Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Проблема диагностики и лечения синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови при распространенном перитоните 14
1.1. Современные представления об этиологии и патогенезе распространенного перитонита 14
1.2. Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания при перитоните — патогенез, клиника и диагностика 28
1.3. Лечение синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания при перитоните 45
ГЛАВА 2. Характеристика обследованных больных и методы исследования 52
2.1. Характеристика больных, находившихся на лечении с распространенным перитонитом 52
2.2. Методы исследования 64
ГЛАВА 3. Нарушения системы коагуляции у больных с распространенным перитонитом. Влияние коагуляционных нарушений на течение и прогноз заболевания. Гепаринотерапия в комплексе послеоперационной интенсивной терапии 68
3.1. Нарушения коагуляции у больных с распространенным перитонитом в послеоперационном периоде и их влияние на течение заболевания 68
3.2. Влияние гепаринотерапии на показатели системы гемостаза у больных с распространенным перитонитом в послеоперационном периоде 82
3.3. Сравнение динамики показателей системы коагуляции у больных с распространенным перитонитом на фоне стандартной терапии и терапии с применением низкомолекулярного или нефракционированного гепарина 96
ГЛАВА 4. Особенности течения абдоминального сепсиса на фоне проводимой гепаринотерапии. Роль гепаринотерапии в комплексе послеоперационной интенсивной терапии 109
4.1. Синдром системного воспалительного ответа при абдоминальном сепсисе. Течение системного воспаления в послеоперационном периоде 109
4.2. Влияние гепаринотерапии на течение синдрома системного воспалительного ответа и тяжесть состояния больных с абдоминальным сепсисом 116
4.3. Сравнение течения синдрома системного воспалительного ответа и динамики тяжести состояния у больных, получавших и не получавших гепаринотерапию 126
4.4. Влияние терапии низкомолекулярным и нефракционированным гепарином на эффективность лечения больных с распространенным перитонитом 141
ГЛАВА 5. Зависимость между активностью синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови и течением послеоперационного периода у больных с распространенным перитонитом 146
5.1. Зависимость между течением синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови и синдрома системного воспалительного ответа у больных с распространенным перитонитом 146
5.2. Влияние терапии низкомолекулярным и нефракционированным гепарином на динамику синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови и синдрома системного воспалительного ответа в послеоперационном периоде при распространенном перитоните 152
Заключение 158
Список литературы 168
- Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания при перитоните — патогенез, клиника и диагностика
- Нарушения коагуляции у больных с распространенным перитонитом в послеоперационном периоде и их влияние на течение заболевания
- Синдром системного воспалительного ответа при абдоминальном сепсисе. Течение системного воспаления в послеоперационном периоде
- Зависимость между течением синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови и синдрома системного воспалительного ответа у больных с распространенным перитонитом
Введение к работе
Состояние вопроса. Проблеме перитонита к настоящему времени посвящено большое количество исследований. Однако она далека от своего разрешения. Об этом свидетельствует противоречивость публикующихся данных, касающихся частоты и причин распространенного перитонита, его структуры и факторов, оказывающих влияние на это, сохраняющийся высокий уровень летальности при данном заболевании. Несмотря на совершенствование хирургической техники и внедрение в практику новых оперативных приемов и медикаментозных средств, направленных на лечение перитонита, ' летальность при данном заболевании не имеет тенденции к уменьшению. Но данным отечественных и зарубежных авторов частота летальных исходов при распространенном перитоните и абдоминальном сепсисе колеблется от 18% до 70% (Ю.М. Гаин, 2001; В.К. Гостищев и соавт., 2002; И.А. Ерюхин, 2003; СВ. Лебедев и соавт., 2003; B.C. Савельев1 и. соавт., 2004; П.В. Подачин, 2004; D. Berger, 1998; J.M: Bohnen, 1996; Т. Genuit et al., 2004; Koperna Т., 2001; Wacha H., 2003; Wittmann D.H., 1998).
Патогенез острого распространенного перитонита на современном этапе медицинских знаний нельзя рассматривать только как механическое размножение инфекта с проникновением в кровоток бактериальных токсинов (B.C. Савельев и соавт., 2002; Б.Р: Гельфанд и соавт., 1999; А.Л. Костюченко и соавт., 1997; Т. Genuit et al., 2004). В настоящее время признание мирового сообщества, в том числе и ведущих российских хирургов, получила концепция распространенного перитонита тяжелого течения как абдоминального сепсиса (B.C. Савельев и соавт., 1999; В.К. Гостищев и< соавт., 2000; S.Mulier et al!, 2003).
Формирование и прогрессирование абдоминального сепсиса имеет множественные патогенетические механизмы. Большинство и отечественных, и-зарубежных исследователей считают, что одним из основных патогенетических механизмов прогрессирования сепсиса и развития септической полиорганной
7 недостаточности, является синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (Баркаган З.С., 1998; Baglin Т., 1996; Levi М., 1999).
