Введение к работе
Актуальность, проблемы.
Хирургический сепсис представляет собой сложную, во многом неразрешенную проблему. Перитонит, как частный случай хирургического сепсиса, является часто встречаемой патологией (Симонян К.С, 1971). При этом, летальность продолжает оставаться высокой, достигая 32,47. (Федоровский Н.М., 1994). Применение современных методов оперативного, детоксикационного лечения, введение в практику новых антибиотиков существенно не изменило результатов лечения этого заболевания за последние годы.
Системность поражения органов, свойственная перитониту, требует многопланового хирургического и терапевтического подхода. Однако существуют базисные системы, обеспечение адекватной функции которых необходимо для поддержания жизни больного (Шиф-рин Г. А., 1994, Шанин Ю. А. , 1976). Таковыми являются система кровообращения и система транспорта кислорода (Савельев ЕС, 1988, Schoemaker W. С. , 1991).
В настоящее время установлено наличие скрытой или явной недостаточности миокарда у септических больных (Вейль М.Г., 1977, Савельев В. С., 1982, Well М. Н., 1994). .Имеются данные, что нарушается функция и левого ( Weil М.Н., 1994) и правого желудочка сердца (Hoffman М. J., 1983). Наблюдаются изменения сосудистого тонуса ( Weil М. Н.,1964), нарушается регионарный периферический кровоток (Сергеева К.Г., 1982), формируется шунтирование периферического кровотока, расстраивается обмен жидкости на капиллярном уровне (Лыткин М. И, ,1980).
Все это уменьшает транспорт кислорода к периферическим тканям (Рябов Г. А., 1988, Shoemaker W. С. , 1991, Tuchschmidt 1.,1991), дезорганизуются традиционные, пути энергообеспечения клеток, возрастает доля кислородоэатратяых путей получения энергии (Рябов Г. А., 1988, Sigel J. Н., 1989). Сопутствующие изменения микроциркуляции, изменения транскапиллярного переноса кислорода не всегда позволяют компенсировать эти расстройства местными механизмами. Возникает прямая зависимость потребления кислорода от ого ДІ.ЮТШ.Ч.И (Vincent J. L. , 198S, Shoe тике г W. С. , 1У91).
Несостоятельность системной гемодинамики и, в конечном ито-
- ?. -
ге, неадекватное кислородное обеспечение тканей может привести к развитию синдрома полиорганной недостаточности, наблюдаемого при перитоните в 30-50% случаев (Carrico С. I. ,1989). Установлено, что именно неадекватное функционирование системы кислородного транспорта во многом ответственно за осложненное течение послеоперационного периода (Stanford J., 1991), а также за высокую послеоперационную летальность (Shoemaker W. С., 1991).
Многие вопросы гемодинамического ведения больных с разлитым гнойным перитонитом остаются малоиэучеными. В связи с этим, нами предпринята попытка исследования системной гемодинамики, кислородного обеспечения периферических тканей у этих больных в ближайшем послеоперационном периоде, а так же попытка коррекции ге-модинамических и кислородотранспортных нарушений.
Цель _и_задачи.исследования.
Целью настоящей работы явилось изучение состояния центральной гемодинамики, . кардиального резерва и кислородного обеспечения периферических тканей у больных разлитым гнойным перитонитом в ближайшем послеоперационном периоде.
Для достижения поставленой цели решались следующие задачи:
-
изучить исходное состояние центральной гемодинамики, кардиального резерва и кислородного обеспечения периферических тканей у больных гнойным перитонитом в ближайшем послеоперационном периоде.
-
изучить изменение центральной гемодинамики, кардиального резерва и кислородного обеспечения периферических тканей у больных гнойным перитонитом при проведении инфузионной нагрузки.
-
изучить влияние инотропной терапии допамином на состояние центральной гемодинамики, сократимость миокарда и кислородное обеспечение периферических тканей у больных гнойным перитонитом.
-
дать сравнительную оценку состояния центральной гемодинамики, сократительной способности миокарда и кислородного обеспечения периферических тканей у больных гнойным перитонитом с исходно низким и высоким сердечным выбросом на исходном уровне, на фоне инфузионной нагрузки и при-использовании инотропной терапии.
-
определить клинические и инструментальные критерии при-
/'
МЄНЄІІИЯ ИНфуЗИоННОЙ И ИНОТрОПНОЙ 'IVpanHH боЛЬНЫМ разлитым гнойным перитонитом в зависимости і^т исходного состояния гемодинамики и уровня кислородного обеспечения тканей.
