Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. CLASS Обзор литературы CLASS 11
1.1. Современная тактика при лечении больных с механической желтухой 11
1.2. Способы определения нарушения функции печени в хирургии... 17
1.2.1. Функциональные пробы печени 18
1.2.2. Динамические тесты 23
1.2.3. Бальные системы тестов 26
1.3. Молекулярные основы гибели гепатоцитов и их особенности при обструктивном холестазе 29
1.3.1. Механизмы гибели гепатоцитов 31
1.3.2. Гибель гепатоцитов при обструктивном холестазе 33
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 41
2.1. Характеристика объектов морфологического исследования 41
2.1.1. Моделирование механической желтухи у крыс 41
2.1.2. Клиническая характеристика биопсийного материала 44
2.2. Общая клиническая характеристика больных 45
2.2.1. Клиническая характеристика больных с механической желтухой на первом этапе исследования 50
2.2.2. Клиническая характеристика больных с механической желтухой на втором этапе исследования 52
2.3. Методы исследований 55
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований и их обсуждение 60
3.1. Количественный анализ гибели гепатоцитов и динамика некоторых биохимических параметров крови и желчи при экспериментальной механической желтухе 60
3.2. Количественный анализ гибели гепатоцитов и динамика некоторых биохимических параметров крови у больных с механической желтухой 65
3.3. Прогностическое значение индекса MELD как критерия для оценки функционального состояния печени у больных с механической желтухой 70
3.4. Применение индекса MELD как критерия для определения тактики лечения больных с механической желтухой 76
Обсуждение полученных результатов 80
Выводы 94
Практические рекомендации 95
Список основной использованной
Литературы 96
- Молекулярные основы гибели гепатоцитов и их особенности при обструктивном холестазе
- Клиническая характеристика больных с механической желтухой на первом этапе исследования
- Количественный анализ гибели гепатоцитов и динамика некоторых биохимических параметров крови и желчи при экспериментальной механической желтухе
- Применение индекса MELD как критерия для определения тактики лечения больных с механической желтухой
Введение к работе
Актуальность проблемы
В 60-е - 70-е годы XX века послеоперационная летальность при лечении больных с механической желтухой различной этиологии достигала 45-50 % [Гальперин Э. И. с соавт., 1978]. Основной причиной смерти больных при этом являлась гепатоцеребральная недостаточность. В последнее десятилетие удалось добиться снижения послеоперационной летальности у этих пациентов до 1,5-14,3% [Борисов А. Е. с соавт., 1997; Мумладзе Р. Б. с соавт., 2005; Hotineanu V. et al., 2005; Bhati С. S. et al., 2007]. Это обусловлено совершенствованием методов диагностики и лечения. В частности, внедрение малоинвазивных технологий позволило выполнять лечение больных с механической желтухой в два этапа. На первом этапе выполняется чрескожное дренирование под эхолокационным контролем или эндоскопическое стентирование желчевыводящих путей. После разрешения билиарной гипертензии и восстановления функционального состояния печени, выполняется радикальное или паллиативное оперативное вмешательство.
В то же время, общее количество осложнений при лечении больных с механической желтухой по-прежнему остается высоким и составляет 10,8-50,4% [Борисов А. Е. с соавт., 1997; Мумладзе Р. Б. с соавт., 2004; Sewnath М. Е. et al., 2001; Tomazic A., Pleskovic А., 2006].
Одной из основных причин неудовлетворительных результатов двухэтапного лечения больных с механической желтухой является длительность предоперационного дренирования. Установлено, что при длительных сроках декомпрессии желчевыводящих путей наблюдается бактериальная контаминация желчи, развиваются иммунные нарушения, при желтухах злокачественной природы происходит прогрессировать опухолевого процесса [Roughneen Р. Т. et al., 1987; Jiang W. G., Puntis M. C, 1997; Aly E. A. H., Johnson С D., 2001; Мок К. T. et al., 2001; Matsumoto Y. et al., 2002].
Поэтому в последние годы хирурги стремятся к сокращению сроков предоперационного желчеотведения [Кубышкин В. А., Вишневский В. А., 2003; Путов Н. В. с соавт., 2005]. Наиболее важной проблемой при этом является оценка риска оперативного вмешательства и прогнозирование развития печеночной дисфункции в послеоперационном периоде.
