Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные представления о лечении постнекротических кист поджелудочной железы и отдаленных результатах хирургического лечения (обзор литературы) 10
Глава 2. Материалы и методы исследования
2.1. Общая характеристика больных
2.2. Методы инструментальной и лабораторной диагностики
2.3. Методики операций
2.3.1. Формирование цистогастроанастомоза
2.3.2. Формирование цистодуоденоанастомоза
2.3.3. Формирование цистоеюноанастомоза
2.4. Методики оценки результатов операций 46
Глава 3. Ближайшие и отдаленные результаты дренирующих операций при ложных кистах поджелудочной железы
3.1. Ближайшие результаты дренирующих операций при ложных кистах поджелудочной железы
3.2. Отдаленные результаты операции внутреннего дренирования псевдокист поджелудочной железы 63
Глава 4. Коморбидный фон и качество жизни больных до и после операции
4.1. Оценка коморбидности и трудовой активности пациентов
4.2. Оценка болевого синдрома
4.3. Оценка трофологического статуса
4.4. Оценка качества жизни с помощью опросника SF-36 83
Заключение 92
Выводы 96
Практические рекомендации 97
Список сокращений и условных обозначений 98
Список литературы 99
- Методы инструментальной и лабораторной диагностики
- Формирование цистодуоденоанастомоза
- Отдаленные результаты операции внутреннего дренирования псевдокист поджелудочной железы
- Оценка трофологического статуса
Введение к работе
Актуальность проблемы
Ложная киста поджелудочной железы (ПЖ) - серьезное и хорошо описанное осложнение панкреатита, которое в 5-70% наблюдений возникает после острого панкреатита (ОП) и в 30% - сопутствует хроническому панкреатиту (ХП) (Савельев B.C., 2000 г.). Некоторые авторы считают, что в 70% случаев происходит спонтанное разрешение панкреатических кист (ПК), однако большинство исследователей отмечает их самопроизвольное исчезновение только в 9% наблюдений (Cooperman A.M., 2001 г.; Gouyon В., 1997 г.). Болевой синдром и риск возникновения жизнеугрожающих деструктивных осложнений определяют активную хирургическую тактику в лечении ПК (Гостищев В.К.. 2006 г.; Данилов М.В., 1995 г.). Несмотря на относительно большой зарубежный опыт лапароскопических и эндоскопических внутренних дренирований ПК, включающий NOTES технологии, с низкими цифрами послеоперационных осложнений и рецидивов, традиционное внутреннее дренирование кисты остается простым и эффективным способом ее лечения (Ахмеров Д. Р., 2006 г.; Aljarabah М., 2007 г.; Giovannini М., 2005 г.). Различные анатомические характеристики ложных кист не позволяют выбрать универсальный подход к способу внутреннего дренирования. В отечественной литературе описано сравнительно небольшое совокупное число наблюдений внутреннего дренирования ложной ПК (прямого - гастро- и дуоденоцистомии и шунтирующего - еюноцистостомии с выключенной петлей тощей кишки). При этом остаются недостаточно изученными отдаленные результаты таких вмешательств, а также качество жизни и коморбидный фон у данной категории больных (Бахтин В.А.. 2011 г.; Евтихова Е. Ю., 2010 г.; Салимгараев И.З., 2011 г.; Устименко А. В., 2006 г.).
Все вышеизложенное свидетельствует об актуальности проблемы, которой посвящено настоящее исследование.
Цель исследования: повышение эффективности хирургического лечения псевдокист поджелудочной железы методом внутреннего дренирования.
Задачи исследования: 1) Сопоставить ближайшие результаты операций прямого и шунтирующего внутреннего дренирования ложных кист поджелудочной железы.
-
Дать оценку отдаленным результатам сравниваемых видов дренирующих вмешательств; выявить наиболее часто встречающиеся осложнения.
-
Изучить качество жизни больных до и после операций прямого и шунтирующего внутреннего дренирования псевдопанкреатических кист.
