Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Спорные проблемы и нерешенные задачи использования в герниологии эндовидеохирургических технологий (обзор литературы) 27
1.1 Данные об основных медико-статистических параметрах оказания населению герниологической помощи 28
1.2 Результаты медицинского обеспечения больных грыжами живота, с учетом форм медицинского страхования граждан 33
1.3 Опыт применения эндовидеохирургических технологий лечения больных грыжами живота 38
1.4 Технологические причины негативных результатов лечения больных грыжами живота. Возможные пути их устранения 54
1.5 Организационные аспекты улучшения результатов лечения больных грыжами живота 83
Глава 2. Общая характеристика материалов, клинических наблюдений, экспериментов и методы исследований 89
2.1 Общая характеристика материалов и клинических наблюдений 89
2.1.1 Общая характеристика медико-статистических материалов 91
2.1.2 Общая характеристика клинических наблюдений 92
2.1.3 Общая характеристика экспериментов 106
2.1.4 Общая характеристика материалов дополнительных исследований 108
2.2 Методики исследований 111
2.2.1 Методики клинических исследований 111
2.2.2 Методики выполнения операций 112
2.2.3 Методики экспериментальных исследований 126
2.2.4 Методики дополнительных исследований 130
Глава 3. Возможности хирургической службы Санкт Петербурга в медицинском обеспечении жителей, больных грыжами живота 137
3.1 Основные статистические параметры оказания медицинской помощи жителям Санкт-Петербурга при грыжах живота в формате обязательного медицинского страхования 137
3.2 Объемы лечения больных грыжами живота в многопрофильном стационаре мегаполиса с штатным подразделением эндовидеохирургии 145
Глава 4. Показатели клинической оценки применения эндовидеохирургических технологий при устранении частных форм грыж живота у пациентов многопрофильных стационаров Санкт-Петербурга 154
4.1 Данные об эффективности устранения паховых и бедренных грыж 154
4.2 Показатели оценки дифференцированного использования современных хирургических технологий при лечении больных первичными срединными грыжами 158
4.3 Результаты дифференцированного выбора инновационных технологий герниопластики при устранении послеоперационных вентральных грыж 161
4.4 Эффективность устранения рецидивных вентральных грыж при использовании эндовидеометодик оперирования 166
4.5 Эффективность использования эндовидеохирургических технологий лечения больных грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, осложненной гастро-эзофагеальным рефлюксом 170
Глава 5. Причины негативных последствий устранения грыж живота 173
5.1 Технические причины неудовлетворительных результатов осуществления абдоминальной герниопластики 173
5.1.1 Интраоперационные трудности выполнения хирургических вмешательств и осложнения в раннем послеоперационном периоде при паховой герниопластике 173
5.1.2 Причины неудовлетворительных результатов выполнения герниопластики при первичных срединных грыжах живота 182
5.1.3 Техническая обусловленность негативных последствий при устранении послеоперационных вентральных грыж 185
5.1.4 Издержки технического плана при герниопластике рецидивных грыж живота 187
5.1.5 Техногенные дефекты устранения грыж пищеводного отверстия диафрагмы, осложненных гастро-эзофагеальным рефлюксом 189
5.2 Организационные причины негативных тенденций при эндовидеохирургическом устранении грыж живота 192
5.2.1 Недооснащенность медицинских организаций современной эндовидеотехникой как основание отказа от выполнения эндовидеохирургических герниопластик 192
5.2.2 Отсутствие программного обучения хирургов компетенциям использования современных эндовидеотехнологий устранения грыж живота, как причина замедленного внедрения эндовидеохирургических герниопластик 195
5.2.3 Несовершенство тарифов экономического обеспечения оказания медицинской помощи больным грыжами живота как фактор сдерживания использования эндовидеохирургических герниопластик 197
5.2.4 Отсутствие должной маршрутизации пациентов с грыжами живота в специализированные медицинские организации Санкт-Петербурга 205
Глава 6. Технологические пути улучшения результатов лечения больных грыжами живота 206
6.1 Особенности техники эндовидеохирургической герниопластики способствующие гарантированному достижению позитивных результатов лечения больных грыжами живота 207
6.2 Приемы хирургической техники, способствующие повышению надежности эндовидеохирургического устранения паховых грыж 208
6.3 Технические возможности повышения эффективности эндовидеохирургической герниопластики при устранении первичных срединных грыж живота 224
6.4 Особенности выполнения технических приемов эндовидеохирургической герниопластки, по предотвращению (упреждению) повторного грыжеформирования в случаях устранения послеоперационных и рецидивных наружных грыжах живота 237
