1.5 Сочетание желчнокаменной болезни и урологических заболеваний 31
6 Сочетание грыж передней брюшной стенки с урологическими заболеваниями 34
6 Сочетание грыж передней брюшной стенки с заболеваниями предстательной железы 35
6 2 Сочетание грыжи передней брюшной стенки с заболеваниями яичка 38
Сочетанные заболевания толстой кишки, почки и предстательной железы 41
ГЛАВА 2 Материалы и методы исследования 44
2 Характеристика групп больных и критериев их отбора 44
2.2 Условия проведения наблюдения и методы решение поставленных задач 55
2 3 Методы обследования больных 59
2 Методы статистической обработки 61
Глава 3 Тактика лечения и методика проведения операций при сочетанных заболеваниях органов брюшной полости и забрюшинного пространства 62
3 Условия проведения симультанных операций, выполненных лапароскопическим доступом, используемое оборудование и инструменты 62
3 Аппаратное и инструментальное обеспечение 62
3 2 Предоперационная подготовка Требования к операционной бригаде 64
3 3 Состав операционной бригады для симультанных операций 66
3 Интраоперационное ведение пациентов 67
3 2 Методика выполнение симультанных операции при сочетанных заболеваниях органов брюшной полости
и забрюшинного пространства 68
3 2 Особенности оперативной техники при лапароскопических симультанных операциях 68
3 2 2 Особенности оперативной техники при использовании прямого и бокового доступов 76
3 2 3 Особенности оперативной техники при использовании прямого трансабдоминального доступа 83
3 2 Особенности оперативной техники при использовании бокового доступа 86
3 3 Поэтапные лапароскопические операции при сочетанных заболеваниях органов брюшной полости и забрюшинного пространства 90
3 Методика проведения симультанных операций традиционным (открытым) доступом при сочетанных заболеваниях
органов брюшной полости и забрюшинного пространства 91
ГЛАВА Оценка результатов 98
Сравнительная характеристика ближайших результатов симультанных лапароскопических, поэтапных лапароскопических и открытых симультанных операций органов брюшной полости и забрюшинного пространства 98
2 Анализ затрат и эффективность различных способов выполнения симультанных операций при сочетании рака почки и хронического калькулезного холецистита 117
3 Алгоритм диагностики и тактики лечения сочетанных заболеваний органов брюшной полости и забрюшинного пространства 122
Заключение 126
Выводы 136
Практическиерекомендации 137
Библиографический указатель
- Симультанные лапароскопические операции
- Условия проведения наблюдения и методы решение поставленных задач
- Состав операционной бригады для симультанных операций
- Анализ затрат и эффективность различных способов выполнения симультанных операций при сочетании рака почки и хронического калькулезного холецистита
Введение к работе
Актуальность проблемы. Благодаря усовершенствованию диагностических
методов, повышению уровня жизни населения и увеличению продолжительности
жизни год за годом увеличивается количество пациентов, при обследовании которых
выявляется несколько заболеваний, требующих хирургического лечения
[Верткин А.Л., 2012; Janssen-Heijnen M. L., 2005; WHO, 2015].
Среди этих заболеваний особую значимость имеют сочетанные заболевания органов брюшной полости и забрюшинного пространство: по данным Европейского общества урологов, более 50 % новообразований почки выявляются при обследовании по поводу заболевания органов брюшной полости. И. Г. Лешенко и соавт. (2014), проанализировав истории болезни урологических пациентов (1 862 чел.), прооперированых с 1995 по 2010 г., у 229 (12,3 %) больных выявили сочетанные заболевания органов брюшной полости. По данным С. Ф. Каландарова (2014), среди 120 пациентов с нефроптозами у 28 (23,3 %) диагностировано заболевание органов ЖКТ. B. Amato и соавт. (2012) ретроспективно анализировали результаты лечения 218 пациентов, оперированных по поводу паховой грыжи. У 30 % пациентов до 70 лет и 60 % после 70 лет была диагностирована доброкачественная гиперплазия предстательной железы. Также установлено, что от 5 до 10 % пациентов, которым требовалось проведение радикальной простатэктомии, имели сопутствующую паховую грыжу [Reza Ghavamian, 2005; Marien T., 2012]. H. Fujishima и соавт. (2015) приводят данные, что у 90 % пациентов с крипторхизмом возникает паховая грыжа. Однако доля симультанных операций при сочетании этих заболевании составляет не более 1– 2 % [Борота А. В и соавт., 2012; Рахматуллоев А. Р. и соавт., 2015; Баулина О. А и соавт., 2017; Сердюкова М. А., 2017].
