Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Современное состояние вопросов лечения паховых грыж 9-33
1.1. Исторические аспекты лечения паховых грыж 9
1.2. Современные представления о способах лечения паховых грыж 16
1.3. Характеристика некоторых синтетических материалов использующихся в лечении паховых грыж 23
ГЛАВА II. Материалы и методы исследований 34- 49
2.1. Характеристика клинического материала 34
2.2. Характеристика методов исследований
2.2.1. Клинические исследования 39
2.2.2. Морфологическое исследование 40
2.2.3. Ультрасонографические исследования 41
2.2.4. Статистические методы 41
2.3. Характеристика использованных методов герниопластики 41
ГЛАВА III. Сонографические и морфологические характеристики пахового канала 50- 64
3.1. Ультразвуковая семиотика паховой области 50
3.2. Эхосемиотика паховых областей у здоровых мужчин 52
3.3. Эхосемиотика паховой области у грыженосителей 52
3.4. Морфология основных элементов паховой области 60
ГЛАВА IV. Сравнительная клиническая оценка ближайших и отдаленных результатов применения ненатяжных способов аллогерниопластики при хирургическомлечении паховых грыж, принципы выбора способа паховой герниопластики 65- 84
4.1. Проспективный анализ ближайших результатов избранных способов ненатяжной аллогерниопластики 65
4.2. Проспективный анализ отдаленных результатов избранных способов ненатяжной аллогерниопластики 74
4.3. Принципы индивидуализированного выбора хирургического доступа и атензионных способов герниопластики 80
Заключение 85-94
Выводы 95-96
Список литературы
- Современные представления о способах лечения паховых грыж
- Характеристика некоторых синтетических материалов использующихся в лечении паховых грыж
- Морфологическое исследование
- Морфология основных элементов паховой области
Современные представления о способах лечения паховых грыж
В исследованиях показано, что дефекты в мягких тканях передне боковой брюшной стенки практически не способны к восстановлению и регенерации, поэтому только хирургические методы коррекции используются для лечения паховых грыж, исключение составляют дети раннего возраста [A.S. Poobalan et all, 2003; A. Ninos et all, 2006]. На сегодняшний день используются только оперативные виды лечения паховых и бедренных грыж с индивидуальным и дифференцированным подходом к выбору метода, для чего нужно учитывать форму грыжи, патогенетические причины ее развития, состояние тканей брюшной стенки и степень грыжевого дефекта [В.Н. Егиев и др., 2004, 2006; С.И. Емельянов и др., 2003; A.W. Robbins et all, 1993; D.J. Cannon et all, 2002; S.W. Nienhuijs et all, 2005; K.W. Millikan et all, 2008].
Большая распространенность данного заболевания, в особенности среди мужского населения, вкупе с высоким риском рецидивов вынуждает хирургов искать все новые подходы для решения этой проблемы. На сегодняшний день предложено около 600 способов герниопластики [С.Е. Митин и др., 2002]. В мировой практике представлен большой материал по изучению патогенеза и этиологии паховой грыжи, отработке технических приемов оперативного вмешательства. Отчетливая тенденция по увеличению интереса к паховой герниологии за последнее время отражается в образовании тематических научных сообществ. Так в 1979 году во Франции было создано Европейское Грыжевое Общество (EHS-GREPA), под патронажем которого ежегодно проводятся международные конгрессы по герниологии. В 1997 году аналогичное медицинское сообщество создано в США - Американское Грыжевое Общество (AHS). С 1997 года оба медицинских сообщества издают журнал "Hernia", периодичность которого так же увеличивается- с 4 (1997), до 6 (2012) номеров в год. Подобный журнал с 2001 года начал издаваться и в России. Объединение в медицинские сообщества вызвано несколькими факторами: - стремительным развитием новых хирургических технологий; - стремлением страховых компаний и больных, а так же работодателей, уменьшить общую стоимость медицины; - недовольством хирургов и пациентов конечными результатами лечения паховых грыж. Сегодня в хирургии накоплен огромный опыт лечения больных с паховыми грыжами, однако всё еще нет единого общего мнения об основных путях решения проблемы: поиска более надежных, новых методов герниопластики, разработка и применение современного пластического и шовного материала. Сейчас большинство исследователей данной области перспективы успешного решения проблемы паховых грыж находят в индивидуальном, дифференцированном подходе к выбору метода и способа операции [А.А. Адамян и др., 2003; А.В. Баулин и др., 2011; В.И. Ковальчук и др., 2002; В.В. Жебровский и др., 2002; В.Н. Егиев и др., 2003; С.И. Емельянов и др., 2003; М.Д. Зезарахова, 2007; C. Hofbauer et all, 1998; J.S. Barkun et all, 1999; A.A. Antunes, 2005; M. Asolati et all, 2006; A. Ninos et all, 2006; M.A. Beltrn et all, 2008].
