Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 10
1.1. Современные методы хирургического лечения грыж живота 10
1.2. Синдром дисплазии соединительной ткани как значимый фактор развития грыж живота 17
1.3. Характеристика и свойства современных сетчатых эндопротезов
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 34
2.1. Общая характеристика клинических исследований 34
2.2. Методы исследования 47
Результаты собственных исследований 57
ГЛАВА 3. Профилактика осложнений хирургического лечения грыж живота у пациентов с учетом выраженности дисплазии соединительной ткани
3.1. Взаимосвязь между клинико-лабораторными, морфологическими, инструментальными признаками дисплазии соединительной ткани и течением послеоперационного периода 57
3.2. Объективная оценка влияния состояния соединительной ткани на процесс сморщивания сетчатого эндопротеза после герниопластики 68
ГЛАВА 4. Оценка отдаленных результатов хирургического лечения грыж живота в зависимости от выбранного материала эндопротеза и способа пластики 78
4.1. Характеристика обследуемой группы пациентов 78
4.2. Сравнительная оценка качества жизни пациентов в зависимости от наличия или отсутствия синдрома ДСТ 81
4.3. Сравнительная оценка качества жизни пациентов в зависимости от вида сетчатого эндопротеза 84
4.4. Сравнительная оценка качества жизни пациентов в зависимости от локализации грыжи 86
ГЛАВА 5.Обсуждение полученных результатов
Выводы 105
Практические рекомендации 106
Список основной использованной литературы 1
- Характеристика и свойства современных сетчатых эндопротезов
- Методы исследования
- Объективная оценка влияния состояния соединительной ткани на процесс сморщивания сетчатого эндопротеза после герниопластики
- Сравнительная оценка качества жизни пациентов в зависимости от наличия или отсутствия синдрома ДСТ
Введение к работе
Актуальность темы исследования. Актуальность проблемы
профилактики осложнений хирургического лечения грыж живота обусловлена
высокой распространенностью этой патологии (4-8%) и отсутствием альтернативы
хирургическому лечению (Т. К. Калантаров и др., 2006, 2011; Кукош М.В., 2010;
Власов В.В., 2012). В общей структуре всех оперативных вмешательств на долю
операций по поводу грыж живота приходится 25 %; из них у 30 % пациентов
проводятся операции по экстренным показаниям в связи с ущемлением грыж
(Ермолов А.С., 2006; Нарезкин Д.В. и др., 2011; Жуков Б.Н., Быстров С.А.,
Шестаков Е.В., 2014; Журавлев С.В., Гагарин А.Ю., 2015). Грыжа - одно из
самых
распространенных заболеваний в России и в мире, требующих хирургического
вмешательства. В России ежегодно выполняется более 200 000 операций по поводу
грыж живота (Жебровский В.В., Мохамед Том Эльбашир, 2002; Винник Ю.С.,
Петрушко С.И., Назарьянц Ю.А., 2009). При этом в позднем послеоперационном
периоде рецидивы заболевания наблюдаются у 10% больных с паховыми грыжами
(Федоров И.В., Чугунов А.Н., 2004; Ачкасов Е.Е., Мельников П.В., 2015) и у
каждого четвертого с бедренными (Винник Ю.С. и др., 2013; Винник Ю.С. и др.,
2014), достигая 30-32% при таких сложных формах грыж, как скользящие,
комбинированные, обширные, гигантские, рецидивные и многократно
рецидивирующие (Тарасова Н.К. и др., 2012; Khan S., Pervaiz A., Perry E.P., 2012).
Одним из ключевых факторов в развитии рецидивов грыж живота являются изменения в метаболизме соединительной ткани, ведущие к нарушению процесса формирования рубца с преобладанием тонких коллагеновых волокон с низкой плотностью (Эттингер А.П., Ступин В.А., Нестеренко Ю.А. и др., 2006; Емельянов С.И., Богданов Д.Ю., 2007; Иванов И.С., Лазаренко С.В., 2012; Rosch R., Lynen-Jansen P., Junge K. Et al., 2006; Chavarriaga L.F., Lin E., Losken A., et al., 2010). С накоплением опыта применения полипропиленовых сеток для пластики грыж передней брюшной стенки и увеличением сроков наблюдения появляются сообщения о развитии ряда осложнений, связанных, в основном, с изменениями свойств протеза после имплантации (Суховатых Б.С., Валуйская Н. М., Нетяга А. А., Жуковский В. А. и др., 2007; Bringman S., Conze J., Cuccurullo D., et al., 2010). Наиболее значимым является сморщивание сетчатого эндопротеза, что оказывает отрицательное влияние на отдаленные результаты протезирования брюшной стенки (Бежин А.И., Должиков А.А., Жуковский В.А. и др., 2007; Романов Р.В., 2008). Основное сморщивание полипропиленовой сетки приходится на первые 3 месяца после имплантации и составляет 24%, к первому году достигая 34% от первоначального размера (Willis S., Schumpelick V., 2002; Urena M.A., Diaz-Godoy A.et al., 2006).