-
Исследовать коморбидный фон больных с ложными кистами поджелудочной железы до и после выполнения сравниваемых хирургических вмешательств.
Научная новизна
На большом клиническом материале прослежены ближайшие и отдаленные результаты операций внутреннего дренирования псевдокист поджелудочной железы. Осуществлено сравнение эффективности использования прямого и шунтирующего дренирования кисты. Изучено качество жизни больных до и после дренирующих операций с анализом многочисленных факторов, влияющих на его показатели. Показана сопряженность коморбидного фона и социально-экономических факторов с результатами лечебных мероприятий, проводимых изучаемому контингенту больных.
Практическая значимость
Результаты исследования могут быть использованы в деятельности хирургических стационаров, занимающихся лечением пациентов с заболеваниями поджелудочной железы. Выявлено, что при ложных кистах поджелудочной железы в достаточной степени эффективны традиционные (открытые) операции их внутреннего дренирования (формирование цистодигестивных анастомозов). Упорядочен диагностический алгоритм при выборе способа внутреннего дренирования (прямого или шунтирующего). Установлено, что для объективной оценки итогов лечения рассматриваемой категории пациентов необходимо изучение его отдаленных результатов и качества жизни оперированных больных. Показано положительное влияние на результаты хирургического лечения больных учета их коморбидного фона и поведенческих стереотипов.
Положения, выносимые на защиту
-
При выборе способа внутреннего дренирования псевдокисты поджелудочной железы следует руководствоваться анатомическим положением кисты и состоянием ее стенки.
-
По числу осложнений раннего послеоперационного периода прямое дренирование кист поджелудочной железы дает лучшие результаты, чем шунтирующее.
-
При кистах поджелудочной железы возникших в результате ранее перенесенного острого панкреатита показано прямое дренирование, при кистах на фоне хронического панкреатита - шунтирующее.
-
Основными осложнениями в отдаленном послеоперационном периоде являются рецидив кисты и болевого синдрома. Рецидив кисты чаще возникает после прямого дренирования, рецидив болевого синдрома - после шунтирующего.
-
Качество жизни после хирургического вмешательства улучшается у всех оперированных больных. Отмечается связь отдаленных результатов операции с коморбидным фоном и степенью трудовой активности пациентов.
Внедрение результатов исследования Результаты исследования используются в работе хирургов отделения гнойной хирургии ГБУЗ ОКБ г.Твери и в учебном процессе на кафедре хирургических болезней последипломного образования ГБОУ ВПО «Тверской ГМУ» Минздрава России.
Личное участие автора в выполнении исследования Автор принимал участие в хирургических вмешательствах в качестве ассистента, самостоятельно выполнял операции, провел изучение архивного материала, обследование и анкетирование пациентов.
Апробация работы и публикации Результаты работы докладывались на научно-практической конференции врачей России «VI Успенские чтения», г. Тверь, 2013 г.; на заседаниях Тверского регионального отделения Российского общества хирургов, 2012г., 2013 г., 2014 г.; на 72-й Всероссийской итоговой конференции молодых ученых г. Москва, 2013 г., на 30th ESRA Congress, г. Дрезден, 2011г., на 31th ESRA Congress, г. Париж, 2012 г..По теме диссертации опубликовано 32 печатных работ, в том числе 4 в журналах, учитываемых ВАК РФ, и 7 - в иностранной литературе. Получен патент РФ на изобретение «Способ предоперационной подготовки больных с хроническим панкреатитом и выраженным болевым синдромом» № 2479323 от 20.04.2013г.
Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 153 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения и указателя литературы, включающего 56 отечественных и 277 зарубежных публикаций. Работа иллюстрирована 3 рисунками и 33 таблицей.
Методы инструментальной и лабораторной диагностики
Интерес к панкреатическим ПК отражен в большом количестве опубликованных за последние десятилетия работ, освещающих применение высокотехнологичных методов лечения и новых диагностических средств. При этом отсутствует единое мнение о выборе хирургического подхода, отмечается неудовлетворенность хирургов отдаленными результатами операций и непредсказуемость прогноза. Все это определяет актуальность, социально-экономическую значимость и целесообразность дальнейшего изучения данной проблемы [239].
