Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы. современные аспекты диагностики экссудативных плевритов 10
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 29
2.1. Характеристика клинического материала 29
2.2. Описание использованных методов 31
ГЛАВА 3. Результаты собственных клинических исследований 37
3.1. Распределение больных на группы 37
3.2. Результаты клинического обследования больных основной и контрольной групп 41
3.3. Результаты лабораторного обследования больных 44
3.4. Результаты инструментальных методов исследования больных основной и контрольной групп 48
3.5. Роль торакоскопии в диагностике этиологии экссудативных плевритов 51
3.6. Вычисления и результаты статистического сравнения характеристик основной и контрольной групп 64
3.7. Эндоскопическая градация фиброторакса 71
Заключение 80
Выводы 88
Практические рекомендации 89
Список использованных источников 91
- Обзор литературы. современные аспекты диагностики экссудативных плевритов
- Характеристика клинического материала
- Описание использованных методов
- Распределение больных на группы
Введение к работе
В структуре общей заболеваемости, частота синдрома плеврального выпота достигает 3,8%. В клинике внутренних болезней частота синдрома от 2,7% до 10%, у больных находящихся в стационаре, а у хирургических больных этот показатель составляет 10% [33, 37, 86].
Природа заболеваний, проявляющихся плевральным выпотом, весьма разнообразна. Это большая гетерогенная группа воспалительных, застойных, опухолевых, диспротеинемических выпотов, плевральные выпоты вследствие нарушения целостности плевры, выпоты при длительном контакте с асбестом, при уремии, при системных заболеваниях. Возникновение плеврального выпота всегда является проявлением осложнения основного заболевания и предполагает интенсификацию, а в ряде случаев и изменение стратегии лечения. Полиэтиологичность заболеваний, сопровождающихся плевральным выпотом, определяет важность дифференциальной диагностики плевральных выпотов [39].
В этиологической структуре плевральных выпотов одно из первых мест занимает туберкулезный плеврит и составляет 30,0%-69,6% случаев [69, 82, 84]. Необходимость своевременного уточнения этиологии процесса чрезвычайно высока, так как у 22,4-50% больных, перенесших экссудативные плевриты, в течение 3-5 последующих лет может развиться туберкулез легких [77]. До 20% больных с распространенными формами легочного туберкулеза отмечают в анамнезе плеврит, туберкулезная этиология которого осталась неуточненной, вследствие чего показанная им антибактериальная терапия не была проведена [80].
По данным В.А. Соколова с соавторами (1991г.) частота ошибочных диагнозов на ранних стадиях диагностики туберкулезного плеврита составляет 20-40% [68].
Во многих случаях плеврального выпота неустановленной этиологии причиной бывает злокачественное заболевание, которое выявляется в
5 результате постоянного наблюдения за больным. У больных со злокачественной мезотелиомой плевры от момента клинико-рентгенологического проявления болезни до морфологической верификации диагноза проходило в среднем 5 месяцев, в течение которых они лечились по поводу других заболеваний [67].
Промежуток во времени от момента обнаружения выпота в плевральной полости до установления причины плеврита определяет эффективность лечения основной патологии.
Поздняя диагностика этиологии экссудативного плеврита с частой аспирацией жидкости для верификации природы выпота может приводить к осложнениям - формированию и усилению спаечного процесса, развитию эмпиемы плевры, при которых требуется хирургическое вмешательство [26, 37, 52].
Несмотря на многочисленный арсенал современных методов диагностики, референтным методом остается гистологическое исследование биоптата из плевр.
Одним из самых эффективных методов диагностики больного с экссудативным плевритом является торакоскопическое исследование с прицельным взятием биопсии плевры [25, 80, 86].
Несмотря на накопленный в пульмонологии опыт применения разных способов биопсии, открытыми остаются вопросы о показаниях к выбору того или иного способа биопсии, критериях эффективности, этапности и очередности выполнения исследований.
В доступной нам литературе мало освещены проблемы торакоскопической визуализации плевральных полостей при различных заболеваниях, с развитием фиброзно-экссудативного процесса в зависимости от срока заболевания.
До сих пор существуют различные подходы к определению оптимальных сроков проведения торакоскопии с диагностической целью. Нет четких рекомендаций о показаниях и противопоказаниях к ней в
зависимости от стадии воспалительного фибринозного процесса в полости плевры.
