Введение к работе
Актуальность проблемы. Общий гнойный перитонит отягощается страданием жизненно важных органов, что получило название полиорганной недостаточности. В клинике именно эта группа больных является основным "поставщиком" высокой летальности, достигающей до 90%(В.С.Помелов, Ж.Ш.Жумадилов, 1990; ЮА.Да-выдов, А.В.Волков, 3994; М.И.Кузин с соавт., 1994; А.А.Чумаков с соавт., 1994; В.К.Гостищев, 1996; I.Bohnen et al,1983; F.Borzotta, H.Polk, 1983;L.Manshlp et al,1984; M.Blum et al, 1986; B.Delaitre,1988).
Кроме классического подхода к лечению общего гнойного перитонита, который включает: 1) хирургическое устранение источника; 2) антибактериальную терапию; 3) восстановление перистальтики кишечника; 4) коррекцию функций жизненно важных органов и водно-электролитного обмена, требуется реализация еще одного принципа-детоксикации организма (Е.И.Маламан,1985; В.А.Попов, 1985; Н.Н.Каншин с соавт., 1986; А.И.Струков с соавт., 1987; В.К.Гостищев, 1992; Ю.А.Давыдов, А.В.Волков,1994; D.Steinberg, 1979; L.Brancato et al,1986).
С этой целью используют экстра- и интракорпоральные методы детоксикации. К первой группе относят гемо- и лимфосорбцию, плазмаферез и спленогемоперфузию (И.И.Затевахин с соавт., 1985; В.М.Буянов, А.А.Алексеев, 1990; Т.Ф.Петренко с соавт., 1992; В.К.Гостищев, Н.М.Федоровский, 1994; А.Б.Шилов с соавт., 1995).
К интракорпоральной детоксикации относят стимуляцию естественных детоксикационных систем: форсированный диурез, управляемая гемодилюция, обменное переливание крови, ультрафиолетовое и внутрисосудистое лазерное облучение крови , гипербарическая оксигенация (А.М.Филатов, Ф.В.Баллюзек, 1978; Б.О.Матвийчук, Д.А.'Макар, 1985; Ю.Н.Белокуров с соавт., 1987; Г.М.Коротаев, 1991; И.Н.Зимон,1992). В ту же группу детоксикационных мероприятий включается санационный лаваж с ультразвуковой обработкой брюшины при первичной операции и во время этапных релапаротомий, тотальная декомпрессионная интубация желудочно-кишечного тракта в сочетании с энтераль-ным лаважом. Это получило в клинике определение органо-реа-нимационного метода в абдоминально-спланхнической зоне в лечении общего гнойного перитонита (Ю.А.Давыдов, А.В.Вол-ков.1994).
Грамотно выполненное оперативное вмешательство в сочетании с органо-реанимационным методом, как интракорпорального способа борьбы с эндотоксикозом, оказывает решающее влияние на дальнейшее развитие болезни и ее исход. Наверстывание же упущенных во время операции возможностей, осуществляемое за счет экстракорпоральных методов детоксикации, изначально непредусмотренных и неучтенных в плане лечения, часто бывает запоздалой и потому малоэффективной мерой борьбы за жизнь больного. Поэтому в практической деятельности важно иметь обоснованные критерии своевременности использования экстракорпоральных методов детоксикации и знать их оптимально эффективное место в структуре лечебных мероприятий.
Концептуально подходя к данной проблеме, в работе изучается перитонит исключительно в той стадии заболевания, когда отпала зависимость его развития от первоисточника ( по системе В.Я.Шлапоберского (1956) это соответствует III стадии - более 56 часов, а по классификации К.С.Симоняна'(1971) - токсической и терминальной стадиям).
В патогенетическом отношении перитонит данного периода утрачивает какие бы то ни было отличительные характеристические признаки .унаследованныеу своего этиологического начала. Иными словами, мы изучаем и разрабатываем лечение перитонита той стадии, в памяти патогенетического алгоритма которой источник возникновения болезни утрачен, а клинический интерес к нему имеет лишь анамнестическое значение.
Такова биологическая диалектика данной болезни, в этом коварство перитонита, приобретшего самостоятельный автономный диктат развития. В этой стадии традиционная операция не воплощает надежд хирурга, поскольку не приостанавливает поступательной динамики процесса. Вот почему всегда, когда заявляют о крайней тревоге за больного с перитонитом вообще, то эмпирически предполагают его выход в фазу тайн еще мало известных законов развития, неуправляемости и резистентности к распространенным методам лечения. Именно в этой группе больных с общим гнойным перитонитом порождена реальная угроза жизни с высочайшей летальностью. Именно здесь нужны новые разработки интенсивного хирургического лечения, именно здесь нужны правильные расстановки и акценты интракорпоральных и экстракорпоральных методов детоксикации.
Цель исследования. Определить клиническую роль и место максимальной эффективности интра- и экстракорпоральных методов детоксикацни в комплексном лечении общего гнойного перитонита с синдромом полиорганной недостаточности.
Задачи исследования. 1) Дать комплексную оценку полиорганных нарушений и выявить различия в степени их выраженности у больных с общим гнойным перитонитом.