В связи с ключевой ролью ДВС-синдрома в патогенезе формирования полиорганной недостаточности у пациентов с абдоминальным сепсисом лечение ДВС-синдрома подразумевает применение препаратов, нормализующих функции свертывающей системы. Причем, по мнению ведущих мировых исследователей, лечение ДВС-синдрома должно начинаться как можно раньше, при первых проявлениях клинически значимой гиперкоагуляции (Гостищев В.К., 2002; И.А. Ерюхин, 2003; Савельев B.C., \_ 2004; Fry D.E., 1993; Т. Genuit et al., 2004; Kopema Т., 2001; Wacha H., 2003).
В настоящее время большое значение в лечении ДВС-синдрома при абдоминальном сепсисе придается различным рекомбинантным препаратам факторов: свертывания и противосвертывания крови (Гельфанд Б.Р., 2002; Савельев B.C., 2006; Ruggenenti P., 1997). Однако в условиях современной российской медицины применение подобных препаратов чаще всего > пока невозможно по экономическим соображениям. В силу крайне высокой стоимости рекомбинантных препаратов они, как правило, отсутствуют в тех объемах, которые необходимы для лечения пациентов с тяжелым абдоминальным сепсисом. В то же время, по мнению З.С. Баркагана (1988), обязательным препаратом в лечении синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови является гепарин.
Для проведения гепаринотерапии на сегодняшний день препаратами выбора в мире являются препараты из группы низкомолекулярных гепаринов (HMF) (Макацария А.Д., 2006; Colman R.W., 1994; Esmon СТ., 1999). Однако в литературе не дается оценка лечебного действия» препаратов НМГ при-синдроме диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови.
В доступной литературе мы не обнаружили диссертационных работ, целенаправленно посвященных рациональному применению препаратов-низкомолекулярного и нефракционированного гепарина при распространенном перитоните.
Цель исследования. Улучшить непосредственные результаты лечения больных с распространенным перитонитом тяжелого течения путем включения в комплекс послеоперационной интенсивной терапии низкомолекулярного и нефракционированного гепарина.
Задачи исследования:
Оценить состояние свертывающей и противосвертывающей систем крови у больных с распространенным перитонитом в послеоперационном периоде.
Оценить влияние терапии низкомолекулярным и нефракционированным гепарином на состояние свертывающей и противосвертывающей систем крови у больных с распространенным перитонитом в послеоперационном периоде.
Определить выраженность проявлений системного воспалительного ответа и динамику состояния микроциркуляции у больных с распространенным перитонитом в послеоперационном периоде.
Оценить влияние низкомолекулярного и нефракционированного гепарина в комплексе интенсивной терапии больных с распространенным перитонитом на динамику системного воспалительного ответа и состояние микроциркуляции пациентов.
Определить влияние терапии низкомолекулярным и нефракционированным гепарином на продолжительность послеоперационного лечения больных с распространенным перитонитом в условиях стационара и реанимационного отделения, а также на уровень летальности пациентов в послеоперационном периоде.
Объект исследования: 90 больных с вторичным распространенным перитонитом и тяжестью состояния в послеоперационном периоде по шкале APACHE II 15 баллов и выше. Из них 30 человек - группа 1 (контрольная группа), пациенты, получавшие в послеоперационном периоде стандартную интенсивную терапию. Вторая группа (первая исследуемая группа) — 30 пациентов, в дополнение к стандартной получавшие в послеоперационном периоде терапию низкомолекулярным гепарином (далтепарином). Третья
9 группа (вторая исследуемая группа) — 30 человек, в комплексе послеоперационной интенсивной терапии получавшие нефракционированный гепарин.
Методы исследования.
Всем поступившим в клинику больным с распространенным
перитонитом были выполнены оперативные вмешательства. В
послеоперационном периоде было проведено комплексное лечение в
условиях реанимационного отделения, соответствующее современным
стандартам терапии перитонита. Больные исследуемых групп в
послеоперационном периоде дополнительно-, получали терапию низкомолекулярным (далтепарин) и нефракционированным гепарином соответственно.
В послеоперационном, периоде пациентам проводилась интенсивная терапия, в условиях реанимационного отделения. Пациентам во время проведения интенсивной терапии-выполнялся полный комплекс клинического и лабораторного мониторинга, включавший в себя:
> объективную оценку тяжести состояния по шкале APACHE II
У оценку функционального состояния ЦНС с использованием шкалы ком Глазго (ШКГ)
неинвазивный гемодинамический мониторинг
мониторинг эффективности легочной вентиляции
ежедневный расчет водно-электролитного баланса
комплекс лабораторных методов диагностики (общий и биохимический анализ крови и мочи)
ежедневная оценка" показателей коагулограммы (длительность кровотечения по Дьюку, время свертывания крови по Ли-Уайту, активированное частичное тромбопластиновое время [АЧТВ] ручным методом с каолином, подсчет числа тромбоцитов, в камере Горяева в оксалатной среде, определение уровня растворимых фибрин-мономерных
10 комплексов [РФМК] полуколичественным методом с помощью ортофенантролинового теста)
В данной работе в качестве специальных методов исследования применялось определение плазменных концентраций антитромбина III и фактора некроза опухолей а. Определение концентрации антитромбина III проводилось аппаратным методом с использованием коагулометра Bering реактивом «Антитромбин -Техпластин». Определение концентрации ФНО проводилось методом ИФА на оборудовании TAFI -Diagnostic с использованием стандартизованного реагента «ФНО — Вектор Бест».