Широко распространенные «функциональные пробы», включающие в себя определение таких биохимических показателей крови, как аланиновая и аспарагиновая трансаминазы, щелочная фосфатаза, общий билирубин и его фракции, протромбиновое время и альбумин, при изолированном применении не позволяют правильно характеризовать функциональное состояние печени, а тем более прогнозировать его изменения [Родионов В. В. с соавт., 1991; Лисенко В. М., Аникина Е. В., 2000; Zimmermann Н., Reichen J., 1998]. Поэтому предложено большое количество шкал, объединяющих те или иные лабораторные тесты с целью улучшения диагностики и прогнозирования печеночной дисфункции в хирургии [Мачулин Е. Г., 2000; Федоров В. Д. с соавт., 2000; Вишневский В. А. с соавт., 2003; Тарасенко С. В. с соавт., 2005; Pugh R. N. Н. et al., 1973; Hamilton М., 1977; Malinchoc М. et al., 2000; Han X. С. et al., 2003; Pitiakoudis M. et al., 2004; Nagashima I. et al., 2005].
Таким образом, разработка способа, позволяющего характеризовать морфо-функциональное состояние печени и определять сроки хирургического лечения больных с механической желтухой, является исключительно актуальной проблемой.
Установлено, что основным морфологическим субстратом печеночной недостаточности является повреждение гепатоцитов [Назаренко Г. И., Кишкун А. А., 2002]. Известны два вида клеточной смерти: некроз и апоптоз [Лушников Е. Ф., Абросимов А. Ю., 2001]. Показано, что в патогенезе многих заболеваний печени наряду с некрозом гепатоцитов немаловажную роль играет и их апоптоз [Аруин Л. И., 1998; Patel Т., 2000; Ghavami S. et al., 2005]. Большинство исследований, посвященных изучению механизмов гибели гепатоцитов при обструктивном холестазе, выполнены с использованием культур клеток или экспериментальных животных. При этом установлено, что ведущую роль в патогенезе гибели клеток печени играют желчные кислоты [Данченко Е. О., 2001; Flicker G. et al., 1989; Schmucker D. L. et al., 1990]. В то же время, работ, посвященных количественной оценке гибели гепатоцитов при обструктивном холестазе в эксперименте и в клинике, в доступной нам литературе не встретилось. Также не установлены изменения биохимических параметров крови и желчи, позволяющие оценивать интенсивность процессов гибели клеток печени при механической желтухе.
Таким образом, изучение механизмов гибели гепатоцитов и оценка роли клеточной смерти в патогенезе печеночной недостаточности также является актуальной проблемой.
Цель исследования
Улучшить результаты хирургического лечения больных с механической желтухой различной этиологии путем совершенствования методов оценки морфо-функционального состояния печени для выбора оптимальных сроков оперативного вмешательства.
Задачи исследования
1. Определить механизмы гибели гепатоцитов и изменения некоторых биохимических параметров крови и желчи при экспериментальной механической желтухе у крыс.
2. Изучить механизмы гибели гепатоцитов у больных с механической желтухой различной этиологии и определить степень корреляции интенсивности процессов гибели гепатоцитов с изменениями некоторых биохимических параметров крови.
3. Обосновать возможность применения индекса MELD (Model for End-Stage Liver Disease) для оценки морфо-функционального состояния печени при лечении больных с механической желтухой и выявить его прогностическую значимость для определения степени риска оперативного вмешательства.
4. Разработать алгоритм лечебной тактики у больных с механической желтухой в зависимости от морфо-функционального состояния печени.
Научная новизна
Впервые установлено, что у больных с механической желтухой гепатоциты погибают преимущественно по механизму некроза. Основным вариантом гибели клеток печени при экспериментальном обструктивном холестазе у крыс является апоптоз.
Определены биохимические параметры крови, которые наиболее информативно отражают интенсивность процессов гибели гепатоцитов при механической желтухе в эксперименте и в клинике.
Впервые для оценки морфо-функционального состояния печени и определения степени риска оперативного вмешательства у больных с механической желтухой предложено использование индекса MELD (Model for End-Stage Liver Disease). Установлено значение индекса MELD, при котором после оперативного лечения больных с механической желтухой риск развития у них печеночной дисфункции является минимальным.