-
Оценить эффективность органо-реанимационного комплекса, как иптракорпорального метода детоксикацни, включающего перитонеальный лаваж, синергированный ультразвуковой обработкой брюшной полости во время первичной операции и этапных релапаротомии, тотальную декомпресспонную интестинальную интубацию с энтеральным лаважом.
-
Определить патогенетически оптимально эффективное место приложения гемо- и лимфосорбции в плане комплексного лечения больных с общим гнойным перитонитом.
Новизна исследования. 1) Впервые дана клинико-лабораторная дифференциально-диагностическая оценка синдрома полиорганной недостаточности, на основании которой выделены 3 стадии развития полиорганных нарушений у больных с общим гнойным перитонитом.
-
Определена новая избирательная тактика и впервые показано оптимальное совмещение интра- и экстракорпоральных методов детоксикацни в лечении больных с общим гнойным перитонитом.
-
Впервые установлено, что у больных с общим гнойным перитонитом в стадию компенсации полиорганных нарушений высокая эффективность лечения достигается собственно оперативным вмешательством в сочетании с интраоперацнонными приемами детоксикацни, включающими перитонеальный лаваж и ультразвуковую обработку брюшной полости во время первичной операции и в ходе этапных санационных релапаротомии, а также тотальную декомпрессионную интубацию желудочно-кишечного тракта с энтеральным лаважом.
-
Впервые определено, что максимально эффективным местом применения экстракорпоральных способов детоксикацни (лимфо-и гемосорбции) является их использование в сочетании с предлагаемым органо-реанимационным комплексом лечебных мероприятий в абдоминально-спланхнической сфере у больных с общим гнойным перитонитом в стадию субкомпенсацин полнорганных нарушений.
Основные положения, выносимые на защиту. 1) У больных с общим гнойным перитонитом в развитии полиорганных нарушений выделяются три стадии: компенсации (биорганной недостаточности), субкомпенсации и декомпенсации.
-
Высокая эффективность лечения больных с общим гнойным перитонитом в стадию компенсации полиорганной недостаточности достигается собственно оперативным вмешательством в сочетании с интраоперационными приемами детоксикации, включающими перитонеальный лаваж и ультразвуковую обработку брюшной полости, проводимые во время первичной операции и при этапных релапаротомиях, а также тотальную декомпрессионную интести-нальную интубацию с энтеральным лаважом.
-
Максимально эффективным местом применения экстракорпоральных способов детоксикации (лимфо- и гемосорбция) является их использование в сочетании с предлагаемым органо-реанима-ционным комплексом лечебных мероприятий, проводимых в абдо-минально-спланхнической сфере у больных с общим гнойным перитонитом в стадию субкомпенсации полиорганных нарушений.
-
При общем гнойном перитоните в стадию декомпенсации полиорганных расстройств требуется применение методов интра- и экстракорпоральной детоксикации. Однако у пациентов этой группы недостаточность функции основных жизненно важных органов и систем выражена настолько, что ее коррекция посредством используемых средств становится недостаточной. Больные именно этой группы определяют высокую летальность при общем гнойном перитоните.
Практическая значимость. 1) Выделение у больных с общим гнойным перитонитом трех стадий развития полиорганной недостаточности (компенсации, субкомпенсации и декомпенсации) позволяет определить оптимальную лечебную тактику, а также прогнозировать течение и исход заболевания.
2) У больных с общим гнойным перитонитом в стадию компенсации полиорганной недостаточности высокая эффективность лечения достигается собственно оперативным вмешательством в сочетании с интраоперационными приемами детоксикации, включающими перитонеальный лаваж и ультразвуковую обработку брюшной полости, проводимые во время первичной операции и при этапных релапаротомиях, а также тотальную декомпрессионную инте-стинальную интубацию с энтеральным лаважом.
-
При лечении больных с общим гнойным перитонитом в стадию субкомпенсации полиорганной недостаточности максимальная эффективность достигается с помощью предлагаемого органо-реанимационного комплекса лечебных мероприятий, проводимых в абдоминально-спланхнической сфере, в сочетании с экстракор-по-ральными способами детоксикации (лимфо- и гемосорбция).
-
В работе установлено, что при общем гнойном перитоните в стадию декомпенсации полиорганных нарушений требуется применение методов интра- и экстракорпоральной детоксикации. Однако использование лимфо-и гемосорбции в данном случае диктуется витальными показаниями, а получаемый при этом детоксикационный эффект может нивелироваться угнетением деятельности сердечно-сосудистой системы, увеличивая тем самым риск неблагоприятного исхода.
Апробация диссертации. Основные положения диссертационного исследования доложены и обсуждены на научно-практической конференции врачей Ярославской области (1994), на заседании областного научно-практического общества хирургов (1997), на межкафедральном заседании сотрудников кафедр хирургического профиля Ярославской государственной медицинской академии (1997).
Публикации. По теме диссертации опубликованы 4 печатные работы, в том числе 1 в центральной печати.
Внедрение. Результаты проведенных исследований широко используются в практике хирургической клиники городской клинической больницы им.НА.Семашко г.Ярославля.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста. Состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего в себя 161 источник, в том числе 23 -иностранных. Содержит 19 таблиц и 3 рисунка.
Работа выполнена в клинике общей хирургии ЯГМА, руководимой профессором Ю.Л.Давыдовым, которому мы выражаем благодарность за консультативную помощь.