Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Литературный обзор 9
1.1. Общие сведения о миастении 9
1.2. Классификация опухолей вилочковой железы и миастении 11
1.3. Диагностика миастении 14
1.4. Лечение миастении 17
1.5. Оценка моторной функции пищевода при миастении 31
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования
2.1. Общая клиническая характеристика больных 35
2.2. Методы исследования 38
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований и их обсуждение 51
3.1. Детализация показаний к оперативному вмешательству 51
3.2. Непосредственные результаты видеоторакоскопической тимэк-томии с удалением клетчатки средостения 54
3.3. Отдаленные результаты видеоторакоскопической тимэктомии с удалением клетчатки средостения 64
3.4. Ценность внутриполостной моторографии пищевода в диагностике моторики пищевода у больных с различными формами миастении 77
3.5 Алгоритм предоперационного и послеоперационного ведения больных миастенией 84
Обсуждение полученных результатов 91
Выводы 99
Практические рекомендации 101
Список использованной литературы
- Классификация опухолей вилочковой железы и миастении
- Оценка моторной функции пищевода при миастении
- Непосредственные результаты видеоторакоскопической тимэк-томии с удалением клетчатки средостения
- Ценность внутриполостной моторографии пищевода в диагностике моторики пищевода у больных с различными формами миастении
Введение к работе
Актуальность темы. Эндовидеохирургические вмешательства в лечении и диагностике патологии вилочковой железы в настоящее время во многих случаях являются операциями выбора. Изменения в вилочковой железе нередко сочетаются с аутоиммунным заболеванием – миастенией, что делает необходимым применение персонализированного подхода к ведению каждого пациента. Патологическая утомляемость поперечно-полосатой мускулатуры может протекать как в легкой форме – изолированной глазной слабости, так и в наиболее тяжелой – с поражением бульбарной мускулатуры. В последние десятилетия количество пациентов с миастенией неуклонно растет, однако существует проблема ранней выявляемости болезни: с одной стороны, миастенические расстройства, существенно не влияющие на качество жизни больного, отсрочивают обращение к врачу, с другой стороны, многие врачи не диагностируют это заболевание в связи с его относительной редкостью и спецификой клинических симптомов – с отсутствием «органической» неврологической симптоматики (Сепп Е.К., Ланцова В.Б., 2008). Изначальное облегчение течения миастении при назначении симптоматической терапии в виде ингибиторов АХЭ также оттягивает проведение специфической патогенетической терапии, среди которой особое место занимает операция по удалению вилочковой железы – тимэктомия.
Противоречивое отношение к тимэктомии при миастении сохраняется до сегодняшнего дня (Mineo T.C., Ambrogi V., 2015). Наличие признаков опухолевого поражения вилочковой железы является абсолютным показанием к оперативному вмешательству, однако в случае косвенных признаков гиперплазии тимуса на РКТ мнения врачей расходятся. Так, сторонники консервативного подхода предпочитают терапию глюкокортикостероидами или цитостатиками (Haines S.R., Thurtell M.J., 2012), лишь неэффективность данных мероприятий является основанием для направления на оперативное вмешательство (Gilhus N.E., Verschuuren J.J., 2015). Другие авторы указывают, что удаление вилочковой железы оказывает положительное влияние на течение миастении, если оно выполнено в течение двух лет с момента дебюта заболевания (Uzawa A. et al., 2015).
Для удаления вилочковой железы используют ряд доступов: цервикотомию, торакотомию, стернотомию (Zahid I. et al., 2011), то-ракоскопический доступ. Ведущие клиники мира, занимающиеся
данной проблемой, применяют торакотомный и стернотомный доступы, которые позволяют выполнить тимэктомию с удалением клетчатки переднего средостения, в которой нередко выявляются эктопически расположенные дольки тимической ткани. Недостатками данных доступов являются их высокая травматичность, тяжело протекающий ближайший послеоперационный период, что становится основным препятствующим фактором к расширению показаний к тимэктомии при миастении.
С 1992 г. при тимэктомии используется торакоскопический доступ (Cuschieri A. еt al., 1992; Yellin A., 1996; Kogut K.A. et al., 2000), который отличается малой травматичностью и более быстрым восстановительным периодом. Вопрос эффективности такого рода вмешательства остается открытым ввиду малого количества исследований, соответствующих единому стандарту. Кроме того, отсутствие единого стандарта в ведении пациентов в пред- и послеоперационных периодах не исключает специфических осложнений даже при мало-инвазивных вмешательствах.