Трансабдоминальный доступ при выполнении видеоэндохирургических операций на органах брюшной полости и забрюшинного пространства должен стать мостом между выполнением одномоментных операции на этих двух анатомических областях. Однако, как ни парадоксально, анализ литературных данных показывает, что большинство симультанных операций при сочетанных заболеваниях органов брюшной полости и забрюшинного пространства выполняются традиционным доступом [Степанько В. Г., 2004; Уханов А. П., 2005; Садриев О. Н., 2014; Шутов С. А., 2014; Котельникова Л. П. и соавт., 2015].
E. И. Брехов и соавт. (2009), К. М. Курбанов и соавт. (2015) считают, что большое количество оперативных вмешательств на органах пищеварительной и мочевыделительной системы способствует увеличению частоты послеоперационных поясничных и боковых грыж живота, операции при которых значительно сложнее, процент рецидива выше [Егиев В. Н., 2015; Satterwhite T. S., 2012].
Таким образом, основным недостатком СТО при сочетанных заболеваниях органов брюшной полости и забрюшинного пространства является большая травматичность доступа.
В литературе приведено много факторов, ограничивающих выполнение СЛО [Галлямов Э. А., 2014; Медведев В. Л., 2015; Семенов В. В., 2017]. Основной фактор, препятствующий систематическому выполнению таких оперативных вмешательств, – это отсутствие доступной литературы (рекомендаций и монографий), описывающей показания и противопоказания, технические особенности этапов операций, а также пред-, интра- и послеоперационное ведение таких пациентов.
Таким образом, выполнение СЛО при сочетанных заболеваниях органов брюшной полости и забрюшинного пространства в практике хирурга и медицинского учреждения является недостаточно исследованной проблемой, что обосновывает актуальность данного исследования и служит основанием для его проведения.
Цель исследования: улучшение результатов хирургического лечения
пациентов с сочетанными заболеваниями органов брюшной полости и
забрюшинного пространства.
Для реализации цели были поставлены следующие задачи:
-
Определить показания к выполнению симультанных операций лапароскопическим доступом при заболеваниях органов брюшной полости и забрюшинного пространства.
-
Разработать и обосновать оптимальный видеоэндоскопический доступ при сочетанных заболеваниях органов брюшной полости и забрюшинного пространства.
-
Разработать научно обоснованный алгоритм хирургической тактики у пациентов с сочетанной патологией органов брюшной полости и забрюшинного пространства.
-
Провести сравнительный анализ качества жизни больных в раннем послеоперационном периоде, затрат, а также эффективности симультанных операций после различных доступов.
Научная новизна
-
На основании всестороннего анализа клинических, лабораторных и инструментальных данных обоснованы показания к симультанным операциям на органах брюшной полости и забрюшинного пространства.
-
Доказана эффективность симультанных операций лапароскопическим доступом у пациентов с различными сочетанными заболеваниями органов брюшной полости и забрюшинного пространства, требующими хирургической коррекции.
-
Систематизированы симультанные операции по анатомическим расположениям.
-
Предложена математическая формула, с помощью которой высчитан индекс степени сложности СЛО.
-
Предложен алгоритм хирургической тактики лечения хирургических больных с различными комбинациями сопутствующей патологии.
Практическая значимость исследования
-
Внедрение в широкую практику сочетанных лапароскопических вмешательств позволяет значительно улучшить результаты лечения хирургических и урологических больных с сопутствующей патологией, требующей оперативного вмешательства.
-
Применение принципа симультанных вмешательств позволяет сократить затраты на лечение хирургических и урологических больных и имеет высоко эффективный косметический эффект.
-
Для практикующих хирургов и урологов предложен научно обоснованный подход к лечению сочетанной патологии, представлены готовые схемы проведения одномоментных операций при различных комбинациях патологий органов брюшной полости и забрюшинного пространства.
4. Внедрение в клиническую практику сочетанных операций
с использованием лапароскопического доступа позволяет уменьшить число
осложнений операционной раны, снизить риск развития спаечного процесса и
образования послеоперационных вентральных грыж, а также увеличивать
интенсивность оборота хирургической койки.
Основные положения, выносимые на защиту
1. При отсутствии противопоказаний, связанных с состоянием соматического статуса, показания к выполнению СЛО при сочетанных заболеваниях органов брюшной полости и забрюшинного пространства остаются те же, что и при
традиционных и многоэтапных лапароскопических операциях. Симультанные операции, выполняемые лапароскопическим доступом хирургическим пациентам с заболеваниями органов забрюшинного пространства, технически несложные, не приводят к осложнениям и не ухудшают течение послеоперационного периода по сравнению с поэтапными лапароскопическими и открытыми симультанными операциями, но более продолжительные по времени.
-
Среди многочисленных доступов полубоковой трансамбдоминальный доступ является оптимальным при СЛО на органах брюшной полости и забрюшинного пространства, что увеличивает оперативный обзор и уменьшает трудности выполнения операции.