При расчетах, в графическом оформлении работы использованы компьютерные средства статистической обработки данных: Биостат 4.03 (С.Гланц, 1999), Statistica 5.0 (Basic Statistics I Tables), Microsoft Excel 2003.
Научная новизна исследования:
1. Впервые определена корреляция между активностью
гиперкоагуляционной стадии синдрома диссеминированного
внутрисосудистого свертывания крови и системного воспалительного ответа
при распространенном перитоните тяжелого течения.
2. Впервые оценена эффективность низкомолекулярного гепарина
(далтепарина) в лечении гиперкоагуляционной стадии синдрома
диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови в
послеоперационном периоде у больных с распространенным перитонитом
тяжелого течения.
3. Впервые проведен сравнительный анализ непосредственных
результатов ^ лечения после традиционного лечения больных с
распространенным перитонитом в послеоперационном периоде и лечения с
применением различных режимов гепаринотерапии.
Личный вклад автора в разработку темы.
Автор принимал непосредственное участие в послеоперационном лечении больных всех трех групп. Лично автором была внедрена методика
объективной оценки тяжести состояния больных с распространенным перитонитом по шкале APACHE II. Автор принимал непосредственное участие в определении концентраций антитромбина III и ФИО а у больных всех трех групп. Автором оценивалась клиническая и лабораторная эффективности применения низкомолекулярного и нефракционированного гепаринов у пациентов исследуемых групп, определялись режимы дозирования- и длительность назначения низкомолекулярного и нефракционированного гепарина.
Медико-социальная значимость.
Применение в послеоперационном периоде у больных с
распространенным перитонитом низкомолекулярного гепарина (далтепарина) позволило снизить летальность у больных первой исследуемой группы до 23,3 ±2,1 % по сравнению с контрольной группой, летальность в которой составила 33,3 ± 2,4 % (р < 0,05). Кроме этого, применение и низкомолекулярного, и нефракционированного гепарина позволило достоверно уменьшить длительность лечения в стационаре и в реанимационном отделении с 32,8 ±2,1 дней и 7,1 ± 0,5 дней соответственно в контрольной группе до 24,5 ± 1,6 и 5,3 ± 0,4 дней в первой исследуемой и 25,3 ± 1,7 и 5,4 ± 0,4 дней во второй исследуемой группах.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 10 работ в научно-практической литературе.
Реализация работы в практическом здравоохранении.
Терапия низкомолекулярным и нефракционированным гепарином в комплексе послеоперационной интенсивной терапии у больных с распространенным перитонитом тяжелого течения внедрена и используется в реанимационном отделении городской клинической больницы № 10 г. Хабаровска, в реанимационном отделении краевого клинического центра онкологии г. Хабаровска. Материалы диссертации используются в учебном процессе на циклах профессиональной переподготовки и профессионального
12 усовершенствования врачей анестезиологов-реаниматологов и хирургов Дальневосточного региона на кафедре анестезиологии и реаниматологии ФГЖ и ППС ГОУ ВПО ДВГМУ Росздрава г. Хабаровска.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. У больных с распространенным перитонитом тяжелого течения в послеоперационном периоде имеется гиперкоагуляционная стадия синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, которая обусловливает прогрессирование тяжести состояния и органной дисфункции, являясь одной из основных причин неблагоприятных исходов лечения.
2". Тяжесть течения и динамика гиперкоагуляционной стадии синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови тесно коррелируют с выраженностью системного воспалительного ответа и нарушений органной перфузии при распространенном перитоните тяжелого течения.
3. Применение в комплексе послеоперационной интенсивной терапии больных с распространенным перитонитом низкомрлекулярного гепарина (далтепарина) и нефракционированного гепарина позволяет оптимизировать процесс послеоперационной интенсивной терапии и ускорить положительную динамику лечения заболевания.
4.Применение в комплексе послеоперационной интенсивной терапии больных с распространенным перитонитом низкомолекулярного гепарина (далтепарина) позволяет снизить летальность пациентов по сравнению с больными, не получавшими гепаринотерапию и получавшими терапию нефракционированным гепарином.
5. Применение в комплексе послеоперационной интенсивной терапии больных с распространенным перитонитом низкомолекулярного гепарина (далтепарина) и нефракционированного гепарина позволяет снизить сроки пребывания пациентов в стационаре и в реанимационном отделении.
Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания при перитоните — патогенез, клиника и диагностика
По мнению B.C. Савельева (2006) и Костюченко А.Л. (2000), в формировании септической ПОН при перитоните, помимо цитокинов, принимают участие и более дистальные субстанции. Наиболее значимыми из них являются система комплемента, продукты деградации арахидоновой кислоты, оксид азота, фактор активации тромбоцитов, гистамин, брадикинин, клеточные молекулы адгезии, активированные нейтрофилы и тромбоциты, продукты тканевого и клеточного распада (Baue А.Е. et al., 2000). Большинство авторов склоняется к тому, что все выше перечисленное является патохимическим субстратом развития сепсиса - следствием и проявлением гиперпродукции цитокинов, эндотели-альной дисфункции и оксидантного стресса (Лейдерман И.Н., 1999)- Но есть ли в организме патофизиологический и патоморфологический субстрат сепсиса? Большинство и отечественных, и зарубежных исследователей считают, что таким субстратом, по сути, являющимся «краеугольным камнем» развития септической полиорганной недостаточности, является синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (Баркаган З.С., 1998; Baglin Т., 1996; Levi М., 2000). Поэтому А.И. Воробьев (2000) определяет сепсис, как «генерализованный инфекционный процесс, характеризующийся множественными органными поражениями, обусловленными сочетаниями инфекции и ДВС». На сегодняшний день у большинства ведущих исследователей уже не вызывает сомнений, что ДВС - это не только диссеминированное «распространение» процесса физиологического свертывания (Баркаган З.С., 1998; Baglin Т., 1996; Levi М., 2000). Физиологическое формирование и лизис сгустка - это ряд хо 28 рошо отрегулированных и сбалансированных взаимодействий между тромбоцитами, протеазами плазмы, ингибиторами протеаз, кофакторами ферментов и различными клетками, результатом чего является контролируемое формирование и, в дальнейшем, разрушение локализованного тромбоцит-связанного фиб-ринового геля (Зубаиров Д.М., 2000). В случаях дискоординации и нарушения регуляции процессов свертывания крови возникает синдром диссеминирован-ного внутрисосудистого свертывания, который характеризуется дисбалансом между протромботической и антитромботической активностью системы гемостаза и зависит от триггера и ответной реакции организма (Baglin Т., 1996). По мнению З.С. Баркагана (2000) можно сформулировать, что синдром ДВС - это неспецифический многокомпонентный патологический процесс, в основе которого лежит реальная и потенциальная интенсификация свертывающего потенциала крови. В результате этого кровь вначале подвергается свертыванию в зонах микроциркуляции, блокирует фибрином и клеточными агрегатами капиллярное русло, а затем, истощив свой свертывающий и противосвертывающии потенциал, утрачивает способность к свертыванию, что выражается тромбозами или профузными кровотечениями, блоком микроциркуляции и, как результат этого, развитием синдрома полиорганной недостаточности (Levi М., 2000).
Пусковым фактором развития синдрома ДВС у больных с перитонитом следует считать возникновение системной воспалительной реакции и обусловленный ею цитокиновый каскад (Гельфанд Б.Р., 2004; Савельев B.C., 2006). Среди всех провоспалительных цитокинов острой фазы наибольшую роль в активации свертывания крови принадлежит фактору некроза опухолей и интер-лейкину 1 (Abraham Е. et al., 1995). ФНО обладает множественными эффектами влияния на систему гемостаза. Наверное, наиболее значимым из них следует признать активацию экспрессии тканевого фактора клетками эндотелия и моноцитами. У больных с ДВС-синдромом концентрация тканевого фактора, определяемая в плазме крови, повышена в несколько раз по сравнению с нормой (Зубаиров Д.М., 2000). Экспериментальные модели ДВС-синдрома и септического шока свидетельствуют, что тканевой фактор является критическим медиатором этих состояний (Макацария А.Д.,. 2004). При попадании в плазму крови повышенного количества тканевого фактора значительно ускоряется процесс аутоактивации фактора VII, результатом чего является активация внешнего пути свертывания крови и быстрое распространенное образование тромбина. Тромбин, в свою очередь, вызывает образование растворимого фибрина, активацию циркулирующих тромбоцитов, а затем и активацию системы фибрино-лиза (Зубаиров Д.М., 2000; Юрченко Л.Н., 2004; Aoki N., 2002).