Высокая частота послеоперационных осложнений и рецидивов грыж негативно влияет на качество жизни больных, тогда как способы
профилактики, ранней диагностики и лечения послеоперационных осложнений к настоящему времени разработаны недостаточно. Необходимость разработки и обоснования методов профилактики осложнений хирургического лечения грыж живота определила постановку цели и задач исследования.
Цель исследования - улучшение результатов хирургического лечения грыж живота за счет индивидуального подхода к выбору сетчатого эндопротеза и способу герниопластики в зависимости от состояния соединительной ткани.
Задачи исследования:
-
Определить значимость и соответствие клинических, лабораторных и морфологических признаков дисплазии соединительной ткани у пациентов с первичными и рецидивными грыжами живота.
-
Определить влияние состояния соединительной ткани на процесс сморщивания сетчатого эндопротеза на основании объективной оценки (3D УЗИ) площади сетки после герниопластики.
-
Оценить отдаленные результаты хирургического лечения грыж живота в зависимости от выбранного материала эндопротеза и способа пластики для выработки показаний к оптимальному варианту вмешательства.
Научная новизна.
Впервые проведен сравнительный анализ и определена диагностическая значимость клинических и лабораторно-морфологических признаков дисплазии соединительной ткани для результатов хирургического лечения грыж живота. Выявлена зависимость между степенью дисплазии соединительной ткани и частотой рецидивов грыж живота после герниопластики.
Определены факторы, влияющие на состояние эндопротеза (физические характеристики сеток, способ герниопластики и наличие синдрома ДСТ).
Дана оценка отдаленных результатов хирургического лечения грыж в зависимости от характеристик протезного материала и способа пластики.
Практическая значимость.
В результате проведенных клинических исследований предложены методы профилактики осложнений хирургического лечения грыж передней брюшной стенки.
Выявлены преимущества и недостатки различных видов протезирования передней брюшной стенки, в том числе в зависимости от показателей признаков дисплазии соединительной ткани.
Выработаны технические приемы профилактики послеоперационных осложнений грыж живота и рецидивов заболевания.
Внедрение результатов работы. Результаты диссертационного
исследования и основные рекомендации внедрены в клиническую практику хирургических отделений ГАУЗ «Межрегиональный клиникодиагностический центр», НУЗ «Отделенческая больница на станции Казань»
ОАО «РЖД» и ГАУЗ «Городская клиническая больница №11» г. Казани. Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре эндоскопии, общей и эндоскопической хирургии ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Апробация работы. Основные положения диссертации были представлены
в тезисах, доложены и обсуждены на: VIII международной конференции
«Актуальные проблемы герниологии» (Москва, 2011); конференции с
международным участием «Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и передней брюшной стенки» (Москва, 2011); IX конференции «Актуальные проблемы герниологии» (Москва, 2012); X Международной юбилейной конференции «Актуальные вопросы герниологии» (Москва,
2013) ; X Международной научно-практической конференции
«Стратегические вопросы мировой науки-2014» (Przemysl, 2014); XI
Международной конференции «Актуальные вопросы герниологии» (Москва,
2014) ; XXIV Международной конференции Research Journal of International
Studies. Е., 2014; совместном заседании кафедр эндоскопии, общей и
эндоскопической хирургии; неотложной хирургии ГБОУ ДПО «Казансская
государственная медицинская академия»; общей хирургии ГБОУ ВПО «Казанский
государственный медицинский университет» (Казань, 2015 г.).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, в том числе 4 статьи в изданиях, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 128 страницах
машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, трех глав
результатов собственных исследований и обсуждения их результатов, выводов,
практических рекомендаций и списка литературы. Список основной
Характеристика и свойства современных сетчатых эндопротезов
Грыжи передней брюшной стенки являются одними из наиболее распространенных хирургических заболеваний. По данным разных авторов, заболеваемость грыжами остаётся высокой, составляет от 4 до 8 % взрослого населения планеты и не имеет тенденции к существенному снижению (Аболмасов А.В., Свешников Е.И., Аболмасов В.А., Затолокин В.Д., 2006).