6.5 Возможности технического усовершенствования эндовидеохирургических операций при лечении больных гастро-эзофагиальной рефлюксной болезни, обусловленной грыжей пищеводного отверстия диафрагмы 252
Глава 7. Варианты выраженности реактивности организма в брюшной полости при укреплении стенок живота синтетическими протезирующими материалами с разными физико-химическими свойствами (экспериментальное исследование) 261
7.1 Данные о выраженности спайкогенной реакции при укреплении брюшной стенки имплантатом из полипропиленовой ткани 261
7.2 Сведения о реактивности полости брюшины при укреплении брюшной стенки поливинилиденфторидными протезирующими материалами 263
7.3 Показатели степени выраженности реакции тканей брюшной стенки при внедрении в нее имплантата состоящего из поливинилиденфторидного и полипропиленового компонентов 271
7.4 Результаты изучения реактивного ответа со стороны брюшной полости при укреплении брюшной стенки синтетическими материалами, изготовленными на основе поливинилиденфторида с учетом покрытия имплантата карбоксиметилцеллюлозой 274
Глава 8. Дифференцированный выбор материала протезирующего брюшную стенку – как залог выполнения эндовидохирургической герниопластики без осложнений 280
8.1 Возможности укрепления брюшной стенки при эндовидеохирургическом устранении паховых грыж 280
8.1.1 Обоснование к применению для устранения паховых грыж сетчатого основовязанного комбинированного плоского эндопротеза 281
8.1.2 Обоснование применения сетчатого основовязанного комбинированного объемного эндопротеза для пластики паховых грыж 287
8.2 Возможности применения поливинилиденфторидного протеза при эндовидеохирургических операциях в случаях послеоперационных и рецидивных грыж живота 294
Глава 9. Организационные пути улучшения результатов эндовидеохирургического устранения грыж живота 297
9.1 Значение оснащенности медицинских организаций оборудованием для эндовидеохирургического осуществления герниополастики 297
9.2 Возможности целенаправленного повышения квалификации хирургов в компетенциях выполнения современной эндовидеохирургической герниопластики 300
9.3 Роль медико-экономической стандартизации улучшения результатов лечения пациентов с грыжами живота 321
9.3.1 Общие возможности повышения роли медико экономической стандартизации при обследовании и лечении больных грыжами живота 321
9.3.2 Результаты использования возможности медико экономической стандартизации при лечении больных грыжами живота в специализированном центре 332
9.4 Особенности реализации порядков при оказании медицинской помощи больным грыжами живота 334
Глава 10. Опыт оказания медицинской помощи больным грыжами живота в подразделении современных хирургических технологий многопрофильного стационара с учетом дифференцированного формата подходов к обследованию и лечению пациентов 339
Заключение 348
Выводы 367
Практические рекомендации 371
Перспективы дальнейшей разработки темы 378
Список сокращений 379
Список литературы 380
Приложение 1 414
Приложение 2 415
- Данные об основных медико-статистических параметрах оказания населению герниологической помощи
- Основные статистические параметры оказания медицинской помощи жителям Санкт-Петербурга при грыжах живота в формате обязательного медицинского страхования
- Особенности выполнения технических приемов эндовидеохирургической герниопластки, по предотвращению (упреждению) повторного грыжеформирования в случаях устранения послеоперационных и рецидивных наружных грыжах живота
- Опыт оказания медицинской помощи больным грыжами живота в подразделении современных хирургических технологий многопрофильного стационара с учетом дифференцированного формата подходов к обследованию и лечению пациентов
Данные об основных медико-статистических параметрах оказания населению герниологической помощи
Внедрение в герниологической практике протезирующих ЭВХ-технологий обусловило достижение значительных успехов в хирургии [30,64,68,73]. Изучение количественных показателей работы хирургов по лечению больных ГрЖ позволяет не только оценивать эффективность и адекватность организации оказания МП жителям разных регионов РФ при этом заболевании в целом, но и выяснить соответствие/несоответствие хирургических технологий, используемых в МО, современному уровню знаний в герниологии.
Доказано, что ГрЖ – заболевание жизнеугрожающее, как потенциально, так и непосредственно [30,176,182]. Тем не менее, у одних и тех же людей АбдГр могут быть: неосложненными и осложненными; неоднозначными по формам и локализации, стереотипными и с особенностями по анатомическому строению, клиническим проявлениям, клиническому течению и др. [30,176,142,177,182].