-
Целесообразность, спектр и последовательность диагностических методов обследование и тактика операции в значительной мере зависят от конкретной клинической ситуации, поэтому крайне желательно индивидуально обсуждать каждый конкретный случай на междисциплинарном консилиуме.
-
Сравнивая непосредственные результаты лапароскопической симультанной, лапароскопической поэтапной и традиционной симультанной хирургической операций у пациентов с сочетанными заболеваниями органов брюшной полости и забрюшинного пространства, мы выявили достоверно лучшие результаты симультанных операций, выполненных лапароскопическим доступом: сокращение сроков активизации пациентов в послеоперационном периоде в 1,29 раза; уменьшение количества койко-дней в 1,3 раза; увеличение экономической эффективности в 1,2 раза.
Внедрение результатов исследования в практику. Результаты
диссертационной работы используются в работе хирургического и урологического отделения Городской клинической больницы имени С. С. Юдина Департамента здравоохранения г. Москвы, федерального государственного автономного учреждения «Лечебно-реабилитационный центр» Министерства здравоохранения Российской Федераций и Городской клинической больницы скорой медицинской помощи г. Душанбе Республики Таджикистан. Результаты исследования включены в материалы лекционных курсов для врачей, проходящих курсы усовершенствования на кафедре эндоскопической урологии МИ ФПКМР РУДН.
Апробация диссертации. Результаты работы изложены на международной
конференции «Будущее урологии 2016» (г. Ярославль, 2016 г.); на всероссийской
научно-практической конференции «Актуальные проблемы онкоурологии.
Заболевания предстательной железы. Новые технологии в урологии»
(Р. Башкортостан, 2017 г.); на междисциплинарной научно-практической
конференции с МУ «Новые технологии в диагностике и лечении урологических заболеваний» и II Конгрессе урологов ОАО «РЖД» в Москве (2017 г.); на совместной научно-практической конференции сотрудников кафедры эндоскопической урологии факультета повышения квалификации медицинских работников РУДН и кафедры госпитальной хирургии № 2 Первого МГМУ им. И. М. Сеченова, а также врачей урологических и хирургических отделений ГБУЗ г. Москвы «ГКБ имени С. С. Юдина департамента здравоохранения г. Москвы» (главный врач – д. м. н. Д. Н. Проценко) и ФГБУ ЛРЦ Минздрава РФ (протокол № 3 от 14.06.2017 г.).
Личный вклад автора. Проведено самостоятельное клиническое обследование пациентов и оперативное лечение, а также ретроспективный анализ истории болезни и карт выбывших пациентов после симультанных операций разным доступом. Результаты исследования фиксировали в специально разработанном протоколе, где также представлены результаты лабораторного и инструментального (УЗИ, КТ, МРТ и др.) обследования, ход операции и особенности послеоперационного периода. Самостоятельно выполнена статистическая обработка результатов.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, из них 2 в журналах, рекомендованных ВАК России.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 173 страницах, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения, библиографического указателя, содержащего 225 источников литературы: 108 отечественных и 117 зарубежных авторов. Иллюстративный материал представлен 34 таблицами и 40 рисунками.
Симультанные лапароскопические операции
Таким образом, основным недостатком открытых симультанных операций при сочетанных заболеваниях органов брюшной полости и забрюшинного пространства является значительная травматичность доступа, особенно при локализации патологических очагов в разных этажах брюшной полости у пациентов с сопутствующими заболеваниями
Совершенствование электронной и оптической технологии позволило выполнять оперативные вмешательства с наименьшим повреждением анатомических структур передней брюшной стенки с помощью видеоэндохирургиче-ских доступов Однако технически качественное выполнение любой лапароскопической операции необходимо начинать с правильного выбора троакара и места его установки
В литературе встречаются научные труды и монографии, показывающие особенности установки троакаров при лапароскопических операциях на одном органе [Филимонов В Б , 2 9; Емельянов С И , 2 2] Но отсутствуют работы, показывающие особенность установки троакаров при видеоэндохирургических операциях по поводу сочетанных заболеваний органов брюшной полости и за-брюшинного пространства, за исключением работы О Э Диланяна (2 3) Автор проанализировал ретроспективно 59 пациентов с сочетанной патологией мочевы-водящей системы и органов брюшной полости и изучил технические особенности симультанных операций у урологических пациентов Автор рекомендует соблюдать общие принципы лапароскопических операций, а также широко использовать дополнительно 10-миллиметровые троакары для выполнения симультанного этапа Также следует отметить, что угол для работы манипуляционным инструментом должен быть 9 , но не следует забывать, что длительная работа инструментов под этим углом повышает тонус трапециевидной мышцы и мышц разгибателей и сгибателей руки Это приводит к быстрой усталости этих мышц и снижает качество работы T. Dabholkar (2 5) считает, что расстройство работы скелет-мышечной структуры – важная проблема здоровья среди хирургов, занимающихся миниин-вазивной хирургией, особенно лапароскопической J. Comajuncosas и соавт. (2 ) к факторам, способствующим формирова нию троакарных грыж, относят диаметр троакара (более 10 миллиметров), ожирение и возраст пациента Q. Wang и соавт. (2 6) провели проспективные когортные исследования у 2 пациентов после гинекологических лапароскопических операций для опре деления связи послеоперационной боли и размера троакаров Авторы пишут, что размер троакаров имеет большое значение для возникновения порт-ассоциированной боли
О Э Диланян (2 3) рекомендует широко использовать дополнительные троакары, но в исследовании не указывает, где их устанавливать.