Грыжи живота представляют значительную социальную проблему ввиду того, что около половины пациентов – лица трудоспособного возраста (Кожемяцкий В.М., 2006). Грыжи живота снижают качество жизни пациентов, ограничивают функциональные возможности сердечно-сосудистой, дыхательной и пищеварительной системы (Косовский Ю.А., 2005; Цверов, И.А., Базаев А.А., 2010).
На сегодняшний день проблема эффективного лечения и профилактики осложнений хирургического лечения грыж живота остается нерешенной. К настоящему времени известно более 200 способов пластики грыжевых ворот, при этом рецидивы грыж встречаются в 10-45 % наблюдений (Новик, А. А., Ионова Т.А., 2006; Rehman S, Khan S, Pervaiz A, Perry EP., 2012).
Серьезной проблемой является осложненное течение послеоперационного периода, послеоперационная летальность при осложненных грыжах, а также частые рецидивы грыжи передней брюшной стенки (Тимошин А.Д., Шестаков А.Л., Колесников С.А., Юрасов A.B., Косовский Ю.А., 2005; Дибиров М.Д., Рамазанова Ю.И., Бекмирзаев Ш.Ш., Измайлов Г.М., Газимагомедов М.Р., 2010).
Высокая частота послеоперационных осложнений негативно влияет на качество жизни пациентов, в то время как способы профилактики, ранней диагностики и лечения послеоперационных осложнений на современном этапе разработаны недостаточно.
На современном этапе общепризнанно, что ключ к решению проблемы грыж живота лежит в разработке научно обоснованного высокотехнологичного способа реконструкции брюшной стенки с использованием эндопротеза, по своим свойствам максимально приближенного к тканям больного (Брежнев В.П., Нарциссов Т.В., Мустяц А.П. и др., 2000; Егиев, В.Н., Лядов К.В., Воскресенский П.К., 2003).
Для каждого вида грыжи передней брюшной стенки с учетом этиологии и анатомических особенностей исторически использовались разнообразные методы консервативного и оперативного лечения. В течение многих десятилетий и даже столетий операция грыжесечения и ликвидации дефекта брюшной стенки представляла собой ушивание дефекта с помощью лигатур путем соединения, т.е. максимального сближения, стягивания краев дефекта до полного соприкосновения. «Лигатурные» методы предполагают определенные, нередко весьма значительные, усилия (натяжение) на ткани, образующие края грыжевых ворот или края дефекта мышечно-апоневротического слоя брюшной стенки (Протасов А.В. и др., 2011). Таким образом, возникает реальная опасность травматизации тканей, нарушения васкуляризации и образования дополнительных очагов раневого некроза (Измайлов С.Г., Рябков М.Г., Бесчастнов В.В., Лазарев В.М., Гараев В.Н., и др., 2004). По общему признанию, избыточное натяжение тканей в послеоперационном периоде является главной причиной рецидивов грыж живота. По этой причине при крупных размерах дефектов брюшной стенки, рецидивах грыж и раневых инфекционных осложнениях надежность «натяжной технологии» операции резко снижается (Измайлов С.Г., Рябков М.Г., Щукин А.Ю. и др., 2008; Ануров М.В., Титкова С.М., Поливода М.Д., Эттингер А., 2011; Калантаров Т.К., Вакулин Г.В., Мелканян А.Г., Бегун М.С., 2011; Ruizovar J. Et al., 2011).
Существуют 3 основных метода пластики послеоперационных вентральных грыж: аутопластика (фасциально-апоневротическая, мышечно-апоневротическая, мышечная); аллопластика (с использованием биологических и синтетических материалов) и сочетание использования аутопластики и аллопластики (Тимошин А.Д., Шестаков А.Л., Колесников С.А. и др., 2004).
Наиболее распространенными причинами неудач аутопластики считаются рубцово-дистрофические изменения в области грыжевых ворот близлежащем мышечно-апоневротическом слое, а также прогрессирующая ригидность брюшной стенки, нарушающие механизм формирования соединительной ткани в области хирургического вмешательства и снижающие ее прочность. При этом аутопластика приводит к повышению внутрибрюшного давления за счет уменьшения объема брюшной полости. Все это отрицательно влияет на гемодинамику, требуя более длительной подготовки пациента к операции, а в ряде случаев (при ущемлении грыжи) – оказывается невозможным (Нарезкин Д.В. и др., 2011; Рыбачков В.В. и др., 2011; Федоров А.Л., 2012; Журавлев С.В., Гагарин А.Ю., 2015). Таким образом, устранение грыжевых дефектов значительной величины посредством аллопластики не позволяет рассчитывать на устойчивые отдаленные результаты.
