Введение к работе
Актуальность проблемы Несмотря на то, что к настоящему времени накоплен огромный опыт по хирургическому и консервативному лечению ВЧГ, последствия сдавления, дислокации мозга, вызывающие ишемию и гипоксию обширных функционально-значимых отделов головного мозга, часто оказываются фатальными, и приводят если не к летальному исходу, то к глубокой и стойкой инвалидизации [Зотов Ю.В.и соавт., 1988, Кравчук А.Д.,2000, Лантух А.В.,1991, Cooper P.R.,1987, Likhterman L. et al,2001, Wu J. etal, 1999].
Послеоперационная летальность при травматических ВЧГ варьирует (в зависимости от предоперационного уровня угнетения сознания) от 13,5% до 70% [Щербук Ю.А.,1996, Munch Е. et al, 2000]. В Республике Беларусь этот показатель за 1998 - 2000 годы составил соответственно 22,4%( 1998г.), 27,9%( 1999г.), 24,7%(2000г.). В предыдущие годы эти цифры достигали 30%. Смертность вследствие ЧМТ варьирует по различным регионам от 6,5 до 17 на 100000 населения [Bersnev V. et al, 2001, Kutsenok I., Ryabtseva E., 2001].
Вместе с тем, интраоперационная травматизация при проведении традиционных нейрохирургических вмешательств в ряде случаев утяжеляет клиническую картину и способствует ухудшению исхода заболевания [Кравчук А.Д.,200О, Щербук Ю.А.,2000]. В мире ежегодно количество инвалидов вследствие ЧМТ увеличивается на 2,4 млн. человек [Зотов Ю.В.и соавт.,1988].
Возрастающая частота формирования внутричерепных гематом (ВЧГ) при геморрагических инсультах (ГИ), при высокой летальности и инвалидизации, также требует дальнейшего изучения. Летальность при ВЧГ вследствие ГИ достигает 75%. В случаях консервативного ведения больных с внутримозговыми гематомами происходит возрастание показателей летальности по истечении острого периода. К концу года с момента заболевания она увеличивается в среднем на 13% [Виленский Б.С.,1995, Вибере Д.О., 1999]. По данным Гиткиной Л.С., показатель смертности от ГИ в 1995 г. составлял 171, в 1996 уже 174,5. В структуре смертности инсульт в настоящее время занимает третье место в республике. Летальность в остром периоде при инсультных ВЧГ достигает 34-62%.
Точная верификация расположения гематомы с применением КТ, МРТ, АГ, знание анатомо-физиологических пространственных соотношений при наличии нейроэндоскопической техники определяет развитие и совершенствование минимально-инвазивных методов эвакуации содержимого гематом без дополнительной травматизации тканей мозга [Зотов Ю.В. и соавт., 1991, Карахан Б.В.,1995,2001, Карахан Б.В., Ходневич А.А., 1992,1994, Олешкевич Ф.В. и соавт., 2001, Awada A. et al, 1999, d'Avella D. et al, 1997, Genarelli T.,2001, Wong C.V., 1995].
Этому способствует понимание происходящих при ВЧГ в головном мозге и организме больного основных патогенетических механизмов [Bullock
R.,1993, Matsushima К., et al, 1996, Mendelow A.D., 1993, Siesjo B.K., 1984, Wagner K.R. et al, 1998]., что, в свою очередь, обуславливает разработку и применение патогенетически обоснованной нейропротекторнои терапии в схеме консервативного лечения [Потапов А.А.. 1989, Сарибекян А.С., 1991, Федулов А.С.,1996, Genarelli Т., 2000]. При этом учитываются фазность клинического течения гематом, их объем, локализация и выраженность дислокационных процессов.
Щадяще-радикальное удаление объемного фактора и уменьшение вторичных метаболических нарушений в нервной ткани определяют выраженность дальнейшего развития гипоксии, отека и набухания мозга [Данчин А.Г.,1998, Лихтерман Л.Б..1992, Потапов А.А. и соавт., 1989,1992, Розанов В.А. и соавт.,1998, Федулов А.С., 1998-99, Сипитый В.И. и соавт.,2001, Щербук Ю.А., 1996,2000, Fernandes Н.М., Mendelow A.D.,1999, Gaab M.R., Schreder H.,1998, Nishihara T. et al, 2000, Wright K.D. et al,1996].
Положительный опыт сочетания минимально-инвазивной
нейроэндоскопической и лазерной хирургии ВЧГ с патогенетически обоснованным нейропротекторным лечением является перспективным направлением в улучшении результатов лечения и прогноза дальнейшего течения заболевания, при уменьшении числа послеоперационных осложнений [Зотов Ю.В., Касумов Р.Д.,2000, Карахан В.Б.,1995, Козель А.И., Сорвилов В.П.,1998, Толпекин Е.Л. и соавт.,2000, Олешкевич Ф.В. и соавт, 1996, Потапов А.А.,1992, Bullock R.,1993, Krishnamurthy S., Power S.,1994, Auer M.N. et al,1998, Mcintosh Т.К. et al,1998].