Разработан алгоритм лечебной тактики, позволяющий выбрать оптимальные сроки для хирургического лечения больных с механической желтухой после проведения малоинвазивной декомпрессии желчевыводящих путей.
Практическая значимость
Применение индекса MELD для оценки морфо-функционального состояния печени у больных с механической желтухой дает возможность определять сроки оперативного лечения пациентов с наименьшим риском развития у них печеночной недостаточности и позволяет сократить длительность предоперационной декомпрессии желчевыводящих путей при двухэтапной тактике лечения больных с механической желтухой.
Использование проточной цитометрии при исследовании первичной культуры гепатоцитов позволяет изучать их морфо-функциональные характеристики в эксперименте и клинике. Высокая чистота полученных популяций дает возможность для последующего исследования функциональной активности гепатоцитов in vitro.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты исследования используются в практической работе отделений неотложной и плановой хирургии городской клинической больницы №7 г. Казани, Казанского городского центра панкреатобилиарной хирургии. Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедры хирургии с курсом скорой медицинской помощи ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» и кафедры патофизиологии ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет».
Апробация работы
Материалы диссертации доложены и обсуждены на: научно-практических конференциях молодых ученых Казанского государственного медицинского университета (2005, 2006, 2007 г.г.) и научно-практических конференциях молодых ученых Казанской государственной медицинской академии (2006, 2007 г.г.), заседании научного общества хирургов Республики Татарстан (Казань, 2007), совместном заседании кафедр хирургии с курсом скорой медицинской помощи, эндоскопии, общей и эндоскопической хирургии, кафедры онкологии и хирургии ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия», кафедр общей хирургии, травматологии, ортопедии и хирургии экстремальных состояний, патофизиологии ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет».
Публикации
По теме диссертации опубликовано 7 научных работ.
Положения, выносимые на защиту
1. Индекс MELD может быть использован как прогностический тест, который позволяет объективно оценить морфо-функциональное состояние печени у больных с механической желтухой и определить оптимальные сроки оперативного вмешательства после проведения малоинвазивной декомпрессии желчевыводящих путей.
2. Апоптоз и некроз играют различную роль в патогенезе гибели гепатоцитов при механической желтухе в эксперименте и клинике. Концентрация желчных кислот в сыворотке крови служит показателем интенсивности гибели клеток печени в том и в другом случае.
Молекулярные основы гибели гепатоцитов и их особенности при обструктивном холестазе
Известно, что основным морфологическим субстратом печеночной недостаточности являются «дистрофические и цитолитические изменения гепатоцитов» [Назаренко Г. И., Кишкун А. А., 2002]. Поэтому, изучение механизмов гибели гепатоцитов при механической желтухе является актуальной проблемой фундаментальных и клинических дисциплин.
В настоящее время установлены генетические основы и важнейшие биохимические механизмы, приводящие к гибели клетки. Выделяют два вида клеточной смерти: некроз и апоптоз. Для апоптоза характерны межнуклеосомальная деградация ДНК, разрушение белков цитоскелета, уменьшение объема клетки и ее органелл, фрагментация клетки на мембранные везикулы, называемые «апоптозными тельцами». Известно, что в этом процессе, роль главных эффекторных молекул играют каспазы. Они синтезируются в виде неактивных предшественников, которые в результате протеолиза преобразуются в активные ферменты, ответственные за осуществление клеточной гибели. Тканевые макрофаги и соседние клетки фагоцитируют апоптозные тельца не вызывая воспалительной реакции. Гибель клетки по механизму некроза сопровождается набуханием клетки и ее органелл с последующим разрывом цитоплазматической мембраны и попаданием содержимого клетки в межклеточное пространство, что приводит к воспалительной реакции.
Исследования последних десятилетий показывают, что в патогенезе многих заболеваний печени наряду с некрозом гепатоцитов немаловажную роль играет и их апоптоз [Аруин Л. И., 1998; Patel Т., 2000; Ghavami S. et al., 2005]. Однако это не означает, что некроз вовсе не имеет места при гибели гепатоцитов. В патологических условиях, где клетки испытывают воздействия многих токсических агентов, разные по силе и длительности, выделить какой-либо из вариантов клеточной смерти, как единственный не представляется возможным. Можно говорить лишь о преимущественном характере поражения. Поэтому предлагается ввести в использование такой термин как «некроапоптоз» [Lemasters J. J., 1999]. Выделяют два основных механизма, ответственных за активацию процесса гибели клеток: внутренний путь, реализуемый через митохондрии и запускаемый специфическими внутриклеточными стимулами (повреждение ДНК, недостаток факторов роста, повышение концентрации внутриклеточного Са2+), и внешний, связанный с активацией рецепторов смерти расположенных на поверхности клеточных мембран. Исследования последних лет показывают, что оба пути клеточной гибели нередко тесно взаимосвязаны. В частности, активация рецепторов смерти, может приводить не только к апоптозу клеток, как считалось ранее, но и к их некрозу [Berghe Т. V. et al., 2004].