Таким образом, становится очевидным актуальность и важность для практического здравоохранения изучения роли лабораторно-инструментальных методов исследования и определения оптимальных сроков проведения торакоскопических оперативных вмешательств при экссудативных плевритах, что определило цели и задачи исследования.
Цель исследования
Улучшение дифференциальной диагностики экссудативных плевритов путем выявления оптимальной тактики в определении этиологического фактора.
Задачи исследования
Определить диагностическую возможность и оценить роль лабораторно-инструментальных методов исследования в дифференциальной диагностике экссудативных плевритов.
Изучить роль торакоскопии в верификации этиологии плевритов.
Изучить особенности эндоскопической картины у больных с экссудативными плевритами в зависимости от причин и длительности заболевания.
Разработать диагностический алгоритм обследования больных экссудативным плевритом.
Научная новизна работы
Изучена диагностическая ценность лабораторно-инструментальных
методов исследования в верификации этиофактора экссудативных
плевритов.
D Определена диагностическая возможность торакоскопического метода
исследования в выявлении причины экссудативного плеврита.
7 D Выявлены особенности торакоскопической картины у больных с экссудативными плевритами в зависимости от этиологических факторов. Предложена эндоскопическая классификация спаечного процесса в плевральной полости, возникающего при длительном течении экссудативных плевритов.
D Определен диагностический алгоритм обследования для больных с экссудативными плевритами.
Практическая значимость
Результаты сравнительного анализа, полученные в процессе исследования больных, показали преимущество торакоскопической визуализации, с прицельным взятием биоптата из плевр, по сравнению с другими методами исследования, что облегчило выбор практического врача при принятии решения.
D Выявленные особенности торакоскопической картины у больных с экссудативными плевритами при различных этиологических факторах дали возможность хирургу в практической работе своевременно установить причину плеврита. Эндоскопическая классификация позволяет облегчить выбор практического врача по дальнейшей лечебной тактике у больных с экссудативными плевритами.
D Выработанный алгоритм обследования больных с экссудативными плевритами позволил ускорить постановку диагноза и начало этиопатогентического лечения, что является лучшим выходом для пациента и практического здравоохранения в социально-экономическом отношении.
Личный вклад автора.
Результаты, изложенные в диссертации, получены при непосредственном участии автора на всех этапах работы, а именно в определении основной идеи исследования совместно с руководителем,
8 проведении диагностических и лечебных мероприятий, анализе клинических наблюдений и обработке полученных данных.
Основные положения, выносимые на защиту
Торакоскопическая визуальная оценка состояния плевральной полости дает исчерпывающую информацию о выраженности и распространенности патологического процесса и наиболее информативна по сравнению с другими методами визуализации.
Выраженность спаечного процесса в плевральной полости напрямую зависит от длительности течения экссудативных плевритов. Впервые описанная эндоскопическая оценка степени развития фибринозного процесса в- плевральной полости позволяет определить объективные показания для выбора дальнейшей тактики лечения.
Предложенный диагностический алгоритм является оптимальным для верификации причины у больных с экссудативным плевритом в ранние сроки.
Апробация работы: Основные положения и результаты работы доложены на II Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Бишкек, 2005 г.); на IX Международном медицинском конгрессе студентов и молодых ученых «Здоровье» (Санкт-Петербург, 2006г.), на III конгрессе Евро-Азиатского респираторного общества (Астана, 2007г.), на совместном заседании кафедр общей и факультетской хирургии КРСУ, госпитальной хирургии КРСУ, общей хирургии КГМА и сотрудников хирургических отделений Национального госпиталя при Министерстве здравоохранения Кыргызской Республики (Бишкек, 2008).
Внедрение результатов исследования:
Результаты исследования внедрены в клиническую практику отделений торакальной хирургии и пульмонологии Национального госпиталя при Министерстве здравоохранения Кыргызской Республики,
9 отделения пульмонологии Национального центра кардиологии и терапии, отделения пульмонологии городской клинической больницы №6 города Бишкек.
Публикации: по теме диссертации опубликовано 7 печатных работ.
