Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Малоинвазивные вмешательства в неотложной абдоминальной хирургии (обзор литературы)
1.1 Состояние проблемы по данным доказательной медицины Стр.12
1.2 Особенности применения малоинвазивных технологий в условиях ургентной отечественной хирургии
ГЛАВА 2. Материалы и методы
2.1 Характеристика клинических наблюдений Стр.34
2.2 Особенности дизайна исследования Стр.44
2.3 Характеристика методов исследования Стр.48
ГЛАВА 3. Классификационный подход к систематизации и унификации малоинвазивных вмешательств
3.1 Малоинвазивные вмешательства как возможность
системного применения многообразия технологических оперативных приемов
3.2 Теоретические аспекты «технологической» классификации малоинвазивных операций
3.3 Монотехнологичные и политехнологичные малоинвазивные вмешательства
ГЛАВА 4. Доказательная хирургия минидоступ а
Глава 5. Применение монотехнологичных малоинвазивных вмешательств при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости
5.1 Монотехнологичные операции при остром холецистите Стр.112
5.2 Монотехнологичные вмешательства при остром панкреатите Стр.141
5.3 Особенности применения монотехнологичных вмешательств при послеоперационных интраабдоминальных осложнениях
5.4 Монотехнологичные операции при острой спаечной кишечной непроходимости
ГЛАВА 6. Применение политехнологичных малоинвазивных вмешательств при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости
6.1 Оценка эффективности политехнологичных вмешательств при остром холецистите
6.2 Политехнологичные операции при осложнениях острого панкреатита
6.3 Политехнологичные способы оперирования при осложнениях язвенной болезни
6.4 Сравнение различных способов аппендэктомии при остром аппендиците
ГЛАВА 7. Оценка концептуальных изменений, обусловленных применением вариантных малоинвазивных вмешательств в ургентной абдоминальной хирургии
7.1 Оценка изменений в системах семиотики и диагностики острой хирургической патологии органов брюшной полости
7.2 Выявление критериев возможного ограничения вариантных малоинвазивных вмешательств при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости
7.3 Обоснование путей улучшения лечения пациентов с острой хирургической патологией органов брюшной полости
Заключение стр. 246
Выводы стр 273
Практические рекомендации стр 275
Список литературы
- Особенности применения малоинвазивных технологий в условиях ургентной отечественной хирургии
- Характеристика методов исследования
- Теоретические аспекты «технологической» классификации малоинвазивных операций
- Особенности применения монотехнологичных вмешательств при послеоперационных интраабдоминальных осложнениях
Введение к работе
Актуальность темы
Необходимость дальнейшей разработки вопросов, связанных с диагностикой и лечением острой хирургической патологии органов брюшной полости, обусловлена сохраняющейся устойчивой тенденцией роста госпитализированных пациентов, относящихся к данной группе [Савельев и др., 2004, 2008; Ермолов и др., 2009]. Вместе с тем, даже при таком распространенном заболевании, как острый холецистит, в масштабах здравоохранения РФ нет стандартизированного подхода к лечению, из-за отсутствия единого мнения о лечебно-диагностической тактике и рациональных объемах помощи [Федоров А.В., 2008]. Несомненно также, что улучшение качества оказания специализированной хирургической помощи больным может быть достигнуто путем дальнейшего внедрения в практику современных малоинвазивных технологий диагностики и лечения этих заболеваний [Емельянов и др., 2002; Филимонов и др., 2004; Черкасов и др. 2007].