В связи с этим, условия оказания МП больным ГрЖ не могут быть однотипными [73,87,119,231]. В плановом порядке устранение ГрЖ может осуществляться в широком диапозоне возможностей, предоставляемых в: центрах герниологии и абдоминальной хирургии; подразделениях многопрофильных (как специализированных, так и неспециализированных) МО; клиниках ВУЗов [87,119,231,229], хирургических отделениях федеральных, государственных [87,119,120,229] и муниципальных ЛПУ; во внегоспитальных условиях (центрах амбулаторной хирургии) так и сугубо в стационарах т.д. [87,119,134,231].
При вариабельности условий оказания МП больным ГрЖ столь же неоднозначной оказывается и медико-статистическая информация о ее результатах в ЛПУ разных регионов [73,113,119,229,231]. Владение этой информацией обретает особую значимость в ракурсе понимания данных о: частоте хирургического лечения больных ГрЖ; количественном соотношении случаев планового и экстренного проведения ГернПл; удельном весе технологий (традиционных/ЭВХ) устранения ГрЖ как в целом, так и при частных формах грыж; частоте использования ненатяжных видов ГернПл с применением протезирующих материалов [119,124,229]. При экстренных ситуациях, обусловленных осложнениями ГрЖ, условия их устранения ГрЖ оказываются ограниченными [6, 32,93,134,167].
По вопросу частоты лечения больных ГрЖ в целом, в 99,9 % в источниках научной литературы констатируется однозначное мнение исследователей о необходимости устранения данной патологии сугубо хирургически [3,5,79,93,167]. Большинство авторов полагает, что верификация ГрЖ должна однозначно настраивать и медицинских работников и пациентов на выполнение операции [3,5,79,93,167,234,419].
Тем не менее, некоторые исследователи допускают выжидательную практику [225,319,367]. В частности, так рекомендуется поступать в случаях, когда хирургическое вмешательство противопоказано из-за декомпенсации сопутствующей патологии [367,370,405]. В подобных наблюдениях считается возможным проводить ГернПл только по жизненным показаниям [214,225,367]. Редко, но встречаются, сообщения, в которых упоминаются случаи отказа больных ГрЖ от хирургического лечения по причинам немедицинского плана: религиозным соображениям, национальным традициям и другим субъективным поводам [214,225,319].
Касаясь данных о соотношении случаев выполнения ГернПл с точки зрения гендерных и возрастных различий индивидуумов, то ряд авторов полагает, что устранение ГрЖ чаще приходится осуществлять мужчинам старших возрастных групп [80,371]. Некоторые исследователи придерживаются точки зрения, что ни гендерных ни возрастных отличий принципиального плана в отношении медико-статистических параметров групп пациентов с ГрЖ нет [80,118,119,183]. Эти авторы полагают, что необходимость устранения АбдГр в равной степени отмечается как у мужского, так и женского контингентов населения во всех его возрастных когортах [80,83,118] и при грыжах любой локализации [30,80,83,118].
В вопросах освещения в источниках научной литературы данных о соотношении планового и экстренного лечения больных ГрЖ несмотря на осознание и понимание факта о том, что это жизнеопасное заболевание необходимо устранять профилактически, в реальной жизни (по разным причинам) планово осуществить грыжеустранение в 100% случаев оказывается невозможным [80,119,214]. Так случается при: первичном выявлении грыжи во время внезапного ее формирования, прежде всего, в случаях выраженных физических наперегрузок [80,83,119,214,419]; запоздалом (несвоевременном) обращении за МП пациентов, знающих о своем заболевании, но безответственно относящихся к собственному здоровью; необоснованной (или вынужденной) медлительности мед.работников при направлении больных на хирургическое лечение при активном выявлении у них ГрЖ во время диспансеризации и профосмотров [80,83,93]; необходимости устранения грыжи только по жизненным показаниям [80,93,167] и др.
Считается, что по частоте плановой санации так называемых грыженосителей можно судить об уровне развития медицины в обществе. В частности, Емельянов (2000), Жолобов (2012), Яблонский (2013) отмечают, что в развитых странах соотношение случаев выполнения ГернПл в плановом и экстренном порядке по численности должно составлять 15-20 : 1. В государствах с пока еще недостаточным уровнем мед.обеспечения населения подобное соотношение отражается «зеркально», составляя 1 : 15-20 [73,95,119,167,229].