Также в ответ на повышение концентрации фактора некроза опухолей в эндотелиальных клетках происходит нарушение синтеза белков, отвечающих за их функциональное состояние. Этот процесс называют эндотелиальной активацией. Многочисленными исследователями была обнаружена способность эндотелиальных клеток синтезировать мессенджерные РНК в ответ на стимуляцию цитокинами, транслировать мРНК в белки, которые изменяют фенотип эндотелиальной клетки (Брискин Б:Є., 2004; Grinnell В.W., 1994). Однако позднее было выяснено; что активация эндотелиальных клеток может и не требовать синтеза.новых белков. Клетки активированного эндотелия-синтезируют ряд биологическиактивных молекул, в частности фактор активации тромбоцитов (ТАФ) (Зубаиров-Д.М., 2000; Макацария А.Д., 2004; Aoki N., 2002). Его синтез происходит при участии фосфолипазы А2, гидролизующей фосфатидилхолин, и аце-тилтрансферазы, при участии которой образуется лизо-ТАФ. Функция ТАФ заключается не только в активации тромбоцитов и их дегрануляции, но и в хемотаксисе нейтрофилов. В месте контакта, эндотелиальной клетки и нейтрофила высвобождается и активируется ряд провоспалительных медиаторов, оказывающих существенное влияние на гемостаз (Kurosawa S.,.1998). Помимо экспрессии тканевого фактора, упоминавшейся выше, в этих условиях значительно снижается экспрессия эндотелием тромбомодулина и эндотелиального рецептора для протеина С. Существенная депрессия системы протеина С усугубляется также связыванием протеина S активированными компонентами системы комплемента (Баркаган З.С., 1988; Зубаиров Д.М., 2000; Kurosawa S., 1998). Активированные нейтрофилы, находящиеся в стадии плотной адгезии на эндотелиальных клетках, высвобождают в больших количествах эластазу. Эластаза же способна в значительной степени гидролизовать антитромбин III (AT III), сц-антитрипсин, являющийся компонентом гранул нейтрофилов, гидролизует протеин С. Таким образом, активация эндотелия имеет два последствия. Во-первых, эндотелиальная клетка меняет свой фенотип в прокоагулянтную сторону, а во-вторых, при активации эндотелия происходит прогрессивное снижение антикоагулянтных факторов плазмы (Макацария А.Д., 2004; Елагин Р.И., 2004; AntonelliM., 1999).
Интерлейкин-1 (ИЛ-1) также является мощным активатором экспрессии тканевого фактора, а также в,значительной мере способствует развитию активации эндотелия и обусловленной ею экспрессии молекул адгезии. Он вызывает освобождение гранулоцитов из костного мозга- с последующей активацией-нейтрофилов, а также обладает колониестимулирующей активностью1 в, отношении гранулоцитов. Вызванная им нейтрофилия в значительной степени усугубляет эндотелиальную дисфункцию (Luster A.D:,. 1998).
Нарушения коагуляции у больных с распространенным перитонитом в послеоперационном периоде и их влияние на течение заболевания
Лечение пациентов с вторичным распространенным перитонитом до сих пор является очень сложной задачей. Несмотря на прогресс современной хирургической техники, появление новых лекарственных препаратов, втом числе современных антимикробных средств широкого спектра действия, совершенствование клинической, лабораторной и инструментальной диагностики, летальность.при вторичном распространенном перитоните тяжелого течения остается высокой, достигая, по данным отечественных авторов, 32 — 54% (Б.Р. Гельфанд и соавт, 2004; B.C. Савельев и соавт,2007).
В нашей клинике в качестве стандарта применялось двухэтапное лечение пациентов с распространенным перитонитом. Первым этапом леченияявлялось выполнение экстренной операции. При этом время на подготовку больного к операции не было строго фиксировано, и всегда определялось индивидуально. С одной стороны, максимально раннее выполнение операции обусловлено патогенетически, но, с другой стороны, выполнение оперативного вмешательства у пациента с распространенным перитонитом без должной подготовки значительно повышало риск неблагоприятного исхода в периоперационном периоде. В среднем продолжительность подготовки к операции составляла от 3 до 6 часов в зависимости от исходной тяжести состояния пациента, его возраста и наличия сопутствующей патологии. В схему подготовки входило проведение сбалансированной инфузионной терапии, назначение антибактериальных препаратов и средств, направленных на максимально возможную компенсацию имеющейся у пациента сопутствующей патологии.
Стандартной операцией у пациентов с вторичным распространенным перитонитом является лапаротомия. При ее выполнении производилась окончательная диагностика причины перитонита, если ее проведение было невозможно в предоперационном периоде, устранение этой причины и максимально полная- санация брюшной полости. Дренирование брюшной полости также проводилось максимально широко для. облегчения отделения экссудата в послеоперационном периоде. Обязательно проводилась тщательная обработка брюшной полости растворами антисептиков с предварительным забором материала на бактериологическую диагностику. Операция выполнялась в условиях сбалансированной тотальной внутривенной анестезии, позволявшей обеспечить оптимальное сочетание адекватной защиты центральной нервной системы и адекватной гемодинамики. Во время операции всем больным проводилась аппарат-ная;искусственная вентиляция легких с содержанием кислорода в дыхательной смеси от 40 до 70%. У больных пожилого и старческого возраста, пациентов- в крайне тяжелом состоянии, лиц с тяжелой сопутствующей патологией, а также при длительности операции свыше 3-3,5 часов искусственная вентиляция легких обязательно проводилась и в раннем послеоперационном периоде, поскольку ранние вентиляционные нарушения, чрезвычайно характерны именно для этих категорий пациентов.