Рецепторы смерти, в силу сходства их молекулярной структуры, объединены в суперсемейство TNF-рецепторов. Суперсемейство включает около 30 членов, однако, не все из них участвуют в регуляции процессов клеточной гибели. Установлено, что гепатоциты экспрессируют следующие разновидности рецепторов данного семейства: TNF-рецептор 1 (TNF-R1), Fas, TRAIL-рецептор 1 (DR4), TRAIL-рецептор 2 (DR5) [Yin X. М., Ding W. X., 2003]. Указанные рецепторы характеризуются наличием гомологичного внутриклеточного участка, называемого доменом смерти (death domain, DD), который активируется после связывания рецептора со специфическим лигандом или иным родственным агонистом. Активация рецепторов достигается за счет связывания (олигомеризации) трех соседних молекул. Специфическими лигандами для вышеуказанных рецепторов являются ФНОа, FasL и TRAIL соответственно [Yin X. М., Ding W. X., 2003].
Вследствие гомологичности внутриклеточного домена смерти для всех рецепторов семейства TNF, гибель гепатоцитов, запускаемая активацией этих рецепторов, в основном, развивается по сходным механизмам. Характерным примером является Fas-индуцированный апоптоз гепатоцитов. Он протекает по нижеописанному пути.
В результате олигомеризации Fas-рецептора активируется его внутриклеточный участок - домен смерти (DD, death domain). Последний взаимодействует с гомологичным С-терминальным участком адаптерного белка FADD (Fas-associated death domain, Fas-ассоциированный домен смерти). N-терминальный участок FADD содержит эффекторный домен смерти (DED, death effector domain) или инициатор каспаз, который взаимодействует со специфическим доменом прокаспазы-8 (и прокаспазы-10), вызывая олигомеризацию и самоактивацию каспаз в результате аутокатализа. Образуется, так называемый, смерть-индуцирующий сигнальный комплекс (death-inducting signaling complex, DISC), что приводит к активации инициирующей каспазы-8 и является ключевым моментом Fas-индуцированной гибели гепатоцитов [Scaffidi С. et al., 1998; Higuchi Н., Gores G. J., 2003; Yin X. M., Ding W. X., 2003].
Дальнейшее развитие пути, по которому запускается программа гибели клеток, определяется их типом. В соответствии с этим выделяют два типа клеток [Scaffidi С. et al., 1998]. В клетках I типа активированная инициирующая каспаза вызывает активацию эффекторных каспаз (каспаза-3/6/7), ответственных за деградацию ДНК, разрушение белков цитоскелета и другие события, приводящие к апоптозу. В клетках II типа, активация эффекторных каспаз реализуется через вовлечение митохондриального пути гибели клетки. Различные варианты индукции Fas-опосредованного апоптоза, исследователи объясняют неодинаковой активностью и/или экспрессией каспазы-8 в этих типах клеток [Scaffidi С. et al., 1998; Li S. et al., 2002; Yin X. M., Ding W. X., 2003]. Конституционно существующие в цитоплазме клеток белки, названные апоптоз-ингибирующими (inhibitor-of-apoptosis proteins, IAPs), блокируют активацию каспазы-3. Высокая активность каспазы-8 в клетках I типа позволяет преодолеть действие этих ингибиторов. Тогда как в клетках II типа индуцируется выделение митохондриальных проапаптотических факторов, в том числе, Smac/DIABLO, который инактивирует IAPs. Это создает условия для активации каспазы-3 при участии каспазы-8. Кроме того, возникают альтернативные механизмы активации каспаз с помощью цитохрома с, также выделяемого из митохондрий. В цитоплазме цитохром с, в присутствии АТФ, взаимодействует с кофактором — Apaf-1 (апоптоз-активирующий фактор 1, apoptosis-activating factor 1), что облегчает ему связывание с прокаспазой-9. Указанные белки формируют, так называемые, «апоптосомы», способные к активации ряда эффекторных каспаз, в том числе, каспазы-3, ответственной за реализацию программы гибели клетки [Yin X. М., 2000; Higuchi Н., Gores G. J., 2003].