В последние годы, в связи с бурным развитием химии высокомолекулярных соединений, в современную хирургическую практику прочно внедрились методы аллопластического замещения органов и тканей. Данный факт побудил авторов к поиску новых методов оптимизации качества жизни пациентов на отдаленных сроках после операции грыжесечения, а также профилактики осложнений хирургического лечения грыж живота и снижения частоты рецидивов (Пискунов А.С., Репин В.Н., 2011). К настоящему времени четко обоснованы преимущества операций с применением дополнительных пластических материалов перед традиционными способами (Заривчацкий, М.Ф., Яговкин В.Ф., 2005; Тимошин А.Д., Шестаков А.Л., Голота Е.А., Нелюбин П.С., 2007; Жебровский В.В. и др., 2007; Паршиков В.В. и др., 2009, 2013; Протасов А.В. и др., 2010; Островский В.К., Филимончев И.Е., 2010; Иванов С.В., Должиков А.А., Иванов И.С., Мартынцев А.А., 2010; Гогия Б.Ш. и др., 2011; Ботезату А.А., 2012; Бекмирзаев Ш.Ш., 2012; Кривощеков Е.П., 2014; Amid P.K., 2009; Koning G. G. 2011).
По наблюдениям ряда авторов, использование современных синтетических протезов увеличивает число показаний к лечению больных со сложными и гигантскими грыжами, а также при грубых морфологических изменениях в тканях брюшной стенки, что является неоспоримым преимуществом использования современных сетчатых имплантов (Жуковский В.А., 2011; Белоконев В.И. и др., 2012; Аболмасов А.В., 2012; Бондарев В.А., 2012; Amid P.K., 2009; Berrevoet F., 2010).
Несмотря на доказанные преимущества современных синтетических эндопротезов, проблема осложнений и рецидивов, обусловленных физико-химическими свойствами сеток, остается нерешенной. В патогенезе данной группы осложнений ведущую роль играют изменения физико-химических свойств протеза, хроническое воспаление в зоне фиксации импланта к тканям, а также технические ошибки, допущенные при выполнении операции (Тимошин А.Д., Шестаков А.Л., 2003; Белоконев В.И., 2012; Жуковский В.А., 2011; Junge K., 2011; Hallen M., 2011).
В связи с этим появление специфических, иногда опасных для жизни осложнений, а также развитие рецидивов после эндопротезирования требуют глубокого осмысления возможностей этого направления в герниологии, показывают необходимость существенной переоценки отношения к хирургическому лечению грыж живота, а также разработки новых методов диагностики, профилактики и лечения осложнений герниопластики.
Методы исследования
В процессе операции выполняли кожный разрез длиной 5-7 см, начинающийся у лобкового бугорка и идущий в латеральном направлении параллельно и выше паховой связки. Нижний лоскут рассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота освобождали от семенного канатика, а верхний лоскут отделяли от прилежащей внутренней косой мышцы и ее апоневроза. Ключевым этапом герниопластики по Лихтенштейну является укрепление задней стенки пахового канала с помощью сетчатого полипропиленового эндопротеза размерами 6 х 11 см. В итоге вся задняя стенка пахового канала оказывалась надежно укрепленной полипропиленовым эндопротезом, поверх которого располагается семенной канатик (рис. 2.1.2). Техника герниопластики при послеоперационных вентральных грыжах с использованием синтетических протезов
При операции грыжесечения у пациентов с послеоперационными вентральными грыжами выполнялся кожный разрез на всю длину послеоперационного рубца с его иссечением. У пациентов с III-IV степенью ожирения (при индексе массы тела более 35 кг/м2) удалялся кожно-жировой фартук. При пластике грыжевых ворот применялась методика Rives-Stoppa. После ушивания заднего листка в сформировавшееся ложе ретромускулярно укладывали сетчатый эндопротез соответствующего размера, на 4-5 см перекрывая края прямых мышц живота (рис. 2.1.3).
