Введение к работе
Актуальность работы
Заболевания сердечно-сосудистой системы широко распространены и являются наиболее частой причиной инвалидности и смертности взрослого населения, как в нашей стране, так и в других экономически развитых странах мира [Савельев B.C., 1997; Карпов Р.С., 1998; Ouriel К., 2004; Соколович А.Г, 2006; Барбараш Л.С., 2006; Бокерия Л.А., 2007; Покровский А.В., 2008]. Россия занимает второе место в мире по уровню сердечно-сосудистых заболеваний [Бокерия Л.А., 2007; Оганов Р.Г., 2007; Покровский А.В., 2008].
Эпидемиологические исследования показали, что в настоящее время 2 - 3% населения России страдают тромбоблитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей. В общей структуре сердечно-сосудистых заболеваний они составляют 20% [Byrne J. et al., 1996; Карпов P.C., 1998; Абалма-сов К.Г., 2004; Кошкин В.М., 2005; Соколович А.Г., 2006; Покровский А.В., 2007]. По данным Трансатлантического консенсуса (TASC - II) - 2007 частота облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей составляет 300 случаев на 1 млн. населения в год (Inter- Society Consensus for the management of Peripheral Arterial Disease (TASC II), 2007)! Высокий уровень заболеваемости и смертности данной категории пациентов в значительной степени связан с муль-тифокальным поражением сосудистых бассейнов, которые по данным разных авторов встречаются в 30 - 90% случаев [De Bakey М., 1985; Viet F.G., 2005; Барбараш Л.С., 2006; Ивченко О.А, 2007; Покровский А.В., 2007]. У 43% больных встречается быстро прогрессирующий тип атеросклеротического процесса с высоким риском потери сегментов конечности [Мекшина Л.А., 1995]. В России количество ампутаций составляет 16 - 46 на 100 000 населения в год [Абалма-сов К.Г., 2003; Золоев Г.К, 2004]. Для сравнения, количество ампутаций в европейских странах составляет по данным литературы 1,2 - 22 ампутации на 100 000 населения в год [Davies А.Н., 1994; Wengerter K.R. et al, 2004]. Частота ампутаций конечностей после реконструктивных оперативных вмешательств достигает 8,8 - 20% [Гавриленко А.В., 2007]. Средняя продолжительность жизни после ампутации составляет 25 месяцев, 68 - 75% погибают в течение первых 2 лет [Степанов Н.Г., 2004; Барбараш Л.С., 2006].
В Российской Федерации насчитывается 250 тыс. инвалидов вследствие тромбоблитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей, что составляет 3,5% от общего числа инвалидов [Пузин С.Н., 2002; Золоев Г.К., 2003; Коробов М.В., 2003]. Хирургическое и консервативное лечение больных с облите-рирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей следует рассматривать как составную часть реабилитационных мероприятий [Савельев B.C., 1997; Золоев Г.К, 2003; Соколович А.Г., 2006; Покровский А.В., 2007]. Возможности консервативной терапии ограничены, а вопрос о роли реконструктивных операций при атеросклеротических окклюзиях артерий нижних конечностей в снижении инвалидности и смертности остается открытым. Анализ литературы последних лет свидетельствует об отсутствии стандартизации тактики лечения хронической артериальной недостаточности нижних конечностей, что приводит
к высокому уровню инвалидности и смертности, снижению качества жизни больных. В целом это создает социально-экономическую напряженность в обществе.
Таким образом, в лечении и реабилитации данной категории больных очевидна необходимость разработки эффективных методов диагностики и комплексных подходов, направленных на основные патогенетические звенья атеросклероза и улучшение качества жизни.
Цель исследования
Изучить основные закономерности нарушений функционального состояния системы гемостаза и системной гемодинамики и дать патогенетическое обоснование комплексной реабилитации больных с тромбоблитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей для снижения показателей инвалидности.
Задачи исследования:
Изучить характер изменений и резервные возможности функционального состояния системы гемостаза и фибринолиза у больных с облитерирую-щим атеросклерозом артерий нижних конечностей в зависимости от степени хронической ишемии с использованием анализатора реологических свойств крови АРП - 01 «Меднорд» и проведением функциональной нагрузочной пробы с двукратной локальной гипоксией верхней конечности.
Выявить изменения и оценить резервные возможности системы регуляции агрегатного состояния крови у больных с окклюзионно-стенотическим поражением артерий нижних конечностей атеросклеротического генеза при проведении комплексной реабилитации, включающей консервативную терапию и реконструктивно-восстановительныс операции.
Усовершенствовать алгоритм выбора тактики лечения и оптимальной комплексной реабилитации больных с хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей атеросклеротического генеза в зависимости от стадии нарушения системы регуляции агрегатного состояния крови.