Клиническая характеристика больных с механической желтухой на первом этапе исследования
Исследование проведено у 22 пациентов с механической желтухой различной этиологии и длительности. Больные были разделены на две группы: с благоприятным, и с неблагоприятным (летальным) исходом. В группу больных с благоприятным исходом вошли 16 пациентов, которым было выполнено 18 оперативных вмешательств: 16 радикальных или паллиативных операций, направленных на восстановление желчеоттока или обеспечение возврата желчи в желудочно-кишечный тракт, одна операция по поводу ранней спаечной кишечной непроходимости и одна - по поводу послеоперационного панкреатита культи поджелудочной железы. Все больные были выписаны в удовлетворительном состоянии. В группу больных с неблагоприятным исходом вошли 6 пациентов, трем из которых были выполнены 4 оперативных вмешательства. Три - по поводу истечения желчи в брюшную полость, как осложнения малоинвазивной декомпрессии ЖВП, и одно - в плановом порядке после разрешения билиарной гипертензии (выполнена гастроэнтеростомия и еюностомия для возврата желчи). У трех других пациентов из этой группы, несмотря на адекватную малоинвазивную декомпрессию ЖВП, симптомы печеночной недостаточности прогрессировали, что в результате привело к летальному исходу в течение 30 суток после выполнения вмешательства. Смертью в результате нарушения функции печени считали летальный исход, наступивший при нарастании признаков печеночной энцефалопатии, в отсутствие других видимых причин, таких как декомпенсация сопутствующих заболеваний или фатальные осложнения оперативных вмешательств, в частности, кровотечение или прогрессирующий перитонит.
Средний возраст пациентов, вошедших в первый этап исследования, составил 60,91 (11,36) лет; мужчин было 9 (40,91%), женщин - 13 (59,09%). Возраст пациентов в группе с благоприятным исходом варьировал от 42 до 69 лет (Ме=56,5), а в группе с неблагоприятным исходом - от 55 до 82 лет (Ме=76,5). Таким образом, возраст пациентов в группе с неблагоприятным исходом был значимо выше (р=0,011). В группе пациентов с благоприятным исходом мужчин было 5 (31,25%), женщин - И (68,75%), в группе с неблагоприятным исходом: мужчин - 4 (66,67%), женщин - 2 (33,33%). Длительность желтухи в группе пациентов с благоприятным исходом составила 25,07 (20,14) дней, в группе с неблагоприятным исходом - 22,80 (8,64) дней. Статистически значимых различий по длительности желтухи в изучаемых группах не было (р=0,723).
В группах пациентов с благоприятным и неблагоприятным исходом было изучено прогностическое значение индекса MELD, как критерия для оценки функционального состояния печени у больных с механической желтухой. Индекс определяли независимо от характера и объема оперативного вмешательства. Забор крови для анализа осуществляли накануне малоинвазивной декомпрессии ЖВП, а затем - накануне оперативного вмешательства или фиксировали значение индекса MELD при последнем заборе крови у пациентов с летальным исходом.
Исследование проведено у 26 больных с механической желтухой различной этиологии и длительности. Больные были разделены на две группы: основную группу (10 пациентов) и группу сравнения (16 пациентов). В группе сравнения была проанализирована принятая в клинике тактика лечения больных с механической желтухой. Особое внимание было уделено изучению длительности восстановительного периода между малоинвазивной декомпрессией ЖВП (I этап лечения) и радикальным/паллиативным оперативным вмешательством (II этап лечения). Основной задачей этой части исследования было сокращение длительности между I и II этапами лечения больных с механической желтухой.
Количественный анализ гибели гепатоцитов и динамика некоторых биохимических параметров крови и желчи при экспериментальной механической желтухе
Проведенные исследования показывают, что спонтанная гибель гепатоцитов в контрольной (интактной) группе животных составила 6,83 (1,47)%, причем клеток, погибших по механизму некроза, было 1,33 (0,52)%, а по механизму апоптоза — 5,50 (1,38)%. Результаты анализа вариантов клеточной гибели в группах оперированных животных представлены в таблице 5.