Разработаны и внедрены 2 рационализаторских предложения:
«Алгоритм диагностики экссудативных плевритов», удостоверение на рационализаторское предложение № 04/09 от 13.01.2009г., выдано КГМА.
«Эндоскопическая классификация фибротораксов», удостоверение на рационализаторское предложение № 05/09 от 13.01.2009г., выдано КГМА.
Заявка на изобретение «Способ эндоскопической оценки фибротораксов», Кыргызпатент - № 2244 от 17.02.2009.
Структура и объем диссертации
Диссертационная работа изложена на 107 страницах компьютерного набора на русском языке. Состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, собственных исследований, выводов и практических рекомендаций, списка использованных источников.
Диссертация содержит 19 таблиц, иллюстрирована 12 рисунками.
Список литературы включает 185 источников из них 91 авторов стран СНГ, 94 зарубежных авторов.
Обзор литературы. современные аспекты диагностики экссудативных плевритов
По существу экссудативный плеврит (далее ЭП) есть синдром повышенной проницаемости кровеносных и лимфатических сосудов подплевральной зоны, включающий большую группу патологических процессов различной этиологии [4, 14, 25, 48, 55]. Являясь одним из этапов клинического течения патологического процесса экссудативный плеврит, в связи с развитием адгезивных процессов, ухудшает функцию легких и ведет к тяжелому прогрессирующему течению основного заболевания. Это требует быстрейшего адекватного лечения, как основного заболевания, так и коррекцию спаечного процесса для наиболее благоприятного исхода. В последние годы идет увеличение числа больных с ЭП за счет туберкулеза, опухолевых поражений и неспецифических заболеваний легких [46, 56, 62, 66, 71]. По данным В.А. Соколова (1998г.) удельный вес раковых плевритов достигает 15%, парапневмонических - 17,9% ,туберкулезных - 48,5% , среди всех больных с ЭП [69]. А.А. Садовников (1998г.) отмечает большой удельный вес больных (до 48,7%) экссудативных плевритов в диагностических фтизиопульмонологических отделениях [62]. По данным Т. Angelillo-Mackinlay (1999г.) у 5% больных, госпитализированных с парапневмоническими плевритами, экссудативный плеврит классифицируется как эмпиема плевры у 28% больных с неспецифическими плевритами при биопсии устанавливали туберкулезное поражение [156]. Другие данные приводят Н. Hamm и R. Light (1997г) - примерно у 40% больных с пневмонией при длительном течении возникает парапневмонический плеврит, что сопровождается увеличением частоты осложнений и летальности [143]. А.Л. Ханин (1999г) отмечает, что заболевания плевры выявляют в среднем через 2 недели после обращения больного за медицинской помощью, верифицируют причину и назначают адекватное лечение через 47 дней от начала заболевания [82]. По данным Н.А.Стоговой и Н.С.Тюхтина (2004г.), в учреждениях лечебной сети у больных с симптомами заболевания органов дыхания и окончательным диагнозом пневмония, осложненная экссудативным плевритом, воспалительные изменения в легких в течении 1-й недели выявляются лишь в 46,87% случаев, а парапневмонический ЭП - в 39,4%. В 48,7% случаев больные ТЭП переводятся в противотуберкулезный диспансер через 1 месяц и более от времени поступления в стационар, в том числе 38,6% из них лечатся по поводу пневмонии [70]. Длительный срок верификации при ЭП отмечают и другие авторы. Причиной такого положения отмечают отсутствие четких диагностических критериев [47, 76, 84, 94, 114, 117]. Анамнез, осмотр больного, изучение показателей функции легких, данные лабораторных и рентгенологических исследований, постановка серологических и аллергологических тестов не всегда позволяют установить причину возникновения ЭП [29, 32 , 39, 53, 55, 59, 67, 68, 71, 73, 91, 148]. «Основы современных взглядов на этиологию и патогенез экссудативных плевритов были заложены результатами исследований отечественных авторов. Среди них фундаментальные работы о реактивных структурах серозных оболочек (М.А. Барон, 1949 г.); о функциональной морфологии серозных покровов (М.А. Барон, Л.Г. Вительс, И.М. Зарубин, 1951 г.), о ретроградном токе лимфы в легком и плевре в связи с респираторными движениями легкого (И.