Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Нерешенные задачи и спорные вопросы осуществления ампутации нижних конечностей у людей пожилого и старческого возраста (обзор литературы) 13
1.1. Основные этапы эволюции взглядов на место и роль операции ампутации нижних конечностей при оказании меди
цинской помощи больным и пострадавшим 13
1.2 Частота и показания к проведению ампутаций нижних конечностей среди населения разных возрастных когорт 16
1.3 Результаты выполнения ампутации нижних конечностей больным пожилого и старческого возраста 24
1.4. Перспективные направления улучшения результатов ампутации нижних конечностей у людей старших возрастных групп 36
ГЛАВА II. Общая характеристика клинических наблю дений и методов иследования 45
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений 45
2.2. Методы исследования
ГЛАВА III. Медико-статистические данные о выполне нии ампутаций нижних конечностей в лечебно профилактических учреждениях санкт-петербурга 75
3.1. Показатели деятельности специалистов медицинских организаций Санкт-Петербурга в ракурсе выполнения ампутации нижних конечностей жителям города 75
3.2. Сведения о медицинских мероприятиях сопровождения ампутации нижних конечностей 80
ГЛАВА IV. Возможности улучшения результатов ампутации нижней конечности людям пожилого и старческого возраста в медицинских организациях, специализирующихся на обследовании и лечении пациентов с патологией геронтологического профиля
4.1 Общие результаты проведения больным пожилого и стар ческого возраста ампутации нижних конечностей в условиях госпиталя для ветеранов войн 92
4.2. Значение прогноза негативных исходов ампутации нижней конечности в достижении позитивных результатов ее применения у пациентов пожилого и старческого возраста 93
4.3. Возможности улучшения результатов лечения больных старших возрастных групп, подвергшихся ампутации нижней конечности, посредством совершенствования методики хирургического вмешательства 110
4.4. Роль специалистов первичных сосудистых отделений в предотвращении ампутации нижних конечностей и ее негативных последствий 115
ГЛАВА V. Организационные возможности предупреждения ампутации нижних конечностей и снижения частоты ее осложнений у людей пожилого и старческого возраста при заболеваниях системы кровообращения
5.1. Обоснование формирования региональных сосудистых центров в Санкт-Петербурге. Показатели их деятельности 118
5.2. Показатели потерянных лет потенциальной жизни в Санкт-Петербурге в 2011-2012 гг. 152
5.3. Результаты выполнения АНК с учетом модернизации деятельности специалистов лечебно-профилактических учреждений в ракурсе внедрения мероприятий по совершенствованию оказания МП пациентам с БСК 178
Заключение 181
Выводы 193
Практические рекомендации 195
Список сокращений 197
Список литературы
- Частота и показания к проведению ампутаций нижних конечностей среди населения разных возрастных когорт
- Сведения о медицинских мероприятиях сопровождения ампутации нижних конечностей
- Значение прогноза негативных исходов ампутации нижней конечности в достижении позитивных результатов ее применения у пациентов пожилого и старческого возраста
- Результаты выполнения АНК с учетом модернизации деятельности специалистов лечебно-профилактических учреждений в ракурсе внедрения мероприятий по совершенствованию оказания МП пациентам с БСК
Частота и показания к проведению ампутаций нижних конечностей среди населения разных возрастных когорт
Ампутации НК осуществляются с древних времен (цит. по Рохлин Д.Г., 1965). Эту операцию нередко проводили Гиппократ (460 – 377 г. до н. э.), А. Цельс (25 г. до н. э. – 50 г.г. н. э), К. Гален во II в. н. э. (цит. по Терновскому В.Н., 1971). Корифеи медицины древности рекомендовали выполнять АНК в пределах границ некротизировавшихся тканей (Сорокина Т.С., 2009). При уровне знаний медиков того времени, ввиду несовершенства способов остановки кровотечения, хирурги при АНК пытались создавать условия для достижения гемостаза путем погружения культи конечности в кипящее масло, смолу, мёд или осуществляли прижигание сосудов и окружающих тканей раскаленным железом, со всеми вытекающими от использования подобных манипуляций последствиями (цит. по Гри-цак Е.Н., 2003). Рекомендации врачей ранних эпох цивилизации использовались в медицине почти 15 столетий.