Научная новизна.
Впервые установлен;.-, что у больных разлитым Г'нойным перитонитом степень нарушения насосной функции левого и правого желудочков сердца зависит от исходного состояния системной гемодинсЧ-мики.
Впервые выявлено, что у больных с исходн':« высоким сердечным выбросом имеется недостаточность правого желудочка сердца купируемая инфузионной терапией.
Выявлено, что у больных о исходно низким сердечным выбросом имеется бивентрикулярная недостаточность сердца нн купируемая инфузионнпй терапией. Применение ииотр'Чіной терапии допамином восстанавливает производительность обеих желудочков сердца у этой группы больных и позволяет проводить более широкую инфузи-онную терапию.
Впервые оценены различия во влиянии инфузионной и инотроп-ной терапии на структуру систолы у больных разлитым, гнойным перитонитом о различным состоянием центральной гемодинамики. Вольным с исходно низким сердечным выбросом требуется более продолжительное, время изгнания Ш для обеспечения нормального ударного объема сердца.
Впервые выявлено, что как у больных с низким сердечным выбросом, так и у больных с высоким сердечным выбросом инфузионная терапия увеличивает доставку кислорода к. тканям. Одновременно у ряда больных, независимо от состояния системной гемодинамики, наблюдается снижение уровня потребления кислорода в периферических тканях.
Впервые выявлено, что применение допамина позволяет увеличить и доставку и потребление кислорода при исходно несостоятельной системной гемодинамике и способствует поддержанию повышенных значений кислородного транспорта у больных с исходно состоятельной гемодинамикой.
Практическая ценность работы. Показана необходимость комплексной оценки состояния цент-
- 4 -ральной гемодинамики, данных катетеризации полостей сердц, кислородного транспорта в выборе тактики лечения больных разлі тым г'нойным перитонитом в ближайшем послеоперационном периоде.
Показано, что адекватность инфузионной и инотропной тернгп рациональнее оценивать по показателям транспорта кислорода.
Определено, что необходимо обеспечить доставку кислорода периферическим тканям у больных разлитым гнойным перитонитом і уровне 600-700 мл/мин м2, а потребления кислорода на урові 200-210 мл/мин м2.
Определено, что инфузионная терапия, несмотря на благопрі ятный гемодинамический эффект, не позволяет оптимизировать пот ребление кислорода б периферических тканях у больных с различні состоянием центральной гемодинамики.
Показано, что инотропная терапия с применением допамина возрастающей дозировке, приводит к восстановлению должного урої ня потребления кислорода у больных с исходно высоким сердечнь выбросом и увеличивает уровень потребления у больных о wcxoflf низким сердечным выбросом.
Апробация, работы.
По теме диссертации опубликовано 3 печатные работы.
Апробация диссертации проведена на совместном заседаю кафедры госпитальной хирургии No. 1, кафедры анестезиологии и pt аииматологии и проблемной.комиссии "Хирургия органов груди, ж^ вота, неотложная хирургия и реаниматология, травма, травматизм ортопедические заболевания".
Структура и_ объем„работы. Работа оформлена на 145 листах машинописного текста, соде{ жит 14 таблиц, 11 графиков. В библиографическом указате.г представлено 149 работ, в том числе 73 отечественных и 76 зару бежных авторов. Рукопись диссертации состоит из введения, обзоі. литературы, четырех глав, выводов, заключения, практических ре комендаций и списка литературы.
Основные_положения_выносимые на.защиту. У больных разлитым гнойным перитонитом степень нарушени насосной Функции правого и левого желудочков сердца различна
зависит от иоходноіч» ''.'стояния системной гемодинамики.
Использование инфузионной терапии достаточно для восстановления насосной Функции камер сердца у больных о высоким сердечным выбросом. У больных '-' низким сердечным выбросом эта задаи,-решаетсн лишь применением инотропной терапии.
Вольные гнойным перитонитом требуют обеспечения повышенного уровня доставки кислорода для покрытия возросших потребностей тканей в кислороде.
Применение ТОЛЬКО ИНфуЗИОННОЙ ТераИИИ ПойРОЛЯЄТ улучшитг
гемодинамический профиль больных, но не всегда способствуй восстановлению кислородного обеспечения тканей. Использований инотропной терапии приводит к улучшению и гемодинамичеі'кого профиля и кислородного обеспечения тканей вне зависимости от исходного состояния гемодинамики.