Вторым этапом лечения больных с распространенным перитонитом являлась послеоперационная интенсивная терапия в условиях отделения реанимации. Первым этапом проведения интенсивной терапии являлась комплексная оценка тяжести состояния пациентов с использованием клинических, лабораторных и инструментальных исследований и окончательною оценки тяжести-состояния и прогноза по шкале APACHE II. Распределение больных по тяжести состояния представлено в таблице 7. При анализе данных таблицы. 7 видно, что группы пациентов, как контрольная, так и обе опытные, полностью сопоставимы по тяжести состояния пациентов, вошедших в их число. Кроме того, обращает на себя внимание большое количество пациентов в крайне тяжелом состоянии, с явлениями развившейся септической полиорганной недостаточности или септического шока, то есть имеющих тяжесть, состояния по APACHE II25 баллови более. Вг контрольной группе их число составило 11 пациентов (36,7%), а в обеих опытных группах - по 12 человек (40,0%).
Кроме оценки тяжести состояния по APACHE II, нами использовалась также оценка тяжести состояния и прогноза с помощью Мангеймского индекса перитонита (MPI). Этот индекс позволяет разделить больных с перитонитом.натри степени тяжести, каждая из которых является прогностически значимой. По данным Б.Р. Гельфанда (2004), летальность при перитоните напрямую связана, со степенью тяжести процесса, оцененной по.шкале MPI. Результаты .распределения пациентов контрольной группы и обеих опытных групп нашего исследования в зависимости от тяжести процесса по MPI представлены в таблице 8.
Больные всех трех групп, как видно из таблицы 8, имели равную степень тяжести перитонита по MPI. При этом подавляющее большинство больных (в контрольной группе 83,4%, в первой опытной 86,7%, во второй опытной 83,3%)
Синдром системного воспалительного ответа при абдоминальном сепсисе. Течение системного воспаления в послеоперационном периоде
Лечение распространенного перитонита в стадии абдоминального сепсиса представляет собой сложную задачу. Патогенез развития критического состояния связан с развитием синдрома системного воспалительного ответа и полиорганной дисфункции и недостаточности на фоне системной цитокинемии (Гель-фанд Б.Р. , 2001; Гостищев В.К., 2002). В предыдущей главе мы показали, что у больных с распространенным перитонитом на стадии абдоминального сепсиса развивается гиперкоагуляционная стадия синдрома диссеминированного внут-рисосудистого свертывания, крови. Современные представления о патогенезе сепсиса обязательно включают реакцию иммунокомпетентных клеток, которые в ответ на внедрение инфекционных антигенов начинают массивную продукцию провоспалительных цитокинов, основным из которых является фактор некроза опухолей а (ФНО а), концентрация которого быстро поднимается-в несколько раз по сравнению с нормальными показателями (Esmon СТ., 1999; Levi М., 1999). ФНО а обладает множественными биологическими эффектами, причем часть из них реализуется нормальных условиях, а некоторые проявляются лишь при значительном повышении концентрации цитокина (Fry D.E., 2000). Именно повышенная концентрация ФНО а, по мнению большинства авторов (Гельфанд Б.Р., 2002; Савельев B.C., 2004; Roumen R.M.H., 1993), наиболее полно отражает активность системного воспаления и сепсиса.
Индуцированная цитокинами эндотелиальная дисфункция, нарушения тканевого метаболизма и прогрессирование синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, вызывающее тромбообразование в сосудах микроциркуляторного русла, являются основными механизмами повреждения клеток органов и тканей (Лейдерман И.Н., 1999).
Исходя из вышесказанного, развитие и течение синдрома диссеминиро-ванного внутрисосудистого свертывания крови у больных с распространенным перитонитом не может быть изолированным патологическим процессом: С этих позиций, нам представлялось целесообразным оценить динамику проявлений» синдрома системного воспалительного ответа, состояния тканевой перфузии, а также их корреляцию с тяжестью состояния, при течении, абдоминального сепсиса в послеоперационном периоде.
В качестве критериев оценки мы использовали классические показатели выраженности ССВО — температуру тела, концентрацию лейкоцитов, частоту сердечных сокращений и дыхания (Bone R., 1992; Parrillo J.E., 1993). Адекватность тканевой перфузии оценивали по градиенту пищеводной и кожной температуры . Определяли концентрацию ФНО а в плазме и динамику тяжести состояния пациентов по шкале APACHE П. Изменения. показателей системного воспаления И тяжести состояния больных представлены в таблице 12.