Так, видеолапароскопические вмешательства в настоящее время продолжают интенсивно изучаться, развиваться и внедряться в клиническую практику [Васильев 2006; Савельев, Кириенко 2009, Маскин и др., 2009; Емельянов и др., 2011; Сажин и др., 2011; Хатьков и др., 2012], однако отмечается, что многие из них не получили широкого клинического применения из-за технической сложности и длительности, а также недостаточной первичной подготовки хирургов [Ефимен-ко, Балалыкин, 2006; Федоров А.В., Оловянный, 2011]. Более того, основу практического здравоохранения составляет огромное число периферийных стационаров, работу которых сегодня просто нереально перевести на рельсы видеолапароскопии [Прудков, 2007]. Все это требует дальнейшего изучения альтернативных малотравматичных методик, например таких, как операции из минидоступа [Прудков, 2007]. Однако единого мнения относительно целесообразности применения минилапаротомных вмешательств в абдоминальной хирургии нет. Одни авторы считают, что операции из открытого минидоступа более травматичны, чем лапароскопические [Савельев, Петухов, 2012]. Другие - что, минилапаротомные вмешательства с более доступными требованиями к техническому оснащению [Совцов и др., 2007; Шулутко и др., 2012; Keus et al., 2008, 2009] ни в чём не уступают видеоэндоскопическим с клинической точки зрения, а также являются предпочтительными с экономической стороны [Брискин и др., 2005; Keus et al., 2009]. Кроме того, по данным литературы определение минилапаротомии как особого малоинвазивного доступа, варьирует в широких пределах - от 3-5 см. [Шулутко и др., 2012] до 10 см. и более [Srivastava et al., 2001; Keus et al, 2009].
Также необходимо отметить тот факт, что любые малоинвазивные технологии, взятые в отдельности, имеют вполне определённые недостатки и пределы возможности в конкретной клинической ситуации [Федоров В.Д. и др., 2003; Николаев и др., 2007; Борисов и др., 2007]. Это подчеркивает актуальность научных изысканий, направленных на изучение вмешательств, которые могут быть выполнены с использованием нескольких малоинвазивных методик оперирования. Эта группа операций отличается многообразием и вариабельностью применяемых оперативных приемов и технологий, однако в литературе нет единого подхода к систематизации и классификации подобных вмешательств [Шулутко и др., 1997;
Прудков 1998, 2007; Гордеев и др., 1998, Борисов и др., 1998, 2007; Егиев и др., 2001; Луцевич и др., 2008; Тимербулатов и др. 2011].
Принимая во внимание то важнейшее обстоятельство, что отечественная хирургия имеет в значительной степени ургентный характер, следует полагать, что работа, направленная на обоснование новых современных представлений о системе неотложной малоинвазивной хирургии является актуальной и имеет несомненное практическое значение.
Цель исследования.
Оценка эффективности и улучшение результатов широкого внедрения малоинвазивных технологий в неотложную абдоминальную хирургию.
Задачи исследования:
-
Изучить современную доказательную базу по оценке эффективности малоинвазивных вмешательств в ургентной абдоминальной хирургии.
-
На основе данных доказательной медицины определить ограничительный критерий минилапаротомии как особого малоинвазивного оперативного доступа.
-
Разработать и внедрить новые классификационные подходы как основу дифференцированного изучения неотложных малоинвазивных вмешательств.
-
С учетом предложенных классификационных подходов изучить результаты применения различных малоинвазивных операций.
-
Оценить концептуальные изменения в системе неотложной абдоминальной хирургии, обусловленные широким применением малоинвазивных технологий.
-
Обосновать пути повышения эффективности малоинвазивных вмешательств в неотложной хирургической практике.
Научная новизна:
-
Впервые на основе одного из крупнейших массивов клинического материала предпринята попытка изучения результатов широкого внедрения разнообразных малоинвазивных вмешательств и соответствующих изменений в неотложной абдоминальной хирургии как в целостном клинико-технологическом комплексе.
-
Предложена новая классификация малоинвазивных вмешательств, которая позволяет провести их систематизацию и сопоставление в рамках неотложной абдоминальной хирургии.
-
Впервые решение задачи, связанной с оценкой степени травматичности оперативного доступа, выполнено в рамках доказательной медицины по данным наиболее достоверных сведений в этой области.
-
На основе целенаправленного изучения около 9000 малоинвазивных операций, в том числе более 4000 неотложных вмешательств, выделены наиболее эффективные из них, и таким образом обоснованы пути улучшения результатов лечения больных с острой хирургической патологией органов брюшной полости.
-
Отдельные элементы новизны содержатся также в предложенных нами способах выполнения малоинвазивных вмешательств, защищенных патентами на изобретения.
Практическая ценность.