Исходя из вышеизложенного, целью исследования является улучшение результатов лечения больных миастенией, путем выполнения видеоторакоскопической тимэктомии с удалением клетчатки средостения.
В соответствии с поставленной целью сформулированы следующие задачи исследования:
Уточнить показания к оперативному лечению больных с миастенией.
Оценить непосредственные и отдаленные результаты эндохи-рургического лечения миастении.
Определить ценность внутриполостной моторографии пищевода в диагностике моторики пищевода у больных с различными формами миастении.
Разработать алгоритм пред- и послеоперационного ведения больных миастенией.
Научная новизна. Впервые проведено изучение моторики верхней трети пищевода с помощью аппарата МДФ 20-01 у больных с миастенией, что позволило уточнить распространенность миастени-ческих расстройств и детализировать показания к оперативному вмешательству.
Впервые проведено исследование изменения моторики верхней трети пищевода до и после видеоторакоскопической тимэктомии, тем
самым оценена эффективность оперативного вмешательства.
Впервые проведен комплексный анализ эффективности ви-деоторакоскопической тимэктомии у больных с миастенией в зависимости от морфологических изменений в вилочковой железе, включающий динамику изменения следующих параметров: стадия миастении по MGFA, двигательные расстройства по шкале QMGS, влияние миастении на повседневную деятельность по опроснику MG-ADL, классификация оценки эффективности тимэктомии по G.Keynes, постинтервенционный статус MGFA.
В клинике разработан лечебно-диагностический алгоритм ведения пациентов с миастенией, которым выполнялось эндовидеохирур-гическая тимэктомия с удалением клетчатки средостения, что позволило уменьшить количество специфических осложнений в послеоперационном периоде и улучшить отдаленные результаты.
Практическая значимость. Эндохирургическое лечение с применением разработанного алгоритма при различных вариантах миастении позволяет снизить летальность, уменьшить количество осложнений, сократить сроки госпитализации и улучшить отдаленные результаты лечения миастении.
Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практику ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер» Минздрава Республики Татарстан, используются в учебном процессе на кафедре онкологии, радиологии и паллиативной медицины ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Апробация работы. Материалы диссертационного исследования доложены и обсуждены на: Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Пути повышения эффективности онкологической службы Российской Федерации» (Казань, 2009); Российской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 30-летию НИИ онкологии СО РАМН; ХIV съезде Российского общества эндоскопических хирургов (Москва, 2011); ХI Всероссийской конференции молодых ученых «Актуальные вопросы эксперементальной и клинической онкологии» (Москва, 2011); конференции, посвященной 80-летию онкологической службы Нижегородской области (Нижний Новгород, 2013); Первой общероссийской научно-практической конференции по торакальной хирургии с международным участием молодых ученых и
практикующих врачей, посвященной памяти академика РАМН М.И. Перельмана (Ярославль, 2014); ежегодной конференции по актуальным вопросам диагностики и лечения злокачественных новообразований торакоабдоминальной локализации «Камские зори» (Наб. Челны, 2015); совместном заседании кафедры онкологии, радиологии и паллиативной медицины, кафедры эндоскопии, общей и эндосокпи-ческой хирургии, кафедры неврологии и мануальной терапии ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения РФ (Казань, 2015).
Личный вклад автора. Автор самостоятельно занимался ретроспективным и проспективным сбором и анализом информации, активно принимал участие в обследовании и диспансеризации всех больных, включенных в исследование, выполнял измерения моторики верхней трети пищевода, подготовливал публикации по теме исследования. Лично автором выполнено 10 видеоторакоскопических тимэктомий, также участвовал в качестве первого ассистента в 26 оперативных вмешательствах на вилочковой железе при миастении. Анализ всех исследований по теме диссертации проведен автором самостоятельно (лабораторно-инструментальные методы исследования: УЗИ, ФБС, рентген, компьютерная томография, моторография пищевода). Опрос пациента по шкале MG-ADL, а также исследование клинического статуса по QMGS автор проводил самостоятельно у 48 пациентов. Статистический анализ проводился автором лично.
Публикации результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 16 печатных работ, из них 5 статей в журналах, рекомендованных перечнем ВАК МО и Н РФ. Получен патент РФ на изобретение от 10.08.2011 г. №2425619 «Способ оценки адекватности лечения больных миастенией».