В XVI веке Амбруаз Паре в качестве радикального средства достижения гемостаза при АНК рекомендовал шире использовать перевязку сосудов (цит. по Thurston A.J., 2007). Позднее Л. Пти с гемостатической целью рекомендовал прикрывать рану ампутационной культи кожей (цит. по Риффель А.В. и соавт., 2006). Врачи XIX века также пытались усовершенствовать методику АНК. Поводом к частому использованию данной операции были многочисленные военные конфликты. Ведущий хирург французской армии Д. Ж. Ларрей, осуществивший только во время Бородинского сражения в войне 1812 года более чем 200 ампутаций конечностей (цит. по Мирский М.Б., 2005), настолько часто выполнял эту операцию, что это послужило поводом образно считать его «человеком обезножившим Францию» (цит. по Баумгартнер Р., Ботта П., 2002).
В середине XIX столетия с целью создания возможности оптимальной опоры на культи ампутированных НК хирурги начали разрабатывать и применять на практике более совершенные методы АНК. Одна из таких операций в 1842 г. предложена шотландцем Д. Саймом, который рекомендовал опил дистальных концов костей голени закрывать лоскутом из кожи пятки. Принципы широко используемой сегодня технологии АНК сформулированы Н.И.Пироговым в (1849; 1952), который новаторски, усовершенствовав технику данной операции, внедрил трехмоментные конусо-круговые ампутации конечностей и предложил костнопластическую ампутацию голени. Н.И.Пирогов, несмотря на то, что в середине XIX века при тяжелых огнестрельных ранениях именно АНК считалась операцией выбора, подчеркивал, что в полевых условиях данное хирургическое вмешательство должно выполняться ограниченно. В это время летальные исходы кон 15 статировались при ампутации верхних конечностей в 15,6% наблюдений, а при АНК – в 55,6% случаев (Баранов С.В., 2011; Aragn-Snchez J. et al., 2010). Наблюдения Н.И.Пирогова за течением ран у пациентов, перенесших АНК, позволили ему рекомендовать и сдержанно относиться к формированию первичных швов при формировании культи ампутированной конечности (Пирогов Н.И., 1849; Сергеев С.В., 2010).
Внедрение в середине XIX века в медицинскую практику общего обезболивания стало важнейшим стимулом к дальнейшему совершенствованию техники АНК, во что весомый вклад внесли другие известные хирурги (И.Ф. Собанеев, Н.В. Склифосовский, Р. Гритти). Обоснование принципов асептики и антисептики во второй половине XIX века также позволило значительно улучшить результаты подобных хирургических вмешательств (Круглевский Н.А., 1908).
Для современного этапа развития медицины характерно сохранение основных принципов выполнения АНК, сформулированных классиками хирургии (Приоров Н. Н., 1941; Годунов С. Ф., 1967; Tang T. et al., 2009; Highsmith M. et al., 2011). Тем не менее, техника данной операции продолжает совершенствоваться, также как модернизируются технологии ее анестезиологического обеспечения и интенсивной терапии в послеоперационном периоде (Степанов Н. Г. 2005; Царев О. А., 2010; Ypsilantis E. et al., 2010; Singh R. et al., 2012).
В настоящее время АНК чаще всего осуществляется относительно типовым способом (Калмыков Е.Л., 2011; Faglia E et al., 2006). Этапы АНК и детали ее выполнения отработаны до мелочей (Золоев Г.К. и соавт., 2004; Kazmers A. et al., 2000). Выполняя АНК на уровнях средней и верхней трети бедер обычно используется костнофасциомиопластический способ выполнения операции, который характеризуется созданеим переднего и заднего блоков из мягких тканей (Persson B., 2001). Во время миопластического этапа формирование культи бедра осуществляется путем сшивания над опилом кости мышц антагонистов, это имеет значение для дальнейшей адаптации и протезирования конечности (Latlief G. et al., 2012). При выполнения АНК на уровне нижней трети бедра предпочтителен фасциопластический метод оперативного вмешательства и формирования культи (Smith D., 2001). Учитывая травматичность таких операций и высокий риск возникновения послеоперационных осложнений (гематом культи), особо важное значение при выполнении АНК придается адекватному дренированию культи НК. Недооценка этого мероприятия, по мнению Еровенкова Р.Л., (2000) и Coulston J.E. et al. (2012), может способствовать увеличению частоты осложнений данной операции в послеоперационном периоде.