На основе разработанных классификационных и доказательных подходов подготовлена платформа для более широкого сравнения и обсуждения эффективности малоинвазивных вмешательств различными исследователями и практическими хирургами.
Предложенное на основании большого клинического материала новое дополнение к существующим классификациям малоинвазивных операций позволяет дифференцированно подходить к их изучению в различных клинических ситуациях, и облегчает их сравнение различными авторами.
Применение основанного на данных доказательной медицины чёткого ограничительного критерия минилапаротомии способствует более широкой адаптации и сравнительной оценки минидоступных технологий в ургентной хирургической практике.
Полученные нами данные позволяют обосновать практические рекомендации по более рациональному использованию малоинвазивных вмешательств в неотложной абдоминальной хирургии.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Для изучения широкого применения малоинвазивных технологий при острой патологии органов брюшной полости целесообразно использовать новый комбинированный подход, который включает не только клиническую, но и классификационную, а также доказательную составляющие.
-
Разработанная классификация позволяет дифференцированно и с новых позиций провести изучение эффективности различных малоинвазивных вмешательств в неотложной абдоминальной хирургии.
-
В результате систематического анализа данных доказательной медицины установлен критерий открытого малоинвазивного оперативного доступа как важнейшего фактора травматичности абдоминального хирургического вмешательства.
-
Моно- и политехнологичные малоинвазивные вмешательства имеют различную частоту применения и эффективность в зависимости от вида острой хирургической патологии, что позволяет обосновать пути улучшения результатов хирургического лечения.
-
Использование нескольких различных малоинвазивных методик оперирования в рамках хирургических политехнологий является предпочтительным направлением в условиях неотложной малоинвазивной абдоминальной хирургии.
Внедрение результатов исследования. Тема диссертации входила в план научных исследований ВолгГМУ. Настоящая работа явилась результатом внедрения малотравматичных методик оперирования в практику работы отделений клиники факультетской хирургии на базе в ГУЗ КБСМП № 7, ГУЗ КБ № 4, хирургических отделений 1-ой клиники Волгоградского государственного медицинского университета. Основные моменты диссертации используются при чтении лекционного курса и проведения практических занятий со студентами ВолгГМУ, применяются при подготовке интернов, клинических ординаторов и аспирантов, обучающихся на кафедре факультетской хирургии ВолгГМУ.
Апробация работы. Основные положения работы доложены на научных конференциях студентов и молодых ученых Волгоградского государственного
медицинского университета (апрель 1997, март 1999, апрель 2002, апрель 2003); на 3-м конгрессе ассоциации хирургов им. Н.И.Пирогова, Москва, (ноябрь 2001); на конференции «Миниинвазивные технологии в неотложной хирургии» Краснодар-Анапа (июнь 2002); на конференции «Новые технологии в лечении желчнокаменной болезни, диагностика и показания к хирургическому лечению аневризм брюшной аорты» Кисловодск, (май 2003); на VII, VIII съездах эндоскопических хирургов России, Москва (февраль 2004, февраль 2005); на II конференции хирургов ЮФО, Пятигорск (октябрь 2009); на XIX международном конгрессе «Актуальные проблемы хирургической гепатологии» (сентябрь 2012); на XVI съезде эндоскопических хирургов России, Москва (февраль 2013).
Публикации. По теме диссертации имеется 26 публикаций, из них 13 опубликовано в ведущих рецензируемых изданиях, рекомендуемых ВАК. Получено 1 положительное решение о выдачи патента на изобретение, получен 1 патент на изобретение.
Объем и структура диссертации. Работа изложена на 311 страницах печатного текста и содержит разделы: введение, обзор литературы, 6 глав собственных наблюдений, заключение, выводы, практические рекомендации, список использованной литературы. Диссертация иллюстрирована 58 таблицами, 24 рисунками, 59 диаграммами. Список литературы включает 192 отечественных и 104 зарубежных источников.