В связи с этим И Е Хатьков и соавт (2 ) считают, что вопросы адекват ности, целесообразности, безопасности и эффективности выполнения симультанных операций еще не решены
Проблема, которая остаётся актуальной во время выполнения СЛО по поводу сочетанной патологии органов брюшной полости и забрюшинного пространства, – это изменение положения пациента при переходе из одного этапа операции к другому Это не только увеличивает продолжительность операций, но и приводит к возникновению конфликта инструментов (установление троакара при горизонтальном положении пациента на I этапе операции, при необходимости изменение положения пациента на боковое положение и установка дополнительного троакара) В связи с этим вопрос оптимизации положения пациента на операционном столе во время симультанных операций на органах брюшной полости и за-брюшинного пространства, особенно при сочетанных операциях верхних и нижних этажах брюшной полости, остается открытым
В доступной литературе и рекомендациях не указаны особенности расположения пациента на операционном столе и троакаров при сочетанной патологии органов брюшной полости и забрюшинного пространства на разных этажах брюшной полости Во многих работах предлагают при этих операциях устанавливать дополнительные троакары, но не указывают, когда и при каких сочетанных заболеваниях В связи с этим хирурги и урологи при симультанных операциях на органах брюшной полости и забрюшинного пространства используют стандартное расположение троакаров для каждого этапа операции, что иногда увеличивает количество троакаров до 8–10, а место установки троакаров выбирают интуитивно К сожалению, это увеличивает время и травматичность операций, а также количество осложнений, возникающих во время установки троакаров
Таким образом, вопрос эргономики операционного пространства и этапно-сти СЛО при сочетанных заболеваниях органов брюшной полости и забрюшинно-го пространства остается открытым.
Экономическая целесообразность выполнения лапароскопических операций по сравнению с традиционными до сих пор обсуждается в литературе K. Habib и соавт (2 6) считают, что экономическая себестоимость лапароскопических операций больше, чем открытых, несмотря на короткой срок госпитализации пациентов
А Biondi и соавт (2 6), A. Silverstein и соавт. (2016) приводят точку зрения, что лапароскопические операции безопасны и эффективны, но более дороги (учитывая низкий объем работы инструментами и инвестиционные затраты), по сравнению с открытыми Только выполнение объемных операций лапароскопическим доступом позволяет снизить затраты на инструментарий и приобрести новую аппаратуру В литературе встречаются работы, доказывающие экономическую эффективность лапароскопических операций по сравнению с традиционными [Троийцкий O. A., 2015; Laudicella M., 2016; Newhall K., 2017]. Отечественные исследователи раскрывают социальную значимость симультанных операций при сочетанных хирургических заболеваниях органов брюшной полости и гинекологии [Абоян И А , 2 3; Тимербулатов В М и соавт , 2 6]
В В Семенов и соавт. (2017) провели экономический анализ результатов лечения больных, оперированных по поводу заболеваний желудка или толстой кишки в сочетании с вентральной грыжей или ЖКБ Оплата за лечение в системе ОМС производилась на основании Карты выбывшего из стационара и включала в себя медико-экономические стандарты (стоимость) среднего по данной нозологической форме койко-дня, анестезиологическое пособие, хирургическую операцию, лечение в отделении реанимации и стоимость препаратов крови Суммарная экономическая эффективность сочетанных операций большого объема для системы обязательного медицинского страхования составила 811 8 ,6 руб O. Celik и соавт (2015) считают, что выполнение СЛО, кроме экономической эффективности, снижает и количество экстренных операций
Однако А Ж Саткаева (2016), J. H. Jungи соавт (2 2) считают, что, кроме преимуществ, у СЛО имеются и недостатки: увеличенная продолжительности операции, что проявляется отрицательным влиянием пневмоперитонеума, и повышение риска развития анестезиологических осложнений.