Из таблицы 5 видно, что в I, II и III группах оперированных животных общее количество погибших клеток статистически значимо отличается от контроля (р 0,001 во всех случаях). Причем, у крыс с механической желтухой наблюдается усиление гибели гепатоцитов как по механизму некроза, так и по механизму апоптоза. В группе ложнооперированных животных через одну неделю от момента операции основным вариантом клеточной смерти был апоптоз гепатоцитов. И, хотя, имеется некоторое усиление некроза печеночных клеток, отличие этого показателя от контроля статистически незначимо (р=0,145). Также незначимыми оказались показатели гибели гепатоцитов в группе ложнооперированных животных через три недели от момента операции.
Таким образом, на группе ложнооперированных животных показана роль травматических (операция) и/или токсических (введение анестетика) факторов в гибели гепатоцитов на представленной модели обструктивного холестаза. Выявлено, что ведущим механизмом гибели гепатоцитов при этом, на ранних сроках, является их апоптоз.
Оптические характеристики гепатоцитов при механической желтухе у крыс, экспрессия молекул ФС на мембранах клеток, определяемая повышением флуоресценции МС 540 (суммарная гибель) и повышение проницаемости клеточных мембран для РІ (некроз) представлены на рисунке 12.
Суммарная гибель гепатоцитов у крыс после перевязки общего желчного протока и у ложнооперированных животных складывается из следующих составляющих: суммарная гибель гепатоцитов после перевязки общего желчного протока = гибель в результате холестаза + гибель в результате оперативного вмешательства + спонтанная гибель клеток; суммарная гибель гепатоцитов ложнооперированных крыс = гибель в результате оперативного вмешательства + спонтанная гибель клеток.
. A - оптические характеристики суспензии клеток печени крысы с механической желтухой; В - гибель гепатоцитов крысы при механической желтухе. Красным цветом показана экспрессия молекул ФС, зеленым - повышение проницаемости мембран клеток. FSC-Height - прямое светорассеяние; SSC-Height - боковое светорассеяние.
Таким образом, для того, чтобы исключить влияние оперативного вмешательства на характер повреждения гепатоцитов и определить степень гибели клеток печени в условиях «чистого» холестаза произведено вычисление разности средних значений в группах крыс с механической желтухой и ложнооперированных животных в соответствующие сроки. Также произведено вычисление разности средних значений в группах ложнооперированных и интактных крыс с целью определения гибели гепатоцитов в результате травматического (операция) и/или токсического (введение анестетика) воздействий при исключении спонтанной гибели клеток. Полученные результаты представлены на рисунке 13.
Результаты исследования свидетельствуют о том, что при экспериментальной механической желтухе гепатоциты погибают преимущественно по механизму апоптоза. При увеличении длительности обструктивного холестаза имеет место усиление клеточной гибели.
При исследовании биохимических параметров сыворотки крови (общий билирубин, ЩФ, АЛТ, ACT, ЖК) выявлено увеличение практически всех показателей сыворотки у крыс с механической желтухой. Полученные результаты представлены в таблице 6.
Из таблицы 6 видно, что у крыс после перевязки общего желчного протока наблюдается многократное повышение уровня общего билирубина в сыворотке крови. Имеющееся при этом незначительное повышение уровня билирубина в сыворотке крови ложнооперированных животных статистически не отличается от контроля. Интересен тот факт, что при увеличении длительности холестаза до 3 недель, нами отмечено снижение уровня общего билирубина в сыворотке. В то же время, имелась тенденция к усилению гибели гепатоцитов в эти сроки.
Изучение динамики ЩФ в сыворотке крови показало, что у крыс с механической желтухой имеет место повышение активности фермента с увеличением длительности холестаза (Табл. 6). Также отмечено повышение активности ЩФ в сыворотке крови ложнооперированных животных. Несмотря на то, что среднее значение показателя в IV группе выше, чем во II, статистически значимое увеличение активности фермента выявлено только у животных во II группе, по сравнению с контролем.