При всей жизнеспасающей сути, по мнению большинства авторов, АНК ин-валидизирует человека, поэтому показания к данной операции должны быть ограниченными (Карпов А.В, и соавт., 2006; Алексеев Г.В. и соавт., 2010; Гавриленко А.В. и соавт., 2010; Тарабрин А.С. и соавт., 2011; Таричко Ю.В. и соавт., 2012; Feiring A.J. et al., 2010; Fortington L.V. et al., 2012). Однако, несмотря на стремительное развитие органосохраняющих методов в хирургии, частота случаев выполнения АНК остается высокой (Бурлева Е.П., Фокин А.А., 2005; Дедов И.И. и соавт., 2012; Belch J.J. et al., 2011).
Техника выполнения АНК с годами совершенствуется. Предлагаются новые методы достижения гемостаза и обработки тканей. Развитие получают более эффективные технологии анестезиолого-реаниматологического обеспечения больных, подвергшихся АНК. Вместе с тем, при несомненных достижениях медицинской науки, необходимость в проведении данной операции, особенно у людей старших возрастных групп, по-прежнему, сохраняется. В связи с этим, изучение сведений о частоте проведения АНК, показаниях к ее выполнению и структуре с учетом возрастных групп населения представляет особое значение в современной хирургической практике.
Сведения о медицинских мероприятиях сопровождения ампутации нижних конечностей
Особой задачей для пациентов, перенесших АНК, является осуществление мероприятий по адекватному протезированию и реабилитации. Чаще всего воз растные изменения в тканях, нарушения зрения, перенесенные инсульты, инфарк ты миокарда и наличие трофических язв в области культи (Савин В.В., 2001; Ба умгартнер Р., Бота П., 2002; Кулага В.А. и соавт., 2007) не позволяют осуществить адекватное протезирование ампутированной конечности. По данным В.Л.Леменева и соавт. (2002), после АНК ниже коленного сустава используя протез без труда передвигались 69,4% пациентов, а после АНК на уровне бедра – 30,3%. Другие данные демонстрирует Н.Г. Степанов (2004): из 99 пациентов, подвергшихся АНК лишь 19 передвигались с помощью протеза, 31 – на коляске и 15 на костылях, 34 пациента оказывались не мобильными.
Особое значение при оказании хирургической помощи людям пожилого и старческого возраста имеет множественность и характер декомпенсации сопутствующей патологии со стороны витальных функций (Баутин А.Е. и соавт., 2004; Сазонов А.Б. и соавт., 2004; Ткаченко С.В., 2010). Причины летальных исходов при оказании медицинской помощи больным ОАСНК, чаще оказывается не патологические расстройства по причине ишемии НК, а острые сосудистые поражения других органов - сердца, мозга и др. Болезни системы кровообращения оказываются ведущими в том числе (и прежде всего) среди когорт людей пожилого и старческого возраста (Сазонов А.Б. и соавт., 2004; Кулага В.А. и соавт., 2007; Красильников И.А., 2014). В связи с этим вопросы, связанные с хирургическим лечением больных ОАСНК всегда должны быть тесно увязаны с уровнем организации оказания медицинской помощи больным БСК в целом, а не только в индивидуальном плане (Резникова И.С. и соавт., 2013). В большинстве регионов РФ показатели смертности при БСК рассматриваются как констатирующие параметры, поэтому научное обоснование предупредительных мер против преждевременной смертности жителей России оказывается насущной необходимостью на современном этапе развития общества (Артюхов И.П. и соавт., 2011; Резникова И.С. и соавт., 2013; Красильников И.А., 2014). Индикаторы здоровья населения и показатели уровня его смертности, определяются многими факторами: биологическими, социальными, политическими, внешней среды и т.д. Среди биологических эндогенных факторов, обусловливающих смерть, ведущая роль принадлежит старению организма. Роль факторов старения особенно заметна среди людей старших возрастных групп.