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 126 страницах машинописного текста, содержит 22 таблицы, иллюстрирована 38 рисунками. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 2-х глав собственных исследований, из 228 источников и включает 69 работ отечественных авторов и 159 зарубежных.
Классификация опухолей вилочковой железы и миастении
Основными критериями диагностики миастении при первичном осмотре являются подробный сбор анамнеза заболевания, клинический осмотр с определением мышечной силы, обследование после физической нагрузки, проведение фармакологического теста с антихолинэстеразными препаратами, электромиография и иммунологические методы исследования (Лобзин В.С., Сайкова Л.А., Полякова Л.А., 1984; Сиднев Д.В., Карганов М.Ю., Щербакова Н.И. и др., 2006; Неретин В.Я., Агафонов Б.В., Сидорова О.П., Кильдюшев-ский А.В., 2009; Романова Т.В., 2012).
При применении фармакологического теста обычно используют ингибиторы АХЭ короткого действия (прозерин, калимин форте, эдрофиниум), затем через 40 минут оценивают компенсацию двигательных и других нарушений, отмечаемых у пациента с миастенией (Лайсек Р.П., Барчи Р.Л., 1984; Гехт Б.М., Санадзе А.Г., 2003; Шалькевич Л.В., Пономарева Е.Н., 2011).
Для объективной оценки тяжести клинических проявлений миастении используют количественную шкалу «The Quantitative Myasthenia Gravis» (QMGS) Test, предложенную R.J. Ваrоhn (1998). Применение этой шкалы позволило оценить важный клинический симптом - мышечную утомляемость (Gajdos P., Sharshar T., Chevret S., 2003). Данное исследование проводится на фоне полной отмены АХЭ препаратов за 12 часов до исследования при помощи секундомера, динамометра, спирометра, стакана воды.
В 2012 году С. Barnett, H. Katzberg, M. Nabavi, V. Bril провели рандомизированные исследования, сравнив количественную шкалу QMGS с другими методами, применяемыми в диагностике миастении: оценка качества жизни по шкале MGFA, электромиография, концентрация антител к рецепторам АХЭ. Был сделан вывод о высокой корреляции с данными методами, а также признана эффективность применения данной шкалы в исследованиях, посвященных миастении. C 2000 года MGFA рекомендовал QMGS для оценки эффективности лечения миастении при проведении клинических исследований.
Другой методикой, набирающей все большую популярность, является простой по своей структуре опросник, посвященный влиянию миастении на повседневную деятельность, Myasthenia Gravis-specific Activities of Daily Living scale (MG-ADL), впервые опубликованный в 1999 г. G.I. Wolfe, L. Herbelin, S.P. Nations и др. В свою очередь высокая корреляция MG-ADL с QMGS делает возможным исследование эффективности лечения миастении не только неврологами, но и врачами других специальностей: хирургов, терапевтов, анестезиологов и др. (Muppidi S., 2012).
Электромиография (ЭМГ) применяется для оценки состояния нервно-мышечной передачи. При миастении производят стимуляции мышц частотами 3 и 40 имп/с. В результате у 30% исследованных мышц отмечается феномен посттетанического облегчения, а в 84% - феномен посттетанического истощения. Величина декремента при низкочастотной стимуляции была пропорциональна степени их клинического поражения (Федоров И.В., Сигал Е.И., Славин Л.Е., 2009).
В настоящее время все больше применяются иммунологические методы исследования при миастении. В крови больных миастенией определяют антитела к ацетилхолиновым рецепторам, титин белку, к поперечнополосатой мускулатуре, рианодиновым рецепторам, саркоплазматического ретику-лума, мышечной специфической тирозинкиназе и др. (Щербакова Н.И., 2008; Бойко В.В., 2013; Конькова Д.Ю., 2015; Drachman D., 1987).
Для определения антител против АХЭ постсинаптической мембраны использовался меченый радиоактивным йодом (125 J) альфа-бунгаротоксин (яд змеи). В сыворотке крови здоровых пациентов концентрация антител к АХЭ не превышала 0,15 nmol/L, тогда как у больных миастенией вне зависимости от формы болезни она была более 0,50 nmol/L (Vincent A., 1987). Отсутствие антител против АХЭ у больных миастенией называют серонегатив-ной миастенией.
