Введение к работе
. Актуальность темы-. Несмотря на постоянное. внимание как отечестве иных, тан и зарубежных хирургов к проблеме острее яедудочне-ктпечннх кровотечений, на значительные успехи и достижения в желудочной хирургия, и в настоящее время проблему нельзя считать решенной. Высекая оОщря и, особенно, послеоперационная летальность, достигающая 10 - 47? (В.Д.Ератусь,1971; Е.Н.Эсперов с соазт.,1985; Л.Г.Хачиев с соавт.,199Э,\ С.Г.Грпгорьев с соавт.,I9S0; }f.V,bJLx{z с coas>T.,mcl;&.№nk<>t{aL)y№6;L^azcla, -/9
Больные с желудочно-кишечными кровотечениями составляют до 3-6$ всех хирургических стационарных больных (Д.П.Чухркенко с соавт., 1983;В.П.Петров с соавт.,1987; Б.Т.Зайцез с соаіт.,2964). Наряду с изменением характера к структуры заболеваний, ослокнякшаїхся яепудоч-но-кишзчныш кровотеченшеш, отмечается и бистрий рост числа больных с ОНКК, 3 стране еяегодно лечится более 51000 больных с ОЕКК, что свидетельствует, о недостатках профилактической и плановой медицинской помощи, в том числе и хирургической. При анализе литературы обращают на. себя внимание разногласия клиницистов как в вопросах диагностики, так и, особенно, в выборе тактики лечения больных, в вопросах выбора оперативного пособия, интенсивной терапии кровопо-терк и т.д.
Благодаря широкому внвдрзнлв фиброзндоскопических методов остановки кровотечения в последние годы удалось значительно снизить летальность'при 0НКІС, уменьшить необходимость экстренных хирургических вмешательств (Й.И;Галлиагер,1979; А.С.БалалыккнДЗбО; В.М.Буя-ноэ о соавт.,1987; Э.З.Яуцегач с соавт.,1990; Ю.В.Синев о соавт;, 1990). Однако в вопросах выбора сроков а способов хирургичакой остановки ОНКК/.осоОевпс "веязвенного характера", до настоящего
времени все еще существуют разногласия. Повсеместное распространений органосберегающик операций при ОЖКК также позволило улутдить результаты лечения, однако в полной мере возлагавшихся надеад они не оправдали (А.А.Гринберг,1990). Многочисленные исследования свидетельствую? как о положительных, так и об отрицательных результате заготоши (А.И.Неча1і с соавт.,1979; В.С.Пом'влов с ооавт.Д984Д99С М.И.Кузик с соавт.,1983; Л.11.Горбашко с соавт.,1985; C.RA/eSSOri с соощтг-іМоіїтапь^В&ЧїЗЛ.Зі.ігіег-^тб ).Очевидно, что даже в экстренных ситуациях при ОККК необходим дифференцированный подход при определении показаний к ваготомии или резекции желудкам
Большинство хирургов считают, что техника лечения ОЖКК должна строиться на клинико-эндоскопическом прогнозе рецидива кровотечения с учетом тяжести кровоготери. В то же время, вопросы интенсивно терапии кровопотєрь недостаточно разработаны, особенно методы динамичного контроля гемодинамики, что существенно отражается на резул татах лечения (Б.С.Брискин,1986; В.И.Савицкий о соавтр.,1990; Ю.Я.Силачев с ссавт.,1990; В.Д.Братуоь.1990).
Многие авторы обращают внимание на необходимость диспансерного учета как дичившихся консервативно, тан и оперированных по поводі' ОЕКК больных (Е.К.Селазнев, Р.Т.Сурмота,1973; А.А.0льщднецкиЕД974; В.П.КоськинД984; Л.Н.Камардин с соавт.,1985;Г.К.ЗгрлоЕД990; В.Н.СацукевачДЭЭО и др.) Блеете с тем надо признать, что и диспансеризация и профосмотры населения в нашей стране оставляют же лат лучшего.
. Таким образом, необходимость дальнейшего изучения и решения многих проблем лечения острых желудочно-кишечных кровотечений очевидна, что к побудило вас к настоящему исследованию."