Таким образом, в группах (I, II и III), где активность ЩФ статистически значимо отличалась от контроля выявлено, что при увеличении активности фермента наблюдается усиление процессов апоптоза и некроза гепатоцитов (Рис. 13). Причем, при небольшом увеличении активности ЩФ гибель гепатоцитов преимущественно происходила по механизму апоптоза (группа II), а при нарастании активности ЩФ - усиливался и некроз клеток (группы I и III).
Изучение активности АЛТ и ACT в сыворотке крови крыс показало, что через 1 неделю от момента операции активность ферментов у животных с механической желтухой статистически не отличалась от контроля. В группе ложнооперированных животных в эти же сроки, даже выявлено статистически значимое снижение активности АЛТ и ACT (Табл. 6), хотя гибель печеночных клеток превышала таковую в контрольной группе. К 3 неделе после операции у крыс с механической желтухой активность аминотрансфераз в сыворотке крови увеличивалась, а у ложнооперированных животных - не отличалась от контроля. Таким образом, не было выявлено связи между гибелью гепатоцитов при экспериментальной механической желтухе и активностью аминотрансфераз в сыворотке крови.
При анализе уровня ЖК в сыворотке крови (Табл. 6) выявлено, что у животных после перевязки общего желчного протока через 1 неделю имеется тенденция к нарастанию уровня ЖК, по сравнению с интактными крысами. Нарастание уровня ЖК в сыворотке крови крыс через 3 недели становится статистически значимым. В то же время, уровень ЖК в желчи крыс составил 4,55 (1,75) ммоль/л и 1,02 (0,14) ммоль/л через 1 и 3 недели после перевязки общего желчного протока соответственно. Снижение уровня ЖК в желчи животных с механической желтухой при увеличении длительности холестаза статистически значимо (р 0,001) и свидетельствует о задержке экскреции ЖК гепатоцитами.
Применение индекса MELD как критерия для определения тактики лечения больных с механической желтухой
Среднее значение индекса MELD у пациентов с механической желтухой в группе с благоприятным исходом накануне малоинвазивной декомпрессии ЖВП составило 7,13 (0,65), медиана в группе с неблагоприятным (летальным) исходом - 7,87 (6,95-8,65). Различия индекса в группах пациентов статистически значимы (р=0,006).
Данные биохимических параметров крови, формирующих индекс MELD, у пациентов с механической желтухой в группах с благоприятным и неблагоприятным исходами накануне малоинвазивной декомпрессии ЖВП и сравнение их с биохимическими параметрами пациентов, не страдающих заболеваниями печени (норма), представлены в таблице 10.
Из таблицы 10 видно, что уровень общего билирубина в сыворотке крови у больных с механической желтухой обеих групп статистически значимо выше, чем значение этого показателя в группе нормы. Также в группе пациентов с неблагоприятным исходом уровень общего билирубина значимо выше, чем в группе с благоприятным исходом. По концентрации креатинина в сыворотке крови; обе исследуемые группы не отличаются как между собой, так и от группы нормы. Анализ MHO показал, что значение этого показателя в группе пациентов с благоприятным исходом статистически не отличается от группы- нормы, тогда как различие между группой пациентов с неблагоприятным исходом и группой нормы статистически значимо. Также выявлены статистически значимые различия MHO между изучаемыми группами больных с механической желтухой. Более, высокое значение MHO в группе пациентов с неблагоприятным исходом» свидетельствует о нарушении синтетической функции печени у больных этой:группы к моменту поступления их в клинику.
Таким образом, более высокое значение индекса MELD в группе пациентов с неблагоприятным исходом обусловлено, более- высоким уровнем общего билирубина в сыворотке крови и более высоким значением MHO у больных этой группы по сравнению с группой благоприятных исходов. Следует предположить, что более высокое значение индекса MELD в группе пациентов, с неблагоприятным исходом означает худшее функциональное состояние печени у больных этой группы, по сравнению с группой благоприятных исходов, на момент поступления в клинику, несмотря на то, что статистически значимых различий по длительности желтухи у пациентов обеих групп не выявлено, как это указано выше.