Киста (греч. kistis - пузырь) - патологическая полость, располагающаяся в органах и имеющая стенку, а в просвете - различного рода содержимое [15]. Истинная распространенность кист ПЖ неизвестна, Khalid A. и соав. считают, что, по крайней мере, 1% пациентов, при поперечном сканировании будут иметь кистозные поражения ПЖ [187]. Выполнив 300 аутопсий, Kimura W. и соав. обнаружили кисты ПЖ в 24,3% случаях [194]. До недавнего времени считалось, что 75% обнаруживаемых панкреатических жидкостных образований являются ПК, возникающими под влиянием на ПЖ различных факторов воспалительно-дегенеративного характера [114, 276]. Сегодня такая точка зрения не считается верной. Так Zhang X. с соав., проведя обследование 1444 человек с использованием МРТ, выявили кисту ПЖ у 19,6%, при этом в 83,8% случаях диаметр обнаруженного жидкостного образования был менее 10 мм, а сопутствующий панкреатит отметили только 26,5% пациентов [165, 330]. В более масштабных исследованиях (24039 человек), встречаемость кисты ПЖ составила 1,2-2,4%, тогда как ассоциация с перенесенным в прошлом панкреатитом 42% [118, 198, 281].
Walsh R.M. и соав. сообщили, что в 64% случайно обнаруженные кисты носят не уточненный характер, а Fernndez-del Castillo C. с соав. показали, что 42% клинически «немых» кист при длительном наблюдении имеют предраковый характер [132, 313]. По данным других авторов, при истинном характере кисты атипия имеет место в 6,4%, а малигнизация в 3,4-60% наблюдений [160, 194, 281, 288, 324].
Таким образом, обнаруживаемые кистозные образования ПЖ требует тщательного клинического анализа, четкого диагностического алгоритма с уточнением морфологического типа ПК, при этом панкреатическая ПК требует особой лечебной стратегии, имеет определенный прогноз, что в нозологическом контексте позволяет ей занять самостоятельное место [46, 79, 81, 232].
При оценке характера жидкостного образования в пользу ложной кисты свидетельствуют перенесенные воспалительные и травматические повреждения ПЖ. Наиболее часто появлению псевдокисты предшествует ОП, в настоящее время прочно закрепившийся на втором месте в структуре пациентов экстренно госпитализированных в хирургические стационары РФ [10, 11, 16, 109, 252]. Согласно определениям согласительной конференции 1992 г. в Атланте, ложная киста (Acute pseudocyst) является скоплением панкреатического сока, окруженного стенкой из фиброзной или грануляционной ткани, возникающим после приступа ОП спустя 4 и более недель от начала заболевания. В большинстве случаев постнекротическая киста носит экстрапанкреатический характер, развиваясь на месте обширных по протяженности и глубине некрозов панкреатической ткани или забрюшинной клетчатки, и редко – с иной локализацией (в средостении, малом тазу или печени) [62, 226, 189].
По оценке Bradley E.L., любые формы ОП в 2 – 10% случаев завершаются кистообразованием [45, 80, 98]. Как полагают, основным механизмом ее образования является повреждение главного панкреатического протока (ГПП) или разрушение его ветвей с последующим депонированием богатого ферментами секрета внутри воспалительного фокуса [26, 31, 73]. Данная теория подтверждена эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографией (РХПГ), демонстрирующей связь между ГПП и псевдокистой в 80% случаев [87].
Посттравматический панкреатит, составляющий 3–13% среди других форм панкреатита, также сопровождается возникновением ПК [15, 51, 53, 71, 97, 113, 119, 173, 247, 256]. Описанные другие причины кистообразования: волчанка, химиотерапия [77, 162,196, 309, 304].
