Введение к работе
Актуальность проблемы. Успехи медицины и хирургии не привели к существенному уменьшению числа больных с гнойными ранами, гнойными заболеваниями мягких тканей и послеоперационными гнойными осложнениями (В.И.Стручков, 1984; В.К.Гостищев, 1993).
Можно отметить, что к настоящему времени уже определена стратегия и в большей степени тактика хирургического лечения гнойных ран (В.И.Стручков и соавт., 1975; В.К.Гостищев, 1996; А.М.Светухин и соавт., 1996; Ю.А.Амирасланов и соавт., 1996; П.И.Толстых и соавт., 2001). При этом выделены два основных рубежа указанной проблемы: во-первых, это полноценная некрэктомия, цель которой - создание оптимальных условий для ликвидации раневой инфекции и репаративной регенерации, во-вторых, - восстановительные операции с целью скорейшего закрытия раневой поверхности (М.И.Кузин и соавт., 1990). Однако между этими этапами хирургического лечения гнойных ран нередко лежит значительный временной интервал (иногда недели и месяцы), в течение которого проводится местное лечение.
Научные исследования показали, что заживление любой раны является характерным примером репаративной регенерации тканей и подчиняется общебиологическим законам. Биологические изменения, последовательно развивающиеся в тканях раны определяют понятие: «раневой процесс» (Д.С.Саркисов и соавт., 1990). В случае развития гнойных осложнений раневой процесс нередко принимает неблагоприятное течение, определяя существенные трудности в лечении.
В последние годы, благодаря многочисленным исследованиям выявлены разнообразные тканевые регуляторы раневого процесса, дефицит или дисбаланс которых приводит к его извращенному течению.
С целью уничтожения раневой микрофлоры и коррекции нарушений тканевого метаболизма разработан и постоянно совершенствуется целый комплекс факторов как общего, так и местного воздействия. Среди них важнейшая роль принадлежит, безусловно, физическим факторам. Однако их многообразие, порой не до конца исследованный механизм действия, отсутствие строгого патогенетического обоснования к применению, нередко затрудняет оптимальный выбор метода и целесообразность его применения в различных фазах раневого процесса.
Открытие эндогенного оксида азота (N0), который продуцируется клетками с помощью NO-синтаз и вьшолняет функции универсального регулятора-мессенджера, явилось крупнейшим событием биологии и медицины второй половины XX века (А.Ф.Ванин, 1998). В эксперименте установлена роль эвдогенного N0 в раневом процессе и его дефицит в гнойных ранах (J.A.Bauer, 1998; B.Stallmeyer et al., 1999).
В 1998 г. группа отечественных исследователей (А.Б.Шехтер, Р.К.Кабисов, А.В.Пекшев и соавт., 1998) впервые обнаружила выраженный ранозаживляющий эффект при обработке гнойных ран в эксперименте и обширных длительно незаживающих ран в клинике охлажденным газовым потоком, содержащим оксид азота. Эти результаты были подтверждены в других экспериментальных и клинических исследованиях (Р.К.Кабисов и соавт., 2000; И.В.Решетов и соавт., 2000; А.В. Sheckter et al., 1999), что заложило основы нового направления в медицине - NO-терапии ран и воспалительных процессов.
В последние годы внимание многих исследователей
привлекают перспективы использования озона в лечении различных
воспалительных процессов, в том числе и гнойных ран. Основой
тому послужили экспериментально-клинические исследования,
выявившие разнообразные эффекты озонотерапии
(К.Н.Конторщикова, 1995; А.Г.Куликов и соавт., 1998; S.RJlling, 1993; C.Siemsen, 1995).
Обработку раневой поверхности, как правило, проводят газообразным, либо растворенным в жидкости озоном (Е.Б.Лазарева и соавт., 1995). Однако при этом происходит озонирование лишь поверхностных слоев раны, что, безусловно, снижает эффективность проводимого лечения. Одним из возможных путей для улучшения проникновения озона в ткани является его использование в сочетании с низкочастотным ультразвуком (В.В.Педдер и соавт., 1998). Переменное акустическое давление, создаваемое последним, способствует проникновению озонированного раствора вглубь раны, увеличивая эффективность подобного воздействия.
До настоящего времени не полностью определены и разработаны объективные методы контроля за течением раневого процесса, имеющие большое научное и практическое значение.
Все вышесказанное представляет крайне актуальной проблему патогенетического выбора новых методов физического воздействия на раневую поверхность, учитывающего характер патологических изменений в тканях и фазу раневого процесса, что и явилось предметом настоящего исследования.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: Улучшить результаты лечения больных с гнойными ранами различной этиологии на основе изучения, разработки и внедрения в клиническую практику методов NO-терапии и озоно-ультразвуковой обработки раневой поверхности.
1. Сравнить динамику и особенности заживления экспериментальной гнойной раны при использовании озоно-ультразвукового воздействия и NO-терапии с режимом только ультразвуковой обработки и без воздействия физических факторов.
-
Провести анализ динамики микробного пейзажа и изучить характер патоморфологических изменений в тканях экспериментальных гнойных ран в процессе лечения с использованием выше названных факторов и без них.
-
На основании цитологической и гистологической оценки клинического материала выявить исходные изменения в тканях гнойных ран различной этиологии.
-
Разработать оптимальные варианты воздействия на раневую поверхность NO-содержащіш газовым потоком и озоном в сочетании с низкочастотным ультразвуком в зависимости от конкретной клинической ситуации и стадии раневого процесса.