Провести сравнительный анализ качества жизни больных с атеротром-ботическим поражением артерий нижних конечностей в зависимости от вида реабилитационных мероприятий по данным медико-социальной экспертизы в отдаленные сроки.
Научная новизна
Предложен новый подход к определению степени расстройств системы регуляции агрегатного состояния крови у больных с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей, основанный на оценке характера изменений функционального состояния компонентов системы гемостаза и фибринолиза при проведении пробы с двукратной локальной гипоксией верхней конечности. Выявлена закономерность изменений системы гемостаза в зависимости от стадии заболевания, позволяющая определить тактику и объем проводимого лечения. Разработан патогенетически обоснованный метод комплексной реабилитации больных с тромбоблитерирующими заболеваниями нижних конечностей атеросклеротического генеза, позволяющий улучшить резервные
возможности свертывающей системы, прогнозировать течение окклюзионно-стенотического процесса и динамику качества жизни больных. Практическая значимость
Разработанный и внедренный в клиническую практику метод комплексной реабилитации больных с хронической ишемией нижних конечностей ате-росклеротического генеза позволил снизить степень выраженности клинических проявлений заболевания в 2 раза. Деление больных с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей по стадиям патологического состояния системы регуляции агрегатного состояния крови с учетом резервных возможностей системы гемостаза, позволило прогнозировать течение атерот-ромботического процесса. Комплексное лечение привело к уменьшению количества тромбозов после реконструктивных операций в 3 раза. Реабилитация больных на основе комплексного лечения способствовала снижению уровня показателей инвалидности в 3,5 раза, количества ампутаций сегментов конечностей в 3 раза, улучшению качества жизни больных в отдаленные сроки наблюдения на 45% и снижению показателя смертности в 3,5 раза.
Положения, выносимые на защиту:
1. Отсутствие значимых патологических изменений в показателях системы гемокоагуляции у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей с удовлетворительными резервными возможностями фибри-нолиза свидетельствует о стадии компенсации; активация сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного компонентов системы гемостаза при существенном угнетении фонового фибринолиза, но с удовлетворительными его резервными возможностями свидетельствует о стадии субкомпенсации; угнетение активности коагуляционного гемостаза на фоне активации сосудисто-тромбоцитарного гемостаза и фибринолиза является признаком стадии декомпенсации; выраженное угнетение фибринолитической системы с некомпенсированным истощением резервных возможностей противосвертывающей системы указывает на стадию условно необратимой декомпенсации.
2. Комплексный метод лечения больных с хронической ишемией нижних конечностей является эффективным и патогенетически обоснованным, может применяться как самостоятельный вид терапии, а также в до и послеоперационном периоде.
3.Применение комплексного лечения, как самостоятельного вида терапии, так и в комбинации с реконструктивно-восстановительными операциями, значительно улучшает качество жизни пациентов с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей и по данным бюро медико-социальной экспертизы способствует снижению уровня инвалидности.
Внедрение результатов исследования
Разработанная тактика комплексной реабилитации больных с скклюзи-онно-стенотическим поражением артерий нижних конечностей атеросклероти-ческого генеза внедрена в работу отделения хирургии сосудов Областной клинической больницы г. Томска (ОГУЗ ТОКБ). Выводы и рекомендации исполь-
зуются в учебном процессе и лекционных курсах на кафедре факультетской хирургии Сибирского государственного медицинского университета.
Апробация диссертации
Положения работы изложены и обсуждены на XII Всероссийской конференции молодых ученых по проблемам сердечно-сосудистой хирургии и кардиологии в НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН (Москва, 2008), на Всероссийской научно-практической конференции «Лечение, медико-социальная экспертиза и реабилитация в ортопедии, нейрохирургии, ангиологии» (Новокузнецк, 2008), на Томском областном обществе хирургов (Томск, 2008).
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 9 работ, из них 1 в центральном журнале, рекомендованном ВАК РФ; 8 статей и тезисов включены в материалы конференций, конгрессов и съездов.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 168 страницах машинописного текста, иллюстрирована 42 таблицами и 34 рисунками. Работа состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка используемой литературы и приложения. Библиографический указатель содержит 124 отечественных и 53 иностранных источника литературы.
![Критерии ограничения передвижения больных с окклюзирующими заболеваниями артерий нижних конечностей и их значение для медико-социальной экспертизы [Электронный ресурс]](/i/i/4492/194137.png "Критерии ограничения передвижения больных с окклюзирующими заболеваниями артерий нижних конечностей и их значение для медико-социальной экспертизы [Электронный ресурс] Спиридонова Вера Семеновна")