Рецидив заболевания паховой грыжи является следствием стандартного применения одного или нескольких способов пластики без учета индивидуальных анатомических особенностей паховой области, вида грыжи, возраста пациента, размеров дефекта, состояния тканей. Вся порочность такого стандартного подхода неоднократно была показана многими исследователями [О.Э. Луцевич и др., 1997; О.В. Галимов и др, 2005; А.А. Бочкарев и др., 2009; В.Н. Егиев и др., 2000, 2004, 2007; К.В. Стегний и др., 2002; В.В. Жебровский и др., 2002, 2006; P.K. Amid et all, 1997,1999; S.S. Awad et all, 2004; V. Dinko et all, 2007].
Достаточное длительное время, перспективный сегодня принцип индивидуализированного подхода в выборе наиболее оптимального метода паховой герниопластики на протяжении длительного время игнорировался. В 60-е годы ХХ века большинство значимых лечебных учреждений СССР использовали преимущественно методы герниопластики пластики передней стенки пахового канала [Б.А. Белчев, 1989]. Десятилетием позже дифференцированный подход в оперативном лечении косых и прямых паховых применяла лишь половина крупных клиник, и лишь 7,1% больниц в хирургическом лечении данной патологии использовали строго индивидуальный подход. Использую стандартный подход в хирургии паховых грыж количество рецидивов достигает 9,1- 15,9% случаев [П.Г. Бронштейн, 1998]. По доступным данным обобщенной статистики частота рецидивов достигает 10% при первичных паховых грыжах и 13%-42% при рецидивных [ Г.И. Веронский и др., 2000; А.Д. Тимошин и др., 2000; П.С. Ветшев и др., 2000; В.В. Стрижелецкий и др., 2006; В.Н. Егиев и др. 2006; В.В. Жебровский и др.,2006; K.L. Nietsen et all, 1990; H.P. Beuke, et all 1991; R. Bittner et all, 1998; J.P. Chevrel et all, 2000; W.S. Cobb et all, 2005; M.R. Langenbach et all, 2006; L. Wenbin et all, 2010]. В многопрофильных клиниках специально изучающих вопросы патогенеза грыж, широко использующие индивидуализированный подход в хирургическом лечении, количество рецидивов минимально- от 0 до 3% [В.В. Жебровский и др., 2000,2006; A.M. Антонов и др., 2000; В.Д. Бекоев и др., 2003; В.Н. Егиев и др., 2003, 2006; С.И. Емельянов и др., 2003; Г.П. Гецин и др., 2007; L.M. Nyhus et all, 1988, 1991; J. Henry et all, 1997; M.R. Andrew et all, 1997; P.K. Amid et all, 1999; I.L. Lichtenstein et all, 1999; М. Zuvela et all, 2005, A. Wysocki et all, 2006].
Характеристика некоторых синтетических материалов использующихся в лечении паховых грыж
Обработка полученных результатов осуществлялась по общепринятым методам вариационной статистики. Для расчетов использовалось программное обеспечение корпорации Microsoft- пакет прикладных программ Microsoft Exсel и программы «Статистика-6» для Windows XP (StatSoft.Inc). Анализ соответствия вида распределения признака закону нормального распределения был проведен по Шапиро-Уилксу. При нормальном распределении рассчитывали: выборочное среднее (М), ошибку среднего арифметического (m), показатель достоверности (р). Полученные различия считали достоверными при р 0,05. Величины статистической значимости различий (р) определялись по таблице Стьюдента с учетом числа имеющихся наблюдений.