Интегрирующим показателем уровня смертности может считаться число лет, которое мог бы прожить человек гипотетического поколения при условии, что на протяжении всей жизни поколения параметр уровня смертности в каждом возрасте останется неизменным по сравнению с аналогичным параметром в году подсчета данного показателя. Подобное число лет определяется как показатель ожидаемой продолжительности жизни (Красильников И.А., 2014; Vohlonen I. et. al., 2007).
По данным иностранных специалистов параметры ожидаемой продолжительности жизни населения в крупных городах России существенно разнятся от таковых в мегаполисах мира с аналогичными уровнями материального благосостояния жителей (Артюхов И.П. и соавт., 2011; Резникова И.С. и соавт., 2013; Красильников И.А., 2014). Система оказания МП больным с заболеваниями БМК совершенствуется. На фоне внедрения мероприятий, программ модернизации и развития здраво 43 охранения формируются региональные сосудистые центры, изменяются порядки взаимодействия специалистов АПУ и стационаров (Резникова И.С. и соавт., 2013; Артюшин Б.С., Жарков А.В., 2014). Однако, применительно к организации оказания медицинской помощи больным ОАСНК и, в частности, перенесшим АНК, роль показателя ПГПЖ пока не выяснена.
Таким образом, анализ данных литературы позволяет считать, что, до настоящего времени, несмотря на очевидные успехи хирургии, частота негативных последствий (летальности) при ампутациях АНК, остается высокой, а единого подхода в решении вопросов обследования и хирургического лечения больным пожилого и старческого возраста при ишемии НК не существует. Большинство осложнений при хирургическом лечении больных КИНК со стороны общего статуса выявляются в раннем послеоперационном периоде, однако, они могут отмечаться и во время оперативного вмешательства и в отделенные сроки после выполнения операции. Большинство осложнений при АНК возможно предотвратить до оперативного вмешательства. Однако, прогностических систем негативных последствий и летальности при АНК пока не созданы. Противоречивые взгляды на лечебную тактику, хирургическую стратегию, предоперационную подготовку и послеоперационное ведение пациентов, подвергшихся АНК, позволяют считать, что задачи по показанию медицинской помощи таким больным пока не имеют окончательных решений.
Многие конкретные вопросы о реальном влиянии мероприятий по организации оказания МП людям пожилого и старческого возраста в случаях необходимости выполнения им АНК при ОАСНК, пока остаются без однозначных ответов. Местом первичного обращения пациентов и за ними последующего наблюдения определено АПУ (Савельев B.C. Кошкин В.М., 2002). Система патронажа не должна состоять только из простого диспансерного наблюдения за больными и выполнением назначений сосудистого хирурга. По мнению Алеексеева Г.В. и со-авт., (2010) деятельность хирурга поликлиники оказывается ключевым звеном, где определяется объем и качество лечебно-диагностических мероприятий при обращении больного, а также обеспечивается преемственность на этапах: амбула 44 торно-поликлиническое звено специализированный ангиохирургический стационар амбулаторно-поликлиническое звено. При этом многие вопросы совершенствования амбулаторного этапа хирургической помощи нуждаются в дальнейшем уточнении: состояние коллатерального кровотока, возможность прогноза течения облитерирующего атеросклероза и сохранения конечности, эффективность стационарозамещающих методов лечения.