Согласно многочисленным научным публикациям, до настоящего времени нет единства в определении оптимального срока проведения операции и ее объема при ВЧГ [Лихтерман Л.Б.,1992, Сарибекян А.С.и соавт.,1998, Федулов А.С.,1996, Camarata P.J. et al,1994, Hodelin-Tablada R.,1997], не определен системный комплексный подход по применению нейроэндоскопии на фоне патогенетически обоснованной базисной нейропротекторнои терапии, остаются актуальными поиск и совершенствование новых методов лечения указанной патологии [Карабаев О.В., Кариев М.Х.,2000, Karakhan V.,2001, Karakhan V., Khodnevich A.,1994 J.P.Nguyen et al,1992]. С этих позиций становится очевидным, что разработка адекватных и отвечающих требованиям современной нейрохирургии и неврологии методов лечения ВЧГ представляет собой важнейшую научно-практическую задачу.
Итак, недостаточная ясность многих аспектов в сроках, методах, объеме хирургического вмешательства, неоднозначность результатов исследования эффективности применения лазерной техники и нейропротекции при хирургическом лечении больных с ВЧГ дает основание для детального изучения метода комплексного лечения этой актуальной для нейрохирургии проблемы.
Связь работы с крупными научными программами, темами
Отдельные этапы данной работы выполнялись в рамках ГНТП «Хирургия»: «Разработать и освоить в производстве лазерный комплекс для нейрохирургии» (1996-98 г.г.), НИР кафедры нервных и нейрохирургических болезней БГМУ «Разработка комплексной диагностики лечения и прогнозирования заболеваний нервной системы (сосудистые заболевания, ЧМТ, неврологические проявления вертеброгенного остеохондроза), госрегистрация №1996261 от 14.02.1996г.
Цель и задачи исследования Развивая концепцию дальнейшего совершенствования комплексного воздействия на ключевые патогенетические звенья кровоизлияний в полость черепа при ЧМТ и ОНМК, была поставлена следующая цель: Разработать и внедрить метод дифференцированной миниинвазивной эндонейрохирургии с применением лазера в комплексном, основанном на применении нейропротекторов, лечении острых и подострых внутричерепных гематом, сформировавшихся вследствие черепно-мозговой травмы и нарушения мозгового кровообращения.
Задачи исследования
-
На основе корреляции клинико-неврологических и нейровизуализационных данных уточнить симптомокомплексы при ВЧГ, при которых показано нейроэндоскопическое хирургическое вмешательство.
-
Усовершенствовать технику оперативных вмешательств с использованием нейроэндоскопа, обосновать дифференцированную хирургическую тактику при ВЧГ в зависимости от вида, сроков возникновения, локализации, клинической картины.
-
Отработать методику нейропротекторного лечения на до\интра- и послеоперационном этапе.
-
Проанализировать ближайшие и отдаленные результаты комплексного нейроэндоскопического лечения при ВЧГ.
-
Определить преимущества эндоскопических вмешательств по сравнению с традиционными методами лечения.
-
Разработать алгоритм хирургического лечения при острых и подострых травматических и спонтанных ВЧГ.
-
С учетом полученных данных разработать практические рекомендации по комплексному лечению острых и подострых травматических и спонтанных внутричерепных гематом.
Объект и предмет исследования Для решения поставленных нами задач были использованы сведения о 123 больных с большими и обширными острыми и подострыми внутричерепными гематомами, сформировавшимися
вследствие черепно-мозговой травмы и геморрагического инсульта. Пациенты проходили курс стационарного лечения в нейрохирургическом и реанимационном отделениях 9-ой городской клинической больницы г. Минска с 1998 по 2000 г.г.
Методология и методы проведенного исследования При
математической обработке полученных данных для решения поставленных задач были использованы формулы расчета критерия Стьюдента, х2, метода углового преобразования Фишера. Основное решающее правило формировалось на основании статистического сравнения признаков, обнаруживаемых у пациентов сравниваемых групп, в соответствии с конкретно поставленной задачей для каждого изучаемого признака.
Научная новизна и значимость полученных результатов При
проведении исследований на клиническом материале уточнены основные симптомокомплексы при предоперационном обследовании больных с внутричерепными гематомами с использованием КТ, МРТ, ЦАГ и других параклинических исследований.
Впервые обоснована и клинически апробирована система комплексной терапии острых и подострых внутричерепных гематом большого объема при черепно-мозговой травме и остром нарушении мозгового кровообращения, включающая выполнение операций с применением нейроэндоскопа, нейрохирургического лазера и, помимо общепринятых базисных лечебных мероприятий, применение нейропротекторов. Определены показания к комплексному миниинвазивному хирургическому вмешательству.
Уточнены показания к применению, дозовый режим и продолжительность курса лечения нейропротекторами.
Впервые обоснована возможность и целесообразность проведения данного комплекса лечебных мероприятий при травматических и спонтанных внутричерепных гематомах в остром и подостром периодах; сокращено время проведения операций и, соответственно, продолжительность наркоза.