Г. Штефко, 1937г.), о ретроградном токе тканевой жидкости в легких и о зонах гиперсенсибилизации плевры (И.А. Равич-Щербо, Н.Н. Игнатовская, А.И. Емельянова, СЕ. Рябова, Д.В. Акимов, 1938г.), о проницаемости плеврального покрова (Л.М. Модель, 1940 г.), о легочно-плевральной теории циркуляции тканевой жидкости » ( цитата П.А. Теппер, 1960 г.) [74]. В.А.Равич-Щербо (1954г.) указывал, что «даже самая легкая пневмония, тем более абсцесс легкого, эхинококк, опухоль в легком, поражение перикарда и др. - все эти заболевания почти неизбежно сочетаются с той или другой формой поражения плевры». «Сухой плеврит -это лишь отдаленный отголосок какого-то другого основного заболевания, в том числе и туберкулеза..., изолированно взятый диагноз - сухой плеврит означает, что основное заболевание осталось нераспознанным» [53]. Как отмечает S. Sasada с соавторами (2008г.), развитию выпотного плеврита всегда предшествует симптоматика сухого, длительность симптоматики варьирует от 5 дней до двух недель и практически не диагностируется на первичном звене [125]. Современная классификация болезней включает около 60 заболеваний, проявляющихся синдромом экссудации в плевру [6, 39, 91, 97, 109, 132]. Используемая в практике Международная статистическая классификация ВОЗ 10-го пересмотра (1992 г.) подразделяет плевриты по этиологии на 2 группы: инфекционные и неинфекционные. Среди инфекционных форм выделяют неспецифические (бактериальные агенты, вирусы, грибки), специфические, гнойные плевриты. Общепринято разделение плевральных выпотов на транссудативные и экссудативные, для этого используются Критерии Лайта [33, 132]. Плевральная жидкость является экссудатом, если присутствуют один или более следующих критериев: соотношение белка плевральной жидкости и сывороточного белка более 0,5; D соотношение ЛДГ плевральной жидкости и сывороточной ЛДГ более 0,6;
Характеристика клинического материала
Предпринятое нами комплексное исследование рассматривает объем выборки из 546 случаев в 2-х временных промежутках. Это больные, госпитализированные в отделение торакальной хирургии НГ МЗ КР с предварительным диагнозом экссудативный плеврит.
Контрольная группа включила 232 больных с экссудативным плевритом, проходивших обследование и лечение в клинике НГ МЗ КР с 2001 г. по декабрь 2003 г.
Основная группа 314 больных с экссудативными плевритами, поступившие в отделение с 2004 г. по 2006 г., исследованные по предложенному нами, так называемому короткому алгоритму.
По окончательному диагнозу (таблица 1) распределение было следующим: туберкулезные плевриты в контрольной группе -113 (48,7%о), в основной группе - 157 (50,0%) пациентов; неспецифические плевриты, их составили пара-, метапневмонические, травматические плевриты, застойные выпоты при сердечной недостаточности, при декомпенсированном циррозе печени - 107 (46,1%)) пациентов в контрольной группе и 138 (43,9%) в основной группе. Опухолевые плевриты объединили мезотелиомы, метастазы в плевру, экссудации при опухолях легкого и средостения в контрольной группе 12 (5,2%о), в основной группе 19 (6,1%) больных.
Возраст исследованных больных был от 15 лет до 79 лет.
Приведенные в таблице 2. данные свидетельствуют о том, что в структуре изученных больных преобладали мужчины. Как среди мужчин, так и среди женщин по своему удельному весу преобладают лица молодого возраста. Количество мужчин в наиболее работоспособном возрасте от 20 до 50 лет в контрольной группе составило 122 (84,1%) человека, в основной группе 167 (84,3%), женщин того же возраста в контрольной группе 70 (80,4%), в основной группе 94 (81,1%).
В соответствии с целями и задачами исследования анализ проводился по выделенным показателям и критериям, влияющим на течение заболевания, и соответственно, на диагностику: D длительность заболевания; характер лечения до госпитализации; оценка физикальной картины; D результаты лучевых методов диагностики; D результаты лабораторных исследований пунктата.
Произведен тщательный анализ информативности каждого метода обследования, в целях последующего их использования для проведения дифференциальной диагностики.