При анализе крови у пациентов обеих групп накануне оперативного вмешательства или при последнем заборе крови у пациентов с летальным исходом индекс MELD? составил 6,41 (0,44) в группе с благоприятным исходом и 8,56 (0,73) в группе с неблагоприятным исходом. Различия между группами статистически значимы (р 0,001). Таким образом, в группе пациентов с благоприятным исходом в результате проводимого лечения произошло снижение индекса MELD, а в группе пациентов с неблагоприятным исходом, наоборот, произошло повышение значения индекса. Поскольку в группе пациентов с благоприятными исходами лечения значение индекса MELD было значимо меньше, чем в группе с неблагоприятным (летальным) исходом, можно заключить, что индекс MELD характеризует функциональное состояние печени у пациентов с механической желтухой и, соответственно, позволяет оценивать степень риска оперативного вмешательства у этих больных.
Данные биохимических параметров крови, формирующих индекс MELD, у пациентов с механической желтухой в группах с благоприятным и неблагоприятным исходами накануне оперативного вмешательства или при последнем заборе крови у пациентов с летальным исходом и сравнение их с биохимическими параметрами пациентов, не страдающих заболеваниями печени и ЖВП (норма), представлены в таблице 11.
Из таблицы 11 видно, что в группе пациентов с благоприятным исходом после малоинвазивной декомпрессии ЖВП произошло снижение среднего значения уровня общего билирубина в сыворотке крови в 5,2 раза. Однако, уровень общего билирубина в сыворотке крови пациентов этой группы накануне оперативного вмешательства оставался значимо выше, чем в сыворотке крови пациентов, не страдающих заболеваниями печени и ЖВП. Следует отметить, что гипербилирубинемия 29,61 мкмоль/л (среднее значение в группе благоприятных исходов) клинически не определяется. Также на фоне проводимого лечения произошло снижение уровня общего билирубина в сыворотке крови пациентов с неблагоприятным исходом. В то же время, у этой группы больных среднее значение уровня общего билирубина в сыворотке крови значительно превышало аналогичный показатель в группе пациентов с благоприятным исходом накануне операции и в группе нормы.
Концентрация креатинина в сыворотке крови больных с механической желтухой в группе благоприятных исходов после проведенного лечения оставалась сравнимой со значением этого показателя в группе нормы. В то же время, концентрация креатинина в сыворотке крови больных с неблагоприятным исходом существенно превысила таковую в группе пациентов, не страдающих заболеваниями печени и ЖВП. Различия статистически значимы. Это означает, что одним из основных факторов неблагоприятного исхода у больных с механической желтухой в изучаемой группе явилось развитие у них почечной недостаточности.
Среднее значение показателя MHO в группе пациентов с благоприятным исходом накануне оперативного вмешательства снизилось, по сравнению с данными на момент поступления в клинику, и оставалось сравнимым со значением этого показателя в группе нормы. Медиана значения MHO в группе пациентов с неблагоприятным исходом после проведенного лечения также была ниже первоначального показателя в этой группе, однако, статистически значимо превышала MHO в группе пациентов, не страдающих заболеваниями печени и ЖВП. Следовательно, в результате проводимого комплексного лечения больных с механической желтухой (включающего, в том числе, малоинвазивную декомпрессию ЖВП, возврат желчи в желудочно-кишечный тракт, парентеральное введение викасола) имеется тенденция к нормализации функционального состояния гепатоцитов, проявляющаяся, в частности, улучшением синтеза факторов свертывания крови. Эта тенденция позволила провести дополнительный анализ изменений в системе гемостаза у больных с механической желтухой и изучить влияние лечения на эти изменения.
Обе группы пациентов (с благоприятным и неблагоприятным исходом) были объединены и у них определены значения MHO накануне малоинвазивной декомпрессии ЖВП и через одну неделю после процедуры. Средняя длительность желтухи в объединенной группе составила 24,50 (17,77) дней. Среднее значение MHO у этих пациентов на момент поступления в клинику было 1,15 (0,24), что статистически значимо выше этого показателя в группе пациентов, не страдающих заболеваниями печени и ЖВП (р=0,021), который составил 1,01 (0,12). Через одну неделю после малоинвазивной декомпрессии ЖВП на фоне проводимого лечения медиана MHO была равна 1,01 (0,88-2,52). Это значение не имело статистически значимых отличий от показателя MHO в группе нормы (р=0,349). Таким образом, у больных с механической желтухой различной этиологии и длительности имеются нарушения в системе гемостаза, которые через одну неделю после комплексного лечения (включающего, в том числе, малоинвазивную декомпрессию ЖВП, возврат желчи в желудочно-кишечный тракт, парентеральное введение викасола) полностью нормализуются.
