Введение к работе
Актуальность,проблемы. Восстановление непрерывности толстой кишки ос-л-ся серьезной проблемой абдоминальной хирургии, так как по-прежнему связано юлыпим количеством послеоперационных осложнений, основное место среди ко-рых (до 70%) принадлежит гнойно-септическим, сопровождающимся летальпо-ью .- 17-92,7% (О.Б.Милонов, 1990; Ю.В.Истомин 1994; АФВизнер 1997; Г.Брюсов,1998;ВoшДо11L.,1986).
Отмеченный в последние годы рост заболеваемости раком толстой кишки и
вертикулярной болезни, а так же возрастающее число осложненных фор^ этих
золевапий (В.М.Тимербулатов, 1995; Д.И.Мехдиев, 1996; В.И.Булынин, .1997),
ктует необходимость дальнейшего совершенствования оперативных приемов вос-
шовления непрерывности толстой кишки. . .
Еще в 1962 году было доказано, что основным фактором надежности кишеч-го шва является его биологическая герметичность (А.А.Запорожец, 1967). Экспе-ментальным путем установлено, что микробы проникают в брюшную полость че-3 воспаленные ткани шва и межтканевые щели (Д.В ,Шотт, 1983). Однако вопрос о гях микробной проницаемостн кишечного шва остается открытым, так как до сих р не определена роль шовного материала в биологической герметичности шва, не енено его место среди уже известных путей протпсновения микробов и не ИЗУЧЄ-[ свойства хирургических нитей определяющие биологическую герметичность а Об отсутствии точного представления о путях микробной щкшицаемости ки-;чных швов свидетельствуют остающиеся на сегодняшний день популярными ошрядные швы высокореактогенные фитильные шовные материалы способы ритоншащш укрытия и укрепления швов которые не препятствуют выходу мик-бов из просветакишки а лишь уменьшают их pLmocnSLeirae в брюшной полос-(Н.Г СтародубцеГі989.Левчик, 1996; А.Б.Рыжа^п, 1996;R.Carrata, 1987).
В последние годы, в связи с появлением синтетических шовных материалов в вовном в операциях на желудке и тонкой кишке получил распространение одно-цный непрерывный шов (В.И.Егоров, 1995; E.Chaib, 1989). Работами по изучению )го шва показана его высокая прочность, атравматичность и простота наложения .Н.Егиев 1994; F.Harder, 1988; C.M.Ceraldi, 1993). Однако, на толстой кишке он ка используется крайне редко Этому препятствует во-первых теоретическое оставление о тоГчто непрерывные швы приводят к нарушению питания сши-шых концов кишечной трубки сужению соустья распространению.нагноения по т шовного материала и затруднеіщю миграции даинных нерассасывающихся ни-і в просвет кишки (О АЧибГ 1996) вїїгорьіх отсутствие исследований ка-ощихся биологической герметричности однорядного непрерывного шва и в-зтьих, проблема выбора шовного материала (J.B.Trimbos, 1993).
Очевидно, что для распространения одпорядного непрерывного шва в хирур-л толстой КИШки необходимо его дальнейшее изучение с решением проблемы вы-ра оптимального шовного материала. Поводом к настоящему исследованию поджило появление в практике хирургов новой синтетической рассасывающейся нофиламентной нити биосин (Biosyn), выпущенной в 1996 году (К.В.Пучков,
1997; GXRodeheaver, 1996) и отсутствие работ а отечественной и зарубежной литературе, посвященных применению ее в хирургии толстой кишки.
Цель исследования. Экспериментальное изучение и обоснование возможности и преимуществ формирования толстокишечного соустья однорядным непрерывным швом синтетической рассасывающейся нитью биосин (Biosyn). Задачи исследования: '1: провести оценку физико-механических свойств и тканевой реакции био-сина в сравнении с традиционно используемыми (кетгут, капрон, шелк) и синтетическйми рассасывающимися (дексон, максон, викрил и полисорб) шовными материалами.
-
Сравнить физическую прочность, биологическую герметичность и ближайшие послеоперационные осложнения однорядного непрерывного Шва на толстой кишке при использовании биосина и полифиламентных шовных материалов.
-
Изучить пути проникновения инфекции из кишки в брюшную полость через однорядный непрерывный шов и оценить в них роль шовного материала. ''
-
Сравнить послеоперационные осложнения, физическую прочность, биологическую герметичность и репаративные процессы толстокишечных анастомозов, сформированных однорядным Непрерывным швом биосином и двухрядным узловым Швом капроном.
Научная новизна. Показаны преимущества физико-механических свойств, характера тканевой реакции и сроков рассасывания мопофиламентной синтетической рассасывающейся нити биосин в сравнении с 7 шовными материалами, наиболее часто используемыми в абдоминальной хирургии. Использованы оригинальные методики и приборы для оценки таких свойств хирургических нитей, как фитнльность, жесткость и «пилящий» эффект.