У большинства больных миастенией с наличием тимомы появляются аутоантитела против титина – белка поперечно-полосатой мускулатуры с высокой молекулярной массой. Если уровень антител к титину более 1,0, то вероятность наличия тимомы существенно выше, нежели гиперплазии ВЖ (Са-надзе А.Г., Сиднев Д.В., Ветшев П.С., Ипполитов Л.И., 2006).
Антитела к мышечной специфичной тирозинкиназе чаще всего выявлялись у пациентов с серонегативной миастенией (Zouvelou V., Zisimopoulou P., Karandreas N. еt al., 2013), при этом отмечался целый ряд особенностей заболевания: женский пол, преобладание поражения бульбарной мускулатуры, электрофизиологические особенности, малая эффективность АХЭП (Санадзе А.Г., Сиднев Д.В., Карганов М.Ю., 2010) и тимэктомии (Evoli A., Padua L., 2013). Н.И. Щербакова, A.М. Павлова, A.Н. Пирогов и др. (2008) связывали патогенез серонегативной миастении с другим типом поражения нервно 17 мышечного синапса, обусловленным не дефицитом ацетилхолиновых рецепторов на постсинаптической мембране, а нарушением функции их ионных каналов с повышенной готовностью к развитию десенситизации.
Одним из важнейших аспектов диагностики миастении является изучение поражения поперечнополосатой мускулатуры верхних отделов желудоч-но-кишечного тракта, результаты исследования которого будут изложены отдельно.
Оценка моторной функции пищевода при миастении
Анестезиологическое пособие. При выполнение тимэктомии по поводу миастении обязательным условием является однолегочная вентиляция. При этом коллабируется легкое со стороны оперативного доступа, а также применяются короткие мышечные релаксанты в течение наркоза ввиду противопоказания введения миорелаксантов длительного действия данной категории больным. За 12 часов до наркоза производилась полная отмена АХЭ препаратов. У 27 дополнительно к общей анестезии применялась эпидуральная анестезия с целью уменьшение потребления наркотических обезболивающих интраоперационно и в послеоперационном периоде.
Измерение моторики пищевода. Внутрипросветная пульсомоторогра-фия основана на регистрации изменений пульсового и непульсового уровней оптической плотности, кровотока и моторной активности полых органов. Поскольку пульсовой компонент в наших измерениях не учитывался и производилась его фильтрация, данный метод мы назвали внутрипросветная моторо-графия пищевода (ВМГ). С целью определения моторики пищевода применяется устройство, смонтированное на базе назогастрального зонда (рис. 2.9), принцип работы которого основан на регистрации изменения оптической плотности. На конце зонда герметично смонтирован источник света (рис. 2.10) – сверхминиатюрная лампа (СМЛ) – 9 вольт и кристалл от фототранзистора (ФТ-1 или ФТ-3).
Результаты выводились на диагностический функциональный монитор (МДФ) 20-01 (рис. 2.11), выполненный на основе электрокардиографа (ЭК1Т) и предназначенный для задания/стабилизации тока – источника излучения и регистрации сигналов фотоприемника с записью их на диаграммную ленту.
Настройка тока источника излучения осуществляется путем выведения постоянного уровня сигнала фотоприемника в середину динамического диапазона измерительного тракта. Скорость движения ленты 25 мм/сек. от фотоприемника
Первичное измерение моторики пищевода пациенту с миастенией производили при поступлении в стационар до проведения оперативного вмешательства при соблюдении следующих условий: отмена АХЭ препаратов за 12 часов до исследования, отсутствие других видов терапии миастении (глюко-кортикостероиды, плазмаферез, гемосорбция, иммуносупрессанты) в течение одного месяца до исследования. Изначально под контролем рентгена зонд устанавливали в просвет пищевода в верхне-грудной отдел пищевода в проекции трахеального сегмента. При этом уровень установки зонда отмечали специальной меткой на зонде, при последующих исследованиях повторное введение зонда проводили без рентген контроля согласно данной метке. На начальных этапах исследований моторику пищевода измеряли также и в средне- и нижнегрудных отделах пищевода, однако впоследствии от измерении моторики пищевода в данных отделах отказались по следующим причинам: в средней трети пищевода имелись помехи за счет дыхательных движений и прилеганию к пищеводу главных бронхов, а за счет выраженной передаточной механической пульсации аорты на датчик при этом фиксировалась выраженная пульсовая составляющая. В нижней трети пищевод представлен прежде всего гладкомышечной мускулатурой, соответственно, изменения моторики не отражают нарушения при миастении. Наиболее отчетливо моторика фиксировалась в верхней трети пищевода в проекции трахеального сегмента в положении лежа на правом боку с целью более плотного прилегания дистального конца измерительного зонда к стенке пищевода (рис. 2.10). Для исключения пульсовой составляющей режим измерения выбран с применением фильтрации сигналов с использованием режекторных фильтров (рис. 2.11), сама же моторика пищевода стимулировалась глотком 5 или 10 мл кипяченой воды комнатной температуры. Далее измерения повторяли через 40 минут после внутримышечного введения 1 мл прозерина. Для оценки эффективности оперативного вмешательства повторные измерения моторики проводились строго без введения антихолинэстеразных препаратов через 12, 36 и 60 месяцев после операции.