Данные литературы показывают, что именно выполнение симультанных операции лапароскопическим доступом даёт возможность повышать экономическую эффективность видеоэндохирургических операций Однако экономическая эффективность выполнения симультанных операций различным доступом мало изучена, особенно при сочетанных заболеваниях органов брюшной полости и за-брюшинного пространства
Условия проведения наблюдения и методы решение поставленных задач
Важнейшим фактором улучшения и ускорения восстановления после операции является оптимизация физической и психологической подготовки пациента к операции Для этого всех пациентов до операции информируют об особенности его заболевания, о предстоящем вмешательстве с использованием рисунков-схем, о преимуществе симультанной операции в его случае и обучают, как себя вести при развитии осложнений Только после письменного согласия проводят симультанную операцию У нас было 2 случая отказа от симультанного этапа операции
В настоящее время премедикацию - непосредственную медикаментозную подготовку к анестезии - проводят тогда, когда пациент находится на операционном столе Мы выполняем эту манипуляцию также во время анестезии
Антибиотикопрофилактику, которая снижает риск послеоперационной раневой инфекции, мы проводим при условно чистых и загрязненных операциях, а при чистых операциях - только при наличии факторов риска развития послеоперационной инфекции Факторами риска являются: возраст больше лет; нарушение питания; цирроз печени; почечная и застойная сердечная недостаточность, сахарный диабет, алкоголизм и наркомания; злокачественные новообразования; спленэктомия; иммунодефицитные состояния и др Антибиотики (в основном цефалоспоринового ряда) вводили внутривенно за 3 -120 мин до кожного разреза При продолжении операции более часов повторно вводили интраоперационно
Кроме того, антибиотикопрофилактика предусматривает выбор препарата в зависимости от места и типа операции Так, при симультанных операциях на ор 66 ганах брюшной полости и забрюшинного пространства операцию выполняют на пищеварительной и мочевыделительной системах, поэтому требуются усилия многопрофильной бригады, включающей не только анестезиолога и хирурга, но и уролога, микробиолога и клинического фармаколога Предоперационное голодание В соответствии с рекомендациями Европейского общества по ускоренной реабилитации в хирургии (ERAS), питание перед плановыми операциями должно соответствовать следующим временным интервалам: - 2 часа более для прозрачной жидкости; - не менее 6 ч для легкой пищи. Мы также выполняли эту рекомендацию Ю С Кабылов (2 ) считает, что профилактика послеоперационной тошноты и рвоты является одной из главных целей анестезиологического обеспечения хирургических вмешательств Особенно операции, выполняемые лапароскопическим доступом при сочетанных заболеваниях (увеличение продолжительности операции, положение Тренделенбурга во время операции, карбокси-перитонеум и др ), повышают риск развития послеоперационной тошноты и рвоты В связи с этим для профилактики послеоперационной рвоты пациентам до операции и в первые часы после операции вводили противорвотные препараты («Ондансетрон»).
Всем пациентам, входящим в группу риска тромбоэмболических осложнений, проводили профилактику тромбоэмболии легочных артерий до операции и полной активизации согласно рекомендациям Ассоциации флебологов России Всем пациентам до операции установили мочевой катетер.
Состав операционной бригады при выполнении плановых симультанных эндовидеохирургических операций определяют до операции При этом операционная бригада состоит из 2 хирургов (хирург, уролог), ассистента и операционной сестры Хирург и уролог до операции определяют места установки оптического и манипуляционных портов и с помощи фломастеров отмечают их До операции анестезиолога, операционную сестру и хирурга, выполняющих симультанный этап операции, предупреждают о том, что во время перехода с одного этапа на другой не должно возникать технических и организационных сложностей Если операционная медсестра не имеет опыта работы при урологических операциях или, наоборот, при хирургических, она должна быть заменена
Роль ассистента при выполнении эндовидеохирургических операций заключается в управлении лапароскопом, создании оптимальных условий для работы хирурга и осуществлении манипуляции каким-либо инструментом Если ассистент не имеет опыта работы, на II этапе операции его заменят ассистентом, который имеет такой опыт Нередко все этапы операции выполняет один хирург
Во всех случаях эндовидеохирургические операции выполняют под общим обезболиванием, а традиционные – под комбинированной анестезией (эпидураль ная анестезия) Обычно потери тепла начинаются на этапе введения в анестезию Известно, что при вскрытии полостей тела и длительности операции более 2 ч ги потермия развивается у % пациентов В свою очередь интраоперационная ги потермия влияет на частоту раневых инфекций и общую продолжительность гос питализации Для профилактики гипотермии адекватный контроль температуры тела осуществляют с помощью согревающих одеял (аппарат EQUATOR-EQ 5000, компании Smiths Medical-Portex, Великобритания) и подогрева переливаемых рас творов специальными устройствами