В контрольной группе пациентов использовались тензионные методы герниопластики по способам Bassini, Postempski, Mc- Vay- Кукуджанова.
В основной группе использовались следующие атензионные методики. 1. Герниопластика по методике Lichtenstein. Стандартный передний доступ. Вскрывается паховый канал, выделяется семенной канатик на всем протяжении пахового канала и берется на держалку. Грыжевой мешок выделяется до шейки, грыжесечение при прямой грыже выполняется исключительно инвагинационным способом, при косой грыже возможен как инвагинациолнный способ, так и стандартное грыжесечение. Выкраивается эксплантат необходимой формы и размеров: чаще- прямоугольным лоскутом размером, в среднем 6 на 12 см с рассечением латерального края и формированием отверстия по размеру диаметра семенного канатика. Сетка помещается позади семенного канатика с обходом его рассеченными частями сетки и фиксируется непрерывным швом атравматической нитью, в расправленном состоянии: медиально к передней стенке сухожильного влагалища прямой мышцы живота, сверху- к внутренней косой и поперечным мышцам живота, снизу к подвздошно-лонному тракту и паховой связке, снаружи от внутреннего отверстия пахового канала рассеченные края сетки перекрещиваются и фиксируются в таком положении к мышцам, тщательно контролируя соответствие диаметра семенного канатика размерам отверстия в сетке. Семенной канатик помещается на вновь созданную заднюю стенку пахового канала (на эксплантат). Восстанавливается паховый канал сшиванием апоневроза наружной косой мышцы живота без натяжения.
Оригинальный способ. Сущность предложенного способа заключается в том, что выполняется нативное восстановление задней стенки пахового канала путем протезирования поперечной фасции полипропиленовым эксплантатом преперитонеально, эксплантат помещают в ортотопическую позицию, проводимые динамический крой воссоздает подвздошно- лонный тяж, а особенное положение бранш эксплантата создаёт вертикальную ротацию глубокого пахового кольца с латеральной стороны в медиальную, относительно продольного сечения пахового канала, создавая своеобразный порог. Основные оперативные приемы способа: a) Передний паховый доступ к паховому каналу осуществляют рассечением кожи и гиподермы на 2 см выше и параллельно паховой складке на протяжении 6- 8 см. Рассечением апоневроза наружной косой мышцы живота обнажают паховый промежуток. Семенной канатик выделяют, берут на держалку. b) Выделяют грыжевой мешок, вскрывают у дна, после ревизии его полости его иссекают, дефект брюшины зашивают. Или выполняют пликацию грыжевого мешка и инвагинируют его в брюшную полость. c) Интраоперационно, используя вертикальный крой, выкраивают из полипропиленовой сетки стандартного размера необходимый размер трансплантата с учётом высоты пахового промежутка, который в медиальной своей части имеет закруглённые углы, а в латеральной-разрез, с образованием равных по ширине бранш, и отверстием для семенного канатика. Причем верхний край эксплантата должен заходить на 1,0- 2,0 см под нижний край поперечной мышцы, а нижний край-подворачивается под паховую связку на 1,5- 2,0 см для формирования подвздошно- лонного тяжа. d) Подготовленный эксплантат с равными по ширине браншами и отверстием для семенного канатика заводят под семенной канатик, и размещают на место поперечной фасции живота, в ортотопическую позицию, полностью воссоздавая анатомическую заднюю стенку пахового канала. Первым узловым швом фиксируют эксплантат к надкостнице лобкового бугорка, а затем 4- 5 узловыми швами через эксплантат к паховой связке с оставлением свободной полосы 1,5- 2 см, подвёрнутой кзади и фиксацией её через край вдоль паховой связки 2- 3 швами к остаткам поперечной фасции. Медиально эксплантат 2 узловыми швами подшивают к краю влагалища пирамидальной мышцы, так как это изображено на рис. 2.2, 2.3,