Примечательно, что в России, где соотношение планово/неотложно выполнямых герниопластик в целом составляет 7 к 1, этот показатель не оказывается стабильным т.к. определяется особенностями уровня развития Здравоохранения в Субъектах Федерации [73,119,229]. В частности, в исторически освоенных и развитых регионах России с компактным проживанием населения, в которых Здравоохранение развивается опираясь на устойчиво сформировавшиеся материальные структуры и лучшие традиции медицинской науки, соотношение случаев выполнения ГернПл планово и экстренно приближается к уровню развитых государств мира [73,65,167,229]. На освояемых территориях и регионах с низкой плотностью населения, где инфраструктура медицины пока подчинена интересам сугубо производственной необходимости, соотношение случаев планового и экстренного лечения больных ГрЖ нередко склоняется в сторону мед.обеспечения граждан в неотложном порядке [73,107,119,167,229]. Тем не менее, некоторые авторы с такой точкой зрения не согласны Левин (2009) Мовчан (2016) и приводят сведения о высокой частоте выполнения ГернПл в плановом порядке в развивающихся регионах России (МО Сургута, Нефтеюганска, Анадыря и др. административных центров развивающихся регионов России), обосновывая свою точку зрения тем, что в этих субъектах РФ становление и развитие здравоохранения (в частности абдоминальной хирургии игерниологии) лишены т.н. «родимых пятен» медицины «устаревшего образца». В данных случаях в медицинскую практику изначально внедряются инновационные хирургические (герниологические) технологии самого высокого и современного уровня, а оснащение МО осваиваемых регионов и их кадровый потенциал не только не уступают, а, иногда, превосходят по своим возможностям таковые в ЛПУ мегаполисов с развитой научно -академической клинической базой [65,73,229].
По мнению Яковенко (2004) хирургическое лечение больных ГрЖ может и должно осуществляться в любом ЛПУ, где в штатном расписании предусмотрены должности хирургов [147,231]. Старшие поколения медицинских работников нередко придерживаются однозначного мнения о том, что ГрЖ должен и может устранять специалист любого профиля хирургической деятельности [107,147,178,231]. Несомненно, такое допущение имеет основания, однако, с позиций современного уровня медицинских знаний стереотипоное (трафаретное) устранение ГрЖ (особенно сложных их видов) не может (и не должно) быть прерогативой хирургов, теоретически и практически неподготовленных к ГернПл, выполняемой (в частности при данных (особых) видах ГрЖ), с использованием самых высоких технологий [119,120,142,229]. Кроме того, при современном уровне развития хирургии, специалисты обладающие, даже самой высокой квалификацией, могут оказаться (и оказываются) в условиях, когда выполнение ГернПл современными методами не представляется возможным (неоснащенность ЛПУ ЭВХ-аппаратурой, дефицит расходных материалов, недостаток протезирующих комплектаций, а самое главное, - отсутствие административно-управленческого подхода в организации герниологической помощи и хирургов, специально подготовленных к ее оказанию с позиций знаний современной герниологии). В таких неблагоприятных неадекватных для сегодняшнего уровня знаний в герниологии условиях ГернПл, нередко, приходится осуществлять, что называется из «материалов заказчика» собственных тканей больного, используемых хирургами в зоне локализации грыжи в процессе непосредственного проведения операции [37178,318,320].
Основные статистические параметры оказания медицинской помощи жителям Санкт-Петербурга при грыжах живота в формате обязательного медицинского страхования
В 2013 г. численность контингента больных этими видами АбдГр составила 4 844 чел., в 2014 году - 4 309 чел., т.е. 53% от общего числа случаев ГрЖ. Среди больных срединными ГрЖ удельный вес контингента пациентов, лечившихся в МО Санкт-Петербурга в формате ОМС, оказался равным 35% (пупочные - 18-21%, грыжи белой линии -14-17%). Устранение других видов грыж (ГрПОД, посттравматических диафрагмальных и т.д.) осуществлялось менее, чем в 12 % наблюдений.
В таблице 26 случаи устранения ГрЖ в МО Санкт-Петербурга распределены с учетом методики (традиционной и ЭВХ) герниопластики.
Протезирующие технологии устранении ГрЖ использовались в 2 692 (30%) случаях в 2013 году и в 2 594 (32%) - в 2014 году (рис.5).
Несмотря на то, что эффективность использования при ГернПл современных синтетических материалов уже доказана, имплантация протезов, укрепляющих БрСт, при устранении ГрЖ в МО Санкт-Петербурга осуществляется не часто. Целенаправленно это реализуется лишь в 1/3 случаев. Более чем в 70% наблюдений ГрЖ устраняются с использованием технологий, предложенных хирургами 100 лет назад и даже ранее. В случаях устранения внутренних (в частности, - диафрагмальных) ГрЖ, с учетом анатомо-физиологических особенностей работы желудочно-кишечного тракта, имплантации протезов в брюшную полость, практически, не осуществляется. Это обстоятельство отражается на финансово-экономической компенсации деятельности (а, следовательно, и заработке) специалистов МО, работающих в системе ОМС
При ЭВХ - устранении ГрЖ укрепление БрСт посредством протезирования осуществляется в 90% наблюдений. При ГернПл, выполняемой посредством так называемых "традиционных" (открытых) методов (7 579 случаях в 2013 г. и в 6 699 случаях - в 2014) чаще всего осуществляются непротезирующие пластики БрСт (табл.29).