Задача интраоперационной инфузионной терапии – коррекция дефицита жидкости, восполнение физиологических потребностей и потерь во время операции Физиологическая потребность составляет ,5 мл/кг ч, а при среднетяжелой или тяжелой операции варьирует от 5–6 до –8 мл/кг ч Однако большой объем инфузии приводит к повышению центрального венозного давления, в свою оче 68 редь это увеличивает объем кровопотери во время резекция печени, а снижение центрального венозного давления нежелательно при операции на почках В связи с этим инфузионная терапия во время симультанных операций при сочетанных заболеваниях органов брюшной полости и забрюшинного пространства имеет иной подход Постоянный мониторинг деятельности сердца, газов крови и выдыхаемого воздуха, доставки и потребления кислорода проводят индивидуально
Все эндовидеохирургические операции были выполнены с помощью трансабдоминального прямого, бокового и полубокового доступов Сочетанный прямой и боковой доступы были выполнены 3 пациентам, прямой доступ – 8 и полубоковой – 2 пациентам
«Для прогнозирования возможности выполнения симультанных операций при сочетанных заболеваниях органов брюшной полости и забрюшинного пространства с помощью эндовидеохирургической техники, ее вероятной технической сложности, мы использовали понятие “индекс доступности” объекта вмешательства Доступность объекта при эндовидеохирургическом вмешательстве прямо пропорциональна объему оперативной полости, количеству сторон доступа и об ратно пропорциональна объему объекта операции» (цит по Хатькову И Е) [Хать ков И Е и соавт , 2 ] Для расчета «индекса доступности» автор применил «формулу:
Состав операционной бригады для симультанных операций
Послеоперационные осложнения были оценены в соответствии с классификацией хирургических осложнений по Dindo–Сlavien.
В I группе у (17,5 %) пациентов наблюдали 8 послеоперационных ос ложнений, из которых, как видно из данных таблицы 5, легких осложнений – 16 (90 %) и только 5 (3 ,25 %) осложнений потребовали дополнительно провести малоинвазивное вмешательство У 2 ( %) больных было зафиксировано осложнение средней степени тяжести: у больного после ТАРР и орхидэктомии образовалась гематома брюшной полости, поэтому следовало провести релапароско-пию; у пациента после радикальной простатэктомии и передней резекции прямой кишки появилась несостоятельность цистоуретероанастомоза, в связи с этим были выполнены релапароскопия, разобщение анастомоза, санация и дренирование брюшной полости
У 5 (2 ,8 %) пациентов II группы в послеоперационном периоде или до второй операции зафиксировали 6 осложнений, из них легкое осложнение было у 14 (88,23 %) пациентов, для коррекции ( , %) осложнений была использована малоинвазивная технология У пациента зафиксировано осложнение средней степени тяжести: после простатэктомии развилась несостоятельность цистоурете-роанастомоза, поэтому были проведены повторная релапароскопия, санация и дренирование брюшной полости У больного было осложнение тяжелой степени тяжести – забрюшинная опухоль, которая после лапароскопической холецистэк-томии на 28-е сутки лапароскопически была удалена, а на -е сутки после операционного периода сформировалась тромбоэмболия легочных артерий После проведения соответствующей терапии в реанимационном отделении состояние пациентки улучшилось До второго этапа операции 2 пациентов по поводу гипертонического криза и пневмонии получили стационарное лечение в терапевтическом отделении другой больницы.
У (2 ,5 %) пациентов III группы было выявлено 2 послеоперационных осложнения. У 2 (8 ,9 %) пациентов было осложнение легкое степени тяжести, из них для коррекции у 2 (6 %) использовали малоинвазивную технологию У 4 (19,1 %) пациентов было осложнение средней степени тяжести: у полная несостоятельность цистоуретероанастомоза, в связи с этим проведена релапарото-мия; у больного выявили парастомальное ущемление петли тонкой кишки, поэтому было необходимо провести релапаротомию, у пациента по поводу миграции стента была проведена повторная эндоскопическая операция и у больного после лапаротомии резекции печени и нефрэктомии на -е сутки возникла эвен-трация, в связи с этим выполнена повторная лапаротомия (Таблица 4.6).
Таким образом, гнойно-воспалительных осложнений операционного доступа было в 3,3 раза меньше у пациентов после СЛО, чем после СТО при сочетан-ных заболеваниях органов брюшной полости и забрюшинного пространства Различие между группами симультанного, лапароскопического и традиционного способа операции достоверно (t = 2,23; р 0,05).
Неспецифических осложнений «заболевания органов дыхания и сердечно сосудистой системы» было в 3 раза больше у пациентов II группы, чем I и III групп Особенно часто эти осложнения возникали во время I и II этапов операции, что обусловлено отрицательным влиянием сочетанных патологий на фоне сопутствующих заболеваний (статистический достоверно t = 2,39; р 0,05).
