Введение к работе
Актуальность темы. В настоящее время в гастроэнтерологии назрела необходимость оценить многочисленные известные и новые способы операций, применяемых при хирургическом лечении язвенной болезни, и выработать обоснованные рекомендации для практического здравоохранения по выбору именно тех из них, которые дают наиболее стабильные непосредственные и отдаленные результаты.
При хирургическом лечении язвенной болезни желудка большинство хирургов считают операцией выбора его резекцию (Кли-минский И. В. с соавт., 1979; Русанов А. А., 1981; Горбашко А. И., 1987), хотя есть и альтернативные мнения (Кузин Н. М., 1987). При лечении же язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (ДПК) вопрос о выборе способа оперативного вмешательства окончательно не решен. Одни хирурги (Русанов А. А., Земляной А. Г., 1973; Витебский Я. Д., 1978) продолжают придерживаться тактики, аналогичной лечению язвенной болезни желудка, то есть выполняют его резекцию. Другие (Сибуль У. Ф., 1976; Кузин М. И. с соавт., 1978, 1980; Шалимов А. А. с соавт., 1982) отдают предпочтение ваготомии, изолированной или с дренирующими операциями.
Анализ многочисленных исследований свидетельствует как о положительных, так и об отрицательных результатах ваготомии (Норкус Э., 1964; Ратпер Г. Л., Березин И. М., 1968; Нечай А. И. с соавт., 1979; Шалимов А. И. с соавт., 1985; Буянов В. М. с соавт., 1986). Сегодня ни у кого не вызывает сомнения, что отказ от ваготомии при язвенной болезни ДПК и ориентация только на резекцию желудка сразу же будет сопровождаться повышением летальности и увеличением частоты тяжелых пострезекционных синдромов (Кузин М. И., Постолов П. М., 1979).
В то же время неудовлетворенность результатами ваготомии у отдельных больных (Помелов В. С, 1983, 1984, 1988; Черноусов А. Ф. с соавт-, 1983; Захарова Г. Н. с соавт., 1985; Мартов Ю. Б. с соавт., 1987) заставляет искать причины рецидивов язв, демпинг-синдрома, дискомфорта и т. д., разрабатывать и совершенствовать саму операцию (Иванов Н. Н., Беляев В. Н., 1983; Горбашко с соавт., 1984), которая достаточно сложна и требует специальной подготовки.
Существует мнение, что современный методический уровень исследований не позволяет прогнозировать результаты ваготомии (Мыш Г. Л., Мыш В. Г., 1986), как, впрочем, и результаты резекции желудка. В этих условиях возрастает необходимость предельной конкретизации показаний и противопоказаний к ваготомии, дальнейшей разработки самой техники операции путем совершенствования подходов при выполнении ее этапов.
Результаты хирургического лечения язвенной болезни не могут быть кардинально улучшены без выяснения механизмов язвообра-зования, чему посвящены многочисленные исследования (Фишзон-Рысс Ю. И., 1972; Курцин И. Г., 1973; Комаров В. И. с соавт., 1974; Ивашкин В. Т., 1981; Grossman М., 1966; Takhiko М„ 1974). К сожалению, лишь пептическая теория определяет на сегодня основные хирургические принципы лечения данного заболевания.
Результаты лечения язвенной болезни в значительной'мере оказываются зависимыми от многообразных форм нарушения моторной и эвакуаторной функции ДПК при хроническом нарушении дуоденальной проходимости — ХНДП (Орлов И. И., 1937; Мир-заев А. П., 1976; Витебский Я. Д., 1978, 1983, 1986; Панцырев Ю.М. с соавт., 1985). Внимание'хирургов именно к данной проблеме не случайно (Федоров А. В., 1984; Саенков В. Ф. с соавт., 1985), так как отдельные причины, приводящие к этим нарушениям могут быть устранены при помощи дополнительного вмешательства во время операции, что заставляет обращать внимание на возможную патологию в области ДПК- В то же время еще не до конца решен вопрос о причинах и роли ХНДП в патогенезе гастродуоде-нальных язв, отсутствуют достоверные сведения о динамике заболевания при сочетании язвенной болезни с ХНДП, нет полной ясности в выборе способов хирургической коррекции ХНДП (Посто-лов П. М. с соавт., 1986).