Для исключения влияния состояния микроциркуляции на кровоснабжение, и-, следовательно, температуру кожи, мы измеряли температуру тела пациентов в пищеводе с использованием температурного датчика. При оценке температуры тела у больных с абдоминальным сепсисом она была повышенной в первые сутки послеоперационного периода, составляя 38,92 ±0,14 градусов.
Количество лейкоцитов в периферической крови у больных с абдоминальным сепсисом в послеоперационном периоде также было повышено и составляло 19,64 ± 0,32 тысяч/мл. Наличие лейкоцитоза является вторым из основных признаков системного воспалительного ответа при абдоминальном сепсисе.
Мы оценивали у больных с распространенным; перитонитом в послеоперационном периоде еще два. из предложенных R. Bone признаков системного воспаления, которыми являются частота дыхания и сердечных сокращений. У пациентов контрольной группы частота дыхания в среднем составляла 28,6 ± 0 7 в. минуту. Увеличение частоты дыхания напрямую связано1 с повышением внутрибрюшного-давления у больных с перитонитом, вызывающим снижение экскурсии; диафрагмы со снижением дыхательного-объема, и компенсаторным нарастанием одышки. Однако мы считаем,..что наибольший;:вклад в этот процесс вносит системная воспалительная реакциям Это подтверждается?тем, что» у плановых послеоперационных больных с одинаковым уровнем диафрагмальной рестрикции не наблюдаетсяучащения дыхания достоль.значимых цифр;
Частота, сердечных: сокращений была, ускорена, в среднем достигая Г16;3: ± 4; 1 в мин; Такимг образом; при суммарной оценке у больных с распространенным! перитонитом, в первые сутки послеоперационного периода.фиксируется-наличие синдрома системного воспалительного ответа, проявляющегося всеми; четырьмя признаками. Именно поэтому сочетание синдрома системного воспалительного ответа с инфекцией брюшной: полости делает правомочным по отношению к данным пациентам диагноз, «абдоминальный сепсис».
Наличие у пациентов, тяжелого абдоминального сепсиса подтверждалось выраженными нарушениями; микроциркуляции и органной перфузии, которые диагностировали: с помощью определения градиента температуры между температурой в пищеводе и на поверхности кожи. В первые сутки послеоперационного-периода данный градиент составлял в среднем 2,94 ± 0,28 градусов; Его резкое повышение у больных с распространенным перитонитом; по сравнению, с нормальными значениями демонстрирует грубые нарушения? микроциркуляции; Нарушения органной и тканевой:перфузии, обусловливают явления системной: несостоятельности различных органов, проявляющейся в высокой тяжести состояния пациентов:
Для исключения субъективных факторов при оценке тяжести состояния и оптимизации контроля за динамикой- заболевания; использовалась объективная: оценка тяжести состояния пациентов по шкале APACHE II. Тяжесть состояния по APACHE II у больных с распространенным перитонитом в первые сутки послеоперационного периода составляла 22,9 ±1,0 баллов, что является достаточно высоким показателем и соответствует предполагаемому уровню летальности 42%. Наличие тяжелого течения абдоминального сепсиса и выраженного системного воспаления сопоставляли с уровнем основного провоспалительного цитокина - фактора некроза опухолей а. Концентрация ФНО а у больных с распространенным перитонитом в первые сутки послеоперационного периода была стабильно повышена и составляла в среднем 371,2 ± 11,5 пг/мл. Резкое повышение концентрации основного провоспалительного цитокина подтверждало тяжесть течения абдоминальногосепсиса.
В первую очередь мы оценивали у пациентов контрольной группы динамику показателей синдрома системного воспалительного ответа. Температура тела у пациентов с распространенным перитонитом достоверно снижалась, достигая на третьи сутки в среднем 38,26 ± 0,09 градусов (р 0,001), а на пятые сутки 37,67 ±0,13 градусов (р 0,001). Следует отметить, что, несмотря на достоверное снижение температуры тела, даже на пятые сутки она была повышена, что подтверждает течение синдрома системного воспалительного ответа у больных с абдоминальным сепсисом в течение длительного времени.
Зависимость между течением синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови и синдрома системного воспалительного ответа у больных с распространенным перитонитом
В предыдущих главах мы показали наличие у пациентов с распространенным перитонитом в послеоперационном периоде наличие первой стадии синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови - стадии гиперкоагуляции. Наличие выраженной гиперкоагуляции являлось не изолированным явлением, а закономерным следствием развития- синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (Баркаган З.С, 1998; Громов М.И., 1998; Елагин Р.И., 2004; Aoki N., 2002; Levi М., 1998). Развитие гиперкоа-гуляционной стадии синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови проявлялось массивным тромбообразованием в сосудах микро-циркуляторного русла, и приводило к выраженным перфузионным нарушениям. В свою очередь, нарушения перфузии обусловливали развитие несостоятельности и недостаточности органов и систем, способствуя прогрессированию септической полиорганной недостаточности.