При операции по Трабукко по поводу паховых грыж после удаления или вправления в брюшную полость грыжевого мешка формируют «паховую коробочку» — анатомически закрытое пространство между задней стенкой и апоневрозом наружной косой мышцы живота. Преимущество герниопластики по Трабукко состоит и в том, что в послеоперационном периоде плоско лежащая «жесткая» сетка (Hertra), расположенная во внутреннем пространстве, легко прорастает соединительной тканью и представляет собой однородный барьер, предотвращающий рецидив заболевания. Другая принципиальная особенность паховой герниопластики по Трабукко состоит в том, что семенной канатик располагается под кожей, поверх апоневроза наружной косой мышцы живота, то есть операция несет в себе элементы техники Постемпски. Эта техника обеспечивает минимальный контакт имплантата с семявыносящим протоком, что сводит к минимуму риск образования рубцовой ткани, повреждающей его сосуды и нервы (рис. 2.1.4).
При послеоперационных вентральных грыжах выполнялся окаймляющий разрез с иссечением послеоперационного рубца, после чего производилась мобилизация грыжевого мешка и краев грыжевых ворот от окружающих тканей. По возможности грыжевой мешок не вскрывали, а погружали в брюшную полость. Жесткий полипропиленовый эндопротез Hertra 0 размещался на задней стенке влагалища прямой мышцы в предварительно созданном ложе, без фиксации к тканям швами. Апоневроз ушивали над эндопротезом непрерывным нерассасывающимся швом край в край. Завершали операцию ушиванием подкожной клетчатки и кожи.
Сравнительный клинический анализ различных методов герниопластики проводился по непосредственным и отдаленным результатам (через 6 и 12 месяцев после операции) путем контрольных осмотров и обследования больных. Результаты оценивались с учетом жалоб больных с использованием опросника SF-36, на основании наружного осмотра послеоперационной раны, а также физикальных, ультразвуковых, морфологических и лабораторных методов исследования.
Опросник SF-36 – это медицинский тест для пациентов (таблица 2.2.1). Название опросника расшифровывается как The Short Form-36, то есть короткая форма опроса, состоящая из 36 вопросов. Опросник состоит из 8 частей. Первая часть опросника посвящена физическому функционированию организма. Вторая часть затрагивает ролевую деятельность пациента, в третьей части вопросы касаются телесной боли, четвёртая часть посвящена общему здоровью, в пятой части вопросы посвящены жизнеспособности, шестая часть касается социального функционирования человека, который проходит опрос, седьмая часть опросника посвящена эмоциональному состоянию, и, наконец, восьмая часть опросника SF-36 касается психического здоровья.
Опросник составлен таким образом, что чем выше пациент оценивает тот или иной показатель, тем лучше его психическое и физическое состояние. Каждая часть опросника SF-36 оценивается по шкале от 0 до 100 баллов. После ответа на все вопросы результаты расшифровываются, и формируется комплексное представление о физическом и психологическом состоянии пациента, т.е. о качестве жизни.
Объективная оценка влияния состояния соединительной ткани на процесс сморщивания сетчатого эндопротеза после герниопластики
Предметом особого интереса явилось изучение взаимосвязи сморщивания сетчатого эндопротеза на отдаленных сроках после операции грыжесечения в зависимости от характера грыженосительства. Так, в результате исследования было выявлено, что в I группе пациентов (n=120) через 6 месяцев после герниопластики сетка сморщилась у 7 (29,17%) пациентов с первичными грыжами и у 3 (50,0%) пациентов с рецидивными грыжами живота. Сморщивание сетчатого эндопротеза во II группе (n=80) было выявлено у 2 (12,5%) пациентов с первичными грыжами и у 1 (25,0%) пациента – с рецидивной грыжей живота (таблица 3.2.2).
Через 1 год после операции грыжесечения сморщивание сетки, определяемое по 3D УЗИ, было выявлено в I группе (n=120) у 9 (37,5%) пациентов с первичными грыжами и у 3 (50,0%) – с рецидивными грыжами живота. Во II группе пациентов (n=80) сморщивание сетки по 3D УЗИ через 1 год после герниопластики было выявлено у 2 пациентов (12,5%) с первичными грыжами и у 2 (50,0%) пациентов – с рецидивными грыжами живота (таблица 3.2.2).
При изучении зависимости степени сморщивания сетки от характера грыженосительства и наличия синдрома ДСТ были получены следующие результаты. На отдаленных сроках после операции грыжесечения площадь сетки уменьшилась до следующих значений: через 6 месяцев у пациентов с первичными грыжами площадь сетки сократилась до 85,8±4,1% и 95,4±4,6% в I и II группе соответственно (p 0,05). Через 1 год после герниопластики у пациентов с первичными грыжами площадь сетки сократилась до 66,7±3,9% и 85,3±4,2% в I и II группе соответственно (p 0,05).