Статистические расчеты. Статистическая обработка проводилась с использованием программы «Microsoft Excel 2003», пакета программ «STATISTICA for Windows», версия 6.0., а также с применением пакета программ SPSS v.13. Для сравнения количественных показателей двух групп использовался парный критерий Стьюдента, для сравнения показателей трех и более групп – дисперсионный анализ и критерий Стьюдента с поправкой Бонферрони. Качественные показатели анализировались с применением критерия 2 и точного критерия Фишера. Для оценки возможности возникновения осложнений в послеоперационном периоде был использован дискрими-нантный анализ. Анализ показателей выживаемости проводился с использованием метода Каплана-Мейера.
Непосредственные результаты видеоторакоскопической тимэк-томии с удалением клетчатки средостения
Приводим клинический пример изменения моторики пищевода пациента Х., 36 лет, в зависимости от сроков проведенной операции. Пациентка впервые обратилась в РКОД в 20.05. 2008 года с жалобами на дисфагию твердой пищей, мышечную слабость в конечностях, эпизоды затруднения дыхания, выраженный птоз правого века. На момент обращения принимает 3,5-4 таблетки калимина в сутки, влияние миастении на повседневную деятельность по шкале MG-ADL 6 баллов, клинический статус по шкале QMGS 12 баллов, максимальная амплитуда моторной волны 10 мм (рис. 3.18).
Моторика пищевода пациентки Х. до ВТС тимэктомии, максимальная амплитуда моторной волны 10 мм 24.05.2008 года проведено оперативное вмешательство – видеоторакоскопия слева, тимэктомия с удалением клетчатки средостения. По результатам гиcтологического исследования выявлена тимома тип АВ без инвазии в капсулу (1 стадия по Masaoka).
Контрольный осмотр в РКОД через 12 месяцев (рис. 3.19). Субъективно больная отмечает снижение мышечной слабости, выраженности птоза правого века, однако дисфагия появляется периодически на фоне эмоционального стресса, для приема твердой пищи эпизодически требуются отдых и запивание жидкостью, при котором может возникнуть поперхивание. Влияние миастении на повседневную деятельность по шкале MG-ADL 4 балла, клинический статус по шкале QMGS 8 баллов, максимальная амплитуда моторной волны 19 мм.
Контрольный осмотр в РКОД через 36 месяцев после оперативного вмешательства (рис. 3.20). С момента последнего осмотра отмечался эпизод дисфагии однократно на фоне отсутствия приема калимина в течение трех суток, иногда ощущает мышечную слабость после рабочего дня, птоз правого века отсутствует. Принимает калимин 1,5 таблетки в стуки, влияние миастении на повседневную деятельность по шкале MG-ADL 2 балла, клинический статус по шкале QMGS 4 балла, максимальная амплитуда моторной волны 30 мм.
Контрольный осмотр в РКОД через 60 месяцев (рис. 3.21). У пациентки отсутствуют жалобы. Последний прием 1 таблетки калимина около одного года назад, когда на фоне эмоционального стресса появилось поперхивание, влияние миастении на повседневную деятельность по шкале MG-ADL 0 баллов, клинический статус по шкале QMGS 1 балл, максимальная амплитуда моторной волны более 42 мм, что соответствует границам нормы.
Изучая моторику пищевода, как один из критериев эффективности проведенной ВТС тимэктомии, сроки измерений соответствовали 12, 36, 60 месяцам (рис. 3.22).