Работа выполнялась в соответствии о планами Всесоюзной проб-леадоД^рдаЬойи "Неотложная хирургия" й р'еспубпШай'сШІ программы "Медицинская кибернетика".
Цель и задачи наследования. Целью настоящего исследования шилась разработка эффективных путей профилактики и уменьшения ішибок и осложнений, возникаюцих на всех этапах оказания помощи іольннк с ОЕКК. Для реализации поставленной цели определены следу-щие задачи:
1. Провести анализ ошибок в оказании помовд больным о 01ІКК
а догоспитальном и дохирургическом стационарном этапах (поликяи-ика, "Скорая помощь", нехирургические стационары).
2. Изучить причины ошибок и осложнений при диагностике OiKK
условиях хирургического стационара, оказывающего специалиэирован-
ута помощь.
3. Разработать программы интенсивной терапии острой кровопотери
больных с 02КК-;
4; Оценить эффективность консервативных методов остановки злудочно-кишечного кровотечения и причины неудач при их использо-
1НИИ.
5,- Провести детальный анализ осибок, опасностей и осложнений
ул хирургической остановке ОНКК при различных причинах кровотечения.
фаботать принципы выбора оптимальной индивидуализированной тактики.
. .6. Изучить некоторые звенья патогенеза острых изъязвлений сли-
істой келудка и синдрома Маплори-Вейса.
-
Б аспекте ошибок и осложнений изучить показания к повторным реконструктивным операция;.! у больных.с ОШК и их результаты.
-
На основании анализа ошибок и ослокнений разработать алго-:тм действий врача на разных этапах оказания помощи больным с ОШС, ілегчающке принятие оптимальных решений путем использования сов-мешшх персональных компьютеров (ПЭВМ) - создать кибернетическую стему овтоттизаши рабочего.места (АН.!) врача. Система долина еспечивать консультативную поддержку лечащего врача на всех этапах азания помощи больным с 0SKK,
Научная новизна исследования заключается:
в системном анализе, учитывающем причины ошибок, опасностей и осложнений при лечении больных с ОШК на всех уровнях оказания помощи - с догоспитального, до завершащего. Впервые проводится детальный анализ ошибок при оказаніш помощи больным о 0ІКК на догоо витальном отапе.
в разработке индивидуализированных алгоритмов выбора тактики лечения острой кровоютери и остановки желудочного кровотечения?
в углубленном изучении шрфоструктуры и патогенеза синдрома Маллори-Весса, позволившем установить причины разрывов слизистой, кардиального отдела желудка и рекомендовать обоонованные меры профилактики этой патологии.'
в обосновании необходимости строгого диспансерного учета больных с оотрыш изъязвлениями слизистой рефлюкезого характера о обязательной гаотробиопсией.
в разработке принципов повторных и реконструктивных операнд! у больных с гастродуоденальныыи яровотечедиями-.
впервые разработаны принципы, ооздана и внедрена в практику кибернетическая система "АРМ - Гастродуоденальные кровотечения", охватывающая все разделы лечебно-диагностического процесса: диаг^ ностику причин (ШКК, прогноз, обоснованный выбор тактики лечения, интенсивной терапии, автоматизированное ведение документации, тену щий и диспансерний учет больных о ОВДС, статистический анализ разработанного "Архива".о получением различных оправок, в том числе ' и по нагрузке и качеотву работы каждого хирурга,- .
Научно-практическая значимость. Детальный и всесторонний анализ,, знание варчами причин ошибок, опасностей и осложнений, возни-кающих при лечении больных с 02НК позволяет улучшить результаты лечения.
Широкое внедрение разработанной на базе анализа сшибок к оо-лонневий компьютерной системы "АРМ - Гастродуоденальние кровотечения" будет способствовать применении практическими врачами строго индивидуализированной, оптимально обоснованной тактики лечения о учетом современных перспективна^ направлений. Система облегчает повседневную деятельность врача, освобождая его от рутинного написания истории боягзни, позволяет осуществлять контроль объема и качестза работы отделения з целом и каздпго врача в отдельности. Разработанная і;с;.льютерная технология организации архива по больным, перенесшим ОНКК, позволяет накапливать информацию практически неограниченно.