Особенности применения малоинвазивных технологий в условиях ургентной отечественной хирургии
Вопрос применения малоинвазивных технологий в лечении пациентов в условиях спаечного процесса органов брюшной полости требует дополнительных исследований и обсуждений [Федоров и др., 2002; Бебуришвили и др., 2006; Стрежелецкий и др., 2011]. С одной стороны, авторы отмечают перспективность использования видеоэндоскопических и минилапаротомных вмешательств для устранения илеуса, а с другой указывают на высокий риск подобных вмешательств, большую вероятность конверсии и интраоперационных осложнений [Клевакин, Прудков, 2002; Бебуришвили и др., 2006].
Ещё более противоречивыми является моменты, связанные с применением малоинвазивных методик для коррекции интраабдоминальных послеоперационных осложнений. Анализируя данные литературы, мы пришли к выводу, что не существует четких дифференцированных показаний к выполнению ре-лапаротомии, лапароскопии или других малоинвазивных технологий при внут-риабдоминальных послеоперационных осложнениях. Хотя в целом отмечается тенденция к снижению цифр послеоперационной летальности на фоне коррекции осложнений с помощью малоинвазивных технологий (варьируется в пределах 7,1 % - 21 %) [Перминова и др., 1990; Борисов и др., 2000; Седов и др., 2002; Федоров и др., 2005; Даминова и др., 2008; Лобанов и др., 2008; Рахметов и др., 2008; Иванов и др., 2008; Ярема и др., 2008].
Эффективность малоинвазивных технологий определяется характером интраабдоминальных осложнений; так, например, устранить причину послеоперационного желчеистечения с помощью малоинвазивных методик удается в 84,4 % наблюдений, а излечения послеоперационных абсцессов брюшной полости с помощью лапароскопических вмешательств удается добиться у 38,6 % 31 97,7 %. [Белокуров и др., 1998; Щербакова, 2001; Федоров и др., 2005; Бебу-ришвили и др., 2008].
В целом использование той или иной малоинвазивной технологии при различных патологиях, по-видимому, в значительной степени, связано с предпочтениями хирургов. Некоторые хирурги используют преимущественно лапароскопические технологии [Борисов и др., 2006; Хатьков и др., 2009], другие широко применяют оперирование из минидоступа [Нишневич, 2006; Прудков, 2007; Шулутко, 2012].
Сторонники «чистой» видеолапароскопической хирургии считают, что операции из открытого малого доступа гораздо более травматичны, чем лапароскопические вмешательства. В частности, интраоперационная травматизация органов гепатобилиарной зоны во время открытой холецистэктомии из мини-доступа в послеоперационном периоде является главной причиной достоверного снижения электрической активности органов желудочно-кишечного тракта, нарушений ритма и координированности их моторики [Савельев и др., 2007].
Однако на современном этапе развития неотложной малоинвазивной хирургии в РФ широко использовать видеолапароскопические технологии в масштабах всей страны практически невозможно. Поэтому, в отечественной хирургии сформировался оригинальный подход, заключающийся в сочетанном применении как лапароскопических, так и минилапаротомных технологий.
Сравнивая указанную схему, включающую совместное использование лапароскопических и минилапаротомных методик оперирования, с последовательностью классической операции, можно заметить их основные различия. При подобной малоинвазивной операции используются два вида доступов — для диагностического этапа и для выполнения оперативного приема, что позволяет сократить объем травмируемых тканей в случаях, когда зоны предстоящей ревизии и оперирования не совпадают. В литературе указывается, что в 1968 г. Прудков И. Д. предложил новую методику выполнения малоинвазивных операций, которые предусматривали не только вскрытие полых органов брюшной полости и манипуляции в их просвете, но и ушивание раны вскрытого органа (холецистолитотомия, полипэктомия, удаление инородных тел) [Прудков и др., 1989]. По своей надежности и эффективности предложенные им операции не уступали традиционным хирургическим вмешательствам, сохраняя все преимущества малотравматичных доступов [Прудков, 2007]. Схематически последовательность выполнения малоинвазивных пособий, предложенная И.Д. Прудковым, представлена следующим образом: доступ для ориентировочного этапа операции (прокол или небольшой разрез брюшной стенки), ориентировочный или диагностический этап (лапароскопическая ревизия), хирургический доступ к объекту операции (лапароскопические манипуляции, дополнительный прокол или небольшой разрез брюшной стенки, подтягивание объекта к ране), оперативный прием (общехирургическая техника оперирования), завершающий этап операции (контрольный лапароскопический осмотр, ушивание ран и проколов).