Изучена биологическая герметичность однорядного непрерывного шва, в зависимости от структуры, физИко-механических свойств и реактогенности шовных материалов. Оригинальным способом «изучения путей распространения инфекции через кишечный анастомоз в эксперименте» было выявлено, что преимущественным путем проникновения микробов через кишечный шов из кишки в брюшную полость является шовный материал.
Впервые осуществлен выбор шовного материала для формирования толсто-кишечного соустья однорядным непрерывным швом на основании оценки физико-механических шовных материалов и их роли в нарушении биологической герметичности кишечного шва.
С целью изучения физической прочности кишечных швов предложен «хирургический тренажер для наложения кишечных швов и анастомозов».
Доказано, что при использовании однорядного непрерывного шва мопофиламентной синтетической рассасывающейся нитью биосин на толстой кишке по сравнению с традиционной методикой двухрядного узлового шва плетеным капроноь наблюдается более высокая биологическая и физическая герметичность анастомозов, быстрее наступает его полное заживление и уменьшается количество послеопе рациошшх гнойных осложнений: ?':
Практическая значимость. Экспериментальное обоспование целесообразпо--и применения в хирургии толстой кишки однорядного непрерывного шва моио-иламеитаой синтетической рассасывающейся нитью биосин способствует более ирокому распространению этой методики шва в практике хирургов, сокращению гательпости и стоимости лечения больных с заболеваниями толстой кишки.
Выявление ведущей роли шовного материала в сохранении биологической ;рметичности кишечного шва подчеркивает, что в профилактике послеоперацион-зіх гнойных осложнений со стороны толстокшпечных соустий решающее зпачение неет правильный выбор шовного материала. Изучение свойств нитей, определяю-их микробную проницаемость кишечного шва способствует более широкому рас-эостранению в абдоминальной хирургии биосипа и других мопофиламентных травматических шовных материалов.
Предложенный хирургаческий «тренажер для наложения кишечных швов и
іастомозов» может использоваться как в экспериментальных целях, так1 и для ос
іния оперативных приемов желудочно-кишечной хирургии' студентами; пачи-
ающими и оперирующими хирургами и т.д. с внпошіеййеЙ'ма1ппіуляцйй'йа йрепа-
1тах кишКИ и желудка! '' '' '-'>:" \;'. -..-!^..-,..-.
Осиовные положения, выносимые на защиту. :-и----
-
Основанием к использованию новой синтетической рассасывающейся нити биосин в абдоминальной хирургии является улучшение ее физико-механических свойств и наименьшая реактогенность в тканях перед ранее известными, широко используемыми ШовнымИ материалами. .-,.,..
-
Успех наложения кишечного шва зависит от правильности выбора шовного материала с учетом свойств хирургической нити, техники шва и уровня восстановления кишечной трубки. Оптимальным шовным материалом для однорядного непрерывного шва на толстой кишке является монофнламентная синтетическая нить биосин.
-
Однорядный непрерывный шов биосином по сравнению с традициннным двухрядным узловым швом капроном придает толстокишечным анастомозам большую физическую и биологическую герметичность, меньшее количество послеоперационных осложнений, более быструю регенерацию и лучшее морфо-функциональное восстановление стенки кишки.
Апробация работы. Основные положения диссертации освещены в докладах сероссийской научно-практической конференции «Вопросы неотложной хирур-та» (Улап-Уде, 1997), IV конгрессе Международного Гастро-эотерологического луба (Страссбург (Франция), 1998), III международной копференции «Современ-ые подходы к разработке эффективных перевязочных средств, шовных материалов полимерных имплантантов» (Москва, 1998), Научных конференциях молодых уче-ых и сессиях ПГМА Шермь 1997 1998) П Всероссийском съезде анатомов гисто-огов и эмбриологов (Ижевск, 1999).
Апробация работы состоялась 08.06.99 на проблемной комиссии «Хирургия рганов груди, живота, неотложная хирургия, анестезиология и реаниматология, равмы, травматизм и ортопедические заболевания» совместно с заседанием кафедр
общей хирургии лечебного факультета, госпитальной хирургии, оперативной хирут гии и топографической анатомии и патологической анатомии 111МА
Публикации и другие формы внедрения результатов работы в практику.
По темедиссертации опубликовало 13 научных работ, получено 13 удостовс рений на рационализаторское предложение, выданные Пермской государственно медицинской академией и 1 патент на полезную модель, выданный ВНИИГПЭ.
Результаты проведенных исследований внедрены в практику в виде лекций практических занятой в учебном процессе на кафедрах общей хирургии лечебног факультета и оперативной хирургии и топографической анатомии ПГМА, доклада на конференциях и симпозиуме, в том числе 2-х международных, используются работе хирургических отделешй ПСБ №6 г. Перми и Пермскогообкстного онколс гическогодиспансера.
,. Объём и структура аиссертации. Диссертация изложена на на1 страница
машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания испол!
зеванных методов и объектов исследования, 3 глав результатов собственных исслс
дований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литерату
ры включающего 18 работы отечествешшх и 140 зарубах їторов- Работа 2
стрирована18 таблицами 28 диаграммами и 62 рисутами. .