Хронический панкреатит (ХП), имеющий в мире заболеваемость 3-4 случая на 100 тыс. населения в год осложняется образованием ложных кист в 16-40% наблюдений [35, 36, 100]. Патогенетические механизмы возникновения ПК при ХП разнонаправлены: ретенционные кисты вследствие некроза и перфорации распространяются за пределы протоковой системы, принимая морфологические черты ПК, а постнекротические ПК с течением времени могут частично покрывать рубцовую ткань цилиндрическим, кубическим или плоским эпителием [22].
В результате выделяют два основных механизма формирования псевдокист ПЖ. При ОП, псевдокисты образуются в результате скопления экссудата вокруг некротических тканей ПЖ. При хроническом, вследствие обтурации панкреатических протоков и скоплением секрета [55].
На сегодняшний день, ряд отечественных и зарубежных исследователей выводят панкреатическую ПК в отдельную форму ХП, считая, что вне зависимости от причин и механизмов, вызвавших ее появление, последняя приобретает самостоятельное клиническое значение, отодвигая на задний план сопутствующие изменения в ПЖ.
Существующие классификации панкреатических кист в большинстве своем учитывают этиологические, морфологические и клинические характеристики, что имеет определенное значение в выработке лечебной схемы.
Формирование цистодуоденоанастомоза
С целью оценки качества жизни пациентов с псевдокистой поджелудочной железы проводилось анкетирование пациентов с использованием опросника SF-36 Health Status Survey, анкеты №1; оценку интенсивности болевого синдрома проводили с использованием визуально-аналоговой шкалы.
В настоящем исследовании был использован выборочный метод текущего статистического наблюдения. Полученные данные обработаны методами параметрической (дисперсионной при сравнении нескольких групп), непараметрической и вариационной статистики с помощью аналитического приложения Microsoft Excel и Stat Plus2008. Для сравнения результатов между группами вычисляли значения средних величин (M = /n), стандартные (средние квадратичные) отклонения от генеральной совокупности (), ошибки средних величин (±m), вычисленные по формуле: m = /n. Статистическая оценка достоверности разницы полученных величин осуществлялась путем вычисления критерия 2 или коэффициента Стъюдента с помощью программы StatPlus, автоматического расчета критерия Манни-Уитни с помощью программы - http://www.psychol-ok.ru/statistics/mann-whitney/, онлайн калькулятор для расчета статистических показателей http://medstatistic.ru/calculators.html. Достоверность отличий средних величин оценивали по t–критерию Стьюдента, F-критерию Фишера, Z-критерию Манна-Уитни, U – критерию Крескела - Уолиса. Различия значений, наличие линейной корреляции и значимость факторов считали достоверными при уровне вероятности более 95% (p 0,05).
Хирургические вмешательства были проведены с использованием обще сбалансированной анестезии. У части больных с целью проведения предоперационной подготовки при интенсивном болевом синдроме проводилась эпидуральная анальгезия в течение 4-5 дней до операции (патент РФ на изобретение № 2479323 от 20.04.2013г.). По виду внутреннего дренирования все случаи разделены на 3 группы:
Цистогастроанастомоз применен в ситуации, когда киста плотно прилегала к задней стенки желудка. Соустье между желудком и просветом кисты формировали диаметром до 5-6 см, используя модификацию по Jurasz в 38 (31,1%) случаях, по dos Santos - в 4 (3,3%), по Jedlicka - в 7 (5,7%), трансгастральную лапароскопию - в 1 (0,8%). Цистогастроанастомоз по однотипной методике Jurasz выполняли следующим образом. В проекции кистозного образования рассекали переднюю стенку желудка. В месте наибольшего выбухания кисты накладывали две лигатуры-держалки на заднюю стенку желудка, с последующей пункцией кистозной полости и эвакуацией содержимого. В поперечном направлении рассекали заднюю стенку желудка на участке до 4-5 см, проникая в полость кисты, при необходимости удаляя из нее секвестры. Анастомоз формировали путем сшивания слизистой оболочки задней стенки желудка и фиброзной оболочки кисты узловыми гемостатическими швами. У 3 пациентов использовался степплерный шов GIA 80-4.8, сшивали слизистую оболочку желудка и фиброзной капсулы кисты в виде линейного соустья. Для эвакуации кистозного содержимого больным интраоперационно через цистогастроанастомоз проводили перфорированный назогастральный зонд, устанавливая его дистальный конец в полость кисты. Переднюю стенку желудка ушивали двухрядным швом в поперечном направлении, подводя к ней трубчатый дренаж. В послеоперационном периоде проводилась пассивная аспирация содержимого полости кисты и желудка через назогастральный зонд на протяжении 1-3 суток. Способ цистогастростомии по dos Santos аналогичен вышеописанному, его особенностью является дополнение наружным дренированием полости кисты путем введения катетера Pezzer через линию швов цистогастроанастомоза и переднюю стенку желудка в виде гастростомы. В послеоперационном периоде проводилась пассивная аспирация содержимого полости кисты на протяжении 7-10 суток.