-
Провести комплексную оценку микроциркуляцші в тканях раневой зоны до начала лечения и выполнить сравнительный анализ динамики местных мшсвоциркуляторных изменений при использовании в лечении указанных физических факторов.
6. Произвести сравнительную оценку бактериологической
характеристики гнойных ран при лйчєіііш с использованием NO-
терапии, ультразвуковой кйиїіГііціш в о^оьированиом раоїверс NaCl
и без применений физических факторов.
7. Проследить цитологические и морфологические изменения
в тканях раневой зоны при воздействии физических фаісторов и без
них.
8. На основании результате:* комплекса методоз оценки
состояния тканей раневой зоны установить оптимальные и
объективные критерии готовности раневой поверхности к
хирургическому закрытию.
9. Обосновать длительность подготовки ран к
восстановительным операциям и оценить эффективность лечения
больных при местном использовании комплекса физических
факторов.
Впервые проведена сравнительная оценка
патоморфологических изменений при заживлении
экспериментальной гнойной раны в условиях локального воздействия NO-содержащего газового потока, ультразвуковой кавитации в озонированном и неозонированном изотоническом растворе хлорида натрия и без воздействия физических факторов.
- Достоверно установлено в экспериментальных условиях
бактерицидное действие используемых физических факторов на
раневую микрофлору.
- Впервые в клинических условиях с помощью комплексной
оценки микроциркуляции в тканях раневой зоны доказано
существенное улучшение местного кровообращения под
воздействием оксида азота и озона.
Доказана роль экзогенного оксида азота как многофункционального регулятора процесса заживления гнойной раны.
- Установлено биостимулирующее влияние озона на
репаративную регенерацию тканей гнойной раны.
Выявлено потенцирующее бактерицидное и биостимулирующее влияние низкочастотного ультразвука при озонировании раневой поверхности и тем самым обосновано предположение о механизме действия этих факторов.
Патогенетически обоснована целесообразность использования NO-содержащего газового потока во II фазу, а озоно-ультразвукового воздействия в I фазу раневого процесса.
- Доказано, что сочетание радикальной хирургической
обработки гнойно-некротического очага с последующим местным
использованием оксида азота и озона позволяет предупредить
осложненное течение раневого процесса и тем самым сократить
время подготовки ран к восстановительным операциям.
Установлено, что характер и масштаб микроциркуляторных изменений тканей раневой зоны отражает степень выраженности воспалительных явлений, являясь объективным критерием эффективности проводимого лечения.
Определены показания и противопоказания к применению NO-терапии и озоно-ультразвукового воздействия при лечении гнойных ран.
Доказано, что дефицит оксида азота в тканях гнойной раны ликвидируется воздействием NO-содержащего газового потока, приводя к активации репаративных процессов.
Установлено, что ультразвуковая кавитация в озонированном растворе способствует более глубокому проникновению озона в ткани раны, благодаря чему нормализуются протекающие в них кислородозависимые процессы, определяя выраженный эффект некролиза и переход раневого процесса в пролиферативную фазу.
Доказано, что рациональное использование рассматриваемых факторов физического воздействия на раневую поверхность и их сочетаний неразрывно связано с конкретной фазой раневого процесса (озоно-ультразвуковая обработка наиболее эффективна в I фазе, а NO-терапия - во П фазе).
- Предложен оптимальный комплекс лечения гнойных ран,
включающий радикальную хирургическую обработку, NO-терапию,
озоно-ультразвуковую обработку и ранние восстановительные
операции.
ПОЛОЖЕНИЯ. ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАШИТУ: 1. При гнойно-воспалительных процессах в мягких тканях отмечаются выраженные расстройства местной микроциркуляции, которые являются одной из причин осложненного течения раневого процесса. Предложенный комплекс неинвазивных методов диагностики нарушений микроциркуляторного кровообращения в
раневой зоне является высокоинформативным и позволяет в ранние сроки выявить эти нарушения, позволяя определить оптимальную тактику лечения гнойных ран.
2. Непременным условием для эффективного использования
комплекса факторов физического воздействия на раневую
поверхность является радикальная хирургическая обработка
гнойно-некротического очага.
3. Комбинированная озоно-ультразвуковая и NO-терапия
гнойных ран является патогенетически обоснованной и приводит к
выраженному бактерицидному и противовоспалительному эффекту,
нормализации микроциркуляции, активации репаративных
процессов.
4. Разработанная методика применения оксида азота и озоно-
ультразвуковой терапии с учетом фаз раневого процесса приводит к
достоверному сокращению сроков подготовки гнойных ран к
восстановительным и реконструктивно-пластическим операциям.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Материалы диссертации доложены на Третьем конгрессе Ассоциации хирургов имени Н.И.Пирогова (Москва, октябрь 2001), на I научно-практической конференции «NO-терапия: теоретические аспекты, клинический опыт и проблемы применения экзогенного оксида азота в медицине» (Москва, декабрь 2001). По теме диссертации опубликовано 18 работ.
Разработанный комплексный метод лечения гнойных ран с применением озоно-ультразвуковой и NO-терапии внедрен в практику работы клиники общей хирургии ММА им. И.М.Сеченова и гнойного хирургического отделения 23 ГКБ им. «Медсантруд».
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация изложена на 290 страницах машинописного текста, иллюстрирована 26 таблицами, 52 рисунками и состоит из введения, пяти глав, заключения выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 127 отечественных и 99 зарубежных источников.