Травматичность подобных операций по сравнению с лапаротомными аналогами гораздо меньше. Согласно Прудкову, степень травматичное хирургических процедур из минидоступа занимает далеко не среднее положение между лапаротомными и лапароскопическими. При прочих равных условиях хирургическая инвазия пропорциональна площади травмирования и объему поврежденных тканей. Это соответствует длине разреза, возведенной во вторую или третью степень. При увеличении разреза вдвое последствия хирургической инвазии должны возрасти в 4-8 раз [Прудков, 1999, 2007].
Темирбулатов (2003, 2011) указывает на тот факт, что минилапаротомный доступ в 1,5 раза менее травматичен, чем лапаротомный. Свои заключения он основывает на измерении степени нарушения регионального кровотока в брюшине в разные моменты открытых и лапароскопических операций. Всё это соответствует сформулированному Быковым (2002) теоретическому понятию о так называемом «периоперационном перитоните», который вызывается травма-тизацией брюшины во время операции и напрямую зависит от характера оперативного доступа.
Характеристика методов исследования
Прежде всего, мы определились со шкалой измерения данных, что помогло выбрать наиболее подходящий статистический критерий, позволяющий оценить степень влияния различных факторов на летальный исход. Нами была использована так называемая номинальная шкала, позволяющая выполнять измерения с учетом различия объектов по некоторому признаку. Категории данных номинальной шкалы обозначаются, как правило, словесно. С помощью подсчёта в этой шкале возможно установить частоту встречаемости той или иной категории и выявить наиболее часто встречающуюся величину. При измерении в номинальной шкале возможно распределение по двум или более признакам (двумерные или многомерные данные). В контексте предполагаемого анализа было необходимо изучить распределение по двум признакам (летальный исход и отсутствие летального исхода). Соответственно, было целесообразно выбрать дихотомическую шкалу как вариант шкалы наименований, которая предполагает возможность измерений так называемого точечного свойства, имеющего только два уровня выраженности.
В работе использованы следующие методы исследования: 1) физикальное обследование пациентов, 2) лабораторная диагностика, 3) ультразвуковое исследование, 4) эзофагогастродуоденоскопия, 5) рентгенологические исследования, 5) видеолапароскопия, 6) гистологические исследования, 8) бактериологические исследования, 9) анализ историй болезни, 10) статистические исследования, 11) компьютерная обработка материала.
Клинический диагноз больным устанавливали при поступлении в стационар на основании жалоб, анамнеза заболевания, клинической симптоматики. В дальнейшем диагноз подтверждали и уточняли с помощью инструментальных, лучевых методов диагностики и при лабораторном обследовании.
Лабораторная диагностика включала в себя исследования общих анализов крови и мочи, набор биохимических проб крови (билирубин и его фракции, общий белок и его фракции, тимоловую пробу, активность аспарагиновой и нальный план лечения. У таких больных мы прибегали к диагностической лапароскопии с целью верификации диагноза и определения дальнейшей тактики лечения.
У пациентов, перенесших оперативное вмешательство, направленное на удаление органов, выполняли гистологические исследования. Гистологическое исследование было нацелено на верификацию характера воспаления удаленного препарата преимущественно у пациентов с острым холециститом и аппендицитом. Результаты этих исследований будут подробно проанализированы в 7 - ой главе.
Для формирования базы данных больных, для ввода, статитической обработки и анализа информации, полученной при проведении анкетирования пациентов, была использована операционная система Microsoft Windows 7, и программы Microsoft Office 2007.
Необходимо отметить, что все анализируемые в данной диссертации данные соответствуют нормальному распределению, так как они зависят от большого количества факторов, многие из которых оказывают незначительный эффект по отдельности и в целом эти данные могут оказывать как позитивное, так и негативное влияние на различных пациентов (центральная предельная теорема).
При сравнении количества послеоперационных осложнений и определении эффективности различных способов лапароскопической холецистэктомии у пациентов с гангренозным холециститом (данная часть работы была выполнена в режиме проспективного когортного исследования) вычисляли индексы абсолютного и относительного рисков неблагоприятного исхода.