Длительность заболевания до поступления больных в нашу клинику варьировала от 3 дней до 3,5 мес, у большинства от 2 до 4 недель.
Расспрос больного - первая ступень в диагностике. Целью сбора анамнеза явилось установление причин и условий, которые могли вызвать болезнь, времени возникновения, динамики проявления различных симптомов. Также выяснялось пройденное до госпитализации лечение. Физикальные исследования: пальпация, перкуссия и аускультация грудной клетки по стандартным методикам.
При оценке клинического состояния больных обращали внимание на жалобы, которые в большинстве случаев были типичными. Кашель, одышка, повышение температуры тела, боли в грудной клетке, потеря в весе тела, слабость и потливость.
Ко всем пациентам были применены традиционные общеклинические методы исследования: общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, исследование мокроты на МБТ, комплексное лучевое исследование (рентгенологическое, рентгеноскопическое, УЗИ органов грудной и брюшной полости), ЭКГ, в ряде случаев - туберкулинодиагностика, компьютерная томография органов дыхания, исследование функции внешнего дыхания, бронхоскопия.
Во всех случаях проводились диагностические пункции плевральной полости, после полипозиционной рентгенодиагностики и ультразвукового исследования грудной клетки. При наличии свободной жидкости пункция проводилась по задней аксилярной линии в VI-VII межреберьях. При осумковании жидкости пункции производились в местах проекции выпота. Эвакуировали лишь часть жидкости для необходимого исследования и купирования дыхательной недостаточности, вызванной сдавлением легкого. Остальная жидкость удалялась во время торакоскопии. После пункции плевральной полости осложнений не наблюдалось.
Проводился общий анализ плеврального содержимого: физических свойств - цвета, прозрачности, удельного веса, определялось количество белка, сахара, производилась проба Ривальта и определялся клеточный состав.
Учитывая низкую информативность бактериологических методов идентификации возбудителя туберкулеза при экссудативных плевритах, нами был использован генетический метод детекции М. tuberculosis: полимеразная цепная реакция (ПЦР), основанная на многократном умножении (амплификации) известного участка ДНК микобактерии туберкулеза.
Производились рентгенограммы грудной клетки в прямой и боковой проекциях. Параллельно сравнивалась информация, полученная при ультразвуковом исследовании и рентгенографии.
Ультразвуковое исследование выполнялось на аппаратах, работающих в реальном масштабе времени, в режиме серой шкалы: Aloka SSD-630. Использовались датчики конвексного, секторного и линейного сканирования частотой 3,5 МГц.
Ультразвуковой датчик размещали в межреберном промежутке параллельно ребрам, чтобы исключить акустическую тень за ребрами на изображении. Датчик перемещали последовательно сверху вниз по межреберным промежуткам по задней, боковой, передней поверхностям грудной клетки. Проводили сканирование как больной, так и здоровой стороны. Применялись различные приемы для расширения межреберных промежутков и выведения лопатки: сгибание туловища, отведение верхних конечностей в стороны и за голову.