Верхний край эксплантата заводят под поперечную мышцу на 1,0- 2,0 см кверху в преперитонеальную позицию и фиксируя 3- 4 сквозными через внутреннюю косую и поперечную мышцы швами с завязыванием узлов поверх мышц. Этот приём показан на рис. 2.5, 2.6. По ходу операции выполняют динамический крой эксплантата. e) Сшиванием наружной семенной фасции восстанавливают целостность семенного канатика, медиально его помещают в отверстие между браншами протеза. От уровня отверстия обе бранши выводят из преперитонеального пространства кпереди и располагают на поверхность внутренней косой мышцы живота и перекрещивают между собой латерально. Этот прием позволяет сделать более прямым угол расположения плоскости глубокого пахового кольца относительно воссозданной поперечной фасции живота, и обеспечивает вертикальную ротацию плоскости внутреннего кольца пахового канала в медиальную сторону, за счет образования своеобразного «порога» на толщину массива внутренней косой мышцы. В таком положении бранши фиксируют 2 швами между собой к внутренней косой мышце. Как это показано на рис. 2.7. f) Апоневроз наружной косой мышцы живота сшивают край в край без натяжения. g) Завершают операцию сшиванием подкожной фасции (полипропиленом) и интрадермальным швом. На представленных ниже рисунках отражены основные приемы оригинального способа атензионной герниопластики, разработанного на кафедре факультетской хирургии с курсом анестезиологии и реаниматологии КубГМУ Минздрава России. Данный способ лечения паховых грыж применялся у 95 пациентов.
Морфологическое исследование
Количество обследованных больных с прямыми паховыми грыжами составило 32 пациента, из них 3 имели рецидивные паховые грыжи (оперированы однократно по методике Бассини сроками до 4 лет к моменту обследования). УЗ- картина паховых областей данной группы пациентов представляла собой разрушенную заднюю стенку пахового канала, увеличенный паховый промежуток, истонченную, атрофическую мышечно-апоневротическую составляющую паховой области, которая проявилась неравномерной эхогенностью мышечных структур. Степень атрофических изменений зависела от временных сроков существования грыжи. У 2 пациентов во время сканирования паховой области при наполненном мочевом пузыре было выявлено наличие скользящей грыжи, благодаря чему была избрана тактика грыжесечения без вскрытия грыжевого мешка. Размеры грыжи напрямую зависели от степени дегенеративных изменений компрометированной области: на стороне грыжи на протяжении до 3 см от ее края мышцы были истончены до 75% толщины мышцы противоположной стороны, с возрастанием гиперэхогенного компонента в эхоструктуре. По мере удаления от грыжевого дефекта явления асимметрии были менее выраженны. У пациентов с большими грыжами реакция прямой мышцы живота на физическое напряжение при натуживании совсем отсутствовала или была минимальна в непосредственной близости от грыжевого дефекта.
Число пациентов с косыми паховыми грыжами составило 38 человек, среди которых 2 больных имели рецидивы на 2 году после операции, оперированы ранее по методу Жирара- Спасокукоцкого. Ультрасонографические изменения паховых областей этих пациентов проявились расширением внутреннего пахового кольца, дегенеративно-дистрофическими изменениями мышечно-апоневротических структур, включая разволокнение апоневроза наружной косой мышцы живота.
У пациентов с косыми паховыми грыжами изменения в прямых мышцах живота носили менее выраженный характер чем у пациентов с прямыми паховыми грыжами. Основные дегенеративные проявления были в области верхней стенки пахового канала (истончение и повышение эхогенности мышечно- апоневротического слоя) и в области глубокого пахового кольца (расширение в латеральную сторону).
Морфологические характеристики паховых областей которые были получены при ультразвуковом сканировании паховых областей отражены в таблице 3.2. Оценивалась толщина мышечно- апоневротических структур составляющих паховый канал, высота и площадь пахового промежутка. Таблица 3.2 Морфологические характеристики мышечно- апоневротических структур паховых областей в норме и у грыженосителей УЗ- признаки Здоровыепациенты(n=30) Грыженосители (n= 70) р Прямыепаховыегрыжи(n=32) Косыепаховыегрыжи(n=38) Толщина верхнейстенкипаховогоканала (в см.) 1,12+ 0,06 0,75+ 0,04 1,07+ 0,05 р1 0,05 р2 0,05 Максимальнаявысотапаховогопромежутка 1,7+ 0,1 4,2+ 0,4 2,1+ 0,2 р1 0,001 р2 0,05 Площадьпаховогопромежутка(средняя)(см2) 5,3+ 0,4 14,3+ 1,1 7,4+ 0,5 р1 0,01 р2 0,01 р1- по отношению к контролю; р2- между видами грыж. Как видно в представленной таблице наибольшие изменения паховых областей наблюдаются у пациентов с прямыми паховыми грыжами: толщина верхней стенки пахового канала, толщина прямой мышцы живота на стороне грыжи максимальная высота и площадь пахового промежутка- все эти параметры имели статистически достоверно меньше, чем у здоровых людей и больных с косыми паховыми грыжами размеры (р 0,05). Аналогичные параметры у больных с косыми паховыми грыжами от нормальных существенно не отличались (p 0,05).