Предложен способ лечения травматических и инсультных (спонтанных) внутричерепных гематом в остром и подостром периоде, который позволяет расширить спектр воздействия комплексной терапии, уменьшить количество вводимых препаратов, улучшить результаты лечения больных. Изучены исходы при комплексном лечении больных в зависимости от тяжести состояния, объема гематом, остроты процесса и показаны возможные преимущества данного вида лечения.
Практическая значимость полученных результатов На основании полученных в ходе выполнения настоящей работы данных, предложен концептуальный подход к микрохирургическому лечению острых и подострых кровоизлияний в полость черепа, основанный на комплексном
применении жесткого нейроэндоскопа, нейрохирургического лазера и включении в базисную терапию нейропротекторных препаратов.
Данный метод позволяет радикально удалить компремирующий мозг субстрат без нанесения дополнительной травмы мозгу и может быть осуществлен из минимального доступа. Включение в интенсивную терапию нейропротектора (эмоксипина и/или диавитола, д-пантенола) при уменьшении интраоперационной травматизации, позволяет, благодаря комплексному воздействию, расширить границы адаптации и увеличить функциональную сохранность ткани головного мозга, улучшить исходы.
Изучена эффективность нейропротекторной защиты мозга при нейрохирургическом вмешательстве и после него. Предложенная схема комплексного лечения способствует ускорению репаративных процессов в мозговой ткани, сокращению сроков пребывания в нейрохирургическом стационаре.
На основании изучения ближайших и отдаленных результатов комплексного лечения выработаны показания к нейроэндоскопическому опорожнению острых и подострых ВЧГ.
Практические выводы и рекомендации, вытекающие из результатов исследования, используются в лечебной работе клиники неврологии и нейрохирургии БГМУ, отделениях нейрохирургии, патологии сосудов мозга 9-ой городской клинической больницы г. Минска.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
-
Основой концепции миниинвазивной хирургии острых и подострых травматических и спонтанных внутричерепных гематом является применение нейроэндоскопического вмешательства при воздействии на основные патогенетические механизмы этих заболеваний препаратами нейропротекторного действия.
-
Комплексное обследование больных травматическими внутричерепными гематомами позволяет определить оптимальную хирургическую тактику, сроки хирургического вмешательства, добиться снижения уровня осложнений.
-
Принципы комплексного лечения сочетают в себе элементы, как максимального сохранения целостности костного скелета черепа, твердой мозговой оболочки, так и значительное уменьшение травматизации головного мозга.
-
Уменьшение операционной травмы мозга снижает проявление болезни оперированного мозга и улучшает качество исходов.
-
Исход комплексного лечения зависит от сроков проведения операции, глубины угнетения сознания, сопутствующей отягощающей патологии.
6. Использование нейрохирургического гольмиевого лазерного комплекса
является вспомогательным методом достижения гемостаза и
профилактики рецидива кровотечения.
Личный вклад соискателя В соответствии с поставленными задачами, все результаты, содержащиеся в диссертации, послужившие основой для выдвинутых научных положений и сделанных выводов, получены лично автором. Анализ, обобщение и интерпретация результатов церебральной ангиографии и компьютерно-томографических исследований головного мозга проведены совместно с врачами отделения лучевой диагностики 9-ой больницы и Минского диагностического центра.
Патогенетическое обоснование применения нейропротекторов разработаны в лаборатории психонейрохирургии БГМУ (д.м.н. А.С. Федулов).
Программное обеспечение комптьютерного банка данных, послуживших основой формализованной истории болезни исследуемых больных, разработано на основе формализованной истории болезни пострадавшего с черепно-мозговой травмой и формализованной истории болезни по ведению больных с острым нарушением мозгового кровообращения (лаборатория психонейрохирургии БГМУ (д.м.н. А.С. Федулов), кафедра нервных и нейрохирургических болезней (академик НАН РБ, профессор Ф.В. Олешкевич).
Апробация результатов диссертации Основные положения и результаты исследований неоднократно докладывались и обсуждались на клинических конференциях, на научных сессиях Минского медицинского института (секция "Нервные, нейрохирургические болезни и психиатрия", Минск, 2000, 2001 г.г.), заседаниях белорусского научного общества невропатологов и нейрохирургов (Минск, 1999, 2001), республиканской научно-практической конференции с международным участием (Ташкент, 2000 г.), научно-практической конференции молодых ученых Гродненского государственного медицинского университета (Гродно, 2001).
Опубликованность результатов Результаты диссертации опубликованы в 15 печатных работах. Из них статей в журналах и сборниках научных работ 10, материалов конференций 3, тезисов докладов 2, общий объем опубликованных материалов составляет 36 страниц. Получена приоритетная справка на изобретение "Способ комплексного лечения кровоизлияний в мозг (гематом) при нарушении мозгового кровообращения в остром и подостром периоде заболевания" (№ а 20010508 от 5.10.2001 г.). По теме диссертации разработаны методические рекомендации.
Структура и объем диссертации Диссертация состоит из введения, общей характеристики работы, обзора литературы, главы по материалам и методам исследования, 2 глав с результатами собственных исследований, заключения и указателя литературы, включающего 204 наименования, из них 88 отечественных и 116 зарубежных. Работа изложена на 131 странице текста и содержит 29 рисунков и 42 таблицы.