Таким образом, необходимость дальнейшего изучения и решения сложных проблем хирургического лечения язвенной болезни очевидна. Это и побудило нас к проведению настоящего научногс исследования.
Цель и задачи исследования. Цель предпринятых нами исследований — разработка эффективных способов хирургического ле-
чения больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и желудка. Для реализации поставленной цели определены следующие задачи:
-
В эксперименте изучить влияние хронического нарушения дуоденальной проходимости и возникающего при этом ДГР на морфофункциональные изменения в желудке и ДПК, приводящие к язвообразованию и предъязвенным состояниям; роль ДГР в течении стеноза желудка; особенности известных и новых способов дренирующих операций с точки зрения развития после них морфологических изменений в желудке, связанных с отсутствием их полной замыкательной функции.
-
В клинике изучить связь язвенной болезни ДПК и желудка с частотой ХНДП и влияние, которое оно оказывает на выбор способа хирургического лечения.
-
Отработать при выборе способа операции у больных язвенной болезнью ДПК критерии для определения показаний к орга-носохраняющим операциям (ваготомии — изолированной и с дренирующими операциями) и резекциям желудка. Оценить функцию различных дренирующих операций и апробировать новый способ гастродуоденоанастомоза. Определить оптимальный способ резекции желудка при лечении язвенной болезни ДПК.
-
Обосновать показания к выбору способа операции в зависимости от типа язвы при язвенной болезни желудка.
-
Выработать рекомендации по наблюдению за больными после операций по поводу язвенной болезни ДПК и желудка.
Научная новизна. В условиях эксперимента получены новые данные о характере морфофупкцноиальиых изменений в стенке ДПК и желудка при ХНДП, позволившие вскрыть некоторые механизмы реализации язвенной болезни, развитие которых сводится к изменению реактивных свойств слизистой, фиброзу, изменениям микрогемоциркуляторпого сосудистого русла, являющихся основой для развития атрофических процессов, язв и предъязвен-иых состояний. Доказана стимулирующая роль ДГР в гиперфункции фундального отдела желудка на начальной стадии ХНДП, атрофия антралыюго и фундального отделов желудка в поздней стадии ХНДП.
В эксперименте установлено, что ХНДП, являющееся фактором экстраваскулярного воздействия па МГЦР в стенке желудка и ДПК, создает условия для язвообразования. Впервые механизмы образования круглых язв в желудке объяснены особенностью строения МГЦР слизистой желудка. Благодаря использованию оригинального способа моделирования пилородуоденального стеноза (с ДГР и без ДГР) изучены особенности его течения.
При анализе лечения 633 больных язвенной болезнью ДПК и
242 больных язвенной болезнью желудка доказана целесообразность применения органосохраняющих и органосберегающих операций. Определена частота ХНДП у больных язвенной болезнью.
На большом клиническом материале доказано, что пилородуо-денальный стеноз является определяющим фактором, обусловливающим особенности техники при выполнении операций по поводу язвенной болезни.
Впервые проведена сравнительная оценка функционирования анастомозов, используемых при ваготомии. Разработан новый способ дренирующей операции — поперечный ГДА между передней и задней стенкой желудка и ДПК, показаны его преимущества на основании опыта применения у большой группы больных с суб- и декомпенсированным стенозом.
Проанализировав непосредственные и отдаленные результаты органосохраняющих операций и сопоставив их с данными доопе-рационного клинического обследования, мы обосновали противопоказания к ваготомии. При этом учитывались морфологические изменения, происходящие в стенке желудка, а также возможности, заложенные в технике выполнения данной операции. Определили оптимальный способ резекции желудка при язвенной болезни
дпк.