Система мокет попользоваться не только в качестве экспертной
ПО,
ют коасультативпоЯ, но и для обучения зрачей и студентов-'вопросам диагностики и. тактики лечения больных с ОЙШГ..
Все вышеизложенное предполагает и социально-экономический аффект."
Внедрений результатов исследования. Разработанная нами кибернетическая система "АРМ - Гастродуоденальние кровотечения" нашла клиническое применение в медико-санитарной часаи Ново-Ярославского нефтеперерабатываячего завода г.ЯрооЕавля, в областной клинической больница г.Ярославля, в Дородной клинической больнице Северной железной дороги г.Ярослазяя, в ЦРБ г^Корякл^а Архангельской области';-В виде отдельного модуля фрагмент системы АРМ "Дистанционная диагностика ОШСК" внедрена ж широко применяется в Алтайском крае. Кемеровской, Омской, Новосибирской, Сахалинской областях, в Приморском крае. Внедрение иодтЕєр-дается соответствующими актами'.'
На осковании результатов работы изданы учебно-методические пособия и рекомендации:
I) "Пути соверсеяьхвования диагностики и лечения гастродуоде-налышх кровотечении". Яроолазлз.,1983; 37,стр'.
_ 6 -
-
Тастродуоденальные кровотечения";' Ярославль, 1984, 117 CTp'j, тем: план IB РСвСР.
-
"Диагностическая и лечебная тактика при гаотродуодональных кровоте-.зниях". Яроолавяь, 1990, 90 стр.% тем; план МЗ РСФСР;
Результаты проведенные исследований и разработанная система АШ используется при обучении студентов ІУ курса и врачей-курсантов факультетов усовершенствования врачей и повышения квалификации преподавателей медучилищ Ярославского медицинского института;» . . Публикации. Основные полокения диссертации отражены в 32 работа опубликованных в центральных медицинских журналах, сборниках, трудах съездов и конференций, в местной печати? . .
Апробация работы". Материалы диссертации были доложены на заседаниях Ярославских областных, обществ хирургов и онкологов ( 1980,
-
1989, 1990); на научно-практических семинарах, конференциях и съездах хирургов г.Ярославля и области ( 1980, 1980, 1381, І983,
-
1965, 1936, 1987, 1989, 1990); на ваучно-практичеоких конференциях, посвященных внедрению средств вычислительной техники в. г.Яроолавле (1982, 1983); на ИХ Пленуме .Правления Всесоюзного научного общества хирургов (Ярославль, 1983);. на ІУ Всероооийоком съезде хирургов (Воронеж, 1983); на X съезде хирургов Закавказья (Баку,. . I960); на X съезде хирургов Дагестана (Махачкала, 1984) ? на УІ сьєі де хирургов Алтайского края (Барнаул, 1986); на научно-драктичеоких конференциях ВНЦХАМН СССР (Иркутск, 1983, 1987; Ереван, 1984);
на пленумах Всесоюзной проблемной комиссии "Неотложная хирургия" (Архангельск, 1986; Черновцы, I9S8; Зугдвди, 1990); на рабочих совещаниях и научно-практических конференциях республиканской проблемной комиосии "Медицинская кибернетика" (Ярославль,1984; Барнаул, 1986; Тюмень, 1989; Томок, 1990); На Всесоюзной конференции по применению компьютеров в медицине (Киев, 1990)ї
Дисоертация апробирована на совместном заседании кафедр факультетской, гоопитальвой, детской хирургии, онкологии, хирургии педиатрического факультета, хиригии сТекультета усовершенствования врачей Яроолавского медицинского института (май 1Э91 )„
Объем и структура работы,- Диссертация излояена на 319 страницах и.соотоит из зведення, обзора литературы,. 5 ггав изпояения собственного материала, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 489 отечественных и 166 зарубежных авторов, и приложения. Диссертация иллюстрирована 7 рисунками и 60 таблицами*