Унивариантный анализ был выполнен с применением F-критерия Фишера. В математической статистике существует несколько критериев Фишера. Мы применили один из них, который называется критерием углового преобразования и применяется для сопоставления двух выборок по частоте встречаемости некоторого эффекта, заинтересовавшего исследователя. Особенно удобно его использовать при проверке «отсутствия - наличия эффекта» при сравнении основной и контрольной групп, кроме того, он может применяться при небольших объёмах выборок. Критическое значение критерия Фишера для уровня значимости 0,05 было оценено равным 1,64 [Новиков, Новочадов, 2005]. В качестве нулевой гипотезы выдвигали предположение, что вид хирургического вмешательства не оказывал никакого влияния на частоту развития и характер послеоперационных интраабдоминальных осложнений.
Расчёт доверительного интервала был выполнен по методу Клоппера-Пирсона.
Расчеты по выборкам произведены на персональном компьютере с помощью программ Microsoft Access 7.0 и Microsoft Excel 7.0. Данные представлены в виде М ± т, где М - среднее, т - стандартная ошибка среднего. При сравнении средних величин в различных группах использовали критерий Стьюдента и уже описанный выше критерий Фишера. Различие в показателях считали статистически достоверным при р 0,05. Графическую интерпретацию полученных результатов выполняли с помощью программы Microsoft Excel 2007.
Классификация малоинвазивных вмешательств была выполнена с помощью метода логистической линейной регрессии, а также методом расчёта относительных весовых коэффициентов различных малоинвазивных технологий и дальнейшей кластеризации с использованием метода взвешенного попарного центроидного усреднения (WPGMC), которые более подробно будут описаны в 3-ей главе.
Теоретические аспекты «технологической» классификации малоинвазивных операций
Однако, следует также подчеркнуть одно важное, на наш взгляд, обстоятельство. Из двух классов политехнологичные операции отличаются большим разнообразием и постоянно дополняются новыми вариантами сочетанного применения нескольких технологий. В доступной литературе имеются различные определения подобных политехнологичных операций, которые заключаются в сочетанном использовании нескольких малоинвазивных технологий. Подобные вмешательства обозначаются по-разному: сочетанные [Балалыкин, 1996], эндоскопически видеосопровождаемые [Шулутко, 1998] , эндоскопически дополненные [Прудков, 2007], лапароскопически ассистированные [Егиев, 1998; Борисов, 2000], комбинированные [Гордеев, 1998; Сабиев, 2006; Тимер-булатов 2011], гибридные операции [New, 2001; Луцевич, 2008]. Тимербулатов (2011) указывает на тот факт, что в литературе нет единства в терминологии и классификации миниинвазивных абдоминальных операций, и в энциклопедическом словаре медицинских терминов для определения сочетанных, комбинированных и гибридных операций не найдено. Более того, Федоров (2011) считает, что термин «комбинированная операция» - это одновременное выполнение двух или нескольких самостоятельных операций по поводу различных проявлений одного заболевания, а «сочетанная операция» — это одновременное выполнение двух или нескольких самостоятельных операций по поводу различных заболеваний, при которых показано оперативное лечение. Все эти факты свидетельствуют о гетерогенности и многовариантности политехнологичных операций, путанице в терминологии, что определяет целесообразность дальнейшего изучения, систематизации и уточнения границ их возможного применения.
Параметры предложенной нами выше «технологической» классификации не предусматривают возможность дальнейшего деления моно- и политехнологичных операций на подклассы по причине четкого определения наиболее значимой переменной, разделяющей главные классы. Пределом деления, в случае с «технологической» классификацией является сама малоинвазивная операция. Таким образом, мы уже не можем разделить монотехнологичные операции на подклассы, так как операция не может быть выполнена с помощью части одной технологии, она может либо быть выполненной с помощью одной технологии, и тогда данная операция будет называться монотехнологичной, либо не выполненной, что потребует использования нескольких технологий, и тогда операция будет определена как политехнологичная. Поэтому представляется нецелесообразным решение вопроса о систематизации политехнологичных оперативных вмешательств с помощью метода линейной регрессии, который был подробно описан выше, так как этот подход не может быть реализован применительно к классу монотехнологичных операций.
