Введение к работе
Актуальность исследования. Одной из самых трудных и нерешенных проблем сосудистой хирургии остается лечение хронической критической ишемии нижних конечностей (ХКИНК), доля которой составляет до 15-20 % в структуре хронических облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей (ХОЗАНК) в целом. В течение 5-летнего периода наблюдения при отсутствии адекватного лечения сохранить конечности удается только у 30 % больных с ХКИНК, а у 52 % пациентов выполняются ампутации нижних конечностей, еще 18 % пациентов умирают от причин, связанных с развитием осложнений ХКИНК. Публикации в отечественной и зарубежной печати свидетельствуют о том, что до настоящего времени процент ампутаций у больных с ХКИНК остается на довольно высоком уровне.
Современные методики хирургического лечения ХКИНК включают в себя 1) прямые реваскуляризации: шунтирующие операции, ар-териализацию венозного кровотока голени и стопы, хирургические и эндоваскулярные ангиопластики; 2) непрямые реваскуляризации: поясничные симпатэктомии, реваскуляризирующую остеотрепанацию, аутотрансплантацию сальника; 3) сочетанные реваскуляризации, под которыми понимают выполнение прямых реваскуляризации в сочетании с непрямыми.
Наиболее распространенными в практике сосудистых хирургов в настоящее время являются прямые реконструктивные вмешательства, среди которых значительная доля приходится на шунтирующие операции, прежде всего на аорто-бедренные (или подвздошно-бедренные) шунтирования, выполняемые при окклюзионно-стенотических поражениях аортоподвздошно-бедренного сегмента нижних конечностей, а также бедренно-подколенные или бедренно-тибиальные шунтирования, выполняемые при поражениях бедренно-подколенно-тибиального сегмента. Важным фактором, ограничивающим применение аутовенозого шунтирования, является состояние дистального русла. Неудовлетворительная проходимость тибиальных артерий, высокое периферическое сопротивление ухудшают показатели проходимости аутовенозных шунтов. Однако результаты прямых реконструктивных операций (особенно в случае их повторного выполнения) значительно улучшаются при сочетании последних с методиками непрямых реконструкций.
Таким образом, несмотря на значительные успехи, которых достигла реконструктивная сосудистая хирургия, в ряде случаев результаты опе-
раций не дают желаемого эффекта. В частности, в настоящее время нет оптимальной операции при критической ишемии, обусловленной поражениями дистального артериального русла нижних конечностей. Очевидно, назрела необходимость поиска альтернативных путей решения данной проблемы.
Цель исследования - улучшение результатов хирургического лечения больных с хронической критической ишемией нижних конечностей путем восстановления магистрального кровотока в дис-тальном русле.
Задачи исследования
-
Разработать комплексную эффективную программу диагностических исследований у больных с хронической критической ишемией нижних конечностей на фоне атеросклероза и на основании полученных результатов разработать топическую классификацию.
-
Определить необходимые условия выполнения одномоментного многоуровневого шунтирования и доказать его целесообразность при диффузном поражении артерий нижних конечностей.
-
Выбрать оптимальную методику формирования АВ-фистулы после реконструктивных операции на артериях нижних конечностей.
-
Создать компьютерную модель возможных вариантов шунтирования в предоперационном периоде и выполненных реконструктивных операций.
-
Изучить качество жизни после выполненных одномоментных многоуровневых шунтированиях у больных с хронической критической ишемией нижних конечностей.
Научная новизна
Впервые проанализирована топографическая характеристика поражений артерий нижних конечностей, на оснований которой предложены новая классификация и метод 3-й 4-уровневого шунтирования на артериях нижних конечностей с целью восстановления магистрального кровотока в дистальном русле.
Изучены различные варианты формирования АВ-фистул при плохих «путях оттока» и предложена оптимальная методика для профилактики послеоперационного тромбоза зон реконструкции.
Разработана система компьютерных моделей возможных вариантов шунтирования и произведенных операций для эффективного динамического контроля.
Практическая значимость и ценность работы
В работе можно найти полезные рекомендации по тактике лечения хронической критической ишемии нижних конечностей, возможностям сосудистой хирургии и ангиологии, точки зрения различных авторов на актуальные вопросы реконструктивной хирургии артерий нижних конечностей.
Предложенный метод одномоментного многоуровневого шунтирования, формирование АВ-фистулы в области дистального анастомоза представляют большой интерес в лечении хронической критической ишемии нижних конечностей.
Описанная схема предоперационного и послеоперационного ведения больных позволяет своевременно выявить и корректировать сопутствующие заболевания и этим снизить развитие интра- и послеоперационных осложнений.
Предложена топографическая классификация поражений артерий нижних конечностей, дающая представление не только о характере поражения, но и о возможных методах хирургической коррекции.
Работа выполнена в отделении хирургии сосудов Республиканской клинической больницы на базе кафедры госпитальной хирургии медицинского факультета Кабардино-Балкарского государственного университета им. X. М. Бербекова.
Все основные концепции данной диссертации являются продолжением принципов и направлений, заложенных основоположником сердечно-сосудистой хирургии в нашей стране Б. В. Петровским.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
-
Наличие дистального или диффузного поражения артерий нижних конечностей атеросклерозом является первопричиной развития послеоперационных тромбозов зон реконструкции.
-
Одномоментное многоуровневое шунтирование артерий нижних конечностей при полисегментарном и диффузном поражении позволяет восстановить магистральный кровоток в дистальном русле.
-
Формирование АВ-фистул методом «common ostium» является эффективной мерой профилактики послеоперационного тромбоза после прямой реваскуляризации конечности.
-
Создание компьютерных схем возможных вариантов шунтирования в предоперационном периоде облегчает выбор сегментов артерий, подлежащих интраоперационнои ревизии, а схема выполненной операции делает более наглядным динамический контроль больных в послеоперационном периоде.
Внедрение результатов работы в практику. Основные положения диссертации внедрены в работу госпитальной хирургической клиники Кабардино-Балкарского государственного университета на базе отделения хирургии сосудов Республиканской клинической больницы г. Нальчика.
Результаты исследований также используются для занятий со студентами медицинского факультета Кабардино-Балкарского государственного университета.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены-, на международной научной конференции «Инновации в современной медицине» (г. Нальчик, 2008 г.); на межрегиональной научно-практической конференции (г. Владикавказ, 2008 г.); на 21-й (XXV) Международной конференции российского общества ангиологов и сосудистых хирургов «Роль сосудистой хирургии в снижении смертности в России» (г. Самара, 2009 г.); на II Съезде хирургов Южного федерального округа с международным участием (г. Пятигорск, 2009 г.); на Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной хирургии» (г. Нальчик, 2010 г.); на 2-й Международной научной конференции «Инновации в современной медицине» (г. Нальчик, 2010 г.); на Научно-практической конференции анестезиологов-реаниматологов и хирургов Северо-Кавказского ФО с международным участием «Новое в анестезиологии-реаниматологии и хирургии» (Беслан - Владикавказ, 2011 г.).
Диссертационная работа апробирована на объединенной научно-практической конференции кафедр госпитальной хирургии, общей хирургии, факультетской и эндоскопической хирургии КБГУ.
Публикации результатов исследования. По материалам диссертации опубликовано 22 научных работ, из них 3 - в журналах, рекомендуемых ВАК РФ.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, иллюстрирована 10 таблицами и 17 диаграммами и рисунками. Список литературы содержит 134 отечественных и 94 иностранных источников.