В первые часы после операции с пациентами занимался инструктор по лечебной физкультуре Протокол проведения занятий был одинаковым в обеих группах (Приложение ) При этом установлено, что 29 (83,6 %) пациентов I группы после первого занятия с инструктором могли сидеть и стоять около кровати, а через 2 часов 22 (55 %) больных уже спокойно ходили с инструктором по палате В -е сутки 32 (80 %) пациента ходили спокойно по коридору без помощи инструктора На 2-е сутки после операции 36 больных самостоятельно обслуживали себя
Пациенты II группы – 20 (87,5 %) – после первого занятия могли сидеть и стоять около кровати, через 2 часов 18 (75 %) пациентов могли ходить по палате с инструктором, а через сутки 21 (87,5 %) пациент ходил по коридору На 2-е сутки 22 (9 ,6 %) пациента самостоятельно обслуживали себя
В III группе после первого занятия 8 ( 5, %) пациентов могли сидеть и стоять около кровати, через 2 часов 3 (44,6 %) больных могли ходить по па лате с инструктором, через сутки 22 (73,7 %) пациента уже ходили по коридо ру Только пациентов на 2-е сутки после операции ходили с инструктором Как видно из диаграммы (Рисунок ), процесс активизации после опера ции происходит быстрее у больных I и II групп по сравнению с больными III группы На 3-и и -е сутки после операции активизация и восстановление пациентов происходят одинаково
Таким образом, полное восстановление происходило в , и ,26 раза быстрее у пациентов I группы, чем II и III групп Различие между I и III группами было статитически достоверно (t = 2,09; p 0,05). Кроме того, мы определяли выраженность (Приложение 3) послеоперационного болевого синдрома по вербальной шкале боли (ВШБ)
Как видно из диаграммы (Рисунок 2), наибольшая интенсивность боли зафиксирована у больных III группы (3,6 баллa) У пациентов I и II групп интенсивность боли на 3-и сутки была ниже 2 баллов, а у больных III группы выше 2 баллов Это свидетельствует о том, что интенсивность послеоперационной боли снижается быстрее после лапароскопических операций, чем после традиционных
Непосредственные результаты оценки интенсивности послеоперационной боли по шкале вербальных оценок свидетельствовали о том, что интенсивность боли после СЛО при сочетанных заболеваниях органов брюшной полости и за-брюшинного пространства в , 5 раза меньше, чем после операций, выполненных традиционным доступом Различие между группами было статистически недостоверно (t = 0,23; p 0,05).
Мы изучали также расход наркотических, ненаркотических препаратов и время перехода к назначениям таблетированных препаратов для купирования по слеоперационного болевого синдрома Как видно из данных таблицы 8, в -е су тки после операции все больные получали комбинированные обезболивающие препараты 2 или 3 раза в сутки (I и II группа получали 3-компонентные, а III группа – 4-компонентные) На -е сутки 3 (88,2 %) пациентов I группы и 22 (92,6 %) пациента II группы получали обезболивающие препараты в виде таб леток или 2 раза в день На -е сутки 26 (6 , %) больных III группы послеопе рационного периода получали обезболивающие препараты, а пациентов – внутривенно двухкомпонентные анальгезирующие препараты
Анализ затрат и эффективность различных способов выполнения симультанных операций при сочетании рака почки и хронического калькулезного холецистита
Совершенствование диагностических методов исследования (УЗИ, КТ, МРТ) в последние годы способствовало увеличению выявляемости пациентов с сочетанными заболеваниям органов брюшной полости и забрюшинного пространства Большинство авторов связывают это с улучшением не только диагностических методов исследований, но и с ожирением, курением, малоподвижным образом жизни, употреблением алкоголя и др
По данным Европейского общества урологов, более 5 % новообразований почки выявляется при обследовании по поводу заболеванием органов брюшной полости Установлено, что от 5 до % пациентов, которым необходимо прове дение радикальной простатэктомии, имеют сопутствующую паховую грыжу [Reza Ghavamian, 2005; Marien T., 2012]. H. Fujishima и соавт (2 5) приводят данные, что у 9 % пациентов с крипторхизмом возникает паховая грыжа M. S. Henriques и соавт (2 5), M. Asik и соавт (2 6) обращают внимание, что кистозное пора жение печения в –51,6 % наблюдений сочетается с кистам почек, яичников и др По данным Е Г Чучуева (2 6), синхронные и метастатические поражения печени и почек диагностируют в ,2 % случаев от общих синхронных метастати ческих поражений печени Ряд авторов указывают, что пациентов после традици онной позадиллоной ( 2,2–38,7 %), видеоэндохирургической (2,9–8,6 %) и