Описание использованных методов
Приведенные в таблице 2. данные свидетельствуют о том, что в структуре изученных больных преобладали мужчины. Как среди мужчин, так и среди женщин по своему удельному весу преобладают лица молодого возраста. Количество мужчин в наиболее работоспособном возрасте от 20 до 50 лет в контрольной группе составило 122 (84,1%) человека, в основной группе 167 (84,3%), женщин того же возраста в контрольной группе 70 (80,4%), в основной группе 94 (81,1%). В соответствии с целями и задачами исследования анализ проводился по выделенным показателям и критериям, влияющим на течение заболевания, и соответственно, на диагностику: D длительность заболевания; характер лечения до госпитализации; оценка физикальной картины; D результаты лучевых методов диагностики; D результаты лабораторных исследований пунктата. Произведен тщательный анализ информативности каждого метода обследования, в целях последующего их использования для проведения дифференциальной диагностики. Длительность заболевания до поступления больных в нашу клинику варьировала от 3 дней до 3,5 мес, у большинства от 2 до 4 недель. Расспрос больного - первая ступень в диагностике. Целью сбора анамнеза явилось установление причин и условий, которые могли вызвать болезнь, времени возникновения, динамики проявления различных симптомов. Также выяснялось пройденное до госпитализации лечение. Физикальные исследования: пальпация, перкуссия и аускультация грудной клетки по стандартным методикам. При оценке клинического состояния больных обращали внимание на жалобы, которые в большинстве случаев были типичными. Кашель, одышка, повышение температуры тела, боли в грудной клетке, потеря в весе тела, слабость и потливость. Ко всем пациентам были применены традиционные общеклинические методы исследования: общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, исследование мокроты на МБТ, комплексное лучевое исследование (рентгенологическое, рентгеноскопическое, УЗИ органов грудной и брюшной полости), ЭКГ, в ряде случаев - туберкулинодиагностика, компьютерная томография органов дыхания, исследование функции внешнего дыхания, бронхоскопия. Во всех случаях проводились диагностические пункции плевральной полости, после полипозиционной рентгенодиагностики и ультразвукового исследования грудной клетки. При наличии свободной жидкости пункция проводилась по задней аксилярной линии в VI-VII межреберьях. При осумковании жидкости пункции производились в местах проекции выпота. Эвакуировали лишь часть жидкости для необходимого исследования и купирования дыхательной недостаточности, вызванной сдавлением легкого. Остальная жидкость удалялась во время торакоскопии. После пункции плевральной полости осложнений не наблюдалось. Проводился общий анализ плеврального содержимого: физических свойств - цвета, прозрачности, удельного веса, определялось количество белка, сахара, производилась проба Ривальта и определялся клеточный состав. Учитывая низкую информативность бактериологических методов идентификации возбудителя туберкулеза при экссудативных плевритах, нами был использован генетический метод детекции М. tuberculosis: полимеразная цепная реакция (ПЦР), основанная на многократном умножении (амплификации) известного участка ДНК микобактерии туберкулеза. Производились рентгенограммы грудной клетки в прямой и боковой проекциях. Параллельно сравнивалась информация, полученная при ультразвуковом исследовании и рентгенографии. Ультразвуковое исследование выполнялось на аппаратах, работающих в реальном масштабе времени, в режиме серой шкалы: Aloka SSD-630. Использовались датчики конвексного, секторного и линейного сканирования частотой 3,5 МГц. Ультразвуковой датчик размещали в межреберном промежутке параллельно ребрам, чтобы исключить акустическую тень за ребрами на изображении. Датчик перемещали последовательно сверху вниз по межреберным промежуткам по задней, боковой, передней поверхностям грудной клетки. Проводили сканирование как больной, так и здоровой стороны. Применялись различные приемы для расширения межреберных промежутков и выведения лопатки: сгибание туловища, отведение верхних конечностей в стороны и за голову. По показаниям производилось полипозиционное исследование больных - в положении лежа на спине, правом и левом боку, животе, сидя. Особое внимание уделяли исследованию нижних отделов плевральной полости по заднебоковой поверхности в вертикальном положении - на эту область приходится проекция заднего и бокового синусов плевры, где в первую очередь можно обнаружить даже небольшой плевральный выпот.