В группе грыженосителей отдельно была выделена и оценена группа больных с ущемленными паховыми грыжами. У этих пациентов оценивались изменения эхосемиотики, свойственные для ущемления. На основании данных наблюдений определены следующие признаки ущемления грыжевого содержимого. Абсолютные: отек стенки тонкой кишки свыше 4мм, внутрибрюшная дилатация приводящего отдела кишки, наличие грыжевой воды, гидроперитонеум, отсутствие или нелинейность артериального кровотока (ЦДК) (см. рисунки 3.1, 3.2, 3.3).
Относительные признаки ущемления: отсутствие перистальтики, маятникообразные движения кишечного содержимого. Определение вышеозначенных параметров позволяет выбрать определенную тактику оперативного лечения пациента в каждом конкретном случае. При наличии абсолютных признаков ущемления грыжи и времени свыше 6 часов с момента ущемления показания для установки эксплантата резко сужаются по причине высокого риска инфекционных осложнений. В данном случае важно определить содержимое грыжевого мешка.
Проведенное исследование позволяет определить метод оперативного доступа в лечении пациентов с различными видами паховых грыж, основанный на индивидуальных ультрасонографических особенностях (наличие скользящих грыж), степени дегенеративных изменений компрометированной паховой области. Разработанный алгоритм ультразвукового исследования может широко использоваться в поликлинических условиях на этапах госпитализации пациента в хирургический стационар для планового лечения. Алгоритм позволит дать развернутую картину болезни оперирующему хирургу, что в свою очередь сократит время обследования больного непосредственно в хирургическом отделении и позволит индивидуализировать лечение в целом, избрав именно тот анатомически обоснованный способ герниопластики для конкретного пациента, который будет иметь блестящий результат.
При ущемленных паховых грыжах ультрасонографическое исследование необходимо проводить, чтобы определить оперативную тактику ведения данных пациентов. Так, при относительных признаках ущемления грыжи возможно выполнение диагностической видеолапароскопии, с последующей лапароскопической или открытой герниопластикой при признании жизнеспособности ущемленного органа. В этом случае характер экстренной операции не отличается от плановой.
Если выявлены абсолютные признаки ущемления паховой грыжи, грыжевой мешок содержит полый орган и времени с момента ущемления прошло менее 6 часов, то проведение диагностической видеолапароскопии так же оправдано и целесообразно. При этом исследовании устанавливается жизнеспособность ущемленного органа по признакам Керте (изменение цвета, появление пульсации питающих сосудов брыжейки и перистальтических волн кишечных петель), при необходимости возможно введение в корень брыжейки 0,25% раствора новокаина при помощи эндоскопической иглы через троакарный порт. Определяется характер выпота в брюшной полости: серозный или серозно- геморрагический компонент выпота не препятствует к установлению эксплантата, мутный геморрагический выпот, наличие фибрина является показанием к конверсии-переходу на открытое грыжесечение.