Операцию наружной (передней) цистогастростомии по Jedlicka выполняли следующим образом - выполнялась пункция кисты через переднюю стенку желудка с последующим дренированием полости кисты через переднюю и заднюю стенку кисты с фиксацией дренажа.
Наличие кисты локализующейся в головке поджелудочной железы, прилегающей к стенке двенадцатиперстной кишки при отсутствии признаков обструкции главного панкреатического протока, позволило выполнить внутреннее дренирование панкреатической кисты в просвет двенадцатиперстной кишки путем наложения цистодуоденоанастомоза.
Осуществляли моблизацию двенадцатиперстной кишки по Кохеру с рассечением передней стенки нисходящей части двенадцатиперстной кишки в вертикальном направлении на протяжении 2-3 см. Содержимое полости кисты аспирировалось толстой иглой путем пункции. Заднюю стенку двенадцатиперстной кишки рассекали по игле для проникновения в полость кисты. Однорядным узловым гемостатическим швом формировался цистодуоденоанастомоз. В кистозную полость устанавливали дренаж, выводя его через переднюю стенку желудка в виде микрогастростомы. Двенадцатиперстную кишку ушивали в поперечном направлении двухрядным швом с подведением трубчатого дренажа.
При отсутствии прилегания панкреатической кисты к стенке желудка или двенадцатиперстной кишкой соединяли кистозную полость с тонкой кишкой путем формирования цистоеюноанастомоза.
После рассечения желудочно-ободочной связки и ревизии сальниковой сумки, на фиброзной капсуле кисты определяли оптимальное место для наложения анастомоза. Цистоентероанастомоз с отключенной по Roux петле использовали в 35 случаях, путем соединения участка тощей кишки, длиной 75 см, отключенного в 45 см от связки Трейца анастомозом по Ру, с кистозной стенкой однорядным гемостатическим швом используя только нерассасывающийся материал или материал с большими сроками биодеградации, дополняя с целью декомпрессии микроентеростомой по Фелкеру. Ширина просвета соустью должна быть не менее 4-5 см. К линии анастомоза подводили трубчатый дренаж, выведенный через контрапертуру. Дренажная трубка может быть проведена через просвет анастомоза или вне его и выведена наружу через герметизированный прокол свободного участка кисты либо через микроеюностому.
С целью изучения сравнительных результатов внутреннего дренирования кисты поджелудочной железы 122 пациентов ретроспективно были разделены на две группы в зависимости от принципиального способа дренирования. Группа I состояла из 61 (50%) больных, у которых выполнено прямое дренирование кист поджелудочной железы в пищеварительный тракт, из них цистогастроанастмоз выполнен у 50 (41%), цистодуоденоанастомоз у 11 (9%). В группу II вошли 61 пациент (50%), у которых проведено шунтирующее дренирование кисты путем наложения цистоеюноанастомоза с петлей кишки, выключенной по Ру. Общая характеристика выделенных групп больных представлена в таблице 5.
Отдаленные результаты операции внутреннего дренирования псевдокист поджелудочной железы
Ближайшие результаты операций оценивались по характеру течения послеоперационного периода, числу наблюдавшихся ранних послеоперационных осложнений, среднему показателю продолжительности послеоперационного периода.