Изучение данных литературы показывает, что многих исследователей привлекает внимание сведения о последствиях ампутаций нижних конечностей. Генез развития негативных последствий после этой операции неоднозначны. Осложнения, возникающие непосредственно в ходе АНК, и в раннем послеоперационном периоде, чаще всего, оказывают влияние на дальнейшую жизнь пациентов. Прогноз осложнений при ампутациях нижних конечностей, определенно возможен, но он до настоящего времени выполняется на основе субъективного мнения врача. Прогноз, основанный на объективной методики негативных последствий после АНК, включащий в себя математическое моделирование, в настоящее время представлен лишь несколькими специалистами и широко в практической деятельности не применяются. По образному выражению Н.И. Пирогова (1861): «Ни одна операция не требует столько соображения, столько здравого смысла и внимания врача, как отчетливо составленный план ампутации». Очевидно, что улучшения результатов лечения пациентов пожилого и старческого возраста при необходимости осуществления им АНК достигается при использовании как технологических (усовершенствование техники ампутации, осуществления прогноза развития осложнений, оптимизация предоперационных мероприятий, развитие технических средств реабилитации и др.), так и организационных (качество диспансеризации населения, определение групп риска, организация высокотехнологичных видов МП и др.) пути. Необходимость изучения этих путей оказывается определяющим мотивом для выполнения специального исследования.
Значение прогноза негативных исходов ампутации нижней конечности в достижении позитивных результатов ее применения у пациентов пожилого и старческого возраста
Для профилактики фантомного синдрома, крупные нервные стволы во время АНК пересекались скальпелем или лезвием бритвы после выделения на максимально доступном удалении и введения тонкой иглой под эпиневрий 10-15 мл 2% раствора новокаина с добавлением 5 мл 76% спирта. Нерв выделялся из окружающих тканей на протяжении, с целью предупреждения попадания его в рубец. Так как седалищный нерв может включать в себя несколько стволов, то конец иглы в нерве несколько раз целесообразно смещать. Нерв пересекался через 5 - 7 минут после выделения и введения в него спирт-новокаинового раствора и однократного пережатия зажимом. Дистальнее, по борозде сформированной зажимом, нерв перевязывался кетгутовой нитью (№5). Сопровождающие нерв сосуды перевязывались отдельными прошивными капроновыми лигатурами. Надкостница бедренной кости обрабатывалась апериостальным способом и пересекалась на уровне предполагаемого опила кости циркулярным разрезом. От места рассечения надкостница распатором Фарабефа смещалась дистально. Обнаженную кость перепиливали на 2 мм ниже места рассечения надкостницы (рис. 2.4).
Костный мозг из канала бедренной кости не извлекался из-за опасения образования остеофитов, некрозов кости и очагов остеомиелита. Торцы бедренной кости, усечённых сосудов и нервов, укрывался мышцами, формируемыми в виде единых лоскутов посредством сопоставления и ушивания краев поверхностной фасции между передней и задней группами мышц бедра, мышечно-фасциальными швами. Мышцы культи над опилом кости не фиксировались с расчетом на самопроизвольное формирование новых точек их крепления к кости.
При АНК по поводу КИНК адекватное дренирование в зоне хирургического вмешательства на сформированной культе НК обеспечивалось подведением к торцу опиленной кости (с латеральной и медиальной стороны культи), двух полихлорвиниловых дренажей с множеством перфорированных отверстий. Дренажи фиксировались к швам на коже и выводились в асептическую повязку, обеспечивая эвакуацию раневого секрета из зоны хирургического вмешательства, что предотвращало формирование сером и гематом. Проходимость дренажей в операционной ране контролируется ежедневно. Один из дренажей удаляется не ранее чем через 3-4 дня после операции, другой дренаж извлекается на 7 сутки послеоперационного периода при отсутствии признаков воспалительного процесса
При наложении узловых швов на поверхностной фасции и коже, сначала формируются углы культи и сопоставляются центральные «точки» лоскутов. Каждый последующий шов формируется строго посередине между двумя крайними. Деление, таким образом, участков раны «пополам», позволяет формировать линию шва ровной и без складок кожи. Рубец после операции должен быть подвижным, не спаян с костью. Швы с кожи, по рекомендации Савельева В.С., Кошкина В.М. (1997), удаляются на 10-14 сутки (на фоне адекватного хорошего артериального кровоснабжения мышц культи) и на 21 сутки - при удовлетворительном кровотоке в культе (рис. 2.6).