Морфология основных элементов паховой области
Для объективной оценки состояния анатомических структур паховых областей перед операцией выполнялось ультрасонографическое исследование. Отсутствие сравнительно безопасных, объективных тестов в оценке анатомических структур паховой области, ограниченные возможности при выборе оптимального вида пластики, предопределило использование возможностей эхолокации УЗ метода в нашем исследовании. Задачами ультразвуковых исследований явились: изучение нормальной и измененной грыжей эхосемиотики анатомических структур паховых областей, определение площади грыжевых ворот и высоты пахового промежутка, оценка распространенности и глубины дегенеративных процессов в мышечно-апоневротических структурах паховых областей у грыженосителей, определение критериев состояния области операционного вмешательства. Во время проведенных УЗ исследований были визуализированы мышечно-апоневротические и сосудистые структуры паховой и бедренной областей. При прямой паховой грыжи выявлялся дефект поперечной фасции- задней стенки пахового канала, грыжевой мешок вместе с содержимым. В случаях косых паховых грыж определялось расширенное внутреннее паховое кольцо вместе с грыжевым мешком, который через него выходил при проведении пробы Вальсальвы, а в случаях больших грыж- без проведения пробы. Выраженные изменения структуры затрагивали мышечно-апоневротический край (верхнюю стенку пахового канала).
Фасциальная оболочка мышц визуально характеризуется в виде гиперэхогенных контуров, окружающие гипоэхогенную мышечную ткань, что позволяет четко идентифицировать прямые мышцы живота. У больных с большими грыжами имелись признаки атрофии прямой мышцы на стороне грыжи, повышение ее эхогенности за счет увеличенного содержания соединительной ткани. В группе пациентов с косой паховой грыжей изменения ультразвуковой картины носили менее выраженный характер, чем у больных с прямой грыжей.
Во время исследования проводилось сравнение клинических, ультрасонографических и интраоперационных данных, что позволило достичь оптимальной корреляции. Сопоставление вышеописанных параметров каждого пациента, учитывая индивидуальные особенности, с участием специалиста ультразвуковой диагностики и хирурга легло в основу определения стандартизированного подхода к оперативному лечению пациентов с различными видами паховых грыж как в плановой так и в экстренной герниологии.
Определены принципы индивидуализированного выбора хирургического доступа и атензионных способов герниопластики, для чего были разработаны тактические и стратегические подходы. Стратегический подход основан на: - патогенетической направленности операции (укрепление или протезирование задней стенки пахового канала)- основной современный принцип герниологии; - отказе в использовании дистрофически измененных мышечно апоневротических структур при грыжесечении; - принципах атравматичности и малой ишемизации тканей; - достаточной прочности и ареактогенности используемых протезирующих и шовных материалов; - стандартизации техники герниопластики. Базовыми критериями индивидуализированной тактики выбора доступа и способа грыжесечения явились: - клинические показатели (возраст пациента, срок болезни, вид грыжи (прямая, косая, рецидивная, двусторонняя) и ее размер (малый, средний, большой)); - ультрасонографические (степень дистрофии мышечно апоневротических структур паховой области, высота и площадь пахового промежутка, характер изменений задней стенки и внутреннего отверстия пахового канала); - интраоперационные (применялись при выборе способа грыжесечения в рамках выбранного доступа; для возможностей в изменении доступа, определения степени дегенеративно- дистрофических изменений мышечно-апоневротических структур области, характеристик пахового промежутка, характера изменений задней стенки и внутреннего отверстия пахового канала, полноценности доступа для оптимальной герниопластики, выполнение или атензионной, или вспомогательной пластики при переднем паховом доступе, о комбинированной пластике или только изолированном способе при лапароскопической технике).
Алгоритм выбора доступа и способа герниопластики показан в виде схемы, учитывающий размер грыжи, факт ущемления. Данный алгоритм предусматривает учет базовых критериев, на которые опирается индивидуализированная тактика ведения пациента (клиника, ультрасонография, операционная картина). В представленной схеме, открытая передняя герниопластика по методу Lichtenstein является универсальной, поскольку данная пластика патогенетически обусловлена, проста в исполнении и надёжна. Так же достаточной универсальностью обладает и предложенный оригинальный способ, который может быть использован в случаях с высоким риском рецидивирования: при ущемленных, рецидивных и комбинированных паховых грыжах. При двусторонних паховых грыжах имеется настоятельная необходимость в лапароскопической интраабдоминальной внебрюшинной пластики. Сравнительно малое количество показаний к применению, по причине своей сложности, малого места операции, повышенных требований к квалификации хирурга и операционного оснащения, имеют миниинвазивные способы герниопластик.