Послеоперационные осложнения оценивали по Clavien-Dindo Classification [123]. Если у больного было 2 и более осложнений, учитывалось одно, наиболее тяжелое. Частота и вид ранних послеоперационных осложнений представлены в таблице 10.
Осложнения I степени наблюдались у 12 (9,84±2,70%) пациентов. В I группе таких осложнений было 7 (11,48±4,08%), во II – 5 (8,2±3,51%) (t=0,61, p 0,05). Во всех наблюдениях осложнения I степени купированы коррекцией схемы ведения послеоперационного периода. Нагноение раны у всех больных ограничилось подкожной клетчаткой и ликвидировано местной терапией. Панкреатические свищи ликвидированы путем медикаментозного подавления секреторной функции поджелудочной железы. Осложнения II степени (пневмония, гастростаз) отмечены в 8 (6,56±2,24%) наблюдениях, большинство указанных осложнений встретились в I группе больных – 7 (11,48±4,08%), при этом разница статистически достоверна – t=2,24, р 0,05. Пневмония у всех 6 пациентов разрешилась в результате лечения в общей палате со сменой антибиотиков. При лечении гастростаза, развившегося у 2 больных и проявлявшегося преходящим нарушением эвакуации из желудка вследствие деформации его выходного отдела, обоим пациентам потребовалось проведение короткого курса полного парентерального питания. Осложнения IIIa степени (нагноение полости кисты) наблюдались у 6 (4,92±1,96%) больных. В I группе они встретились у 3 (4,92±2,77%) пациентов и были излечены эндоскопическими санациями. Во II группе такого рода осложнения наблюдались так же у 3 (4,92±2,77%) пациентов, воспаление в полости кисты у этих больных было купировано путем промывания полости через наружный дренаж.
При 3 (4,92±2,77%) осложнениях IIIб степени (подпеченочный абсцесс – 2, псоас-абсцесс – 1), встретившихся в I группе больных у 2 (3,28±2,28%) и во II группе у 1 (1,64±1,63%) пациента, выполнены хирургические вмешательства в объеме дренирования абсцесса под общей анестезией. Осложнения IV степени, имевшие место у 4 (3,3%) пациентов (у 3 из I группы и у одного из II) были представлены кровотечениями в зоне анастомоза (t=1,38, p 0,05). В группе прямого дренирования источником кровотечения явились аррозии a. lienalis (1), a. pancreatoduodenalisant.sup (1), внутренних артерий слизистой оболочки по линии цистогастроанастомоза (1). В группе шунтирующего дренирования кровотечение возникло у одного пациента из-за недостаточного гемостаза по периметру цистоеюноанастомоза. При релапаротомии в 4 случаях гемостаз достигнут прошиванием источника кровотечения. Общее число осложнений в I группе (22 – 36,07±6,15%) было больше, чем во II (11 – 18,03±4,92%), статистически эта разница оказалась значимой (p 0,05).
Таким образом, выявлены значимые различия в общем числе ранних послеоперационных осложнений в сравниваемых группах, их было достоверно больше при прямом дренировании кисты. Все наблюдаемые осложнения можно разделить на инфекционные (нагноение послеоперационной раны, пневмония, подпеченочные и абсцесс забрюшинного пространства, нагноение в полости кисты) и технические осложнения (внутрипросветные кровотечения, панкреатическое и кишечное истечение, стеноз желудка).