Формирование кисетного шва на культе бедра при АНК. Проведение АНК на уровне бедра на основе методики Н.Г.Степанова (2005), осуществляемое при проспективной части работы, отличается формированием перед рассечением мышц бедра циркулярного шва толстой капроновой лигатурой, затягивающегося кисетом после рассечения мышц (рис. 2.7); перевязкой бедренной артерии перед спиртоновокаиновой блокадой седалищного нерва и его усечения; обработкой бедренной кости рашпилем; дренированием культи бедра через отдельные разрезы и формировании внутрикожного шва резорбирующимся материалом (викрил, кетгут).
Методика создания программы прогноза негативных последствий АНК
При создании программы прогноза негативных последствий АНК использован принцип последовательного анализа А.Вальда (1960). Основным преимуществом этой технологии являются аналогичность клинического мышления, давать прогноз по сумме признаков, а также осуществления прогноза при неполном наборе признаков. Согласно методу А.Вальда, имея исходные А и Б состояния, которые характеризуются одинаковыми симптомами (признаками), при суммировании логарифмов (l) соотношений возможности появления отдельных признаков при состоянии А и вероятности их возникновения при состоянии Б можно впоследствии накопить информацию, которая позволит с определенной точностью провести дифференцировку этих состояний. Если за показатель ошибки при диагностике состояния А принять d, а за показатель ошибки при диагностике состояния Б – b, то: при сумме логарифмов данных соотношений, большей, чем ln (l – d/b), с установленной степенью надежности можно диагностировать состояние А; при сумме логарифмов меньшей, чем ln (d/l – b) – состояние Б; при сумме логарифмов внутри указанного периода выдается заключение о неопределенной оценке для заданного уровня надежности. Подробно, данные о принципах создания программы системы прогноза результатов оказания МП больным ОАСНК при проведении им АНК изложены в 4-ой главе диссертации.
Результаты выполнения АНК с учетом модернизации деятельности специалистов лечебно-профилактических учреждений в ракурсе внедрения мероприятий по совершенствованию оказания МП пациентам с БСК
В целом, кроме осуществления АНК в 967 случаях, этим пациентам, в процессе лечения (до, одновременно и после данной операции) проведены еще 735 других хирургических вмешательств.
До АНК чаще всего пациентам выполнялись хирургические вмешательства по поводу заболеваний сосудов: эмболэктомия (72 случая), тромбэктомия (22), эндартерэктомии (16), поясничная симпатэктомия (15), профундопластика (5). Кроме того, до АНК осуществлялся ряд операций на органах брюшной полости, включая, вмешательства на абдоминальном отделе аорты, сосудах почек и др. (31 случай). В ряде случаев до АНК пациентам выполнялись операции при патологии органов дыхания (30), а также при заболеваниях опорно-двигательного аппарата -остеосинтез, репозиция, артродез, скелетное вытяжение и др. (19 случаев). У больных, поступивших в ЛПУ по поводу травм, до АНК приходилось так же осуществлять первичную хирургическую обработку ран (21 наблюдение), удалять инородные тела, проводить повторную хирургическую обработку ран (24 случая).
В разные сроки после АНК пациентам осуществлялись ампутации верхних конечностей (48 случаях), операции на брюшной полости (54 вмешательства), в 114 наблюдениях проводилась релапоратомия или операции по устранению эвен-трации. Кроме того, в разные сроки после АНК в зоне операции осуществлялись некр- и секвестрэктомия (103 случая), проводились пластические операции по пересадке кожи.
Таким образом, анализируя данные о клинических наблюдениях, когда пациентам выполнялось АНК, приходится констатировать, что хирургическое лечение больных не ограничивается сугубо одной операцией по удалению НК. Кроме реампутаций и операций, направленных на устранение осложнений АНК, в значительном числе наблюдений данной операции предшествуют другие (выполняемые, как планово, так и экстренно) хирургические вмешательства, а еще в ряде случаев – незапланированно выполняются операции на фоне или уже после осуществления АНК в связи с острой хирургической патологией со стороны других органов и систем.
Выполнение АНК больным в ЛПУ Санкт-Петербурга в 2013 г. происходит не только в сочетании с проведением других (порой весьма сложных и травматичных) операций, но и сопрягается с необходимостью осуществления ряда диагностических манипуляций, а также консультаций специалистов (табл.3.5.).