Через 6 месяцев у пациентов с рецидивными грыжами площадь сетки сократилась до 70,3±3,8% и 92,3±4,8% в I и II группе соответственно. Через 1 год после герниопластики у пациентов с рецидивными грыжами площадь сетки сократилась до 61,7±3,5% и 83,4±4,6% в I и II группе соответственно (р 0,05) (таблица 3.2.3).
Таблица 3.2.3 Степень «сморщивания» эндопротеза по результатам 3D УЗИ на отдаленных сроках после герниопластики в зависимости от характера
Таким образом, степень «сморщивания» сетки, определяемого по 3D УЗИ на отдаленных сроках после операции грыжесечения, достоверно выше у пациентов I группы с рецидивными грыжами живота.
Нами изучалась частота «сморщивания» сетчатого эндопротеза в зависимости от его веса. С этой целью было обследовано всего 50 пациентов (30 и 20 пациентов из I и II группы, соответственно) на сроках 6 и 12 месяцев после операции грыжесечения. При этом на сроках 6 и 12 месяцев обследовались одни и те же пациенты в обеих группах.
Были получены следующие результаты. На сроке 6 месяцев после операции грыжесечения сетка сморщилась у 13 (26,0%) обследованных пациентов, на сроке 1 год – у 16 (32,0%) человек. В таблице 3.2.4 отражена частота «сморщивания» сетчатого эндопротеза, определяемого по 3D УЗИ на отдаленных сроках после операции грыжесечения в зависимости от веса эндопротеза. Таблица 3.2.4 Частота «сморщивания» сетчатого эндопротеза, определяемого по 3D УЗИ на отдаленных сроках после операции грыжесечения в зависимости от веса эндопротеза и наличия синдрома ДСТ
Согласно данным таблицы 3.2.4, частота «сморщивания» сетчатого эндопротеза, определяемого по 3D УЗИ на отдаленных сроках после операции грыжесечения, достоверно выше при использовании «средних» сеток и ниже – при использовании «легких» сеток. При этом отсутствие достоверных различий в частоте сморщивания «легких» сеток объясняется малым объемом выборки.
Таким образом, нами была установлена тесная взаимосвязь между клинико-лабораторными и морфологическими проявлениями ДСТ, и УЗИ-признаками сморщивания эндопротеза на отдаленных сроках после операции грыжесечения: у всех пациентов с выявленным сморщиванием сетки присутствовал синдром ДСТ, подтвержденный лабораторно-морфологическими методами.
Принимая во внимание вышесказанное, 3D УЗИ зоны аллопластики, проводимое на отдаленных сроках после операции грыжесечения, является значимой диагностической методикой для определения объективной оценки влияния состояния соединительной ткани на процесс сморщивания сетки.
Проведенное нами исследование позволило выявить тесную взаимосвязь между клиническими (физикальное обследование), лабораторными (определение концентрации ионов магния в крови), морфологическими (снижение соотношения коллагена I/IIIтипов) признаками дисплазии соединительной ткани и сморщиванием сетчатого эндопротеза, определяемого по 3D УЗИ; и предположить высокую диагностическую ценность всех указанных методик для выявления возможной ДСТ и своевременной верификации сморщивания сетки по 3D УЗИ в послеоперационном периоде.
1. Клинически значимыми для верификации синдрома дисплазии соединительной ткани являются три фенотипических признака: сколиоз, пролапс митрального клапана и радиально-лакунарный тип радужной оболочки глаз. Данные признаки с наибольшей достоверностью позволяют судить о наличии ДСТ у пациентов.
2. Лабораторные и морфологические признаки ДСТ подтверждаются с большей достоверностью у пациентов с рецидивными грыжами – как при паховых грыжах, так и при ПОВГ (независимо от типа грыжи).
3. Клинические признаки дисплазии соединительной ткани достоверно значимы для результатов хирургического лечения грыж живота.
4. «Сморщивание» сетчатого эндопротеза, определяемое по 3D УЗИ на отдаленных сроках после операции грыжесечения, коррелирует с характером грыженосительства, синдромом ДСТ и весом сетчатого эндопротеза. Так, частота «сморщивания» сетки, определяемого по 3D УЗИ, достоверно выше у пациентов с рецидивными грыжами живота, синдромом ДСТ и «средними» сетками.