На рисунке 6 видно, что протезирующие виды операций при ГрЖ выполняются необоснованно редко (менее чем в 1/3 случаев), в то время, как в странах с развитым здравоохранением имплантаты внедряются в стенки живота при ГернПл более чем 2/3 случаев. Данное обстоятельство, очевидно, свидетельствует о несоответствии хирургической активности сегодняшнему уровню знаний в герниологии, так как уже доказано, что результаты устранения ГрЖ аутотканями, определенно, хуже, чем при использовании технологий протезирующей ГернПл. Кроме того, применение при устранении ГрЖ протезирующих материалов, несомненно, экономически мотивировано еще и с точки зрения более высокого тарифа оплаты за выполнение хирургического вмешательства системе ОМС по сравнению с подобными операциями с использованием собственных тканей.
В 2013-2014 гг. при устранении ГрЖ выполнено, соответственно, 1 501 и 1 436 ЭВХ- операций (табл.30).
Из данных таблицы 30следует, что устранение ГрЖ по тарифам ОМС в МО Санкт-Петербурга, в основном, проводится посредством, открытых (традиционных) методик выполнения хирургических вмешательств. Несмотря на накопленный опыт лечения больных ГрЖ эндовидеохирургическими методами частота проведения ЭВХ-герниопластик при устранении ГрЖ остается невысокой- 17% от общей численности пациентов с данной патологией (рис7.).
Чаще всего ЭВХ-методики ГернПл применяются при устранении грыж паховой локализации. В 2013 г. при этих видах грыж ЭВХ - гернПл выполнялись в 1 362 случаях, а в 2014 г. - в 1 311 наблюдениях, таким образом, очевидно, что ЭВХ-устранение ПахГр в таком мегаполисе России, как Санкт-Петербург, осуществляется только в 28% - 30% случаев по отношению ко всем наблюдениям этого вида ГрЖ. Происходит это, несмотря на то, что МО города достаточно хорошо оснащены ЭВХ оборудованием и укомплектованы специалистами, обладающими необходимым опытом хирургического лечения пациентов с паховыми грыжами ЭВХ-методами. Использование ЭВХ-методик в ЛПУ города экономически обоснованно, т.к. тарификация данных операций в системе ОМС выше, чем хирургических вмешательств, выполняемых традиционно.
Экстренно ГернПл выполнена 931 чел. в 2013 г. и 689 чел.- в 2014г. Внеплановость оказания МП, в основном, обусловливалась ущемлением грыж. Выполнение хирургических вмешательств планово/экстренно, при оказании МП больным ГрЖ в формате ОМС в Санкт-Петербурге характеризуется соотношением 9:1, в то время как в странах мира с развитой системой здравоохранения это соотношение составляет 15:1.
Общий анализ данных о параметрах оказания МП жителям Санкт Петербурга при ГрЖ по системе ОМС позволяет удостовериться в том что, применение ЭВХ-методик ГернПл с укреплением стенок живота современными синтетическими материалами в МО города пока еще осуществляется необоснованно редко, несмотря на большие возможности, ЛПУ, располагающих клиническим статусом. Это побуждает к проведению специального поиска причин медленного внедрения современных герниологических технологий в деятельность специалистов МО города и, в связи с этим, принятия целенаправленных управленческих решений в ракурсе менеджмента здравоохранения.
В целом изученные сведения приводят к заключению о том, что численность контингента больных грыжами живота, которым медицинская помощь в МО Санкт-Петербурга оказывается в системе ОМС остается стабильной; среди больных, подверженных герниопластике, преобладают (53%) пациенты с паховыми и бедренными грыжами; протезирующие технологии при устранении вентральных грыж используются в 30% - 32% наблюдений (в случаях традиционных методик герниопластики - необоснованно редко: 17,5% -19 %); частота выполнения ЭВХ-операций при устранении ГрЖ в формате медико-экономического сопровождения по программе ОМС остается низкой, составляя 16% - 17%; ЭВХ-методики как правило используются при устранении паховых грыж (28% -30% от всего количества паховых герниопластик); соотношение случаев выполнения плановых и экстренных хирургических вмешательств при оказании МП больным ГрЖ в формате ОМС в ЛПУ Санкт-Петербурга составляет 9:1, соответственно.