Однако, гораздо чаще выполнение АНК и других хирургических вмешательств, проводимых в рамках завершенного случая, осуществляется при определенной анестезиологической поддержке. Из данных табл. 3.7. следует, что в дополнение к 967 случаям анестезиологического сопровождения АНК больные обеспечивались анестезиологическими пособиями еще 664 раза. В целом, на 1 завершенный случай оказания медицинской помощи, при котором больным осуществлялась АНК, приходилось 1,7 случаев анестезиологического сопровождения.
Дополнительная инфузионно-трансфузионная терапияКатетеризация артерий и вен под R-контролемКонсультация неврологов, кардиологов с доп. тарифом на доплатуДиагностические радиоизотопные исследованияМагниторезонансная томографияСтрессэхокардиографияРентгеноэлектротехнический контроль ЭКСЛечение последствий ОНМК в раннем восстановит. периоде свыраженными двигательными и/или речевыми нарушениями( 4 баллов по Ривермид)Лечение последствий травм и заболеваний головного мозга(тяжелые и среднетяжелые)Биохимическое исследованиеКлиническое исследованиеЭлектрофизиологическое исследованиеЭндоскопическое исследованиеКомпьютерная рентгенотомография с болюсным констрастированиемРадиоиммун. исследованиеИсследование на аппарате МРТ с усилением
Так происходило потому, что больным, как уже отмечалось ранее, кроме АНК выполнялись операции на других органах и системах. Особое внимание обращает случаи осуществления повторных операций в связи с АНК (в том числе 37 реампутаций). Кроме того, перевязки и ряд лечебно-диагностических манипуляций у некоторых пациентов оказалось возможным выполнять также только с помощью надлежащего анестезиологическго сопровождения.
В табл.3.6 отражены виды анестезиологических пособий, осуществленных пациентам, подвергшимся АНК в 2013 г. в ЛПУ Санкт-Петербурга. Мероприятия анестезиологического сопровождения МП при лечении пациентов с осуществлением АНК в ЛПУ Санкт-Петербурге в 2013 г. Таблица 3. Виды анестезии общая комбинированная без ИВЛ без ФтА с ИВЛ без ФтА при операциях длит. менее 1 часа при ОАР III – V с ИВЛ без ФтА при операциях длит. от 1 до 3 часов при ОАР III – V с ИВЛ с ФтА при операциях длит. от 1 до 3 часов при ОАР III – V с ИВЛ без ФтА при операциях длит. от 1 до 3 часов при ОАР I – II с ФтА при операциях длит. менее 1 часа при ОАР III – V с ФтА при операциях длит. более 3 часов при ОАР III – V с ФтА при операциях длит. от 1 до 3 часов при ОАР I – II с ИВЛ с ФтА при операциях длит. менее 1 часа при ОАР I – II без ФтА при операциях длит. менее 1 часа при ОАР I – II без ФтА при операциях длит. более 3 часов при ОАР III – V без ФтА при операциях длит. более 3 часов при ОАР I – II без ИВЛ с ФтА спинальная и спинально-эпидуральная эпидуральная сочетанная (общая + эпидуральная) без ИВЛ + спинальная без ИВЛ + спинально-эпидуральная без ИВЛ + эпидуральная с ИВЛ при ОАР III – V + спинальная с ИВЛ при ОАР III – V + проводниковая или плексусная с ИВЛ при ОАР III – V + проводниковая или плексусная без ИВЛ + спинально-эпидуральная) с ИВЛ при ОАР III – V внутривенная без ИВЛ при операциях длит. более 1 часа без ИВЛ при операциях длит. менее 1 часа с ИВЛ при операциях длит. менее 1 часа при ОАР III – V с ИВЛ при операциях длит. от 1 до 3 часов при ОАР I – II с ИВЛ при операциях длит. менее 1 часа при ОАР I – II с ИВЛ при операциях длит. более 3 часов при ОАР III – V с ИВЛ при операциях длит. от 1 до 3 часов при ОАР III – V ингаляционная без ИВЛ