Распределение больных на группы
В настоящее время известно множество методов диагностики заболеваний органов дыхания. Подчеркивая роль каждого метода, нельзя переоценивать их результаты при дифференциальной диагностике выпотных плевритов. Все эти методы дополняют друг друга и позволяют установить правильный диагноз. Основным показателем улучшения диагностического алгоритма явилась быстрота этиологической верификации, количественной характеристикой чего было число проведенных койко-дней. Этот показатель выбран потому, что сразу после установления диагноза туберкулезного или опухолевого плевритов больные направлялись в специализированные отделения. Эмпирическое значение данного критерия рассчитано на основании продолжительности заболевания до поступления в сравниваемых выборках. Уровень значимости определен 5% вероятностью ошибки (а - 0,05). Эмпирическое значение критерия Крамера-Уэлча оказалось Тэлт - 1,54 при критическом его значении Ткритт = 1,96, гипотеза о совпадении характеристик на уровне значимости р 0,05 была принята. Всем больным контрольной группы проводился обязательный комплекс исследований по стандартному алгоритму. В основу взят рекомендованный Британским торакальным обществом алгоритм по обследованию взрослых больных с односторонним плевральным выпотом, разработанный Н.А. Маскелл, Р.Дж. Бутланд (2001г.). Дерево решений базируется на принципе проведения диагностических исследований с . постепенным возрастанием информативности, т.е. ступенчатое прохождение всех стандартных исследований. I этап включал: Жалобы, анамнез, физикальные методы, прямую и боковую рентгенографию легких, клинические анализы крови и мочи, электрокардиографию, УЗИ органов грудной и брюшной полости, туберкулинодиагностику. На этом этапе диагноз выставлен 27 (11,5%) больным. II этапом производилась пункция плевральной полости. Оценивался характер экссудата, производилось лабораторное исследование жидкости с определением белка сахара плотности, цитологическое исследование осадка. Пробное неспецифическое лечение. Диагноз установлен 26 (11,2%) больным. III этапом, после безуспешного поиска этиологического фактора, применялась торакоскопия с биопсией плевры, в среднем через 7-8 дней после госпитализации. Гистологическое исследование биоптата позволило определить диагноз у 180 (77,3%) больных. В основной группе использован предложенный нами укороченный алгоритм (Таблица 4), когда торакоскопия выполнялась на следующие сутки после госпитализации. I этап: целью явилось определение показания и противопоказаний к применению торакоскопии. Традиционные методы обследования больного: расспрос, физикальные методы, прямая и боковая рентгенография легких, клинические анализы крови и мочи, электрокардиография, УЗИ органов брюшной и грудной полости, бронхоскопия. Части больных плевральные пункции с удалением жидкости для облегчения дыхания. Бронхоскопия при необходимости. В первые дни диагноз выставлен 29 (9,0%) больным. II этап: срочная торакоскопия с цито-биопсией. Выполнено 253 манипуляци. Результаты гистологического исследования определялись на следующие сутки, и диагноз устанавливался на 3 сутки после госпитализации. Среди 546 больных, поступивших в отделение с экссудативным плевритом, жалобы на одышку - у 476 (87,2%) больных, на сухой кашель жаловалось 355 (65,0%) больных, у 98 (17,9%) больных кашель был продуктивным. На боли в грудной клетке жаловались 431 (78,9%) больных, на слабость и утомляемость - 462 (84,6%), повышение температуры тела -371 (67,9%), потерю в весе - 453 (83,0%). Как видно, одышка является наиболее распространенным проявлением, отмечена у больных разной интенсивности и обусловлена, прежде всего, ограничением дыхательной поверхности из-за компрессии легкого большим количеством выпота. К дополнительным факторам, вызывающим дыхательную недостаточность, можно отнести поражение паренхимы легкого, повышение температуры тела и интоксикацию. Сухой кашель имеет рефлекторный характер. Продуктивный кашель -показатель поражения легочной ткани был 78 (14,3%) больных с плевропневмониями. Наличие таких симптомов, как потеря веса, слабость и утомляемость, определялись длительно текущей интоксикацией этих больных. Выраженность болей в грудной клетке на стороне поражения была различна. Незначительные боли и ощущения тяжести отмечали практически все больные, слабая выраженность обусловлена, видимо, разобщением плевральных листков жидкостью. Сильные боли отмечались у больных в остром периоде - начале заболевания, что выяснялось у многих при сборе анамнеза. Сильный болевой симптом присутствовал практически у всех больных с мезотелиомой и метастазами в плевру, и объясняется, вовлечением самой плевры в патологический процесс. У одного больного с узловой формой мезотелиомы боли были едва различимы и не мешали качеству жизни. Около 12% больных с туберкулезными и неспецифическими плевритами тоже характеризовали боль как сильную. Статистическая закономерность при оценке болей по интенсивности все же присутствует. Чувствительность, как операционная характеристика симптома «боль», при мезотеломах плевры и метастазах в плевру составила 96,0%, специфичность составила 56,0%. И хотя встречаемость симптома при мезотелиоме и высока, что отмечают многие авторы [48, 129], большее количество - больных с туберкулезными и неспецифическими плевритами 515 больных (при опухолях - 31 больной) снижает показательность этих данных. Мы не определяли статистическую значимость жалоб больного, потому что генеральную совокупность составили больные только с экссудативными плевритами, и больные с другими заболеваниями не рассматривались.