5. Выявлена достоверная взаимосвязь между клиническими (физикальное обследование), лабораторными (определение концентрации ионов магния в крови), морфологическими (снижение соотношения коллагена I/IIIтипов) признаками дисплазии соединительной ткани и сморщиванием сетчатого эндопротеза, определяемого по 3D УЗИ
Сравнительная оценка качества жизни пациентов в зависимости от наличия или отсутствия синдрома ДСТ
Высокая распространенность грыж передней брюшной стенки (4-6%), наряду с отсутствием альтернативы хирургическому лечению (Калантаров Т.К. и др., 2006, 2011; Кукош М.В., 2010; Власов В.В., 2012) и высокой частотой рецидивов, обусловливает необходимость разработки эффективных методов профилактики осложнений грыжесечения.
В России ежегодно выполняется более 200 000 операций по поводу грыж живота (Жебровский В.В., Мохамед Том Эльбашир, 2002; Винник Ю.С., Петрушко С.И., Назарьянц Ю.А., 2009). При этом в позднем послеоперационном периоде рецидивы заболевания наблюдаются у 10% больных с паховыми грыжами (Федоров И.В., Чугунов А.Н., 2004; Ачкасов Е.Е., Мельников П.В., 2015) и у каждого четвертого с бедренными (Винник Ю.С. и др., 2013; Винник Ю.С. и др., 2014), достигая 30-32% при таких сложных формах грыж, как скользящие, комбинированные, обширные, гигантские, рецидивные и многократно рецидивирующие (Тарасова Н.К. и др., 2012; Khan S., Pervaiz A, Perry EP., 2012).
На современном этапе важная роль в образовании грыж передней брюшной стенки и их рецидивов отводится синдрому дисплазии соединительной ткани (ДСТ) (Кадурина Т.И., Горбунова В.Н., 2009; Обрубов С.А., Демидова М.Ю., 2009; Вольный С.В., 2011; Пискунов А.С., 2011; Ш. Дженг, С.Р. Добровольский, 2015; Степаненко А.Б., Чарчян Э.Р., Генс А.П. и др., 2015). Предполагается, что изменения в ее метаболизме ведут к формированию рубца с преобладанием тонких коллагеновых волокон с низкой плотностью (С.И. Емельянов, 2007).
Современные представления о роли ДСТ в происхождении грыж живота лежат в основе теорий местного (Ш. Дженг, С.Р. Добровольский, 2014; Klinge U., 1999) и генерализованного (Read R., 2004) нарушения синтеза и метаболизма коллагена при грыжах. Коллаген I типа (зрелый, уменьшение которого характерно для ДСТ) формирует связкоподобные пучки с правильно ориентированными волокнами, которые образуют четко отделенные от основной массы соединительнотканные структуры. ДСТ характеризуется снижением соотношения коллагена I/III (зрелого коллагена к незрелому), т.е. преобладанием тонких пучков незрелого коллагена (III типа).
В течение многих лет операция грыжесечения и ликвидации дефекта брюшной стенки сводилась к ушиванию дефекта с помощью лигатур путем соединения, т.е. максимального сближения, стягивания краев дефекта до полного соприкосновения. «Лигатурные» методы предполагают определенные, нередко весьма значительные, усилия (натяжение) на ткани, образующие края грыжевых ворот или края дефекта мышечно-апоневротического слоя брюшной стенки. При этом возникает реальная опасность травматизации тканей, нарушения васкуляризации и образования дополнительных очагов раневого некроза, а избыточное натяжение тканей в послеоперационном периоде является главной причиной рецидивов грыж живота. По этой причине при крупных размерах дефектов брюшной стенки, рецидивах грыж и раневых инфекционных осложнениях надежность «натяжной технологии» операции резко снижается (Калантаров Т.К. и др. 2011; Клинге У., и др., 2002).
Современные методы герниопластики с использованием эндопротезов из синтетических полимеров (методы аллопластики) позволяют существенно улучшить результаты хирургического лечения грыж передней брюшной стенки (Жуковский В.А., 2011; Адамян А.А., 2003; Junge K., Rosch R., Krones C. et al., 2005).
