Введение к работе
Актуальность темы
При нарушении проходимости терминального отдела холедоха од-IM из способов ликвидации желчной гипертензии является создание хо-;доходуодунальных анастомозов (ХДА). Впервые эта операция была іполнена в 1888 г. Riedel и получила широкое распространение, осо-;нно после работ F. Sasse (1913), A. Jrasch (1923), Т.А. Грасмика 929).
Основным преимуществом таких операций стали: относительная юстота технического исполнения; малая травматичность; восстановле-іе пассажа желчи; возможность при определенных обстоятельствах не ;тализировать патологию терминального отдела холедоха (стеноз БДС, эонический индуративный панкреатит); отсутствие потерь желчи, т.е. гносительная физиологичность операции (О.Б. Милонов, С.Н. Грязное >86; Б.А. Королев, Д.Л. Пиковский 1990).
В то же время многие исследователи (А.В. Мартынов 1927, Р.В. ^знецов 1961, B.C. Савельев и др., 1978, Б.В. Петровский и др., 1980, .И. Нечай и др., 1983; К.Н. Herzog et al., 1972; Е. Strunk et al., 1978) сазывают на некоторые недостатки ХДА, а именно такие, как: стено-(рование соустья в отдаленном периоде; угроза восходящего холангита :ледствие попадания в желчные пути кишечного содержимого; боязнь ;тавления отключенного из желчетока дистального отдела общего елчного протока при супрадуоденальных холедоходуоденоанасто-озах (СДХДА).
В этой связи наиболее серьезной проблемой, после формирования ЦА является их рубцовое сужение, вплоть до полной облитерации.
По данным Б.И. Шубина (1972), к моменту завершения воспалитель-эго процесса в шве анастомоз через 2 года суживается в 5-7 раз.
Наиболее привлекательным для формирования СДХДА является компрессионный шов. Последние два десятилетия хирурги, в основном отечественные, вернулись к этой идее и активно ее разрабатывают.
Главным преимуществом такого шва является отсутствие инородных тел (лигатур, скрепок) в тканях соустья.
Новым направлением в решении проблемы хирургического шва при формировании БДА стало применение компрессионных имплантатов, изготовленных из никелида титана, обладающего эффектом «памяти» формы.
Методика операции разработана в клинике кафедры факультетской хирургии Тюменской медицинской Академии, под руководством зав. кафедрой факультетской хирургии, д.м.н. проф. Р.В. Зиганьшина.
Результаты экспериментального и клинического исследования показали, что такие анастомозы заживают по типу первичного натяжения с минимальной воспалительной реакцией и незначительным развитием соединительной ткани. (Н.Н. Каншин 1981; Н.В. Пермяков с соавт., 1982; СИ. Яковлев с соавт., 1991; A.M. Машкин 1995; Б.К. Гиберт 1995.).
В настоящее время компрессионная холедоходуоденостомия выполнена более, чем 250 больным.
Отработаны детали техники операции, изучены особенности течения послеоперационного периода и клинические результаты в отдаленном периоде.
Между тем динамика размеров таких анастомозов, в разные сроки после операции, их функциональное состояние изучены недостаточно. Нет ясности также и в том, насколько опасен дуоденобилиарный реф-люкс в развитии хронического гепатита, панкреатита и как это связано с функцией анастомоза. Изучению этих вопросов и посвящена данная работа.
Цель исследования:
Изучить динамику размеров и функцию компрессионных СДХДА; (явить влияние дуоденобилиарного рефлюкса на слизистую оболочку элчных протоков, морфофункциональное состояние печени и поджелу->чной железы (ПЖ).
Реализуется цель путем решения следующих задач:
1 .Изучить эндоскопическую картину формирования и проходимость імпрессионньїх СДХДА в ранние сроки после операции.
2.Эндоскопически проследить динамику размеров и формы комиссионных СДХДА в отдаленном послеоперационном периоде.
3.Методом дуоденохолангиографии изучить функцию компресси-нных СДХДА в раннем и отдаленном послеоперационном периоде.
4.Дать сравнительную оценку сонографической картины печени, ПЖ желчных протоков до и после формирования компрессионных СДХДА устранения желчной гипертензии.
5.Изучить морфологическую картину слизистой оболочки холедоха в аннем и отдаленном послеоперационном периоде после формирова-ія компрессионных СДХДА.
Научная новизна исследования:
1 .Впервые детально исследована эндоскопическая картина этапов ормирования компрессионных СДХДА.
2.На основании специально разработанного эндоскопического мето-з изучена динамика размеров компрессионных ХДА от 7 суток до 10 эт.
3.Рентгенологически исследованы особенности дуоденобилиарного ефлюкса через СДХДА в сроки от 7 суток до 10 лет после операции.
4.Впервые выявлена динамика морфологических изменений слизистой оболочки холедоха, возникающих под влиянием дуоденобилиарного рефлюкса, и динамика их развития.
5.Проведена сравнительная ультразвуковая картина печени и поджелудочной железы до и после формирования компрессионного СДХДА.
Положения, выносимые на защиту:
1.Полная эпителизация компрессионного холедоходуоденального шва завершается к 14 суткам после операции. К этому сроку он сокращается в 2 раза, от исходного, и в дальнейшем размер его не меняется.
2.Компрессионный СДХДА во все сроки после операции обеспечивает эффективный дренаж желчных протоков.
З.Дуоденобилиарный рефлюкс при хорошей функции СДХДА не вызывает патологических изменений в печени, ПЖ, слизистой оболочке общего желчного протока.
Практическое значение работы:
Разработан эндоскопический метод измерения объектов в пищеводе, желудке и ДПК. Получено положительное решение на полезную модель: «Устройство для эндоскопического измерения объектов» (№ 97102012 от 27.02.97.г.), что позволяет объективно оценить размеры анастомозов, язв, полипов и т.д. и других эндоскопических объектов.
Внедрение в практику методики эндоскопического забора слизистой оболочки холедоха через СДХДА и слизистой оболочки ДПК в зоне анастомоза позволяет объективно морфологически изучить их состояние как в раннем, так и позднем послеоперационном периоде.
Преимущества компрессионного СДХДА, доказанные клинически, эндоскопически, рентгенологически, дают основание рекомендовать разработанную методику операции в широкую практику, и не считать
їфлюкс дуоденального содержимого главной причиной персистирую-его холангита.
Апробация работы:
Основные положения работы были доложены на Международном імпозиуме «Медицина и охрана здоровья» Тюмень-1996; в материалах КІХ областной научно-практической конференции «Современные про-іемьі медицины и биологии» Курган-1997; Международном симпозиу-е «Медицина и охрана здоровья» Тюмень-1997; заседании областной хоциации хирургов 1998 и на проблемной комиссии ТГМА. По теме іссертации опубликовано 10 научных работ.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, получено 3 эционализаторских предложения, 1 свидетельство на полезную модель Устройство для эндоскопического измерения объектов» (в соавторстве Б.К. Гибертом).
Объем и структура диссертации.
Работа состоит из введения, пяти глав, выводов, практических реко-ендаций, списка литературы, содержащего 154 источника, из них на усском языке \24. Содержание диссертации изложено на 122 страни-ах машинописного текста. Диссертация иллюстрирована 34 рисунками и D таблицами.