про межностной (0–1,8 %) простатэктомии в течение первых нескольких лет образу ется паховая грыжа [Koie T., 2008; Hicks J., 2009; Sekati Н , 2009; Stranne J., 2010; Zhu S. и соавт , 2013; Matsunaga R., 2015]. Несмотря на большую распространённость сочетанных заболеваниях орга нов брюшной полости и забрюшинного пространства, анализ литературных пуб ликации показывает, что более 9 % симультанных лапароскопических операций выполняется при сочетанных заболеваниях органов брюшной полости и гинеко логии [Борота А В. и соавт , 2 2; Рахматуллоев А Р и соавт., 2 5; Баулина О А. и соавт , 2 ; Сердюкова М А , 2 ], а с сочетанием заболеваний органов забрюшинного пространства встречаются единичные клинические наблюдения в крупных медицинских центрах, где операции проводят опытные специалисты. Однако, как ни парадоксально, большинство симультанных операций при сочетанных заболеваниях органов брюшной полости и забрюшинного простран ства выполняется традиционным доступом [Степанько В Г , 2 ; Уханов А П , 2005; Садриев О Н , 2014; Шутов С А , 2 ; Котельникова Л П и соавт , 2 5] Хотя Н Т Абатов с соавт. (2 5) и А А Люлько с соавт. (2015) считают, что эндовидеохирургия может активно использоваться при лечении пациентов с сочетанными урологическими заболеваниями как альтернатива традиционным операциям.
Однако работы E. И Брехова и соавт (2 9), К М Курбанова и соавт (2 5) показали, что большое количество оперативных вмешательств на органах пищеварительной и мочевыделительной системы способствует увеличению частоты послеоперационных поясничных и боковых грыж живота Операции при грыжах значительно сложнее, процент рецидива выше [Егиев В Н , 2 5; Satterwhite T. S., 2012].
Таким образом, основным недостатком симультанных операции при соче-танных заболеваниях органов брюшной полости и забрюшинного пространства традиционным способом является травматичность доступа.
Поэтому после внедрения видеоэндоскопических операции в хирургиче скую практику взгляд хирургов о выполнение симультанных операции измени лось Это привело к тому, что за последние несколько десятилетии мы наблюдаем безопасностя выполнения лапароскопических операций не только при лечении одного заболевания, но и при сочетанных заболеваниях органов брюшной полос ти и гинекологии [Холбаев С А , 2 3; Баулина О А 2 ; Байгазаков А Т , 2015; Ермаков Н А , 2 5; Рахматуллаев А Р , 2 6; Kim H. J., 2012; Nguyen N. T., 2013; Ojima Т , 2 5; Wang H., 2015]. Результаты исследований отечественных и зарубежных авторов показали, что преимущества СЛО перед многоэтапным лечением заключаются в следующем: отсутствие повторных госпитализаций и наркоза; улучшение психоэмоцио 128 нального состояния пациента; одномоментное избавление пациента от двух патологий; уменьшение общего времеми пребывания пациента в стационаре; повышение экономической эффективности лечения [Федоров А В , 2 3; Физулин М М , 2 3; Алибеков Р А , 2 5; Галимов О А , 2 5; Егиев В Н , 2 5; Тимербулатов В М , 2 6; Kim J. H., 2015]. В литературе приведены много факторов, ограничивающих выполнение СЛО [Галлямов Э А , 2 ; Медведев В Л , 2 5; Семенов В В , 2 ] Мы счи таем, что основная причина несистематического выполнения таких операций – это отсутствие в доступной литературе (рекомендациях и монографиях), описывающей показания и противопоказания, технических особенностей этапов этих операций, а также пред-, интра- и послеоперационного ведения таких пациентов
Таким образом, в настоящее время актуальной проблемой в практике каждого хирурга и медицинского учреждения является выполнение СЛО при соче-танных заболеваниях органов брюшной полости и забрюшинного пространства, что и послужило основанием для проведения данного исследования
В данной диссертационной работе мы постарались ответить на ряд вопросов, позволяющих оценить показания, противопоказания и технические особенности видеоэндоскопического доступа при лечении пациентов с сочетанной патологией органов брюшной полости и забрюшинного пространства, которым необходимо выполнить одномоментные вмешательства
С этой целью мы провели многоцентровой, про- и ретроспективный, а так же обсервационный анализ пациентов с сочетанными заболеваниями органов брюшной полости и забрюшинного пространства на клинических базах Город ской клинической больницы имени С С Юдина Департамента здравоохранения г Москвы, Федерального государственного автономного учреждения «Лечебно реабилитационный центр» Министерства здравоохранения Российской Федера ций и Городской клинической больницы скорой медицинской помощи г Душанбе Республики Таджикистан с 2 5 по 2 6 гг