На представленной диаграмме (рис. 3.22) мы видим динамику изменения значений моторики пищевода после ВТС тимэктомии. На сроках 36 и 60 месяцев большинство пациентов, у которых моторика пищевода составляет более 30 мм, на фоне приема 1 таблетки калимина достигает показателей моторики здоровых людей. Данный факт свидетельствует об эффективности оперативного вмешательства и снижении проявлений бульбарных расстройств. Лишь у двух пациентов с инвазивными тимомами (2 стадия по Masaoka) на сроке 60 месяцев отмечается выраженное снижение моторики (менее 20 мм).
При анализе показателей моторики пищевода у больных миастенией в период послеоперационного наблюдения в зависимости от результатов гистологического исследования вилочковой железы мы наблюдали улучшение моторики в обеих группах (рис. 3.23).
Средние показатели моторики пищевода в зависимости от гистологических изменений вилочковой железы. Как мы видим на рис. 3.23 изначально моторика пищевода была несколько ниже у пациентов с тимомами, что и повлияло на конечные показатели по сравнению с моторикой здоровых людей.
Таким образом, на основании результатов проведенного исследования нами был разработан лечебно-диагностический алгоритм ведения пациентов с миастенией рис. 3.24.
На этапе диагностики помимо общепринятых исследований, применяемых у пациентов с подозрением на миастению (электромиография, прозери-новый тест, забор крови на предмет наличия антител к ацетилхолиновому рецептору, РКТ органов грудной клетки), целесообразно проводить измерение моторики пищевода. С одной стороны, у пациентов с отсутствием клиники бульбарных расстройств данное исследование позволит подтвердить или исключить скрытые нарушения моторной функции поперечно-полосатой мускулатуры верхней трети пищевода, с другой – послужит методом числовой объективизации степени поражения у больных с эпизодами дисфагии. В дальнейшем полученные числовые значения позволяют судить об эффективности проводимой терапии и необходимости корректировки лечебных мероприятий, в связи с чем повторное измерение моторики пищевода необходимо проводить через 12, 36, 60 месяцев после проведенной ВТС тимэктомии.
Дополнительными методиками, которые могут быть применены врачами всех специальностей, являются шкала измерения двигательных расстройств QMGS, опросник влияния миастении на повседневную деятельность MG ADL. Важным фактором является именно их сочетанное применение для более объективного исследования как пациентов с преимущественным поражением двигательной мускулатуры, так и больных с бульбарными нарушениями.
Ценность внутриполостной моторографии пищевода в диагностике моторики пищевода у больных с различными формами миастении
A.Diaz и др. (2014), проанализировав 136 публикаций о результатах тимэктомии при неопухолевом поражении вилочковой железы, выделяет ряд проблем для оценки эффективности операции в лечении миастении: неоднородность клинической картины и различные патогенетические механизмы (на основе исследования иммунологических параметров), разносторонние подходы к дооперационному лечению пациентов, сравнительно недолгий период использования единой терминологии в трактовании улучшения и фармакологической ремиссии, различный объем выполняемого оперативного вмешательства, послеоперационное применение патогенетической терапии. Тем не менее с внедрением видеоторакоскопии и роботизированной тимэк-томии, ввиду снижения травматичности и быстрой реабилитации пациентов, операции по удалению гиперплазированной вилочковой железы стали выполняться гораздо чаще. Однако согласно данным этого же обзора в среднем полная ремиссия и значительное клиническое улучшение наблюдается у 54% пациентов. Наличие тимомы несколько ухудшало прогноз на полную ремиссию, тем не менее у большинства больных отмечались стабилизация или улучшение клинической картины проявления миастении. Отдаленные результаты нашего исследования по эффекту оперативного вмешательства на клиническое течение миастении, как по данным шкалы Keynes, так и по классификации MGFA, в целом сравнимы с данными отечественных (Кондратьев А.В., 2006; Пищик В.Г., 2008, Смолин А.И.,2015) и зарубежных авторов (Dash D. et al., 2014; Mineo T.C. et al., 2015; Uzawa A. et al., 2015). На сроках трех- и пятилетнего наблюдения по шкале Keynes эффект А и В в группе с неопухолевой патологией достигнут в 79,4% и 76,5%, в группе с опухолевой патологией тимуса – в 55,9% и 78,5% соответственно. Анализи 96 руя представленные результаты, нами выделены еще несколько объективных факторов, не позволивших достичь более качественных результатов: время от первого симптома до проведения оперативного вмешательства 26,3±3,5 месяца, бульбарная симптоматика, усугублявшаяся длительным приемом АХЭ препаратов в дозировке от трех и более таблеток в сутки.