Подтверждена целесообразность выполнения резекции по способу Бильрот-І у большинства больных независимо от типа язвенной болезни желудка; доказана патогенетическая необоснованность операции резекции малой кривизны при лечении язвенной болезни желудка. Предложена и апробирована тактика хирургического лечения больных язвенной болезнью в сочетании с ХНДП в зависимости от его стадии.
Научная новизна исследования подтверждена 2 авторскими свидетельствами на изобретения и 4 удостоверениями на рацпредложения.
Научно-практическая значимость. Результаты проведенного исследования раскрывают механизмы язвообразования и предъяз-венных состояний при хроническом нарушении дуоденальной проходимости, а также определяют влияние ДГР при осложненных формах язвенной болезни.
Предложенный дифференцированный подход при определении показаний к ваготомии и к резекции желудка с учетом их эффективности в различных группах больных позволяет улучшить результаты хирургического лечения больных с язвенной болезнью
дпк.
Клиническое применение предложенного поперечного гастро-дуоденального анастомоза между передней и задней стенкой желудка и ДПК при органосохраняющих операциях привело кумень-
шению частоты постваготомических осложнений. Выработанные нами рекомендации по использованию способа резекции по Биль-рот-I с прямым или терминолатеральным анастомозом независимо от типа язв желудка и ДПК привели к отказу у подавляющего большинства больных от способа Бильрот-П и операций, результаты которых трудно предсказуемы, способствовали снижению частоты осложнений в послеоперационном периоде и в отдаленные сроки.
Результаты работы, включающей новые технические решения важнейшей хирургической проблемы и экспериментального моделирования, могут послужить основой для дальнейших научных исследований в хирургии, гастроэнтерологии и патофизиологии.
Внедрение результатов исследования. Разработанные принципы хирургической тактики, новый способ лечения пилородуоде-налыюго стеноза внедрены в работу хирургических отделений областной больницы им. М. И. Калинина г. Куйбышева, ордена «Знак Почета» городской больницы № 1 им. Н. И. Пирогова, больницы им. Н. А. Семашко г. Куйбышева, Шенталинской ТМО, городской больницы № 6 им. Г. А. Захарьина г. Пензы, госпиталя инвалидов Великой Отечественной войны г. Пензы, городской больницы скорой помощи г. Пензы, областной больницы им. Н. Н. Бурденко г. Пензы, Кондольской ЦРБ Пензенской области, Саратовской городской клинической больницы № 2 им. В. И. Разумовского, в больнице скорой помощи г. Краснодара и подтверждены актами внедрения.
На основании разработанных принципов лечения больных язвенной болезнью изданы методические рекомендации «Пути улучшения результатов хирургического лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки», М., 1989, 1 п. л., утвержденные МЗ РСФСР.
Результаты проведенных исследований используются во время проведения занятий с врачами — курсантами из лечебных учреждений РСФСР на факультете усовершенствования врачей Куйбышевского медицинского института им. Д. И. Ульянова.
Публикации. Результаты научных исследований изложены в 16 статьях, 12 из которых вышли в центральной печати.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены на 617, 638, 650 заседаниях Куйбышевского областного хирургического общества им. В. И. Разумовского (1984, 1986, 1988 гг.), областных научно-практических конференциях медицинских работников Куйбышевской области в 1987, 1988 гг., на научно-практических конференциях, посвященных памяти Н. Н. Бурденко, в г. Пензе в 1986, 1988 гг., итоговых научных конференциях ЦНИЛ Куйбышевского медицинского института им, Д. И. Ульянова в 1985, 1986,
1988 гг., Республиканской конференции морфологов, посвященной 110-летию со дня рождения Ф. М. Лазаренко в г. Тюмени (1988).
Диссертация в целом апробирована па совместном заседании кафедр факультетской, госпитальной, общей хирургии, хирургии ФУВ, кафедры хирургии № 1, ЦНИЛ, патологической анатомии Куйбышевского медицинского института им. Д. И. Ульянова.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 418 стр (из них текста 194 стр.) и состоит из введения, обзора литературы, 5 глав изложения собственных наблюдений, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 481 название, в том числе 116 зарубежных. Диссертация иллюстрирована 59 таблицами и 169 рисунками.