Каким образом отличаются хирургические политехнологии в зависимости от характера составляющих их элементов?
Для правильного ориентирования и обработки различных связей между технологическими составляющими хирургических политехнологий необходимо иметь количественные данные. В то же время, уже на самом начальном этапе работы, при описании разнообразных политехнологичных вмешательств мы четко представляли себе, что анализировать придётся качественные абстрактные переменные, такие как признак, определяющий характер участия той или иной хирургической технологии в ходе выполнения оперативного приема.
Несомненно, что из всего спектра существующих признаков данный критерий может быть наиболее четко и безошибочно отдифференцирован при анализе хода операции. Используя критерий Кайзера, мы ранжировали данный параметр и перевели его в полуколичественные переменные. Если с помощью ма-лоинвазивной технологии был выполнен оперативный прием, то это обозначается как ранг 2, если с помощью определённой технологии были выполнены отдельные манипуляции, но не сам оперативный прием, ранг переменной определяли как 1. Ранее в наших работах мы также делили малоинвазивные политехнологии на классы по этапности применения хирургических технологий [Панин, 2003, Бебуришвили, 2005]. Сделано это было на основании проведенных ранее научных работ. В частности New et al. (2001), которые впервые в литературе предложили термин гибридные операции, в своей работе также ориентировались на этапное использование политехнологий.
Однако некоторые отечественные хирурги [Прудков, 2003, Тимербулатов, 2011], критикуя нас, указывали на то, что при выполнении так называемых многоэтапных малоинвазивных вмешательств на каждом этапе операция является отдельным, самостоятельным и законченным хирургическим вмешательством, и нельзя заменять термин этапное лечение определением этапная операция. Поэтому в наших дальнейших работах в рамках классификационного подхода к неотложным малоинвазивным вмешательствам в абдоминальной хирургии [Бебуришвили, Панин, 2008] мы перестали учитывать принцип этапности применения малоинвазивных технологий.
Для усовершенствования систематизации, с целью оценки влияния этих технологий на общую составляющую в виде политехнологичной операции, мы рассчитали относительные весовые коэффициенты хирургических технологий в общей структуре используемых малоинвазивных вмешательств. Метод базируется на парных сравнениях между собой различных альтернатив и критериев в рамках анализа иерархий (Хедми и Таха, 2005). Данный метод является процедурой для иерархического представления элементов, определяющих суть проблемы.
Как показывает наш опыт, наиболее частым сочетанием политехнологий является совместное использование лапароскопических и минилапаротомных методик оперирования.
Особенности применения монотехнологичных вмешательств при послеоперационных интраабдоминальных осложнениях
По нашим данным, необходимость селективной ИОХГ возникает лишь при выполнении 2,3 % ЛХЭ и МХЭ.
В целом процент выявления патологии желчных протоков во время ЛХЭ при ИОХГ оказался незначительным. Из 106 пациентов, которые были целенаправленно отобраны для рентгенологического исследования внепечёночных желчных протоков в период 1996 - 2006 годов, холедохолитиаз был выявлен в 9,4 % (п=10) наблюдений. Стенозирование большого дуоденального соска было отмечено у 10,3 % (п=11). В 0,9 % (п=1) наблюдении ИОХГ оказалась неинформативной из-за стремительной эвакуации контраста в 12-перстную кишку.
Следует отметить также то обстоятельство, что у некоторых больных с острым холецистопанкреатитом с протоковым осложнением в виде холедохо-литиаза и планируемым вторым этапом лечения осложненного течения ЖКБ, возникает необходимость оставления дренажа Холстеда-Пиковского в ближайшем послеоперационном периоде. Этот факт диктует необходимость изучения различных вариантов канюляции и, при необходимости, фиксирования дренажной трубки в просвете культи пузырного протока. ЛХЭ с ИОХГ и ДГШ была выполнена в 5,5 % (п=6) от общего числа ЛХЭ и ИОХГ (п-106).