Особенности выполнения технических приемов эндовидеохирургической герниопластки, по предотвращению (упреждению) повторного грыжеформирования в случаях устранения послеоперационных и рецидивных наружных грыжах живота
Подходы по техническому совершенствованию ЭВХ - герниопластики при устранении послеоперационных и рецидивных грыж близки. Поэтому и результаты оценки манипуляционных приемов, повышающих надежность и эффективность ЭВХ-устранения данных видов АбдГр, могут рассматриваться с единых позиций.
Так же как и в случаях устранения других видов ГрЖ, при П/оВГр иРецВГр унифицированых технологических приемов повышения эффективности ЭВХ-технологии ГернПл нет. Тем не менее, основываясь на собственном опыте, особого внимания могут заслуживать следующие приемы: вариабельность расположения пациентов на операционном столе, как до начала, так и в ходе выполнения операции; отсутствие однозначной регламентации границ зон БрСт, используемых для введения в полость брюшины портов с приоритетом входа в нее по подмышечным линиям; оценочная визуализация практически значимых анатомических структур - навигаторов методически корректного выполнения ЭВХ- герниопластики РецВГр и П/оОВГр; выделение из сращений грыжевого невправимого содержимого; обработка остатков урахуса и укрепление БрСт в зоне ложа его рудиментарной ткани с установкой протеза предбрюшинно в нижней части передней брюшной стенки; использование (при отсутствии других тканей) остатков грыжевого мешка и участков сальника для перитонизации протезирующего материала.
Эти технологические пути улучшения результатов ЭВХ-герниопласткиуже отчасти рассматривались в предыдущих разделах главы 6. В данном же разделе (6.4) диссертации анализируются особенности этих направлений технического усовершенствования ЭВХ-ГернПл применительно сугубо к устранению П/оВГр и РецВГр.
Методика ЭВХ-устранения ПервСрГр в модифицированном варианте, с рядом особенностей адаптирована для устранения П/оВГр и РецВГр, что реализовано в 82 случаях. Всего ЭВХ-технология герниопластики использована для устранения П/оВГр у 57 пациентов, а РецВГр устранены посредством ЭВХ -методик в 25 наблюдениях.
Опыт показывает что, так же как и при устранении ПервСрГр в случаях П/оВГр И РецВГр ЭВХ-герниопластику легче осуществлять при расположении пациентов на операционном столе в неоднозначных положениях. В частности, в зависимости от локализации грыжевых ворот, расположение пациента на операционном столе может трансформироваться из положения на "правом боку"в позицию на "левом боку".Приоритетным оказывается, положение больного лежа на «правом боку» (рис. 37)
Расположение пациента на операционном столе на «правом боку» обеспечивает оптимальность доступа в брюшную полость в местах с минимальной вероятностью контакта со сращениями и спайками. В этом отношении особое значение должно придаваться изучению данных анамнеза и медицинским документам (по возможности, - аудио и видеоархивным данным). Однако, необходимо использовать не только сведения об особенностях, объеме и результатах выполнения предшествующего хирургического вмешательства, но и данные специальных исследований (КТ, УЗИ, внутрипросветной эндоскопии и др.).
С учетом особенностей строения человека в целом, при П/оВГр и РецВГр доступ в брюшную полость целесообразно осуществлять преимущественно через левый фланг живота (в мезогастрии), по средней или передней подмышечной линиям. После надреза кожи в мезогастрии слева по передней аксилярной линии, совместно с ассистентом осуществляется лифтинг и натяжение БрСт стенки (рис.38).
При выполнении лапароцентеза по данной технологии вероятность повреждения органов брюшной полости оказывается минимальной. В дальнейшем в ходе работы используются три порто-троакарных отверстия в БрСт, в один из которых вводился лапароскоп, а в два других - манипуляционные инструменты (рис 39).
В 3 случаях при ЭВХ-устранении П/оВГр,в локализованной в эпигастрии по правому флангу живота использовано положение пациента на левом боку, что создало условия для смещения неподпаянных петель кишок и сальника в дистальном направлении.
Таким образом, в отличие от ПервСрГр расположение пациентов на операционном столе при ЭВХ - устранении П/оВГр и РецВГр определяется на основании учета данных анамнеза о характере и объеме ранее перенесенных хирургических вмешательств, результатов предоперационных специальных методов обследований и непосредственно локализации грыжевого выпячивания, его размеров и устойчивости (вправимость/невправимость).
Анализ результатов ЭВХ- герниопластики у 82 больных П/оВГр и РецВГр позволяет считать, что особое значение при выполнении данной операции имеет ее навигационная составляющая. Выполнение обзорной лапороскопии, обеспечивает визуализацию и дифференциацию анатомических структур брюшной полости, брюшных стенок с подпаянными петлями кишечника и прядями большого сальника. В случаях П/оВГр и РецВГр в передней БрСт нередко идентифицируется множество грыжевых дефектов (потенциальных грыжевых ворот) разных диаметров, которые клинически на дооперационном этапе оказываются не выявленными. Поэтому в ходе операции, на основе данных ревизии полости брюшины, нередко происходит оправданная коррекция спланированного хирургического вмешательства.