Одним из критериев оценки эффективности торакоскопической тимэк-томии является изменение стадии миастении в зависимости от тяжести ми-астенических расстройств. В нашем исследовании, вне зависимости от результатов гистологического исследования, четко имеется нивелирование проявлений миастении с тяжелой степени нарушений до легкой степени. Подобные данные приводят Т.С.Фатьянова (2009), С.И.Дедаев (2012) для операций, выполненных из стернотомического доступа.
С целью повышение объективности данных нашего исследования впервые в нашей стране проведен анализ влияния миастенических расстройств на повседневную деятельность до и после тимэктомии по опроснику MG ADL. Полученные результаты свидетельствуют, что вне зависимости от изменений, выявленных в вилочковой железе у пациентов с миастениче-скими расстройствами, клинических проявлений существенно влияющих на повседневную деятельность (более 12 баллов), спустя 36 и 60 месяцев после операции не наблюдалось.
Прослеживая отдаленную выживаемость в группе больных с опухолевым поражением вилочковой железы, мы получили следующие данные: одногодичная выживаемость 91,8%, трехгодичная 88,9%, пятилетняя выживаемость 85,1%. От прогрессирования злокачественной тимомы умерло два пациента. С целью улучшения прогноза выживаемости при наличии инвазив-ных тимом десяти пациентам проводили ДЛТ на ложе опухоли. Схожие данные после проведения видеоторакоскопической тимэктомии пациентам в сочетании тимомы и миастении публикуют отечественные и зарубежные авторы (Ye B. et al., 2014; Tagawa T. et al., 2014; Chao Y. K. et al., 2015; Maniscalo P. еt al., 2015), отмечая при этом аналогичные цифры при открытых операциях (Аллахвердян А.С., Мазурин В.С., Фролов А.В., 2015,Харченко В.П., Чхиквадзе В.Д., Колесников П.Г. и др., 2011, Колесников П.Г., 2011). Таким образом, полученные результаты говорят о возможности сохранения онкологических принципов при выполнении видеоторакоскопической тимэктомии, что позволяет добиться высоких цифр выживаемости, уменьшая при этом травматичность операции.
Учитывая преобладание пациентов с преимущественно выраженной бульбарной симптоматикой, нами была внедрена методика внутриполостного исследования моторики верхней трети пищевода, где мышечный слой представлен поперечно-полосатой мускулатурой. У 2 пациентов с глазной формой миастении, а также у 13 больных с преимущественной мышечной слабостью в конечностях, несмотря на отсутствие жалоб при приеме пищи (попер-хивание, чувство кома, боли за грудиной, чувство застревания пищевого комка), были выявлены умеренные нарушения моторики по сравнению со здоровыми людьми, в основном купировавшиеся после введения ингибиторов АХЭ. Отметим, что длительность анамнеза у данных пациентов не превышала 12 месяцев (в том числе у больных с окулярной формой – не более 6 месяцев), в связи с чем можно предположить о скором прогрессировании миастении в виде присоединения бульбарной симптоматики. Измерение моторики верхней трети пищевода проводилось пять раз: до операции на фоне отмены ингибиторов АХЭ за 8 – 12 часов до исследования, через 40 минут после введения ингибиторов АХЭ, далее через 12, 36, 60 месяцев после ви-деоторакоскопической тимэктомии. Выявленная положительная динамика изменения моторики верней трети пищевода в целом коррелирует как с вышеприведенными методами оценки эффективности оперативного вмешательства, так и с примененной количественной шкалой оценки клинических проявлений миастении.
Таким образом, на основании анализа полученных данных нами был разработан и внедрен лечебно-диагностический алгоритм ведения пациентов с миастенией, ключевым компонентом которого является видеоторакоскопическая тимэктомия. Предоперационная подготовка, непосредственно оперативное вмешательство и ведение пациента в послеоперационном периоде направлены на минимизацию специфических осложнений, характерных для больных с миастенией, быструю реабилитацию и улучшение отдаленных результатов вне зависимости от первоначальной клинической картины и длительности болезни. Применяемые доступные для врачей различных специальностей дополнительные диагностические методики (шкала QMCS, опросник MG ADL, измерение моторики пищевода) наряду с широко используемым неврологами основным диагностическим тестом – электромиографией дают более объективную картину течения миастении и позволяют корригировать проводимую терапию, тем самым существенно улучшая качество жизни пациентов, особенно при бульбарной форме миастении.