Невозможно недооценивать роль грубых перфузионных нарушений у больных с распространенным перитонитом как важного фактора, утяжеляющего течение послеоперационного периода заболевания-. Выраженные нарушения. микроциркуляции сопровождались, в частности, более медленным разрешением патологического процесса в брюшной полости. Однако хотелось бы отметить, что тяжесть состояния пациентов с абдоминальным сепсисом не может быть объяснена лишь локальными патологическими изменениями. Системные изменения перфузии обусловливали выраженные тканевые и органные расстроиства, максимальным проявлением которых являлось развитие септической полиорганной недостаточности. Развитие выраженных перфузионных расстройств может быть объяснено рядом факторов. Определенную роль в их развитии играли дегидратация и гиповолемия, именно ими в первую-очередь объяснялись грубые нарушения-перфузии у пациентов с перитонитом в предоперационном периоде. Развитие синдрома системного воспалительного ответа сопровождалось выраженными изменениями сосудистого тонуса вплоть до развития патологической системной вазодилатации, крайней степенью проявления которой являлось развитие септического шока. Но в послеоперационном периоде, на фоне адекватной коррекции объема циркулирующей крови путем проведения оптимальной инфузионной терапии, объяснить имеющиеся перфу-зионные нарушения- гиповолемией невозможно. Также нельзя объяснить грубые нарушения, микроциркуляции гемодинамическими нарушениями и отсутствием-нормальной регуляции сосудистого тонуса на фоне стабильной-гемодинамики или проводимой адекватной инотропной поддержки.
Мы считаем основной причиной выраженных перфузионных нарушений в послеоперационном периоде именно развитие гиперкоагуляционной- стадии синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. Описанный в литературе феномен тромботической асфиксии органов и тканей вызывал тяжелые нарушения перфузии преимущественно в микроциркуляторном русле даже на фоне оптимальной инфузионной терапии и стабильной или стабилизируемой с помощью адекватной инотропной поддержки гемодинамики. Выраженность перфузионных нарушений коррелировала с выраженностью ги-перкоагуляционного синдрома, особенно с выраженностью тромбинемии, проявлявшейся повышением концентрации РФМК,.и с временем свертывания крови по Ли - Уайту. Уравнения регрессии для данных корреляционных зависимостей представлены на рисунке 25. Мы видели практически линейную корреляцию между проявлениями гиперкоагуляционного синдрома и выраженностью нарушений микроциркуляции. Тяжесть состояния пациентов на фоне грубых перфузионных нарушений значительно повышалась, что становилось особенно критичным для пожилых пациентов и больных с выраженной сопутствующей патологией.
При оценке зависимостей, изображенных на рисунке 25, с помощью коэффициента ранговой корреляции Пирсона, мы получили данные о ярко выраженной взаимной зависимости между концентрацией растворимых фибрин-мономерных комплексов и градиентом температуры пищевод/кожа (г = 0,97; t = 21,4), а также между временем свертывания крови и градиентом температуры пищевод/кожа (г = - 0,94; t = - 14,4). Наличие столь сильной, практически линейной, зависимости, отчетливо представленной на рисунке 25, подтвердило обусловленность перфузионных нарушений у больных с распространенным перитонитом гиперкоагуляционными изменениями в рамках развития синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови.
Общей причиной развития септической органной дисфункции и синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови при распространенном перитоните являлся синдром системного воспалительного ответа.
Проявления системной воспалительной реакции были значительно выражены у больных с распространенным перитонитом в послеоперационном периоде. Однако основным молекулярным и иммунологическим проявлением развития синдрома системного воспалительного ответа являлось резкое и очень выраженное повышение концентраций основных провоспалительных цитоки-нов, и в первую очередь наиболее значимого из них — фактора некроза опухолей а. Ранее мы показали зависимость между проявлениями синдрома системного воспалительного ответа и концентрацией ФНО а в послеоперационном периоде.
Но, поскольку именно повышение концентрации ФНО а играет основную роль в активации синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови при сепсисе, мы также оценили корреляцию между проявлениями тромбинемии и концентрацией цитокина. Кроме того, нас интересовал процесс истощения концентрации основного естественного антикоагулянта - антитромбина III и зависимость его от концентрации ФНО а. Мы придавали высокое значение этой зависимости, поскольку по мнению многих авторов, снижение концентрации антитромбина III обусловлено не только его потреблением в связи с персистирующей тромбинемией, но и во многом определено цитокин - индуцируемым снижением синтеза антитромбина III в печени. Уравнения регрессии корреляции между концентрацией ФНО а и концентрациями РФМК и антитромбина III у больных с распространенным перитонитом представлены на рисунке 26.
![Патогенетическое обоснование хирургического лечения эндотоксикоза при прогрессирующем огнестрельном перитоните [Электронный ресурс]](/i/i/4379/177828.png "Патогенетическое обоснование хирургического лечения эндотоксикоза при прогрессирующем огнестрельном перитоните [Электронный ресурс] Гончар-Зайкин Александр Петрович")