Во время диагностической лапароскопии, оценивается размеры грыжевых ворот и возможности выполнения ЭВХ-герниопластики (рис. 40).
Вид полости брюшины изнутри.
Размеры грыжевых ворот определяются в условиях пневмоперитонеума методом диафаноскопии - через кожные покровы брюшной стенки или со стороны брюшной полости.
Процесс разделения сращений в брюшной полости без тактильных ощущений руками хирурга может быть связан с техническими трудностями, особенно при выделении распластанных петель кишечника, фиксированных на широком основании к передней БрСт. Разделение таких сращений может обусловить вскрытие просвета кишок. В наших наблюдениях повреждение серозной оболочки кишки (десерозация) произошло в 3-х случаях. В каждом из таких случаев выполнено ручное ушивание десерозированного участка кишки двухрядным эндоскопическим швом. Каких-либо негативных последствий после такого устранения данного интраоперационного осложнения не наблюдалось. В случаях полного повреждения стенки кишки со вскрытием ее просвета, вероятно, необходимо отказываться от выполнения любых вариантов протезирующей герниопластики (как ЭВХ, так и традиционной), что предотвращает вероятность инфицирования протезирующего материала и, как следствие, - развития гнойных осложнений. В случаях неуверенности хирурга в безопасном ЭВХ-разделении сращений без повреждения полых органов необходимо принимать решение о конверсии доступа и продолжать операцию в т.н. "традиционном" формате ее реализации.
В целом отличие от ЭВХ - герниопластики ПервСрГр в случаях П/оВГр и РецВГр целенапрвленная визуализации при обзорной лапароскопии анатомических структур является ключевым вопросом в определении методики и объема операции.
При П/оВГр и РецВГр в отличие от ПахГр и ПервСрГр существенно увеличивается количество естественных анатомических ориентиров, которые должны учитываться хирургом-оператором в процессе проведения операции. Кроме естественных ориентиров хирург вынужден обращать внимание на массу дополнительных ориентиров, обусловленных выполнением больному операций ранее. Это обязывает хирурга скрупулезно изучать протоколы ранее проведенных операций и учитывать особенности их проведения ходе выполнения текущей (повторной) операции.
Дополнительный прием в плане модернизации ЭВХ-устранения П/оВГр и РецВГр (78 наблюдений) - разделение сращений и идентификация тканей, составляющих всех грыжевые ворота. Сращения петель кишечника и прядей большого сальника с другими органами брюшной полости и брюшной стенкой, обнаруживаемые, по результатам обзорной лапароскопии подлежат дифференцированному разделению ("тупым" и "острым" путем), используя ножницы в "холодном" режиме, монополярную коагуляцию или ультразвуковой кавитатор (рис.41).
Опыт оказания медицинской помощи больным грыжами живота в подразделении современных хирургических технологий многопрофильного стационара с учетом дифференцированного формата подходов к обследованию и лечению пациентов
В качестве пилотного проекта по реализации инновационного системно дифферецированного подхода в оказании МП больным ГрЖ основные положения использованы в практике специалистов ГКБ № 31. Количественные показатели деятельности сотрудников этой МО в ракурсе оказания МП при ГЖ (с учетом их локализации) в 2011-2014 гг. оставались стабильными и соответствовали городским параметрам в целом.
Как видно на рисунке 100, соотношение видов ГрЖ с учетом локализации патологического процесса у пациентов, поступивших в СПб ГКБ №31 в 2011-2014 гг. колебалось незначительно и оставалось практически стабильным.
Анализ показателей частоты устранения ГрЖ посредством ЭВХ - методик в анализируемые годы позволяет констатировать их тенденцию к росту с 49% до 69%. В последние годы (2013г- 2014 гг.) эти данные характеризуются стабильными значениями, достигая 70%.
Как следует из данных таблицы 61, при срединных ГрЖ в 2011 году в основном выполнялись т.н. "традиционные" операции.
При грыжах паховой и бедренной локализации ЭВХ-методика герниопластики в ГКБ №31 выполнялась в 80% случаев и частота ее применения (с 2011г до 2014г) - практически не менялась. Интенсивность применения ЭВХ -методов при устранении срединных (пупочные и белой линии) ГрЖ, с 6.5% в 2011 году выросла до 60% в 2014 году, при устранении П/оВГр возросла с 4.5% в 2011гду до 38% в 2014 году. В целом структура выполнения ЭВХ- методов устранения ГрЖ к 2014 году в ГКБ №31 существенно изменилась (рис.103).