При анализе результатов операции выявлено, что инфекционные осложнения встречались у 11 (18,03±4,92%) больных I группы и у 5 (8,20±3,51%) больных II группы, разница статистически не достоверна (t-критерий Стьюдента 1,63, р 0,05). Общая характеристика сравниваемых групп представлена в таблице 11. Как видно в представленном материале, инфекционные осложнения в I группе чаще встречались у мужчин, а во II группе у женщин. Средний возраст данной категории больных (47,0,9±3,33 лет) в I группе был значительно больше, чем в общей совокупности представленных пациентов (38,9±1,1) (р0,05), во II группе разница не была настолько значимой средний возраст составил 45,6±7,6 лет, тогда как в общей популяции он был равным 44,4±1,7 (р0,05).Индекс массы тела данной категории больных значительно не отличался от такового в общей совокупности. Частота сопутствующих заболеваний в I группе пациентов значимо не отличалась от общей группы (72,7% у больных с инфекционными осложнениями и 85,3% от их общей совокупности), а во II группе значительно превышала последнюю (80% у больных с инфекционными осложнениями и 54,1% от числа всех пациентов). Осложненный характер кисты во II группе встречался чаще, чем в общей популяции (60% у больных с инфекционными осложнениями и 32,8% в общей группе), а в I группе напротив реже (у 72,7% больных с инфекционными осложнениями и у 77,1% общей совокупности). Средняя продолжительность операции была достоверно больше у пациентов II группы (р0,05), что свидельствует о том, что операции прямого дренирования более просты в исполнении.
Таким образом, в I группе пациентов инфекционные осложнения наблюдались чаще у мужчин, при хроническом панкреатите, с меньшими сроками заболевания и размерами кист, при рецидивирующих кистах. Во II группе инфекционные осложнения наблюдались чаще у женщин, при более тяжелых сопутствующих заболеваниях и осложнениях до операции, при кисте после перенесенного острого панкреатита, с более длительным анамнезом и большем размере кисты, при рецидивной и инфицированной кисте.
Для уменьшения ранних послеоперационных инфекционных осложнений у больных с кистами после перенесенного острого панкреатита лучше применять прямое дренирование, а у больных с кистами на фоне хронического панкреатита - шунтирующие. На осложнения в раннем послеоперационном периоде длительность заболевания статистически не влияла.
Оценка трофологического статуса
Нами были проанализированы архивные истории болезни всех пациентов, находившихся на лечении в отделении гнойной хирургии ГБУЗ ОКБ с диагнозом «Киста поджелудочной железы» за период с 2000 по 2012 гг., в исследование были включены больные, удовлетворяющие критериям включения, окончательный объем выборки составил 122 истории болезни. Исследование было ретроспективным «случай-контроль».
При изучении результатов внутреннего дренирования кисты поджелудочной железы больные (122) ретроспективно были разделены на две группы в зависимости от принципиального способа дренирования. Группа I состояла из 61 (50%) больного, у которого проведено прямое дренирование кист поджелудочной железы в пищеварительный тракт (цистогастроанастомоз у 50 (41%), цистодуоденоанастомоз у 11 (9%) пациентов). В группу II вошел 61 пациент (50%), у которого проведено шунтирующее дренирование кисты путем наложения цистоеюноанастомоза с петлей кишки, выключенной по Ру.
Для контроля за результатами операции в раннем послеоперационном периоде и в отдаленные сроки использовались как общеклинические, так и инструментальные методы обследования: ультразвуковое исследование органов брюшной полости, компьютерная и магнитнорезонансная томография, фиброгастродуоденоскопия.
Ближайшие результаты операций оценивались по характеру течения послеоперационного периода, числу наблюдавшихся ранних послеоперационных осложнений, по продолжительности послеоперационного периода.
Эффективность оперативного вмешательства в купировании болевого синдрома оценивали с использованием визуально-аналоговой шкалы до операции, в раннем послеоперационном периоде, и в отдаленные сроки. У больных исследовали также трофологический статус до операции и в послеоперационном периоде с использованием антропометрических показателей и индекса массы тела по формуле Кетле. Проводилось также анкетирование больных. До операции оно осуществлялось при помощи специально разработанной оригинальной анкеты №1 (приложение 1) включающей 150 вопросов, затрагивающих коморбидный фон, различные стороны жизни и анамнеза больных. После операции для анкетирования использовалась анкета №2 (приложение 2). Качество жизни пациентов мы определяли при помощи опросника The MOS 36-Item Short-Form Health Survey (SF-36).