Несмотря на то, что поиск и внедрение современных технологий в герниохирургию опосредует тенденцию к снижению частоты рецидива грыж живота (Серебряков В.Н., Набанов Е.Н., Маслов Е.В., 2005; Белоконев В.И. и др., 2008; Тимошин А.Д. и др., 2008; Белоконев В.И. и др., 2011; Белоконев и др., 2012), частота послеоперационных осложнений продолжает сохраняться на высоком уровне. По данным В.Е. Милюкова и A.M. Кисленко (2004, 2005), В.А. Жуковского (2011), S Alfieri, PK Amid, G Campanelli, et al. (2011), длительный послеоперационный болевой синдром развивается у 10-30% оперированных пациентов. При этом стоимость лечения осложнений грыжесечения в 5-7 раз превышает стоимость операции (Zhang Y, Zhou H, Chai Y, et al., 2014). По данным Y Abi-Haidar, V Sanchez, KM Itani (2011), общая частота осложнений хирургического лечения грыж живота 13%.
Важную роль в развитии рецидивов грыж живота играют изменения в метаболизме соединительной ткани, ведущие к нарушению процесса формирования рубца (Эттингер А.П., Ступин В.А., Нестеренко Ю.А. и др., 2006; Емельянов С.И., Богданов Д.Ю., 2007; Иванов И.С., Лазаренко С.В., 2012; Rosch R., Lynen-Jansen P., Junge K. et al., 2006; Chavarriaga LF, Lin E, Losken A, et al., 2010) и ухудшению качественных свойств сетчатого эндопротеза после его имплантации (Суховатых Б.С., Валуйская Н.М., Нетяга А.А., Жуковский В.А. и др., 2007; S. Bringman, J. Conze, D. Cuccurullo et al., 2010).
Наиболее значимым является «сморщивание» сетчатого эндопротеза, обусловленное неравномерным врастанием тканей в сетку. Это оказывает отрицательное влияние на отдаленные результаты протезирования брюшной стенки – в виде ухудшение качества жизни пациентов ввиду хронической боли, ощущения инородного тела, покалывания и рецидива грыжи (Романов Р.В. и др., 2008; Бежин А.И. и др., 2007; Klinge U. et al., 1998; Chui L.B., 2010; Inaba T. еt al., 2012).
На сегодняшний день не существует идеального материала для пластики грыж живота. Использование сетчатых эндопротезов позволило улучшить результаты в хирургии грыж передней брюшной стенки. Современные сетчатые протезы делятся на четыре группы, в зависимости от веса, измеряемого в г/м: сверхлегкие 35 g/m2, легкие 35 70 g/m2, стандартные 70 140 g/m2, тяжелые 140 g/m2 (Coda A., Lamberti R., Martorana S., 2012). От веса имплантируемого протеза зависят ощущения пациентов после герниопластики: чем больше вес, тем больше выражено у пациентов ощущение тяжести, покалывания, ощущения «ригидности», «инородного тела» в области имплантации после операции грыжесечения. За последние годы в хирургии грыж живота широкое распространение получили «тяжелые» сетки (весом более 140 г/м2), обладающие ригидностью, памятью формы и не требующие их фиксации к окружающим тканям при помощи лигатур по методике Трабукко (Кочнев А.В., 2008; Garg P, Nair S, Shereef M, et al., 2011).
Несмотря на несомненное преимущество данных имплантатов, сетки весом более 140г/м2 имеют свои недостатки в виде чувства тяжести, покалывания, ощущения дискомфорта, инородного тела в области аллопластики (Желябин Д.Г., Осокин Г.Ю., Чистяков А.А. и др., 2011).
Аллопластика с использованием «легких» сеток позволяет избежать данных неприятных ощущений на отдалённых сроках наблюдения, что весьма важно для качества жизни пациента. Однако, дискуссия в отношении хронической послеоперационной боли и способов фиксации протеза продолжается и в настоящее время. Применение «лёгких» (весом менее 70 г/м2) сеток снижает прочность и надёжность пластики тканей брюшной стенки. (Chui L.B., Ng W.T., Sze Y.S. et al., 2010). Недостатком традиционно используемых «легких» сеток является необходимость их подшивания лигатурами к окружающим тканям, что в отдаленном послеоперационном периоде сопровождается такими осложнениями как лигатурные свищи и паховые невралгии.
Итак, до настоящего времени не найден оптимальный метод хирургического лечения грыж передней брюшной стенки, который бы позволил полностью решить существующие проблемы. В связи с этим понимание особенностей морфологических проявлений тканевой реакции внутри имплантированного полипропиленового волокна сетчатого эндопротеза играет важную роль в профилактике осложнений герниопластики.