В 2011 году ЭВХ- методы ГернПл применялись в основном при лечении пациентов с паховыми и бедренными ГрЖ - 80%, а так же при устранении ГрПОД - 16%. При других локализациях ГрЖ чаще всего использовались т.н. "традиционные" методы устранения патологического процесса. С 2012 года (после внедрения в лечебную практику современной технологии ЭВХ -герниопластики) при срединных (пупочных и белой линии) и П/оВГр эндовидеохирургические методики грыжесечения стали использоваться при устранении всех видов ГрЖ независимо от их локализации. В общей структуре использования ЭВХ-методов в 2014 году при паховых и бедренных грыжах они стали занимать 62% , при пупочных - 16%, при грыжах белой линии - 11%, при послеоперационных - 5%, а при диафрагмальных - 6%. Данное обстоятельство, безусловно, позволило увеличить при устранении ГрЖ частоту выполнения протезирующих операций так, как технология проведения ЭВХ операций нередко предполагает использование протезирующих материалов. Поэтому, особый интерес представляют сведения, отражающие соотношение числа случаев проведения ГернПл с протезированием и реконструкцией грыжевых ворот аутотканями.
Как следует из данных таблицы 62, протезирующие технологии герниопластики пациентам с ГрЖ в 2011г выполнялись в 58% случаев, а в 2014 году - в 89% наблюдений.
Очевидно, что за анализируемый период количество операций протезирующей ГернПл возросло, достигнув в 2014г. 90%, а при устранении сугубо наружных ГрЖ - более 94% (при лечении больных ГрПОД имплантация протезов, практически, не осуществляется по причине необходимости учета анатомо-физиологических особенностей зоны пищеводно - желудочного перехода).
Как следует из данных таблицы 63, в 2011г пациентам с срединными грыжами живота (белой линии и пупочные) в ГКБ № 31 ГернПл выполнялась с использованием аутотканей БрСт в 60% случаев.
На диаграмме (рис. 105) видно, что частота применения протезов в процессе устранения срединных ГрЖ неуклонно увеличивалась и, по всей видимости, достигла оптимальных значений.
Как следует из данных таблицы 64, протезирующая герниопластика применялась в 2011 году в 33% случаев, а к 2014году - в 80% наблюдений.
Возможности использования при ГернПл современных синтетических материалов и эффективность их применения в ГКБ № 31 реализуются в соответствии с современными представлениями о хирургическом лечении пациентов с ГрЖ.
Данные об условиях устранения ГрЖ у пациентов, госпитализированных в ГКБ № 31, представлены в таблице 65.
В целом соотношение случаев плановой и экстренной госпитализации при лечении пациентов с ГрЖ в ГКБ № 31 составляет 9:1, что соответствует особенностям деятельности сотрудников данной медицинской организации (работа преимущественно в плановом порядке).
Частота применения ЭВХ-герниопластик с использованием современных синтетических материалов при в хирургических стационарах возрастает. Несомненный прогресс в улучшении показателей оказания МП больным ГрЖ, госпитализируемым в многопрофильные больницы, обусловлен целенаправленным участием в обследовании и лечении пациентов сотрудников кафедр медицинских ВУЗов, составляющих ядро кадрового потенциала центров современных хирургических технологий. Профессиональная мотивация профессорско-преподавательского состава ВУЗов и его методическая заинтересованность в продвижении идеологии использования современных подходов к лечению больных ГрЖ, а так же накопленный на кафедрах опыт достижения позитивных результатов внедрения новых ЭВХ-технологий лечения больных ГрЖ позволяет целенаправленно продолжать поиск путей по совершенствованию технологий оказания МП больным ГрЖ.
Таким образом, среди больных грыжами живота, которым в многопрофильном лечебно-профилактическом учреждении осуществляется герниопластика, преобладают (51%) пациенты с паховыми и бедренными грыжами. Эндовидеохирургические методики устранения грыж живота в многопрофильной больнице многомиллионного города, располагающей подразделением современных хирургических технологий, осуществляются в 69% случаев и используются при всех видах грыж. Протезирующая герниопластика при вентральных грыжах в крупном многопрофильном стационаре проводится в 90% случаев (при традиционных методиках выполнения герниопластики - в 80 % наблюдений). Соотношение случаев осуществления плановых и экстренных хирургических вмешательств, при оказании медицинской помощи больным грыжами живота в специализированном центре многопрофильной больницы, соответственно, составляет 9:1.