Отдаленный период прослежен на протяжении 2 лет после проведения операции у всех больных. Умерли 15 (12,3%) пациентов, в том числе 8 (13,1%) из первой группы и 7 (11,5%) – из второй. Таким образом, результаты операции оценены у 107 (87,7%) больных - у 53 из первой группы и у 54 – из второй. Выявлены различия в общем числе ранних послеоперационных осложнений в сравниваемых группах. Наблюдалась тенденция к более частому их возникновению при прямом дренировании кисты. Сравнительно высоким в I группе больных был и удельный вес тяжелых осложнений (III степени и выше). Из полученных данных следует, что для уменьшения числа ранних послеоперационных инфекционных осложнений у больных с кистами после перенесенного острого панкреатита лучше применять прямое дренирование, а у больных с кистами на фоне хронического панкреатита - шунтирующее. Технические осложнения во II группе чаще встречались у пациентов с большей длительностью заболевания и при инфицированном характере кисты (р 0,05). Полученные данные свидетельствовали о том, что при инфицированном характере кисты во избежание технических осложнений предпочтительнее использовать прямое дренирование как наиболее простой в техническом отношении вариант анастомоза, не требующий значительного времени для наложения.
На продолжительность пребывания больных в стационаре вид оперативного вмешательства существенного влияния не оказывал.
Отдаленные результаты операций внутреннего дренирования ложных кист поджелудочной железы свидетельствовали о довольно высоком проценте смертности больных.
Рецидив кисты в отдаленном периоде наблюдался чаще в I группе пациентов, но при этом больные данной группы были старше по возрасту, имели осложненный характер кист, больше сопутствующих заболеваний, более длительный анамнез, больший размер кист и большее число ранее выполненных оперативных вмешательств. Иными словами, данная группа пациентов была значительно тяжелее, чем группа II. У пациентов группы шунтирующего дренирования рецидив заболевания чаще наблюдался при кистах после перенесенного острого панкреатита. У всех пациентов с рецидивом кисты выполнены повторные оперативные вмешательства (чаще дренирующие, реже резекционные).
Рецидив болевого синдрома достоверно чаще наблюдался после шунтирующих операций. Ретроспективный анализ дает основание считать, что предпосылкой возврата болей является продолжающийся хронический дегенеративный процесс в поджелудочной железе.
Оценка коморбидного фона показала, что число больных сахарным диабетом в обеих группах достоверно не увеличилось. Пациентов с недостаточностью питания стало больше в первой группе. Количество больных с психическими и поведенческими расстройствами, вызванными употреблением алкоголя в обеих группах не изменилось. Оценка трудовой занятости пациентов показала, что процент безработных в первой группе увеличился, а во второй - уменьшился. При анализе показателей интенсивности болей после операции с помощью визуально-аналоговой шкалы как в группе прямого, так и в группе шунтирующего дренирования достоверное уменьшение выраженности болевого синдрома (до 0 баллов у большей части пациентов). Во II группе чаще встречались пациенты с интенсивностью болевого синдрома 4 балла (р 0,05).
Улучшение показателей ИМТ (увеличение числа пациентов с избыточной массой тела и полное отсутствие пациентов с недостаточностью питания) чаще наблюдалось во второй группе, тогда как в первой группе имела место противоположная тенденция. В I группе увеличилось число пациентов с недостаточностью питания и уменьшилось количество больных с нормальной или избыточной массой тела.
Изучение качества жизни с использованием опросника The MOS 36-Item Short-Form Health Survey (SF-36) показало, что после операции шунтирующего дренирования показатели психического компонента здоровья оказались хуже, чем при прямом дренировании, хотя до операции прослеживалась обратная тенденция. Физический компонент здоровья после операции достоверно улучшился у пациентов обеих групп, однако во второй группе данный показатель стал лучше, чем в I группе, хотя до операции он был лучше у пациентов I группы.
Этиология кисты практически не влияла на физический компонент здоровья пациентов независимо от вида дренирования, тогда как показатели психического компонента были лучше у больных после шунтирующего дренирования кист, развившихся на фоне хронического панкреатита.