Вместе с тем, небольшая частота встречаемости данного явления не уменьшает актуальности проблемы. Установку и фиксацию ДПП в пузырном протоке мы производим различными способами. Наиболее удобным и широко используемым является канюляция пузырного протока по методике, описанной Flowers et al. (1991), с помощью специального зажима (Reddick cholangiogram clamp). В то же время, когда возникает необходимость оставления дренажа Холстеда-Пиковского после выполнения ИОХГ, данная методика имеет вполне определённые ограничения, связанные с тем, что после удаления зажима наступает дислокация ДНИ и вновь возникает вопрос фиксации дренажа.
Альтернативный способ, применяемый в нашей клинике, заключается во введении дренажа пузырного протока через дополнительный прокол брюшной стенки по методике, описанной Fligelstone et al. (1992), а также Hagan et al. (1992) или через дополнительный лапаропорт [Norman et al., 1992] с последующей фиксацией дренажа в пузырном протоке с помощью клипсы. Однако данная методика тоже далека от совершенства, так как клипса не всегда может обеспечить достаточную фиксацию ДПП при сохранении его адекватного просвета.
Другие способы дренирования пузырного протока, описанные в доступной литературе, в частности с использованием специальной канюли [Robertson et al., 1991], также не могут обеспечить надежную фиксацию дренажа после завершения операции. Corbitt et al. (1991) и Bagloo et al. (2010) указывают на тот факт, что в целом методы, предложенные для интубации пузырного протока и установки ДПП по ходу выполнения ЛХЭ, могут быть неэффективными в 2 % -5 % наблюдений, что делает целесообразным разработку способа установки ДПП, который не только обеспечил бы возможность выполнения ИОХГ, но и при необходимости предоставил возможность надёжной фиксации ДПП в послеоперационном периоде.
Нами разработан и апробирован в клинической практике способ выполнения лапароскопической холецистэктомии с дренированием пузырного протока (положительное решение о выдаче патента № 2011104124 / 14 (005736) от 18.06.2012).
Цель изобретения - разработка способа выполнения лапароскопической холецистэктомии с дренированием пузырного протока, позволяющего повысить надежность процедуры установки дренажа пузырного протока и обеспечить, при необходимости, нормальное функционирование дренажа пузырного протока в послеоперационном периоде, за счет чего повышается эффективность лапароскопической холецистэктомии.
Согласно тексту формулы разработанного патента, поставленная цель достигается тем, что по результатам клинического, лабораторного и инструментального обследования при наличии у пациента в анамнезе желчно-каменной болезни, болевых приступов в сочетании с явлениями транзиторной механической желтухи, при лабораторных показателях: уровень билирубина более 20,5 мкмоль/л и данных ультразвукового исследования: наличия множества желчных конкрементов диаметром менее 5 миллиметров и диаметра общего желчного протока более 7 миллиметров - принимают решение о выполнении оперативного вмешательства в объёме лапароскопической холецистэктомии с интубацией и дренированием пузырного протока дренажем Холстеда
Пиковского и выполнением интраоперационной холангиографии. На 1 сантиметр выше пупочного кольца иглой Вереша производят инсуфляцию закиси азота в брюшную полость, выполняют лапароскопию и производят ревизию органов брюшной полости и выделение пузырного протока артерии и общего желчного протока. Если в течение 1 часа невозможно верифицировать пузырный проток и артерию, а также элементы гепато-дуоденальной связки, то принимают решение о переходе к лапаротомии, а если в течение 1 часа удаётся отдифференцировать пузырный проток и артерию, а также элементы гепато-дуоденальной связки, то принимают решение о продолжении лапароскопического вмешательства, после чего дистальную часть пузырного протока перевязывают с использованием экстракорпоральной техники формирования узла, при этом концы лигатуры, с помощью которой перевязывают пузырный проток в брюшную полость вводят через 10 миллиметровый троакар, расположенный в эпигастральной области, узел формируют и погружают в брюшную полость через правый медиальный 5-миллиметровый троакар, а концы нити извлекают через правый латеральный троакар, и с их помощью осуществляют тракцию пузырного протока и шейки желчного пузыря (рис. 23).
